Dott.Carlo Mosci

Centro Specialistico di Oncologia Oculare

Ente Ospedaliero Ospedali Galliera - Genova

LE METASTASI INTRAOCULARI

carlo.mosci@galliera.it

8°°°° Congresso Internazionale S.O.I.Corso Istituzionale SOI di Aggiornamento Permanente

Oncologia oculare

Maschio 44 annibuona salute generaleriduzione visus di OD da circa una settimanaODVisus 5/10 -2.0sf (sua lente in uso -3.0sf)OSVisus 10/10 -1sf sua lente in usoEco: spessore 3,5mm, reflettività alta irregolare

Maschio 66 anniipertensione sistemica, riduzione visus di OS da circa tre mesiODVisus sua lente 10/10OSVisus sua lente 1/10 non migliorabileEco: spessore 3,2 mmreflettività alta, discretamente omogenea

Femmina 56 annibuona salute generale, riduzione visus di OD da “qualche” meseODVisus s.l. 8/10OSVisus s.l. 9-10/10Eco: spessore 2,4 mmreflettività alta regolare

Femmina 69 anniipertensione arteriosa;intervento carcinoma mammella+rt+tamoxifene 2006; visita di controllo , inviata a consulenzaODVisus sua lente 8/10OSVisus sua lente 9-10/10 Eco: spessore 1,8, reflettività alta, regolare, iper-riflettente

LE METASTASI INTRAOCULARI

Le metastasi intraoculari rappresentano il tumore intraoculare piùfrequente

- Valutazione clinica: 2,3% - 9,2%

- Valutazione post mortem: 4.0% - 10%

LE METASTASI INTRAOCULARINella pratica clinica le metastasi diagnosticate e trattate sono 10-15 volte meno che i melanomi

Il numero della metastasi clinicamente diagnosticate per anno è pari circa a quello degli emangiomi localizzati della coroide.

L’incidenza tende ad aumentare proporzionalmente all’aumento della sopravvivenza dei pazienti con tumore maligno

LE METASTASI INTRAOCULARII tumori primari più frequenti sono i carcinomi e in modo particolare gli adenocarcinomi

Meno frequenti sono i melanomi

Rari sono i sarcomi

LE METASTASI INTRAOCULARI

Studio dello Hopital Jules Gonin: 257 casi

- 54,9% carcinoma seno- 20,3% carcinoma

polmonare- 7% origine sconosciuta- 2,8% melanoma

cutaneo- 15% altro

LE METASTASI INTRAOCULARIStudio Shields et coll. Su 420 casi:- 66% storia di cancro alla diagnosi di metastasi- 34% anamnesi negativa per cancro

Tra i pazienti con storia negativa di cancro solo nel 49% si èscoperto la sede del tumore primario:-7% carcinoma mammella-35% carcinoma polmonare

LE METASTASI INTRAOCULARILa sintomatologia è aspecifica (come per gli altri tu mori)Riduzione dell’acuità visivaNel 20% dei casi asintomatica e diagnostica per una visita oculistica di routine ovvero per una valutazion e oftalmologica realizzata come bilancio generale del paziente metastatico

LE METASTASI INTRAOCULARILe metastasi possono essere uniche o multiple (25% d ei casi), mono o bilaterali (30% dei casi)Coinvolgono principalmente la coroide posteriore (81% dei casi), ma possono interessare anche il segmento anteriorePossono anche essere il primo segno della malattia primaria (27% dei casi).

LE METASTASI INTRAOCULARI

Le metastasi da carcinoma ( le più frequenti) possono avere una forma nodulare o diffusa con colore che varia dal giallo crema al bianco cera

LE METASTASI INTRAOCULARILe metastasi nodulari hanno contorno abbastanza

definito, con forma rotonda od ovalare

LE METASTASI INTRAOCULARILe metastasi diffuse sono di forma multilobulata,

poco prominenti, a limiti mal definiti

LE METASTASI INTRAOCULARILa diagnosi: oftalmoscopia, lampada a fessura,ecografia, (agoaspirato se necessario)

OFTALMOSCOPIA E LAMPADA A FESSURA

LE METASTASI INTRAOCULARILa diagnosi: oftalmoscopia, lampada a fessura,ecografia, (agoaspirato se necessario)

ECOGRAFIA : A scan reflettività interna medio-alta, irregolare, crescente verso la sclera

LE METASTASI INTRAOCULARIIl carcinoma della mammella è il tumore piùfrequenteSi manifesta 3-6 anni dopo il tumore primarioNel 4.9%-7.0% è la prima manifestazione della malattia

LE METASTASI INTRAOCULARIIl carcinoma bronco-polmonare è il tumore piùfrequente nel maschioSi manifesta entro 1-2 anni dalla malattiaNel 35%-70% dei casi è la prima manifestazione di malattia

LE METASTASI INTRAOCULARILa sopravvivenza è modesta e dipende dalla natura del tumore primario e dallo stadio evolutivoLa sopravvivenza media è di 6 - 8 mesiPer il carcinoma mammario la sopravvivenza a 2 anni è de l 25%-28%, a 5 anni del 5%, media 7,4-8 mesi Per il carcinoma bronco-polmonare la sopravvivenza a 2 a nni èdel 12%, a 5 anni quasi nulla, media 3,3-6 mesi.

LE METASTASI INTRAOCULARILa terapia dipende da:origine e dal tipo istopatologico del tumore primariola aspettiva presunta di vitale caratteristiche delle metastasi oculari (uni-multifocali, coinvolgimento maculare, distacco retina associato, uni-bilaterale)la funzione visiva di entrambi gli occhi

Deve essere concordata con il Medico Oncologo

LE METASTASI INTRAOCULARITerapia: terapia “diffusa”chemioterapia secondo i protocolliradioterapia esterna con fotoni su tutto il segment o posteriore interessato: 20- 40 Gy in 10-15 frazioni(trattamento mono/bilaterale)

LE METASTASI INTRAOCULARITerapia: “focale”brachiterapia per situazioni particolariradioterapia con protoni acceleratiTTTPDT

Maschio 44 annibuona salute generaleriduzione visus di OD da circa una settimanaODVisus 5/10 -2.0sf (sua lente in uso -3.0sf)OSVisus 10/10 -1sf sua lente in usoMETASTASI DA CARCINOMA POLMONARE

Maschio 66 anniipertensione sistemica, riduzione visus di OS da circa tre mesiODVisus sua lente 10/10OSVisus sua lente 1/10 non migliorabile

EMANGIOMACOROIDE

Femmina 56 annibuona salute generale, riduzione visus di OD da “qualche” meseODVisus s.l. 8/10OSVisus s.l. 9-10/10

MELANOMA COROIDE

Femmina 69 anniipertensione arteriosa;intervento carcinoma mammella+rt+tamoxifene 2006; visita di controllo , inviata a consulenzaODVisus sua lente 8/10OSVisus sua lente 9-10/10 OSTEOMA COROIDE

CONCLUSIONIIn presenza di lesioni intraoculari – retino/coroideali“strane”-“diverse dalla normalità”con distacco retina solido ( associato o no a distacco retina essudativo) è necessario avviare il Paziente presso centri “specializzati” di Oncologia Oculare

INQUADRAMENTO – DIAGNOSI

TERAPIA – PREVENZIONE

LETTURE CONSIGLIATEINTRAOCULAR TUMORS. TEXT AND ATLASShields J., Shields C. 1992 (ed. W.B.Saunders)

TUMOR OF THE EYE AND OCULAR ADNEXAMcLean I.W. Et all. AFIP 1994

ATLAS OF INTRAOCULAR TUMORSSauborn L. et all. 1994 (ed. W.B.Saunders)

ATLAS OF INTRAOCULAR TUMORSATLAS OF ORBITAL TUMORSATLAS OF EYELID & CONJUNCTIVAL TUMORSShield J., Shields C. 1999 (ed. Lippincott)

ACTUALIZACION EN TUMORES INTRAOCULARESCapeans Tomè C. 1999 (ed. Tecnimedia Editorial)

OCULAR TUMOURSDiagnosis & TreatmentDamato B. 2002 (ed. Butterworth Heinemann)

TUMEURS INTRAOCULAIRES CLINICAL OPHTHALMIC ONCOLOGYZografos L.2002 (ed. Masson )

CLINICAL OPHTHALMIC ONCOLOGYA.Singh et all. (Saunders)

Caso clinico: n 1

• Femmina• 46 anni• Mastectomia + linfoadenectomia per carcinoma-

mammario infiltrante tipo misto, linfonodo sentinel la metastasi (altri negativi) gennaio 2006

• 6 cicli FEC + tamoxifene• Gennaio 2008 visita urgenza per cefalea e dolore

peri-oculare OD

Caso clinico: n 1controllo oculistico giugno/luglio 2008

ODVisus 10/10OD midriasi pupillare: cristallino trasparentefundus: lesione corioretinica equatoriale ore 12 + lesione corioretinica equatoriale ore 9 + lesione c orioretinica/corpo-ciliare ore 10 (dolore ciliare)

Caso clinico: n 1controllo oculistico giugno/luglio 2008

Lesione ore 9

UBM, CORPO CILIARE ORE 11

Caso clinico: n 1controllo oculistico giugno/luglio 2008

OSVisus 10/10OS midriasi pupillare: cristallino trasparentefundus: lesione corioretinica posteriore-equatorial e ore 3 (voluminosa)+ lesione corioretinica equatoriale ore 7

Caso clinico: n 1controllo oculistico giugno/luglio 2008

Lesione ore 3

Lesione ore 7

Caso clinico: n1 – rispostaMETASTASI BILATERALI DA CARCINOMA MAMMELLA

PRE RADIOTERAPIA

POST-RADIOTERAPIA

Primo segno di malattia metastatica

Caso n 2: maschio, 43 anni, da circa 20 giorni ridu zione visus di OD, (storia oftalmologica negativa)

Anamnesi generale: negativa (no alcool, no fumo)

OO segmento anteriore nella normaODvisus +1,50 sf 5-6/10; OSvisus 10/10 natOO tono oculare 16 mmHg; OO cristallino trasparenteODfundus: neoformazione corioretinica al polo poste rioreOSfundus: nella norma

Caso n 2: maschio, 43 anni, da circa 20 giorni ridu zione visus di OD, (storia oftalmologica negativa)

Diagnosi differenziale: -melanoma amelanotico-metastasi

Caso n 2: maschio, 43 anni, da circa 20 giorni ridu zione visus di OD, (storia oftalmologica negativa)

Caso n 2: maschio, 43 anni, da circa 20 giorni ridu zione visus di OD, (storia oftalmologica negativa)

Diagnosi : metastasi da carcinoma polmonare;prima manifestazione della malattia

Caso 3 : femmina, 41 anni, da circa 60 giorni riduz ione visus di OD, poi da un mese diagnosi di distacco retina (storia oftalmologica negativa)

Caso 3: femmina, 41 anni, da circa 60 giorni riduzi one visus di OD, poi da un mese diagnosi di distacco retina (storia oftalmologica negativa)

Intervento tiroide 5 anni prima, cefalea da circa s ei mesi, tosse (tracheite) da circa 4 mesi

OO segmento anteriore nella normaODvisus +2,75 sf 1-2/10; OSvisus 10/10 natOO tono oculare 16 mmHg; OO cristallino trasparenteODfundus: edema papilla, neoformazione corioretinic a al polo posteriorecon distacco retina secondario OSfundus: edema papilla

Caso 3: femmina, 41 anni, da circa 60 giorni riduzi one visus di OD, poi da un mese diagnosi di distacco retina (storia oftalmologica negativa)

Carcinoma mammario non conosciuto alla diagnosi oft almologica di metastasi coroideali.Presenza di altre localizzazioni secondarie:-Cerebrali (riferito “mal di testa” da alcuni mesi)-Polmonari (riferita “tosse per tracheite” da alcuni mesi)

Caso 4: femmina 69 anni, da circa 30 giorni riduzio ne visus di OD, (storia oftalmologica negativa)

Anamnesi generale : diabete in terapia insulinica; ipertensione arteriosa in terapia medica

ODvisus +2sf 3-4/10; OSvisus -1sf 10/10ODfundus neoformazione corioretinica al polo poster ioreOSfundus piccola lesione biancastra piana arcata te mporale sup.

Caso 4: femmina 69 anni, da circa 30 giorni riduzio ne visus di OD, (storia oftalmologica negativa)

Caso 4: femmina 69 anni, da circa 30 giorni riduzio ne visus di OD, (storia oftalmologica negativa)

Carcinoma polmonare con metastasi coroideale come p rima manifestazionedella malattia (nessuna altra localizzazione second aria)

Caso 5: maschio 48 anni, da circa 30 giorni riduzio ne visus di OD, (storia oftalmologica negativa)

Anamnesi generale : buona salute generale; no aller gie – nessuna terapia medica no interventi

ODvisus +1sf 8/10; OSvisus 10/10 nat;ODfundus neoformazione corioretinica al polo poster ioreOSfundus nella norma;

Caso 5: maschio 48 anni, da circa 30 giorni riduzio ne visus di OD, (storia oftalmologica negativa)

Carcinoma polmonare con metastasi coroideale come p rima manifestazionedella malattia (nessuna altra localizzazione second aria)

PDT “urgente” come terapia focale per preservare il visus(successivamente: chirurgia toracica del tumore pol monare; chemioterapia; altro)