LE MALATTIE AUTOIMMUNI

CORRADO BETTERLE

Seconda Edizione

Opera coperta dal diritto d’autore – tutti i diritti sono riservati.Questo testo contiene materiale, testi ed immagini, coperto da copyright e non può essere copiato, riprodotto, distribuito, trasferito, noleggiato, licenziato o trasmesso in pubblico, venduto, prestato a terzi, in tutto o in parte, o utilizzato in alcun altro modo o altrimenti diffuso, se non previa espressa autorizzazione dell’editore. Qualsiasi distribuzione o fruizione non autorizzata del presente testo, così come l’alterazione delle informazioni elettroniche, costituisce una violazione dei diritti dell’editore e dell’autore e sarà sanzionata civilmente e

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AvvertenzaPoiché le scienze mediche sono in continua evoluzione, l’Editore non si assume alcuna responsabilità per qualsiasi lesione e/o danno dovesse venire arrecato a persone o beni per negligenza o altro, oppure uso od operazioni di qualsiasi metodo, prodotto, istruzione o idea contenuti in questo libro. L’Editore raccomanda soprattutto la verifica autonoma delle diagnosi e del dosaggio dei medicinali, attenendosi alle istruzioni per l’uso e controindicazioni

contenute nei foglietti illustrativi.

ISBN 978-88-299-2838-5

Stampato in Italia© 2017 by Piccin Nuova Libraria S.p.A., Padova

www.piccin.it

Dedico questo libro al Professor Mario Austoni, che è stato il mio primo maestro, ai pazienti con malattie autoimmuni, la cui riconoscenza è per me motivo di orgoglio,

ai miei genitori, a mia moglie, ai miei figli, Enrico, Filippo e Giada, e ai miei nipoti, Edoardo, Tommaso, Camilla e Pietro.

Corrado Betterle

CORRADO BETTERLENato a Venezia il 6/9/1946. Laureato a Padova in Medicina e Chirurgia nel 1971 con 110 e lode. Specialista in Medicina Interna, Endocrinologia, Immunologia Clinica ed Allergologia. Professore Associato di Immunologia Clinica ed Allergologia presso l’Università di Padova dal 1982. Ha lavorato dal 1971 al 1982 presso l’Istituto di Semeiotica Medica dell’Università di Padova, diretto dal prof. Mario Austoni, e successivamente dal 1983 al 2016 presso l’Istituto di Endocrinologia dell’Università di Padova. Direttore dell’UOC di Endocrinologia dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Padova negli anni 2012-13. Docente nel Corso di Laurea di Medicina e Chirurgia e in numerose Scuole di Specialità dell’Università di Padova. Esperto Nazionale ed Internazionale di Patologie Autoimmuni Endocrine. Autore di 226 pubblicazioni su riviste nazionali ed internazionali su argomenti di Autoimmunità. Ha pubblicato, oltre al presente, altri due testi sugli Autoanticorpi e sulle Malattie Autoimmuni. Ha pubblicato numerosi capitoli su argomenti di Autoimmunità in testi internazionali di patologie autoimmuni. Dal 2016 nominato Studioso Senior dell’Università di Padova.

Curatore dell’opera

ACCOLLA ROBERTODipartimento di Medicina e Chirurgia, Scuola di Medicina, Università dell’Insubria

AGOSTINI CARLO UO di Ematologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

ALAIBAC MAURO Clinica Dermatologica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

ALBERTI ALFREDO Dipartimento di Medicina Molecolare, Università di Padova

AMODIO ANTONIO Cattedra di Gastroenterologia, Istituto del Pancreas, Dipartimento di Medicina, Università di Verona

ANGELINI CORRADO Centro Neuromuscolare, Fondazione IRCCS S. Camillo, Lido di Venezia

ARGENTIERO VINCENZAClinica Neurologica 2a, Ospedale Sant’Antonio di Padova

ARMANINI DECIO UOC di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

ATZORI MATTEO Clinica Neurologica 2a, Ospedale Sant’Antonio di Padova

BARISON DONATA UOC di Medicina Interna e UOSD di Malattie Endocrine, del Ricambio e della Nutrizione, Dipartimento di Medicina, Ospedale dell’Angelo di Mestre (Venezia)

BERGAMASCO MARIA GRAZIA Psicologa, libero professionista, esperta di educazione terapeutica del paziente

BONANNI GUGLIELMO UOC di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

BONIFATI DOMENICO MARCO UOC di Neurologia, Dipartimento di Medicina Specialistica, Ospedale Ca’ Foncello di Treviso

BOVO ROBERTOUOC di Otorinolaringoiatria, Dipartimento di Neuroscienze e Organi di Senso, Università di Padova

BRIANI CHIARA Dipartimento di Neuroscienze, Università di Padova

CAFORIO ALIDA L.P.Clinica Cardiologica, Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Università di Padova

CALABRÒ FEDERICAClinica Cardiologica, Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Università di Padova

CAMPAGNOLO MARTA Dipartimento di Neuroscienze, Università di Padova

CAVEDON ELISABETTAUOC di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

CELLA GIUSEPPE Professore Associato di Medicina, Università di Padova

CENSI SIMONAUOC di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

CHIECO BIANCHI FULVIASpecialista Ambulatoriale Interna di Allergologia AULSS 6 e Azienda Ospedaliera Universitaria di Padova

CICARDI MARCOUOC di Medicina Interna, Dipartimento di Scienze Biomediche e Cliniche, Ospedale Luigi Sacco, Università di Milano

CINETTO FRANCESCO UO di Ematologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

Collaboratori

VI COLLABORATORI

COMPAGNO NICOLÒ UO di Ematologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

CONTE MARIA ELISABETTASSD di Immunologia e Allergologia, Ospedale S. Maria degli Angeli di Pordenone

CONTON PIERANTONIO UOC di Medicina Interna e UOSD di Malattie Endocrine, del Ricambio e della Nutrizione, Dipartimento di Medicina, Ospedale dell’Angelo di Mestre (Venezia)

COZZI FRANCOUOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

DALLA COSTA MIRIAMUOC di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

DE LAZZARI FRANCAGastroenterologia, Ospedale Sant’Antonio di Padova

DE PRETIS NICOLÒ Cattedra di Gastroenterologia, Istituto del Pancreas, Dipartimento di Medicina, Università di Verona

DI PASQUALE IRENE Clinica Medica 1, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

DORIA ANDREA UOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

FABRIS FABRIZIO Clinica Medica 1, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

FARINATI FABIO Gastroenterologia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche, Università di Padova

FIOCCO UGOUOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

FLOREANI ANNAROSA Gastroenterologia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche, Università di Padova

FORLANI GRETADipartimento di Medicina e Chirurgia, Scuola di Medicina, Università dell’Insubria

FRULLONI LUCA Cattedra di Gastroenterologia, Istituto del Pancreas, Dipartimento di Medicina, Università di Verona

GAGNAYRE RÉMI Université Paris 13, Sorbonne Paris Cité, Laboratoire Educations et Pratiques de Santé, Département de Pédagogie des Sciences de la Santé, Ufr SMBH, Bobigny, France

GALLO PAOLO Clinica Neurologica, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Padova

GALOZZI PAOLA UOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

GARELLI SILVIAUOC di Medicina Interna e UOSD di Malattie Endocrine, del Ricambio e della Nutrizione, Dipartimento di Medicina, Ospedale dell’Angelo di Mestre (Venezia)

GIACON GABRIELLAGastroenterologia, Ospedale Sant’Antonio di Padova

GIOMETTO BRUNO Clinica Neurologica 2a, Ospedale Sant’Antonio di Padova

GIRASOLI LUISAUOC di Otorinolaringoiatria, Dipartimento di Neuroscienze e Organi di Senso, Università di Padova

GRAZIANI GIOVANNASpecialista in Oftalmologia, Fellow Clinica Oculistica, Università di Padova

IACCARINO LUCA UOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

ILICETO SABINOClinica Cardiologica, Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Università di Padova

KÜHN MARCUS UO di Ematologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

LAZZARATO ILARIA UO di Ematologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

LORENZIN MARIAGRAZIAUOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

LUZZATTO GUIDOPensatore libero

MADDALO GEMMA Gastroenterologia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche, Università di Padova

VIICOLLABORATORI

MALIPIERO GIACOMO UO di Ematologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

MARCOLONGO RENZO UO di Ematologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

MARTELLO CLAUDIA UOC di Oculistica Venezia-Mestre,Dipartimento Chirurgico di Venezia

MARTINI ALESSANDROUOC di Otorinolaringoiatria, Dipartimento di Neuroscienze e Organi di Senso, Università di Padova

MENEGAZZO ELISABETTAUO di Neurologia, Ospedale di Mirano-Dolo (Venezia)

NABERGOJ MITJA UO di Ematologia e Immunologia Clinica,Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

NARDETTO LUCIA Clinica Neurologica 2a, Ospedale Sant’Antonio di Padova

ORTOLAN AUGUSTA UOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

OSSI ELENAClinica Medica 1, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

PENGO VITTORIOClinica Cardiologica, Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Università di Padova

PERINI PAOLA Clinica Neurologica, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Padova

POLATO FRANCESCAGastroenterologia, Ospedale Sant’Antonio di Padova

PRESOTTO FABIO UOC di Medicina Interna, Dipartimento di Medicina,Ospedale dell’Angelo di Mestre (Venezia)

PUNZI LEONARDO UOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

RAMONDA ROBERTA UOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

RINALDI FRANCESCA Clinica Neurologica, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Padova

RUFFATTI AMELIA UOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

RUSSO IRENE Clinica Dermatologica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

SABBADIN CHIARA UOC di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Umniversità di Padova

SALVÀ MONICAUOC di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

SAMMARTIN KETY UO di Ematologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

SCHIAVO ALESSANDROClinica Cardiologica, Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Università di Padova

SCHIAVON FRANCOUOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

SECCHI ANTONIO GIOVANNI UOC di Clinica Oculistica, Dipartimento di Neuroscienze e Organi di Senso, Università di Padova

SFRISO PAOLO UOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

TESTOLINA MARTINAClinica Cardiologica, Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Università di Padova

TOGNON MARIA SOFIAUOC di Clinica Oculistica, Dipartimento di Neuroscienze e Organi di Senso, Università di Padova

TOSI GIOVANNADipartimento di Medicina e Chirurgia, Scuola di Medicina, Università dell’Insubria

VIANELLO FABRIZIO UO di Ematologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

ZANCANARO ANDREAUOC di Medicina Interna, Dipartimento di Medicina,Ospedale dell’Angelo di Mestre (Venezia)

ZANCHETTA RENATO UOC di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

VIII COLLABORATORI

ZANON EZIO UOSD di Coagulopatie, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

ZANONI GIOVANNAUOC di Immunologia, Policlinico G.B. Rossi, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona

ZOCCARATO MARCO Clinica Neurologica 2a, Ospedale Sant’Antonio di Padova

ZULIANI LUIGIUOC di Neurologia, Dipartimento di Medicina Specialistica, Ospedale Ca’ Foncello di Treviso

Nel 1956 è iniziata la storia dell’autoim-munità: infatti in quell’anno Rose e Witeb-sky a Buffalo (USA) riescono a riprodurre una malattia autoimmune tiroidea simile a quella umana immunizzando conigli con estratti di tiroide autologa, Roitt e Doniach a Londra dimostrano che nella tiroidite di Hashimoto sono presenti degli autoanticor-pi contro la tireoglobulina, Adams e Purves in Nuova Zelanda attestano la presenza nel siero di pazienti con ipertiroidismo di un fattore chiamato LATS (long acting thyroid stimulator) che stimola la tiroide per un pe-riodo più lungo del TSH (identificato suc-cessivamente come un autoanticorpo contro il recettore del TSH). In seguito a queste scoperte, nel 1957 Witebsky e Rose pubbli-cano su JAMA i criteri fondamentali per definire una malattia come autoimmune.

Da quel momento, ogni malattia consi-derata idiopatica ma che rispettava quei criteri poteva essere considerata come au-toimmune. Sino ad oggi oltre 80 malattie sono entrate a far parte del gruppo delle malattie autoimmuni.

Il notevole successo editoriale della pri-ma edizione de “Le Malattie Autoimmuni” pubblicata nel 2000 dalla casa editrice Pic-cin, e i notevoli sviluppi dell’immunologia in questo ultimo ventennio mi hanno spin-to ad intraprendere l’aggiornamento di questo testo sulle malattie autoimmuni, che vede la luce proprio nel 2017, anno in cui si celebra il 60° anniversario dell’inizio dell’era delle malattie autoimmuni.

Il motivo dell’aggiornamento è stato reso necessario dal fatto che negli ultimi 20 anni le conoscenze sulle malattie au-toimmuni hanno avuto uno sviluppo espo-nenziale grazie al contributo di clinici,

genetisti, immunologi, biologi molecolari, farmacologi. Infatti sono stati individuati molti degli autoantigeni target, sono stati chiariti molti meccanismi eziopatogenetici, sono stati identificati con maggior detta-glio i geni, sono stati identificati alcuni dei fattori esogeni eziopatogenetici in grado di concorrere allo sviluppo delle malattie autoimmuni. In questi ultimi anni anche il dosaggio degli autoanticorpi, che sono i marker sierologici di tali malattie, ha su-bito numerosi cambiamenti e dagli iniziali test fatti in immunofluorescenza su tessuti umani o animali, che erano fortemente ope-ratore-dipendenti e che venivano eseguiti solo in laboratori di ricerca, si è passati a metodi in ELISA, RIA o chemiluminescen-za, usando antigeni ricombinanti, molto più sensibili e specifici impiegati oggi nella diagnostica di routine di molti laboratori di analisi. Questi anticorpi sono utili per la diagnosi delle malattie autoimmuni cli-niche ma anche nei famigliari dei pazien-ti con malattie autoimmuni o nei soggetti sani della popolazione per identificare colo-ro che hanno la malattia autoimmune an-cora allo stadio subclinico o latente e quin-di ad alto rischio di sviluppare nel tempo la malattia clinica. Grazie a questi test, si è definita la storia naturale delle malattie autoimmuni e la diagnosi può essere fat-ta molto precocemente e le relative terapie possono essere iniziate in una fase molto precoce. Anche le strategie terapeutiche sono state modificate e, accanto alle clas-siche terapie sostitutive o immunosoppres-sive, sono entrate in uso nuove terapie che si basano sull’utilizzo di sostanze ormonali purificate ed umanizzate o di anticorpi mo-noclonali umanizzati in grado di bloccare

Prefazione

X PREFAZIONE

munomediate emergenti), autoimmunità e vaccini (di notevole attualità), coinvol-gimento del paziente e della sua famiglia nella gestione psicologica della malattia autoimmune (di utilità pratica).

Il testo è rivolto agli specializzandi di immunologia clinica, di medicina interna, ma anche a tutti i medici che operano nelle varie branche della medicina, ai pediatri, ai medici di medicina generale, ai labora-toristi e agli infermieri, che vogliano ap-profondire le loro conoscenze sulle malattie autoimmuni. Infine, è consigliato anche agli studenti di Medicina e Chirurgia che seguono il corso di Specialità Medico-Chi-rurgica IV nell’ambito del quale devono so-stenere l’esame di Immunologia Clinica e Reumatologia.

Prima di concludere voglio ricordare, la frase che il Prof. Franco Dammacco, emi-nente professore di Immunologia Clinica, scrisse nella presentazione della preceden-te edizione “questo testo non ha un equiva-lente nella letteratura scientifica del nostro Paese”, perché penso che tale affermazione sia tutt’ora valida.

Corrado Betterle

selettivamente i mediatori chimici dell’in-fiammazione (linfochine, citochine, interfe-roni) o selettivamente i subset delle cellule autoreattive. Tutte queste strategie hanno modificato la storia naturale delle malattie autoimmuni.

Questo nuovo progetto editoriale è stato reso possibile grazie al mio entusiasmo, competenza e disponibilità, ma anche alla competente e fondamentale collaborazione di colleghi immunologi clinici, endocrino-logi, gastroenterologi, ematologi, dermato-logi, neurologi, reumatologi, oculisti, oto-rinolaringoiatri, cardiologi ed internisti, esperti nazionali ed internazionali di tali malattie. Il nuovo testo consta di 67 capito-li riuniti in 12 sezioni a seconda dell’organo (o apparato) colpito dalla malattia autoim-mune. L’esposizione, arricchita da tabelle, figure e immagini a colori, risulta chiara e facilmente comprensibile.

Agli argomenti già presenti nella prece-dente edizione, sono stati aggiunti 7 nuovi capitoli dedicati a: pancreatiti autoimmu-ni, malattie o febbri auto-infiammatorie, iperaldosteronismo autoimmune, malattie autoimmuni dell’orecchio interno, malattia IgG4-correlata (malattie autoimmuni o im-

Presentazione della prima edizione

L’esperto di problemi medico-biologici che all’inizio del terzo millennio (o, se si pre-ferisce, alla fine del secondo) tentasse un bilancio obbiettivo delle acquisizioni che hanno avuto il maggiore impatto sull’avan-zamento delle nostre conoscenze negli ul-timi 40 anni non avrebbe alcuna difficoltà nell’assegnare all’immunologia il merito di aver prodotto tali conoscenze. Un prima-to scientifico indiscutibile quando si pensi alla vera e propria rivoluzione culturale che l’immunologia ha vissuto in tale arco temporale, scandita dall’assegnazione a cadenze ravvicinate del Premio Nobel per la Medicina ai seguenti immunologi: M.F. Burnet e P.B. Medawar nel 1960 rispetti-vamente per la teoria della selezione clona-le e la scoperta della tolleranza immunolo-gica acquisita; G.M. Edelman e R.R. Porter nel 1972 per gli studi sulla struttura degli anticorpi; R. Yalow nel 1977 per lo svilup-po dei metodi radioimmunologici applica-ti agli ormoni peptidici; J. Dausset e G.D. Snell unitamente a B. Benacerraf nel 1980 rispettivamente per le ricerche sugli anti-geni di istocompatibilità e per quelle sul controllo genetico della risposta immuni-taria; G.J.F. Köhler e C. Milstein nel 1984 per la tecnica degli anticorpi monoclonali unitamente a N.K. Jerne per la teoria del-la rete idiotipica; S. Tonegawa nel 1987 per gli studi immunogenetici sull’origine della variabilità anticorpale; ed infine P. Doherty e R. Zinkernagel nel 1996 per la loro dimostrazione della restrizione MHC nel riconoscimento da parte delle cellule T citotossiche degli antigeni virali su cellule infettate.

Questa straordinaria convergenza di acquisizioni in campo immunologico ha

segnato profondamente l’attuale compren-sione del ruolo che i complessi meccanismi immunitari svolgono nel determinismo patogenetico di un ampio ventaglio di con-dizioni morbose. Sono infatti acquisizione indiscussa le connessioni fisiopatologiche che l’immunologia, sistema di riconosci-mento mobile dotato di una fine capacità di autoregolazione, stabilisce con altri set-tori della biomedicina: dall’endocrinologia all’ematologia, dalla nefrologia alla gastro-enterologia, dalla neurologia alla dermato-logia, dalla reumatologia all’oftalmologia. L’immunologia può pertanto a buon dirit-to essere definita scienza interdisciplinare per eccellenza.

Naturalmente anche il sistema immu-nitario, analogamente a quanto accade per qualsiasi altro sistema o apparato, può andare incontro a processi morbosi e fra questi può in particolare realizzarsi quell’abnorme situazione di alterato rico-noscimento del self che P. Ehrlich aveva intuito sin dal 1901 prospettando il con-cetto di horror autotoxicus. Oggi le condi-zioni morbose condizionate da perdita dei meccanismi di tolleranza con conseguente anomala risposta del sistema immunita-rio verso costituenti propri dell’organismo sono globalmente denominate malattie au-toimmuni e rappresentano un capitolo di patologia in continua espansione.

Alla trattazione organica delle malat-tie autoimmuni è infatti dedicata questa splendida opera del Professor Corrado Bet-terle, che non ha eguali nell’editoria scien-tifica del nostro Paese. La materia, data la sua complessità ed estensione, è suddivisa in ben 58 capitoli per un totale di oltre 700 pagine. Ai primi 2 capitoli, dedicati il pri-

XII PRESENTAZIONE DELLA PRIMA EDIZIONE

mo alla descrizione delle risposte autoim-munitarie e della tolleranza immunitaria ed il secondo alle generalità sulle malattie autoimmuni, seguono quelli incentrati su ciascuna malattia autoimmune, a partire da quelle più tipicamente organo-specifiche come le tiroiditi croniche linfocitarie fino a quelle a carattere sistemico di cui è proto-tipo il lupus eritematoso sistemico. L’opera si chiude con 4 capitoli di particolare inte-resse: sulle malattie autoimmuni in gra-vidanza, sulle malattie autoimmuni pas-sivamente trasmesse dalla madre al feto, sulle manifestazioni autoimmuni in corso di infezione da HIV e sui principi generali di terapia delle malattie autoimmuni.

Per facilitare la ricerca da parte del let-tore dei singoli aspetti, tutti i capitoli si aprono con un sommario che elenca le se-zioni in cui essi si suddividono e seguono sostanzialmente un unico filo conduttore comprendente classificazione, eziopatoge-nesi, alterazioni istopatologiche, manife-stazioni cliniche e di laboratorio, diagnosti-ca per immagini e terapia. Al termine di ciascun capitolo si ritrova infine una sele-zione bibliografica esauriente ed aggiorna-ta.

Il lettore che si addentri nella lettura del testo si accorge subito degli elementi unifi-canti e qualificanti dell’opera: l’esposizione (anche degli aspetti più complessi) prege-volmente chiara, scorrevole ed accessibile ai non iniziati, il frequente lodevole ricor-so a tabelle sintetiche ma esplicative, le illustrazioni schematiche ed agevolmente

comprensibili, nonché alcune figure a colo-ri che si impongono per la loro chiarezza ed originalità. Il merito di tutto ciò va ovvia-mente attribuito al Professor Betterle che, oltre ad essere primo autore o coautore di 31 dei 58 capitoli e pur contando sull’appor-to di 59 validissimi collaboratori, ha saputo mantenere in tutta l’opera una sostanziale uniformità. Merito d’altronde facilmente previsto quando si pensi che lo stesso Pro-fessor Betterle aveva già dato prova delle sue doti didattiche e trattatistiche pubbli-cando nel 1997, e sempre con i tipi della Piccin, il manuale-atlante di diagnostica immunologica “Gli Autoanticorpi”, che ha avuto un ottimo successo editoriale.

L’opera è ovviamente diretta soprat-tutto agli specializzandi ed agli speciali-sti in Immunologia Clinica e Allergologia, Medicina Interna, Endocrinologia e Reu-matologia. Ma essa si impone anche per lo studente desideroso di approfondire le proprie conoscenze nel settore delle malat-tie autoimmuni, nonché per il medico colto per il quale sarà un prezioso strumento di consultazione tutte le volte che l’enigmati-co contesto clinico-laboratoristico di un pa-ziente imponga la necessità di discrimina-re fra differenti ipotesi diagnostiche o fra diversi approcci terapeutici.

Mi sia infine consentito esprimere un vivo encomio al Dottor Massimo Piccin che ha curato con la consueta, elevata profes-sionalità la realizzazione dell’opera.

Franco Dammacco

Indice generale

Sezione 1 CONCETTI GENERALI E GESTIONE

Capitolo 1AUTOIMMUNITÀ E

MALATTIE AUTOIMMUNI . . . . . . . . . . . . . . . . 3

R. Accolla, G. Forlani, G. Tosi

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Tolleranza centrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4La genetica delle malattie autoimmuni . . . . . . . 7Tolleranza periferica e fattori ambientali

scatenanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Capitolo 2GENERALITÀ SULLE MALATTIE

AUTOIMMUNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

C. Betterle, F. Presotto

Criteri diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Malattie autoimmuni organo-specifiche . . . 11Malattie autoimmuni non organo-specifiche

o sistemiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Eziopatogenesi e fattori predisponenti . . . . . . . 14

Fattori genetici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Fattori ambientali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Storia naturale e stadi della malattia

autoimmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Fattori che influenzano l’evoluzione

e la durata della storia naturale . . . . . . . 17Autoanticorpi e loro significato clinico . . . . . 17Immunità cellulo-mediata . . . . . . . . . . . . . . 18

Meccanismi immunopatogeni nelle malattie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Le sindromi poliendocrine autoimmuni o sindromi autoimmuni multiple . . . . . . . . . 20Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Modalità di presentazione . . . . . . . . . . . . . . 22Ipotesi patogenetiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Capitolo 3IL COINVOLGIMENTO ATTIVO DEL MALATO

E DELLA SUA FAMIGLIA NELLA GESTIONE

DELLA MALATTIA AUTOIMMUNE . . . . . . . 25

M.G. Bergamasco, R. Gagnayre, R. Marcolongo

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Dalla psico-neuro-endocrino-immunologia

al vissuto di malattia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26La relazione terapeutica come spazio

e strumento di cura e cambiamento . . . . . . . 28L’Educazione Terapeutica del Paziente:

ritrovare la salute imparando a gestire la propria malattia e la cura . . . . . . . . . . . . 28

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Sezione 2 APPARATO ENDOCRINO

Capitolo 4TIROIDITE CRONICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

C. Betterle

Cenni storici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Fattori genetici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Fattori esogeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Fattori immunitari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Modelli animali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Caratteristiche della tiroide . . . . . . . . . . . . 44Funzione tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Sintomi e segni clinici di ipotiroidismo . . . . 45Coma mixedematoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45TC e oftalmopatia endocrina . . . . . . . . . . . . 46Encefalopatia di Hashimoto . . . . . . . . . . . . . 46Iperplasia dei tessuti linfatici e del timo . . . 47Neoplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47TC in gravidanza e nel post-partum . . . . . . 48TC e abortività . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

XIV INDICE GENERALE

Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Funzione tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Autoanticorpi anti-microsomi tiroidei

o anti-tireoperossidasi . . . . . . . . . . . . . . . 48Autoanticorpi anti-tireoglobulina . . . . . . . . 49Frequenza di autoanticorpi anti-tiroidei

nelle TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Autoanticorpi anti-recettore del TSH . . . . . 49Frequenza dei TRAbs nelle TC . . . . . . . . . . 50Autoanticorpi contro gli ormoni tiroidei

e il TSH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Autoanticorpi contro il Na/I symporter

o NIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Altre alterazioni dei test di laboratorio

nelle TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Ecografia tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Scintigrafia tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Diagnosi di TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Forme particolari di TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Autoanticorpi anti-tiroidei nei pazienti con

patologie della tiroide diverse dalla TC . . . . 53Autoanticorpi anti-tiroidei nei pazienti

senza apparenti tireopatie o nella popolazione di controllo . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Storia naturale dei soggetti con autoanticorpi anti-tiroidei senza apparenti tireopatie . . . . 55

Malattie autoimmuni associate con le TC . . . . 55Tireopatie autoimmuni nelle altre

malattie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Sostanze che possono indurre TC o interferire

con la storia naturale della TC . . . . . . . . . . . 57Amiodarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Mezzi di contrasto iodati . . . . . . . . . . . . . . . 58Litio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Interferone e altre citochine . . . . . . . . . . . . . 58Anticorpi monoclonali . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Terapia tradizionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Altre terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Selenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Capitolo 5IPERTIROIDISMO AUTOIMMUNE

(MORBO DI GRAVES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

C. Betterle

Cenni storici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Fattori esogeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Manifestazione cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Ipertiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Tempesta tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Gozzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Manifestazioni oculari . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Mixedema pretibiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Acropachia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Iperplasia timica e dei linfonodi

peri-tiroidei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Encefalopatia di Hashimoto . . . . . . . . . . . . . 73Neoplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Paralisi periodica ipopotassiemica . . . . . . . . 74Morbo di Graves in gravidanza . . . . . . . . . . 74Tireotossicosi fetale e neonatale . . . . . . . . . 74

Malattie associate al morbo di Graves . . . . . . . 75Malattie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Sostanze in grado di indurre ipertiroidismo . . . 75Amiodarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Mezzi di contrasto iodati . . . . . . . . . . . . . . . 76Litio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Interferoni e interleuchina-2 . . . . . . . . . . . . 76Anticorpi monoclonali . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Test ormonali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Test immunologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Altri esami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78ECG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Esame citologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Ecotomografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Scintigrafia tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Terapia dell’ipertiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . 79Farmaci anti-tiroidei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Tionamidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Farmaci beta-bloccanti . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Terapia con 131I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Tiroidectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Selenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Terapia in gravidanza e in allattamento . . . 84Terapia per l’oftalmopatia . . . . . . . . . . . . . . 84

Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Capitolo 6ORBITOPATIA TIROIDEA

E MIXEDEMA PRETIBIALE . . . . . . . . . . . . . . . 87

F. Presotto, C. Martello, D. Barison, P. Conton, C. Betterle

Orbitopatia tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Immunopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Il recettore del TSH come autoantigene

dell’orbitopatia tiroidea . . . . . . . . . . . . . . 89Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Fattori ambientali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Storia naturale dell’orbitopatia tiroidea . . . 91Manifestazioni cliniche e grado

di severità della malattia . . . . . . . . . . . . 91Criteri per definire l’attività. . . . . . . . . . . . . 93

XVINDICE GENERALE

Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . 95Diagnostica funzionale . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . 97Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Scelta del trattamento . . . . . . . . . . . . . . . 98Radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100Controllo dell’ipertiroidismo

e sua terapia definitiva . . . . . . . . . . . 100Chirurgia oculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Mixedema pretibiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 103Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 103Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Capitolo 7IPOPARATIROIDISMO AUTOIMMUNE . . . 107

C. Betterle, S. Garelli, F. Presotto

Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Classificazione degli ipoparatiroidismi . . . . . . 107Ipoparatiroidismo autoimmune . . . . . . . . . . . 108

Autoanticorpi contro la paratiroide . . . . . . 108Autoanticorpi anti-citoplasma

della paratiroide . . . . . . . . . . . . . . . . 108Autoanticorpi contro i sensori

del calcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Autoanticorpi contro NACHT

leucine-rich-repeat protein 5 . . . . . . 109Autoanticorpi anti-interferone-ω . . . . . 109

Genetica dell’ipoparatiroidismo autoimmune . 109Modelli animali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Altre forme genetiche di IP . . . . . . . . . . . . . . . 110Identificazione delle varie forme di IP . . . . . . 110Manifestazioni cliniche dell’IP . . . . . . . . . . . . 111Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 113Diagnostica strumentale . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Elettrofisiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Capitolo 8DIABETE MELLITO DI TIPO 1 E ALTRE

FORME DI DIABETE AUTOIMMUNE . . . . . 119

C. Betterle

Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Diabete mellito di tipo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

DM-1 autoimmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120DM-1 idiopatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Prevalenza ed incidenza . . . . . . . . . . . . . . . 121

Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Fattori ambientali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

DM-1 ed infezione da HCV . . . . . . . . . . 123Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Immunopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Criteri diagnostici di DM . . . . . . . . . . . . . . 125

Emoglobina glicosilata . . . . . . . . . . . . . . 125Autoanticorpi contro il pancreas

endocrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Utilità clinica della ricerca degli

anticorpi anti-pancreas endocrino . . 125Immunità cellulo-mediata . . . . . . . . . . . 126Autoanticorpi contro altri tessuti . . . . . 126

Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 127Il LADA (Latent Autoimmune

Diabetes of the Adult) . . . . . . . . . . . . . . 127Coma diabetico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Storia naturale del DM-1 . . . . . . . . . . . . . . 128Popolazioni a rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Valore predittivo degli anticorpi

anti-pancreas endocrino . . . . . . . . . . . . 130Forme non-comuni di DM-1 autoimmune . . . 131

Sindrome di Stiff-Man o sindrome della persona rigida . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Sindrome di Flier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131DM indotto da farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . 132Doppio DM o DM-1,5 . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Altre forme di DM ad eziologia

non definita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Terapia sostitutiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Immunoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

DM-1 neodiagnosticato e nei soggetti a rischio . . . . . . . . . . . 133

Soggetti a rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134Prevenzione primaria del DM-1 . . . . . . . . . 134

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Capitolo 9SINDROMI IPOGLICEMICHE

AUTOIMMUNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

C. Betterle, S. Censi, F. Presotto

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Sindrome da anticorpi stimolanti

il recettore periferico dell’insulina . . . . . . . 138Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 138Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Sindrome da autoanticorpi anti-insulina (sindrome di Hirata) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 141Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 142Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

XVI INDICE GENERALE

Sindrome ipoglicemica autoimmune in Italia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Sindrome ipoglicemica da autoanticorpi

stimolanti la secrezione di insulina dalle cellule β. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Capitolo 10MALATTIE AUTOIMMUNI

DEL SURRENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

C. Betterle, C. Sabbadin, S. Garelli, M. Dalla Costa, F. Presotto

Notizie storiche generali . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Malattie da disfunzione della corticale

del surrene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146Morbo di Addison: frequenza

ed epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146Forme eziologiche del morbo di Addison . . 146Morbo di Addison autoimmune . . . . . . . . . 148

Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . 149Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Modelli animali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . 150Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 151Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 153Autoanticorpi anti-corteccia del

surrene ed anti-21-idrossilasi . . . . . 154Malattie autoimmuni associate. . . . . . . 155Autoanticorpi in assenza

di malattie cliniche . . . . . . . . . . . . . . 155Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . 156Storia naturale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Diagnosi di morbo di Addison . . . . . . . . . . 159Morbo di Addison e gravidanza . . . . . . . . . 159Terapia del morbo di Addison . . . . . . . . . . 161

Terapia convenzionale . . . . . . . . . . . . . . 161Terapie in condizioni particolari . . . . . . 162Nuove formulazioni terapeutiche . . . . . 162Possibilità di interferire

sulla storia naturale . . . . . . . . . . . . . 162Sostanze che possono interferire

con i glucocorticoidi . . . . . . . . . . . . . . 163Terapia della crisi surrenalica . . . . . . . 163

Malattie da disfunzione della midollare del surrene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

Capitolo 11IPOGONADISMO AUTOIMMUNE . . . . . . . 167

C. Betterle, M. Dalla Costa

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Menopausa precoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Eziologia e frequenza . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Menopausa precoce autoimmune . . . . . . . . 168MPA da ooforite linfocitaria . . . . . . . . . 168MPA con anticorpi contro

altri antigeni gonadici . . . . . . . . . . . 171Sindrome di Savage (o sindrome

dell’ovaio resistente) . . . . . . . . . . . . . 171Clinica della MP di sicura o presunta

eziologia autoimmune . . . . . . . . . . . . . . 172Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 172Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 173Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

Orchite autoimmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Forme primarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Forme secondarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 175Autoimmunità contro cellule

steroido-secernenti del maschio . . . . . . . .175Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Capitolo 12ADENOIPOFISITE LINFOCITARIA . . . . . . . 179

C. Betterle

Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Classificazione delle adenoipofisiti . . . . . . . . . 179

Localizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Istopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

Adenoipofisite linfocitaria autoimmune . . . . . 180Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 180Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Adenoipofisite sperimentale . . . . . . . . . . . . . . 182Adenoipofisiti da farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . 182Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Test immunologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182Autoanticorpi anti-ipofisi . . . . . . . . . . . 182

Test endocrinologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . . . 183Associazione con altre malattie . . . . . . . . . . . . 183Altri autoanticorpi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184Storia naturale dell’adenoipofisite

linfocitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Capitolo 13INFUNDIBULO-NEUROIPOFISITI

AUTOIMMUNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

C. Betterle

Infundibulo-neuroipofisite linfocitaria . . . . . . 187Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Fisiopatologia della neuroipofisi . . . . . . . . 187

XVIIINDICE GENERALE

Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 188

Autoanticorpi anti-neuroipofisi . . . . . . . 188Test endocrinologici . . . . . . . . . . . . . . . . 189

Altre malattie autoimmuni . . . . . . . . . . . . 190Manifestazioni cliniche

dell’infundibulo-neuroipofisite . . . . . . . 190Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 190

Infundibulo-neuroipofisite necrotizzante . . . . 191Terapia del DI neurogenico . . . . . . . . . . . . . . . 192Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

Capitolo 14SINDROMI PLURIENDOCRINE

AUTOIMMUNI DI TIPO 1 . . . . . . . . . . . . . . . 195

C. Betterle, C. Sabbadin, M. Dalla Costa, S. Garelli, F. Presotto

Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Frequenza ed epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . 195Modelli animali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Criteri diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

Candidiasi mucocutanea cronica . . . . . . . . 198Ipoparatiroidismo cronico . . . . . . . . . . . . . . 200Morbo di Addison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Strategie per una corretta identificazione dei casi con SPA/SAM-1 . . . . . . . . . . . . . . . 202

Patologie minori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202Ricerca delle mutazioni del gene AIRE

nella popolazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Terapia e follow-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

Capitolo 15SINDROMI PLURIENDOCRINE

AUTOIMMUNI DI TIPO 2 . . . . . . . . . . . . . . . 211

C. Betterle, C. Sabbadin, S. Garelli, M. Dalla Costa, M. Salvà, F. Presotto

Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211Considerazioni generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212Modelli animali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212Frequenza ed epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . 212Malattie fondamentali

della SPA/SAM-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212Le combinazioni della triade fondamentale

nella SPA/SAM-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Malattie minori della SPA/SAM-2 . . . . . . . . . 215SPA/SAM-2 e tumori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216SPA/SAM-2 incompleta o potenziale . . . . . . . . 216Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Autoanticorpi nella SPA/SAM-2 . . . . . . . . . . . 217Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

Capitolo 16SINDROMI PLURIENDOCRINE

AUTOIMMUNI DI TIPO 3 E 4 . . . . . . . . . . . . 219

C. Betterle, C. Sabbadin, E. Cavedon, F. Presotto

SPA/SAM-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

Vecchia classificazione della SPA/SAM-3 . . . . . . . . . . . . . . . 219

Nuova classificazione della SPA/SAM-3 . . . . . . . . . . . . . . . 220

Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221SPA/SAM-3A: associazione tra TA con

altre malattie autoimmuni endocrine . . 221Diabete mellito di tipo 1 . . . . . . . . . . . . 221Sindrome di Hirata . . . . . . . . . . . . . . . . 222Ipogonadismo ipergonadotropico . . . . . 222Adenoipofisite linfocitaria . . . . . . . . . . 222Infundibulo-neuroipofisite

linfocitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222Mastopatia linfocitaria . . . . . . . . . . . . . 222Ipoparatiroidismo cronico . . . . . . . . . . . 222SPA/SAM-3A incompleta . . . . . . . . . . . . 222

SPA/SAM-3B: associazione tra TA con malattie autoimmuni del tratto gastrointestinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Gastrite autoimmune . . . . . . . . . . . . . . 223Anemia perniciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Malattia celiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Epatite autoimmune . . . . . . . . . . . . . . . 223Cirrosi biliare primaria . . . . . . . . . . . . . 223Colangite sclerosante primaria . . . . . . . 224Pancreatite autoimmune . . . . . . . . . . . . 224Malattie infiammatorie croniche

dell’intestino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224SPA/SAM-3B incompleta . . . . . . . . . . . . 224

SPA/SAM-3C: associazione tra TA con malattie autoimmuni della cute, del sistema nervoso centrale, dell’apparato emopoietico . . . . . . . . . . . 224Vitiligo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224Alopecia areata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Pemfigo volgare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Orticaria cronica idiopatica . . . . . . . . . . 225Miastenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Sclerosi multipla . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Sindrome di Guillain-Barré . . . . . . . . . . 225Patologie del SNC con anticorpi

anti-neurone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Citopenie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . 225SPA/SAM-3C incompleta . . . . . . . . . . . . 226

SPA/SAM-3D: associazione tra TA e malattie reumatiche e cardiache autoimmuni e vasculiti . . . . . . . . . . . . . 226Lupus eritematoso sistemico . . . . . . . . . 226Artrite reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . 226Sclerodermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

XVIII INDICE GENERALE

Sindrome di Sjögren . . . . . . . . . . . . . . . 226Sindrome da anticorpi antifosfolipidi . . 226Vasculiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227SPA/SAM-3D incompleta . . . . . . . . . . . 228

Considerazioni conclusive. . . . . . . . . . . . . . 228SPA/SAM-4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

Capitolo 17SINDROMI POEMS E IPEX . . . . . . . . . . . . . . 233

C. Betterle

Sindrome POEMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233Sindrome IPEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 234Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

Capitolo 18INFERTILITÀ IMMUNOLOGICA . . . . . . . . . 235

G. Bonanni, R. Zanchetta

Definizione e frequenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Infertilità immunologica . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236Infertilità immunologica nel maschio . . . . . . . 237

Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237Autoimmunizzazione antispermatozoo . . . 237Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 237Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 238Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 239

Infertilità immunologica nella femmina . . . . . 239Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 240Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 240Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 241

Terapia dell’infertilità immunologica . . . . . . . 241Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

Capitolo 19IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO:

DATI A FAVORE DI UNA VARIANTE

AUTOIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

C. Sabbadin, C. Betterle, D. Armanini

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Eziopatogenesi dell’iperaldosteronismo

primitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Descrizione degli autoanticorpi

anti-recettore dell’angiotensina II . . . . . . . 246Ipotesi sull’esistenza di una variante

autoimmune di iperaldosteronismo primitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

Capitolo 20EMERGENZE IN AUTOIMMUNITÀ

ENDOCRINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

F. Presotto, P. Conton, C. Betterle

Tireopatie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Crisi tireotossica (“tempesta tiroidea”) . . . 249

Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 250Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 250Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

Ipotiroidismo (coma mixedematoso) . . . . . 254Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 254Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 255Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

Chetoacidosi diabetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 259Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 260Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Coma iperosmolare iperglicemico non chetosico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

Generalità e patogenesi . . . . . . . . . . . . . 264Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 265Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 265Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

Insufficienza surrenalica acuta (crisi addisoniana) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

Generalità e patogenesi . . . . . . . . . . . . . 266Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 267Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 267Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

Insufficienza paratiroidea (crisi ipocalcemica) . 269Generalità e patogenesi . . . . . . . . . . . . . 269Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 269Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 270Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

Ipopituitarismo (crisi ipofisaria) . . . . . . . . . . . 270Generalità e patogenesi . . . . . . . . . . . . . 270Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 270Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 271Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

Sezione 3 APPARATO GASTROENTERICO

Capitolo 21GASTRITE AUTOIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . 277

G. Maddalo, F. Farinati

Definizione e caratteristiche . . . . . . . . . . . . . . 277Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

XIXINDICE GENERALE

Genetica e immunologia . . . . . . . . . . . . . . . . . 279Meccanismi fisiopatologici . . . . . . . . . . . . . . . . 279

Anticorpi anti-parete gastrica . . . . . . . . . . 279Anticorpi anti-fattore intrinseco . . . . . . . . 280Altre ipotesi patogenetiche . . . . . . . . . . . . . 280

Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280Sindromi carenziali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280Altre manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . 280

Diagnostica endoscopica e anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

Diagnostica di laboratorio e strumentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

Associazione con altre malattie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283Follow-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

Capitolo 22ANEMIA PERNICIOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

G. Maddalo, F. Farinati

Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287Fattori genetici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287Metabolismo e fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . 288Manifestazioni cliniche e diagnosi

differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289Alterazioni ematologiche . . . . . . . . . . . . . . 289Alterazioni neurologiche . . . . . . . . . . . . . . . 290Alterazioni del cavo orale . . . . . . . . . . . . . . 290Alterazioni dello stomaco . . . . . . . . . . . . . . 290Altre manifestazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

Associazione con altre malattie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 290Anticorpi anti-parete gastrica . . . . . . . . . . 291Anticorpi anti-fattore intrinseco . . . . . . . . 291Anemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291B12 e folati e fattore intrinseco . . . . . . . . . . 291

Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291Follow-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292

Capitolo 23MALATTIA CELIACA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

F. De Lazzari, F. Polato, C. Betterle

Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

Fattori genetici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295Fattori esogeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295Fattori immunologici . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

Le cellule immunocompetenti . . . . . . . . 295

Le citochine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296Gli anticorpi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

Malattie cutaneo-mucose . . . . . . . . . . . . . . 298Alterazioni neurologiche . . . . . . . . . . . . . . . 298Alterazioni osteo-articolari . . . . . . . . . . . . . 298Alterazioni epato-biliari . . . . . . . . . . . . . . . 298Alterazioni endocrinologiche . . . . . . . . . . . 299Linfoma intestinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

Criteri generali di diagnosi di MC . . . . . . . . . 299Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 299Diagnostica strumentale e per immagini . . . . 300Iter diagnostico per la celiachia . . . . . . . . . . . 301

Test genetico (HLA): indicazione all’esecuzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301Dietetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301Farmacologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303Terapie alternative alla dieta aglutinata . . 303

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

Capitolo 24PANCREATITE AUTOIMMUNE . . . . . . . . . . 305

L. Frulloni, N. de Pretis, A. Amodio

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305Criteri diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307Epidemiologia e manifestazioni cliniche . . . . . 307Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . . . 308Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

Capitolo 25MALATTIE AUTOIMMUNI

DEL FEGATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

A. Floreani, A. Alberti

Epatite autoimmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313Autoanticorpi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 314Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

Colangite biliare primitiva . . . . . . . . . . . . . . . 316Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316Storia naturale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

Colangite sclerosante primitiva . . . . . . . . . . . 318Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318

XX INDICE GENERALE

Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 318Forme varianti di CSP . . . . . . . . . . . . . . . . 318Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

Sindromi da overlap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

Capitolo 26MALATTIE INFIAMMATORIE

CRONICHE DELL’INTESTINO . . . . . . . . . . . 321

F. De Lazzari, G. Giacon, C. Betterle

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

Fattori genetici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322Fattori ambientali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322Fattori psicologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323Fattori immunologici . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324Manifestazioni extraintestinali . . . . . . . . . . . . 324Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 325

Generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325Immunologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . . . 325Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326Bibliografìa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

Sezione 4CUTE, SOTTOCUTE E ANNESSI

Capitolo 27MALATTIE AUTOIMMUNI

DEL MELANOCITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

I. Russo, M. Alaibac

Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331Vitiligine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

Definizione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331Istopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332

Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 332Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . 333Evoluzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334Halo naevus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

Capitolo 28ALOPECIA AREATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

M. Alaibac, I. Russo

Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338Istopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 338Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339Evoluzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342

Capitolo 29MALATTIE BOLLOSE AUTOIMMUNI . . . . . 343

I. Russo, M. Alaibac

Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343Malattie del gruppo del pemfigo . . . . . . . . . . . 344

Definizione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344Epidemiologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . 344

Pemfigo volgare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344Pemfigo foliaceo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345Pemfigo volgare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345Pemfigo foliaceo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

Pemfigo volgare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349Pemfigo foliaceo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

Altre forme di pemfigo . . . . . . . . . . . . . . . . 351Pemfigo paraneoplastico . . . . . . . . . . . . 351Pemfigo ad IgA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352Pemfigo indotto da farmaci . . . . . . . . . . 353

Terapia del pemfigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354Pemfigo volgare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354Pemfigo foliaceo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Altri tipi di pemfigo . . . . . . . . . . . . . . . . 355

Malattie del gruppo del pemfigoide . . . . . . . . 356Definizione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356Pemfigoide bolloso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356Clinica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357Caratteristiche istologiche

ed immunopatologiche . . . . . . . . . . . 358

XXIINDICE GENERALE

Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358Pemfigoide cicatriziale . . . . . . . . . . . . . . . . 358

Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358Clinica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359Caratteristiche istologiche

ed immunopatologiche . . . . . . . . . . . 359Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . 359Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

Herpes gestationis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360Generalità ed epidemiologia . . . . . . . . . 360Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360Clinica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . 361Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361

Dermatite erpetiforme di Duhring . . . . . . . 361Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361Clinica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362Caratteristiche istologiche

ed immunopatologiche . . . . . . . . . . . 363Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . 363Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

Epidermolisi bollosa acquisita . . . . . . . . . . 364Generalità ed epidemiologia . . . . . . . . . 364Clinica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364Caratteristiche istologiche

ed immunopatologiche . . . . . . . . . . . 364Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

Dermatite a IgA lineari . . . . . . . . . . . . . . . 366Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366Clinica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366Caratteristiche istologiche

ed immunopatologiche . . . . . . . . . . . 366Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . 366Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

Dermatite a IgM lineari . . . . . . . . . . . . . . . 367Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

Capitolo 30MALATTIA DI BEHÇET . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

M. Alaibac, R. Marcolongo

Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

Fattori ambientali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Fattori genetici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372Fattori immunologici . . . . . . . . . . . . . . . . . 372

Alterazioni del sistema immunitario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372

Autoanticorpi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373Fattori endoteliali e coagulazione . . . . . . . 373

Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373Istopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376

Capitolo 31ORTICARIA AUTOIMMUNE . . . . . . . . . . . . . 377

A. Zancanaro, F. Presotto, C. Betterle

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377Classificazione dell’orticaria . . . . . . . . . . . . . . 377Istopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378Patogenesi dell’orticaria cronica . . . . . . . . . . . 379Patogenesi delle forme autoimmuni . . . . . . . . 380Malattie autoimmuni associate . . . . . . . . . . . . 381Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381Diagnosi di orticaria autoimmune . . . . . . . . . 381Forme particolari di orticaria autoimmune . . 382

Orticaria da autoanticorpi anti-progesterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382

Sindrome di Schnitzler (sindrome orticaria-macroglobulinemia) . . . . . . . . 382

Terapia dell’orticaria autoimmune . . . . . . . . . 382Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

Capitolo 32AUTOIMMUNITÀ NELL’ANGIOEDEMA . . 385

A. Zancanaro, F. Presotto, M. Cicardi

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385Classificazione degli angioedemi . . . . . . . . . . . 385Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391Bibliografìa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392

Sezione 5APPARATO EMOPOIETICO

Capitolo 33ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI . . . 395

G. Luzzatto, G. Cella

Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395Cenni storici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395Eziologia e classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . 396Frequenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397Diagnosi e diagnosi differenziale . . . . . . . . . . 398Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400

Anemie da anticorpi caldi . . . . . . . . . . . . . 402Anemie da anticorpi freddi . . . . . . . . . . . . . 404Emoglobinuria parossistica a frigore . . . . . 404

Anemie emolitiche immunologiche da farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404Classificazione e patogenesi . . . . . . . . . . . . 404

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

XXII INDICE GENERALE

Capitolo 34LEUCOPENIE AUTOIMMUNI . . . . . . . . . . . . 407

M. Nabergoj, G. Cella, F. Vianello

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408

Antigeni neutrofilici . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410Quadri clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411

Neutropenia alloimmune . . . . . . . . . . . . . . 411Neutropenia autoimmune . . . . . . . . . . . . . 412

Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414

Capitolo 35MIELOPATIE AUTOIMMUNI . . . . . . . . . . . . 417

M. Nabergoj, G. Cella, F. Vianello

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417Aplasia pura della serie rossa . . . . . . . . . . . . 417

Patogenesi e classificazione . . . . . . . . . . . . 418Diagnosi e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

Anemia aplastica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421Diagnosi e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425

Capitolo 36COAGULOPATIE AUTOIMMUNI . . . . . . . . . 427

E. Zanon, K. Sammartin, G. Cella, F. Vianello

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427Epidemiologia e aspetti clinici . . . . . . . . . . . . . 428Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 429Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431

Controllo del sanguinamento . . . . . . . . . . . 431Eradicazione dell’inibitore . . . . . . . . . . . . . 432

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

Capitolo 37PIASTRINOPENIE IMMUNOLOGICHE . . . 435

F. Fabris, I. Di Pasquale

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436Classificazione ed eziologia . . . . . . . . . . . . . . 436Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437

Anamnesi ed esame obiettivo . . . . . . . . . . . 437Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 437

Autoanticorpi anti-piastrine . . . . . . . . . 438Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 439Agoaspirato midollare . . . . . . . . . . . . . . . . . 439

Prognosi e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439Terapia nelle forme acute . . . . . . . . . . . . . . 440Terapia di emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . 440

Terapia nelle forme croniche . . . . . . . . . . . 440Terapia di I linea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440Terapia di II linea . . . . . . . . . . . . . . . . . 440

Piastrinopenie da autoanticorpi . . . . . . . . . . . 443Porpora trombocitopenica immunologica

o idiopatica (morbo di Werlhof) . . . . . . . 443Porpora trompocitopenica idiopatica

in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443Trombocitopenia neonatale autoimmune . 444

Piastrinopenie da alloanticorpi . . . . . . . . . . . . 444Piastrinopenia neonatale alloimmune . . . . 444Piastrinopenia post-trasfusionale . . . . . . . 445

Piastrinopenie secondarie/miste . . . . . . . . . . . 445Malattie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . 445Linfomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446Infezioni virali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446

Piastrinopenie immunologiche da farmaci . . . 447Incidenza e correlazione . . . . . . . . . . . . . . . 447Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 448Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449

Piastrinopenia da eparina . . . . . . . . . . . . . . . . 449Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449Incidenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 450Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451Prevenzione e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . 452

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453

Sezione 6CUORE E PERICARDIO

Capitolo 38CARDITI E MIOCARDITI

AUTOIMMUNI E IMMUNOMEDIATE . . . . . 457

A.L.P. Caforio, R. Marcolongo, F. Calabrò, M. Testolina, A. Schiavo, C. Betterle, S. Iliceto

Cardite reumatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 459Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 460

Generale e cardiologica . . . . . . . . . . . . . 460Immunologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460

Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 460Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460

Miocarditi immunomediate . . . . . . . . . . . . . . . 461Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462

Miocarditi immunomediate e autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462

Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464

XXIIIINDICE GENERALE

Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 464Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 465

Generale e cardiologica . . . . . . . . . . . . . 465Immunologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465

Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 465Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465

Cardiomiopatia dilatativa immunomediata . . 467Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 467Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 467

Generale e cardiologica . . . . . . . . . . . . . 467Immunologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468

Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 468Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468

Blocco atrio-ventricolare idiopatico . . . . . . . . . 468Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 468Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 468

Generale e cardiologica . . . . . . . . . . . . . 468Immunologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469

Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469

Capitolo 39PERICARDITE ACUTA

RECIDIVANTE IDIOPATICA . . . . . . . . . . . . . 471

R. Marcolongo, M. Kühn, A.L.P. Caforio, S. Iliceto

Introduzione e cenni epidemiologici . . . . . . . . 471Definizione ed eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473Diagnosi e manifestazioni cliniche . . . . . . . . . 474Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477

Sezione 7SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO

Capitolo 40MIOPATIE INFIAMMATORIE . . . . . . . . . . . . 481

C. Angelini, E. Menegazzo

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484Polimiosite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484Dermatomiosite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484Miosite a corpi inclusi . . . . . . . . . . . . . . . . . 485

Manifestazioni extramuscolari . . . . . . . . . . . . 486Criteri diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487

Capitolo 41MALATTIE AUTOIMMUNI DELLA

GIUNZIONE NEUROMUSCOLARE . . . . . . . 489

C. Angelini, D.M. Bonifati

Miastenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491

Alterazioni muscolari . . . . . . . . . . . . . . 491Alterazioni timiche . . . . . . . . . . . . . . . . 491

Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . 491Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 494Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495Criteri diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 498Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498

Sintomatica (agenti anticolinesterasici) . . . . . . . . . . . . . . 498

Immunosoppressiva cronica . . . . . . . . . 499Timectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501Terapia della crisi miastenica . . . . . . . . 501

Sindrome di Lambert-Eaton . . . . . . . . . . . . . . 502Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502Morfologia della placca

neuromuscolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504

Capitolo 42MALATTIE INFIAMMATORIE

DEMIELINIZZANTI DEL SNC . . . . . . . . . . . . 505

P. Perini, F. Rinaldi, P. Gallo

Sclerosi multipla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506Aspetti immunologici . . . . . . . . . . . . . . . . . 506Aspetti neuropatologici . . . . . . . . . . . . . . . . 508Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511

Criteri di McDonald/Polman . . . . . . . . . 512Esame del liquido cerebro spinale . . . . . . . 512Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . 513Quadri monosintomatici . . . . . . . . . . . . . . . 514

XXIV INDICE GENERALE

Neurite ottica retrobulbare isolata e ricorrente . . . . . . . . . . . . . . 514

Mielite trasversa isolata e ricorrente . . 515Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515

Malattie demielinizzanti con aspetti peculiari (varianti della SM) . . . . . . . . . . . 518Neuromielite ottica

(Malattia di Devic) . . . . . . . . . . . . . . . . . 518Aspetti clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518Aspetti neuropatologici . . . . . . . . . . . . . 519Indicazioni terapeutiche . . . . . . . . . . . . 519

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519

Capitolo 43MALATTIE DEL SNC

ASSOCIATE AD AUTOANTICORPI . . . . . . . 521

M. Zoccarato, L. Zuliani, B. Giometto

Introduzione e classificazione . . . . . . . . . . . . . 521Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522Quadri clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523

Encefalomielite paraneoplastica . . . . . . . . 523Degenerazione cerebellare

paraneoplastica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523Neuronopatia sensitiva . . . . . . . . . . . . . . . . 523Sindrome opsoclono-mioclono . . . . . . . . . . . 524Encefalite limbica paraneoplastica . . . . . . 524Encefalite con anticorpi anti-VGKC

(anti-LGI1 e anti-CASPR2) . . . . . . . . . . 524Encefalite con anticorpi anti-NMDAR . . . . 525Stiff-person syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . 525

Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526Ricerca degli anticorpi . . . . . . . . . . . . . . . . 527Ricerca del tumore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527

Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527Terapia delle PNS associate

ad anticorpi onconeurali . . . . . . . . . . . . 527Terapia delle NSAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528

Capitolo 44NEUROPATIE IMMUNOMEDIATE . . . . . . . 529

C. Briani, M. Campagnolo, B. Giometto

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529Poliradicolonevrite infiammatoria acuta . . . . 529

Varianti della GBS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531

Poliradicolonevrite infiammatoriademielinizzante cronica . . . . . . . . . . . . . . . 531Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531

Neuropatia motoria multifocale . . . . . . . . . . . 532Neuropatie paraproteinemiche . . . . . . . . . . . . 532

Neuropatie periferiche associate a gammopatie monoclonali di incerto significato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532Neuropatia associata a MGUS IgM . . . 533

Neuropatia associata a MGUS IgG o IgA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533

Neuropatie periferiche associate a macroglobulinemia di Waldenström . . . 534

Neuropatie periferiche associate a mieloma multiplo . . . . . . . . . . . . . . . . 534

Neuropatie periferiche associate ad amiloidosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534

Neuropatie periferiche associate a sindrome POEMS . . . . . . . . . . . . . . . . 535

Neuropatie periferiche associate a crioglobulinemia . . . . . . . . . . . . . . . . . 535

Workup diagnostico nel sospetto di neuropatia paraproteinemica . . . . . . 535

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536

Sezione 8MALATTIE REUMATICHE AUTOIMMUNI E VASCULITI

Capitolo 45LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO . . . . . . 539

A. Doria, C. Betterle, L. Iaccarino

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540

Fattori genetici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540Fattori ambientali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541Fattori ormonali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541Fattori immunologici . . . . . . . . . . . . . . . . . 542

Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543

Sintomi e segni generali . . . . . . . . . . . . . . . 543Manifestazioni muscolo-scheletriche . . . . . 543Manifestazioni cutanee . . . . . . . . . . . . . . . . 545

Manifestazioni specifiche . . . . . . . . . . . 545Manifestazioni aspecifiche . . . . . . . . . . 547

Manifestazioni cardiache e vascolari . . . . . 547Fenomeno di Raynaud . . . . . . . . . . . . . . 547Pericardite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547Miocardite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547Endocardite verrucosa atipica . . . . . . . . 547Infarto del miocardio . . . . . . . . . . . . . . . 548

Manifestazioni polmonari . . . . . . . . . . . . . . 548Pleurite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548Polmonite lupica acuta . . . . . . . . . . . . . 548Polmonite interstiziale cronica . . . . . . . 548Ipertensione polmonare . . . . . . . . . . . . . 548“Shrinking lung syndrome” . . . . . . . . . . 548

Manifestazioni ematologiche . . . . . . . . . . . 549Manifestazioni neurologiche . . . . . . . . . . . 549Manifestazioni renali . . . . . . . . . . . . . . . . . 549

Classificazione istologica della GLN . . . 550Sindrome da anticorpi antifosfolipidi . . . . 551Manifestazioni a carico di fegato, milza

e apparato linfatico . . . . . . . . . . . . . . . . 552

XXVINDICE GENERALE

Manifestazioni a carico dell’apparato gastrointestinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552

Manifestazioni oculari . . . . . . . . . . . . . . . . 552Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 552

Generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552Autoanticorpi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553

Diagnosi e diagnosi differenziale . . . . . . . . . . 554Prognosi e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558

Capitolo 46CONNETTIVITI DA SOVRAPPOSIZIONE

O OVERLAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559

A. Doria, L. Iaccarino

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559Connettiviti overlap caratterizzate

da uno specifico autoanticorpo . . . . . . . . . . 560Connettivite mista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560Sindrome da anticorpi anti-t-RNA

sintetasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562Altre forme overlap caratterizzate da

uno specifico marker autoanticorpale . . 562Connettiviti overlap senza

uno specifico autoanticorpo . . . . . . . . . . . . 562Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563

Capitolo 47SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE . . . . 565

R. Ramonda, M. Lorenzin, A. Ortolan, L. Punzi

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565Nuovi criteri per la diagnosi

delle spondiloartriti sieronegative . . . . . . . 567Spondilite anchilosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568

Definizione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 570Complicanze articolari . . . . . . . . . . . . . . . . 570Manifestazioni extrarticolari . . . . . . . . . . . 571Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 572Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 572Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575Clinimetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575

Artrite psoriasica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576Eziopatogenesi e genetica . . . . . . . . . . . . . . 577Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 577Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 579Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 580Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . 581Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581

Artriti reattive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581

Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . 582Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 583Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 584Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 584Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . 584Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584

Artriti associate a enteropatie croniche (enteropatiche) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585Artrite associata a malattie

infiammatorie intestinali . . . . . . . . . . . 585Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585Eziopatogenesi e genetica . . . . . . . . . . . 585Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . 585Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 585Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 586Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . 586Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586

Artrite associata a by-pass intestinale . . . 586Artrite associata a malattia di Whipple . . 587Artriti in corso di enteriti infettive . . . . . . 587Sindrome SAPHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587

Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 587Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . 588Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588

Capitolo 48MORBO DI STILL DELL’ADULTO . . . . . . . . 593

P. Sfriso, P. Galozzi, L. Punzi

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 595Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . . . 595Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597

Capitolo 49MALATTIE AUTOINFIAMMATORIE . . . . . . 599

P. Sfriso, P. Galozzi, L. Punzi

Introduzione e classificazione . . . . . . . . . . . . . 599Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600Febbri periodiche ereditarie . . . . . . . . . . . . . . 601

Febbre mediterranea familiare . . . . . . . . . 601Sindrome febbrile periodica associata

al recettore del TNF (TRAPS) . . . . . . . . 603Deficit di mevalonato chinasi . . . . . . . . . . . 604Criopirinopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605Sindrome associata al gene NLRP12 . . . . . 606

XXVI INDICE GENERALE

Malattie granulomatose. . . . . . . . . . . . . . . . . . 606Sindrome di Blau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606

Disturbi ereditari piogenici . . . . . . . . . . . . . . . 607Sindrome artrite piogenica, pioderma

gangrenoso ed acne (PAPA) . . . . . . . . . . 607Sindrome di Majeed o Osteomielite sterile

Cronica Ricorrente Multifocale (CRMO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607

Sindrome da deficit dell’antagonista recettoriale dell’interleuchina-1 (DIRA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607

Sindrome da deficit dell’antagonista recettoriale dell’interleuchina-36 (DITRA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608

Capitolo 50ARTRITE REUMATOIDE . . . . . . . . . . . . . . . . 609

U. Fiocco, F. Chieco Bianchi, A. Doria, C. Betterle

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609Genetica e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609

Stadi della malattia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611Reazione mesenchimale . . . . . . . . . . . . . . . 614Network citochinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615

Autocrini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615Paracrini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615

Fattori reumatoidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617

Manifestazioni sistemiche o intrinseche della malattia . . . . . . . . . 619Noduli sottocutanei . . . . . . . . . . . . . . . . 619Vasculite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619Impegno oculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620Sierositi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620Impegno cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620Impegno renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620Sindrome di Felty . . . . . . . . . . . . . . . . . 620Pseudo sindrome di Felty

o sindrome LGL . . . . . . . . . . . . . . . . 620Morbo di Still dell’adulto . . . . . . . . . . . . 621

Manifestazioni secondarie all’immuno-stimolazione-infiammazione . . . . . . . . . 621Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621Linfoadenopatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621Infezioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621Tumori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621Amiloidosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621

Sindromi associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622Sindrome di Sjögren . . . . . . . . . . . . . . . 622Interstiziopatia ed impegno polmonare . 622

Complicanze della malattia . . . . . . . . . . . . 623Criteri diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623

Diagnosi radiologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623Diagnosi di laboratorio (generale

e immunologico) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625

Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626Clinimetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630

Capitolo 51SCLERODERMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631

F. Cozzi, C. Betterle

Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631

Sclerosi sistemica cutanea diffusa . . . . . . . 631Sclerosi sistemica cutanea limitata . . . . . . 632

Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633

Manifestazioni cutanee . . . . . . . . . . . . . . . . 633Fenomeno di Raynaud . . . . . . . . . . . . . . . . 634Manifestazioni a carico del tubo

digerente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634Manifestazioni polmonari . . . . . . . . . . . . . . 635

Fibrosi interstiziale . . . . . . . . . . . . . . . . 635Ipertensione polmonare . . . . . . . . . . . . . 635

Manifestazioni renali . . . . . . . . . . . . . . . . . 636Manifestazioni cardiache . . . . . . . . . . . . . . 636Manifestazioni a carico dell’apparato

locomotore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636Associazione con altre malattie . . . . . . . . . 636

Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 637Clinimetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638

Capitolo 52REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO . . . . 639

F. Schiavon, F. Cozzi

Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 640Criteri diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 640Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641

Poliartrite migrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641Cardite (pancardite) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641Corea minor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641Eritema marginato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642Noduli sottocutanei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642

Esami bioumorali e strumentali . . . . . . . . . . . 642Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643

Capitolo 53SINDROME DI SJÖGREN . . . . . . . . . . . . . . . 645

L. Iaccarino

Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645

XXVIIINDICE GENERALE

Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647

Manifestazioni ghiandolari . . . . . . . . . . . . 647Manifestazioni extraghiandolari . . . . . . . . 648Sviluppo di malattie linfoproliferative. . . . 648

Esami bioumorali e autoanticorpi . . . . . . . . . . 649Valutazione della funzionalità

delle ghiandole lacrimali e salivari . . . . . . 649Test clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649Esami strumentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650

Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652

Terapia delle manifestazioni ghiandolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652

Terapia delle manifestazioni sistemiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653

Capitolo 54POLICONDRITE RICORRENTE . . . . . . . . . . 655

L. Iaccarino, C. Betterle

Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656

Condrite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656Altre manifestazioni della PR . . . . . . . . . . 657

Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 658Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . . . 658Diagnosi e diagnosi differenziale . . . . . . . . . . 658Decorso e prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660

Capitolo 55SINDROME DA ANTICORPI

ANTIFOSFOLIPIDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661

V. Pengo

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 665Prevenzione della trombosi nei pazienti

con anticorpi antifosfolipidi . . . . . . . . . . . . 665Prevenzione primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . 665Prevenzione secondaria . . . . . . . . . . . . . . . 665

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666

Capitolo 56VASCULITI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667

E. Ossi

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 668Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669

Vasculiti da immunocomplessi circolanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670

Vasculiti ANCA-associate . . . . . . . . . . . . . . 671Vasculiti da autoanticorpi anti-cellule

endoteliali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672Vasculiti da danno vascolare

cellulo-mediato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672Vasculiti necrotizzanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672

Panarterite nodosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673Epidemiologia e patogenesi . . . . . . . . . . 673Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . 674Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 674Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676

Poliarterite microscopica . . . . . . . . . . . . . . 676Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . 676Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 677Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678

Sindrome di Churg-Strauss . . . . . . . . . . . . 678Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . 679Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 679Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681

Vasculiti granulomatose . . . . . . . . . . . . . . . . . 681Poliangioite con granulomatosi

o granulomatosi di Wegener . . . . . . . . . 681Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . 683Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 683Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684Prognosi e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . 685

Vasculiti dei grossi vasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685Arterite temporale a cellule giganti . . . . . . 686

Epidemiologia e patogenesi . . . . . . . . . . 686Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 687Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687

Arterite di Takayasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688Epidemiologia e patogenesi . . . . . . . . . . 688Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 688Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689

Vasculiti da ipersensibilità . . . . . . . . . . . . . . . 689Sindrome di Schönlein-Henoch . . . . . . . . . 690

Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . 690Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 690Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691

XXVIII INDICE GENERALE

Crioglobulinemia mista . . . . . . . . . . . . . . . 691Altre forme vasculitiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692

Malattia di Kawasaki . . . . . . . . . . . . . . . . . 692Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 694Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695

Eritema nodoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696

Sezione 9 RENE E RETROPERITONEO

Capitolo 57MALATTIE RENALI MEDIATE

DA AUTOANTICORPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699

E. Ossi, M.E. Conte

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699Modelli sperimentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700Glomerulonefrite rapidamente

progressiva di tipo I . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . 702Quadro renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 703Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 704Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704

Sindrome di Goodpasture . . . . . . . . . . . . . . . . 704Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . 705Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 706Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 707Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707Decorso naturale e prognosi . . . . . . . . . . . . 707Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 708

Capitolo 58FIBROSI RETROPERITONEALE

IDIOPATICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709

G. Malipiero, I. Lazzarato, R. Marcolongo

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709Classificazione e nomenclatura . . . . . . . . . . . . 709Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711

Aspetto macroscopico . . . . . . . . . . . . . . . . . 711Aspetto microscopico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711

Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712Teoria immunitaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712Teoria clonale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713Morfopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713

Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714Malattie autoimmuni associate . . . . . . . . . 715

Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 715Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 716

Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718Approccio terapeutico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718

Chirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719Terapia medica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719Terapie sperimentali. . . . . . . . . . . . . . . . . . 720

Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720

Sezione 10 ORGANI DI SENSO

Capitolo 59MALATTIE DELLE STRUTTURE

OCULARI A PATOGENESI

AUTOIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725

M.S. Tognon, G. Graziani, A.G. Secchi

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725Orbitopatia distiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730Pemfigoide oculare cicatriziale . . . . . . . . . . . . 732Sindrome di Sjögren e malattie reumatiche

dell’adulto e del bambino . . . . . . . . . . . . . . 733Sindrome di Sjögren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733Malattie reumatiche dell’adulto . . . . . . . . . 734

Artrite reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . 734Spondilite anchilosante . . . . . . . . . . . . . 736Artriti reattive e sindrome

di Reiter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736Artrite psoriasica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736Artrite enteropatica . . . . . . . . . . . . . . . . 736Lupus eritematoso sistemico . . . . . . . . . 737Policondrite recidivante . . . . . . . . . . . . . 737Uveite HLA-B27 correlata . . . . . . . . . . . 737

Malattie reumatiche del bambino . . . . . . . 739Artrite reumatoide giovanile . . . . . . . . . 739Spondilite anchilosante giovanile . . . . . 740Artrite psoriasica giovanile . . . . . . . . . . 741Malattia di Kawasaki . . . . . . . . . . . . . . 741

Malattia di Behçet oculare . . . . . . . . . . . . . . . 741Sarcoidosi oculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745Coinvolgimento oculare

nella sclerosi multipla. . . . . . . . . . . . . . . . . 747Malattia di Vogt-Koyanagi-Harada

e oftalmia simpatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750Malattia di Vogt-Koyanagi-Harada . . . . . . 750Oftalmia simpatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751

Malattia di Birdshot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752Patologia infiammatoria oculare nelle

vasculiti autoimmuni sistemiche . . . . . . . . 753Arterite di Horton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753Arterite di Takayasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753Granulomatosi di Wegener . . . . . . . . . . . . 753

XXIXINDICE GENERALE

Panarterite nodosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754Sindrome di Churg-Strauss . . . . . . . . . . . . 754

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754

Capitolo 60MALATTIE AUTOIMMUNI

DELL’ORECCHIO INTERNO . . . . . . . . . . . . . 757

L. Girasoli, R. Bovo, C. Betterle, F. Schiavon, F. Presotto, A. Martini

Cenni storici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758Sistema immune dell’orecchio interno . . . . . . 758Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759Test diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762

Sezione 11 GRAVIDANZA

Capitolo 61MALATTIE AUTOIMMUNI

IN GRAVIDANZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767

C. Betterle, A. Doria, L. Iaccarino, F. Presotto, A. Ruffatti

Situazione immunologica in gravidanza . . . . . 767Fattori immunologici che rendono

possibile la gravidanza . . . . . . . . . . . . . 768Fattori immunosoppressivi . . . . . . . . . . . . 769

Le cellule del sistema immunitario in gravidanza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770

Andamento di alcune malattie autoimmuni in gravidanza . . . . . . . . . . . . . 771

Malattie autoimmuni tiroidee in gravidanza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772Influenza della patologia tiroidea

sulla fertilità e sulla gravidanza . . . . . . 772Screening per patologia tiroidea

in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772Gestione e andamento della tiroidite

cronica in gravidanza e nel periodo post-partum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773Epidemiologia della tiroidite

post-partum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773Fattori predisponenti la TPP . . . . . . . . 774Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 774Stadi funzionali della TPP . . . . . . . . . . 775Diagnosi di TPP e diagnosi

differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776

Morbo di Graves e fertilità in gravidanza e nel post-partum . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776Morbo di Graves e fertilità . . . . . . . . . . 776

Alterazione da HCG della funzione tiroidea in gravidanza . . . . . . . . . . . 776

Morbo di Graves in gravidanza . . . . . . . 776Morbo di Graves nel post-partum . . . . . 778Terapia dell’ipertiroidismo

in gravidanza e in allattamento . . . . 778FAT e teratogenicità . . . . . . . . . . . . . . . 779FAT e allattamento . . . . . . . . . . . . . . . . 779

Ipofisite post-partum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780Morbo di Addison autoimmune in gravidanza . 780Diabete mellito gestazionale . . . . . . . . . . . . . . 780Miastenia gravis in gravidanza . . . . . . . . . . . . 781

Influenza della gravidanza sulla miastenia gravis . . . . . . . . . . . . . . 781

Influenza della miastenia gravis sulla gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781

Terapia della miastenia gravis in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781

Pemfigo in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781Sclerosi multipla in gravidanza . . . . . . . . . . . 781Trombocitopenia in gravidanza . . . . . . . . . . . . 782Impegno ostetrico nella sindrome

da anticorpi antifosfolipidi . . . . . . . . . . . . . 782Criteri di classificazione . . . . . . . . . . . . 782Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 783Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . 784Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784

Infertilità e anticorpi antifosfolipidi . . . . . 785Malattie reumatiche autoimmuni

in gravidanza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785Lupus eritematoso sistemico

in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 786Effetti della gravidanza

sulla malattia LES . . . . . . . . . . . . . . 786Effetti della malattia LES

sulla gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . 787Artrite reumatoide in gravidanza . . . . . . . 787

Effetti della gravidanza sulla AR . . . . . 787Effetti della AR sulla gravidanza . . . . . 788Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 788

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789

Capitolo 62MALATTIE AUTOIMMUNI

PASSIVAMENTE TRASMESSE

DALLA MADRE AL FETO-NEONATO . . . . . 793

C. Betterle, A. Ruffatti

Passaggio transplacentare di immunoglobuline materne . . . . . . . . . . . 793

Malattie autoimmuni trasmesse passivamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794Ipotiroidismo autoimmune fetale

e neonatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794

XXX INDICE GENERALE

Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 795Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 795Terapia dell’ipotiroidismo transitorio

fetale e neonatale . . . . . . . . . . . . . . . 796Ipertiroidismo autoimmune

fetale e neonatale . . . . . . . . . . . . . . . . . 797Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 797Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 797Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798

Miastenia gravis neonatale . . . . . . . . . . . . 798Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 798

Lupus neonatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 799Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 799Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 799Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 800Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . 802Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 802

Pemfigo neonatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803Trombocitopenia neonatale . . . . . . . . . . . . 803

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 804

Sezione 12 MISCELLANEA

Capitolo 63IL POLMONE IN CORSO DI

MALATTIE AUTOIMMUNI . . . . . . . . . . . . . . 809

F. Cinetto, C. Agostini

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809Clinica delle interstiziopatie

associate a connettiviti . . . . . . . . . . . . . . . . 810Quadro funzionale respiratorio . . . . . . . . . 810Quadro istopatologico . . . . . . . . . . . . . . . . . 810Quadro radiologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811Strategie generali di trattamento . . . . . . . 812

Artrite reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813Interstiziopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813

Epidemiologia e prognosi . . . . . . . . . . . . 814Clinica e fattori di rischio . . . . . . . . . . . 815Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816

Polmonite organizzata . . . . . . . . . . . . . . . . 816Noduli reumatoidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816Sindrome di Caplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817Malattia fibrobollosa apicale . . . . . . . . . . . 817Quadri a carico delle vie aeree . . . . . . . . . . 817

Ostruzione delle prime vie aeree . . . . . 817Sindrome ostruttiva delle apnee

notturne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 818Bronchiolite follicolare

e bronchiolite costrittiva . . . . . . . . . . 818

Bronchiectasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 818Interessamento pleurico . . . . . . . . . . . . . . . 819Infezioni polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819Ipertensione polmonare . . . . . . . . . . . . . . . 819Vasculite polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819

Lupus eritematoso sistemico . . . . . . . . . . . . . . 820Interessamento pleurico . . . . . . . . . . . . . . . 820Infezioni polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820Quadri polmonari acuti . . . . . . . . . . . . . . . 821Quadri polmonari cronici . . . . . . . . . . . . . . 822Embolia polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822Ipertensione polmonare . . . . . . . . . . . . . . . 823Miopatie e disfunzioni muscolari . . . . . . . . 823

Sclerosi sistemica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824Interstiziopatia polmonare . . . . . . . . . . . . . 824

Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825

Ipertensione polmonare . . . . . . . . . . . . . . . 825Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826

Associazione di malattia vascolare e parenchimale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826Reflusso gastroesofageo . . . . . . . . . . . . . . . 827Altre complicanze polmonari . . . . . . . . . . . 827

Polimiosite/Dermatomiosite . . . . . . . . . . . . . . 827Interstiziopatia polmonare . . . . . . . . . . . . . 827

Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828

Bronchiolite obliterante con polmonite organizzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829

Disfunzioni della muscolatura respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829

Altre rare complicanze polmonari . . . . . . . 829Sindrome di Sjögren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829

Interstiziopatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 830Polmonite interstiziale linfocitaria . . . . 830Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831

Interessamento delle vie aeree . . . . . . . . . . 831Linfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832Pseudolinfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832Altre rare complicanze polmonari . . . . . . . 832

Connettivite mista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832Tossicità da farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833Infezioni opportunistiche . . . . . . . . . . . . . . . . . 834Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835

Capitolo 64DANNO NEUROLOGICO

NELLE CONNETTIVITI E VASCULITI . . . . . 837

L. Nardetto, M. Atzori, V. Argentiero, B. Giometto

Cenni storici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 837Classificazione dei danni neurologici . . . . . . . 837Incidenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839

Complicanze del SNC in corso di LES, di connettiviti indifferenziate e “overlap syndrome” . . . . . . . . . . . . . . . 839

XXXIINDICE GENERALE

Complicanze del SNC in corso di sindrome di Sjögren . . . . . . . . . . . . . . 839

Arterite di Takayasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840Angioite primaria del SNC . . . . . . . . . . . . . 840Arterite temporale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840Complicanze del SNC

in corso di vasculite sistemica . . . . . . . . 840Complicanze del SNP in corso

di connettiviti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 842Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . . . 842Biopsia meningo-corticale . . . . . . . . . . . . . . . . 843Biopsia dell’arteria temporale . . . . . . . . . . . . . 843Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844

Capitolo 65LE MALATTIE IgG4-ASSOCIATE . . . . . . . . . 845

C. Betterle, A. Zancanaro, F. Presotto

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845

Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 846Diagnosi istopatologica . . . . . . . . . . . . . . . . 846Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 847Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 847

Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 848Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 848Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 849Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 849

Capitolo 66MALATTIE AUTOIMMUNI

E VACCINAZIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851

C. Betterle, G. Zanoni

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851Fattori esogeni e malattie autoimmuni . . . . . 851Considerazioni generali sui vaccini . . . . . . . . 852Vaccinazioni e autoimmunità . . . . . . . . . . . . . 853

Il concetto di evento coincidente . . . . . . . . 853Vaccini e patologie autoimmuni particolari . . 854

Vaccini e sindrome di Guillain-Barré . . . . 854Vaccino anti-morbillo-parotite-rosolia

e SGB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854Vaccini anti-polio e SGB . . . . . . . . . . . . 855Vaccini anti-influenzali e SGB . . . . . . . 855Vaccino anti-meningococco e SGB . . . . 856Adiuvanti e SGB . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856Conclusioni dei rapporti tra vaccini

e SGB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857

Vaccini e diabete mellito di tipo 1 . . . . . . . 857Vaccini e sclerosi multipla . . . . . . . . . . . . . 858Vaccini e malattie reumatiche

autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858Vaccini in pazienti con malattie

autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859Vaccini in pazienti con malattie

reumatiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859Vaccini in pazienti con altre malattie . . . . 860

Guida contro la galassia degli anti-vaccinatori . . . . . . . . . . . . . . . . . 861

Vaccini e anafilassi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861Normative sulle vaccinazioni nazionali

e regionali e sorveglianza nazionale degli effetti avversi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862

Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864

Capitolo 67PRINCIPI DI TERAPIA

NELLE MALATTIE AUTOIMMUNI . . . . . . . 867

N. Compagno, C. Betterle, C. Agostini

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867Interventi primari e secondari . . . . . . . . . . . . 867Interventi terziari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868

Terapia sostitutiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868Terapia bloccante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868Terapia chirurgica o radiante . . . . . . . . . . 868Terapia immunosoppressiva classica. . . . . 869Terapia anti-infiammatoria . . . . . . . . . . . . 869Trapianto d’organo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869Immunoglobuline endovena . . . . . . . . . . . . 869

Farmaci e sostanze immunosoppressive . . . . . 870Corticosteroidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870Antimetaboliti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871

Methotrexate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871Azatioprina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872Leflunomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873

Agenti alchilanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873Ciclofosfamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873

Farmaci inibitori della calcineurina . . . . . 873Ciclosporina A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873Tacrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874

Inibitori di mTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874Micofenolato mofetil e acido

micofenolico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875Idrossiclorochina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875Farmaci biologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875

Inibitori del TNF . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876Inibitori del secondo segnale . . . . . . . . . 876Deplezione dei linfociti B . . . . . . . . . . . . 877

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877

INDICE ANALITICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879