MALATTIE AUTOIMMUNI

•Il S.I e’ in grado di riconoscere i costituenti autologhi dell’organismo e di riprodurre risposte immunologiche verso di essi senza peraltro che si realizzi una malattia autoimmune vera e propria

• In soggetti normali sono rilevabili basse concentrazioni di autoanticorpi e cloni non espansi di linfociti T e B autoreattivi  •Fenomeni di autoimmunita’ transitoria sono riscontrabili (spesso senza manifestazioni cliniche) in corso di:•1)           malattie infettive acute e croniche•2)           malattie linfoproliferative•3)           neoplasie•4)           malattie da deficienza immunologica•Nelle malattie autoimmuni esistono molteplici alterazioni del S.I. responsabili dell’inizio e dell’automantenimento del processo morboso.

MALATTIA AUTOIMMUNE

Emergenza di cloni autoreattivi lesivi per: ROTTURA DELLA TOLLERANZA IMMUNITARIA

ESTRINSECAZIONE CLINICA DELLA M. AUTOIMMUNE

PRINCIPALI AUTOANTIGENI A) ANTIGENI PROPRI DELLA MEMBRANA

CELLULARE- Recettori di superficie - Antigeni vari AI organo-specifica o sistemica

B) ANTIGENI INTRACITOPLASMATICI LIBERATI INCIRCOLO IN SEGUITO A CITOLISI- Nucleari, microsomici, mitocondriali, etc.

AI prevalentemente sistemica

C) ANTIGENI INTRACITOPLASMATICI ESPRESSI INSUPERFICIE(Fenomeno comune a tutte le cellule endocrine)- C. Tiroidee, Insulari pancreatiche, surrenali AI prevalentemente organo-specifica

AUTO-ANTICORPI

NON DIVERSI DAGLI ANTICORPI "NATURALI"

O INDOTTI DA ANTIGENI ESOGENI, SE NON

PER LA REATTIVITA' VERSO AUTOANTIGENI

ESISTONO SPECIFICI SUBSET B-CELLULARI

DEPUTATI ALLA FORMAZIONE DEGLI AUTO-

ANTICORPI (B-CD5+)

ROTTURA DELLA TOLLERANZA IMMUNITARIA

GENESI MULTIFATTORIALEA) PREDISPOSIZIONE GENETICA- Aggregazione familiare; correlazione con aplotipi HLA; M.A.I. spontanee in animali- Espressione inappropriata di MHC-Classe IIB) LINFOCITI B CD5+ (Aumento nelle MAI; produzione di AA in vitro e in vivo)C) DEFICIT MECCANISMI REGOLATORI D) INTERVENTO SCATENANTE DI FATTORI ESOGENI- Attivazione policlonale B-linfociti (Virus e batteri)- Mimetismo molecolare (cross-reattività non-self=self)- Reattività anti-idiotipicaE) ORMONI SESSUALI- Maggior frequenza di MAI nel sesso femminile (Estrogeni inibitori dei Ts)

PRINCIPALI MALATTIE AUTOIMMUNI

SISTEMICHE INTERMEDIE ORGANO-SPECIFICHE

LES S. GOODPASTURE T. HASHIMOTO

AR UVEITE FACOGENICA ADDISON IDIOPATICO

LUPUS DISCOIDE CIRROSI B. PRIM. GASTRITE ATROFICA

SCLERODERMIA OFTALMIA SIMPATICA DIABETE GIOVANILE

D. MIOSITE SCLEROSI MULTIPLA INFERTILITA' MASCH.

CONNETTIVITE M. DI SJOGREN S. PLURIENDOCRINE

MISTA MIASTENIA GRAVE AUTOIMMUNI

COLITE ULCEROSA? ANEMIA PERNICIOSA

Connettiviti

MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANOE NON-ORGANO SPECIFICHE

CARATTERISTICHE COMUNI- Insorgenza spontanea della malattia- Familiarità- Maggior frequenza nel sesso femminile- Associazioni cliniche e siero-immunologiche- Associazione con particolari aplotipi HLA- - AA circolanti diagnostici e/o patogeni- Alterazione dei meccanismi di regolazione delle risposte immuni- Patogenesi multifattoriale con fattori genetici di fondamentale importanza

1

M.AI ORGANO E NON-ORGANO SPECIFICHECARATTERISTICHE DIFFERENZIALI

CARATTERISTICHE SISTEMICHE ORGANO-SPECIFICHE

LESIONI Anatomo-cliniche Anatomo-cliniche

a più organi e apparati d'organo

AUTO-ANTICORPI Non-organo specifici Organo-specifici

MECCANISMI Prevalentemente da a) AA anti-recettori

PATOGENETICI Immunocomplessi (bloccanti o stimolanti)

Autoanticorpo-Autoantigene b) Prevalentemente reazioni di 4° tipo

(cellulo-mediata)

2

FATTORI REUMATOIDI

AUTOANTICORPO REATTIVO CON IgG

Principale anomalia sierologica dell'A.R. (75%)Riconoscono epitopi del Fc delle IgG

Alterazione IgG (iperglicosilate?) + perdita tolleranzaFraquentemente presenti in altre Connettiviti, Epatopatiecroniche, Processi infettivi/infiammatori cronici

Presenti in popolazioni normali (5% nel giovane--- 10-20% nell’anziano)Significato diagnostico "relativo"Significato prognostico valido (Gravità AR -- Titolo FR)Significato patogenetico: sicuro per noduli e vasculitiProdotti da B-CD5+ (assenti nella sclerodermia. - perdita CD5?)

Classe Ig: IgM e/o IgG !!! fissanti il complemento

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICOIMMUNOPATOGENESI

MALATTIA COMPLESSA: SVARIATE ANOMALIE DEL S. I.MECCANISMO BASE: IPERATTIVITA' DEI LINFOCITI B

ESAGERATA PRODUZIONE DI AUTOANTICORPI

FORMAZIONE DI IMMUNOCOMPLESSI

DANNO TISSUTALE DI ORGANI "TARGET”

MANIFESTAZIONI CLINICHE VARIE IN RAPPORTO A:--- TIPO DI AUTOANTICORPI e IMMUNOCOMPLESSI

--- FATTORE, CELLULA o ORGANO COLPITO

AUTOANTICORPI NEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICOSUBSTRATO FREQUENZA

ACIDI NUCLEICI

DNA-ds Nativo 60-70% LES = Marker diagnostico

DNA-ss Denat. 95% LES: anche in altre patologie

ISTONI 30-70% LES: 15-20% AR: 95% LES farmaci

95% LES da farmaci

PROT. NUCLEARI

Antigene Sm 25-35% LES=Marker diagnostico

UI-RNP 95% Conn. Mista: 35-45% LES

SSA/Ro 30-40% LES: 60-70% Sjogren

SSB/La 15% LES: 40-60% Sjogren

PCA (C. Prolif.) 3% LES

ScL-70 30% Sclerodermia Sistemica

Jo-1 5% Dermatomiosite: 30% Polimiosite

Centromero 70% Sindromi CREST

ESAMI DI I LIVELLO PER LE M. DEL CONNETTIVO

1)Esame emocromocitometrico2) Protidogramma3)Esami ematochimici generali4)VES5)PCR6)Fattori reumatoidi7)Esame delle urine con proteinuria

ESAMI DI II LIVELLO PER LE M. DEL CONNETTIVO1)Autoanticorpi

• a) antinucleari (ANA) – IFI (immunofluorescenza indiretta)• b) anti-DNA nativo – IFI, RIA, ELISA• c) anti-ENA (antigeni nucleari estraibili) – ELISA 2) Autoanticorpi marcatori specifici di malattia (+ test di Coombs)

3)Immunocomplessi circolanti (solo se persistenti)

4)Crioglobuline

5)Frazioni complementari (calo C3 e C4)

6)Studi immunoistochimici

7)Esami strumentali e di laboratorio per coinvolgimento di organi e apparati

ESAMI DI III LIVELLO PER LE M. DEL CONNETTIVO

  1)   Studio del sistema maggiore di istocompatibilita’ (HLA) 2)  Studio delle alterazioni della produzione di citochine o dell’espressione dei recettori di queste 3)  Studio del riarrangiamento dei geni delle Ig e dei linfociti T

PRINCIPALI REPERTI DI LABORATORIO NELLE MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE

MALATTIA AUTOANTICORPI ALTRI REPERTI

LES ANA, ANTI-nDNA, ENA(Sm, RNA, RNP, SS-A[Ro], SS-B[La], FR, cellule LE, anti-

GB, GR, piastrine, anti-fattori della coagulazione, LAC,

AntiPL

VES,+Ig, - C, + alfa2G,

ARTRITE REUMATOIDE FR, ANA VES, +PCR, +alfa2G, + Ig

DERMATOMIOSITE anti.-tRNA sintetasi, anti SRP,anti-PM-Scl, anti-miosina,

anti-mioglobina

+mioglobina urine, +CK,+LDH,+aldolasi, +transaminasi

SCLERODERMIA anti.-centromero, anti-topoisomerasi, anti-nucleolo, anticardiolipina

+ IL2

S. DI SJOGREN ANA, ENA(Sm, RNA, RNP, SS-A[Ro], SS-B[La], FR, immunocomplessi circolanti

+Ig, crioglobuline, - IL2

VASCULITI ANCA, AECA, ICC

Anticorpi anti antigeni nucleari estraibili (ENA)

AUTOANTICORPI AUTOANTIGENI

Anti-istoni Proteine istoniche

(H1, H2A, H2B, H3, H4)

Anti-ssDNA DNA a singola elica

Anti-dsDNA DNA nativo

SINOSSI IMMUNOLOGICA AUTOANTICORPI ED AUTOANTIGENI NUCLEARI

Antiribonucleoproteine

Anti-Sm Proteine B, B1, D, E, F, G,(28-28 kD)

Anti-SS-A/Ro Ribonucleoproteine (52-60 kD)

Anti-SS-B/La Ribonucloproteina (48 kD) Anti-PCNA Ag. nucl. cell. proliferanti Anti-U sn RNP U1 (70 kD), U2, U4/U6, U5 Anti U hn RNP A1, A2 Anti-r RNP Ribonucleoproteine ribosom.

P0, P1, P2 Anti-Jo-1 Istidil-tRNA-sintetasi (55 kD) Anti-PL-7 Treonil-tRNA-sintetasi Anti-PL-12 Alanil-tRNA-sintetasi Anti-EJ Glicil-tRNA-sintetasi Anti-OJ Isoleucil-tRNA-sintetasi Anti-KJ Fattore di traduzione KJ Anti-SRP Particella di riconoscimento del

segnaleAnti-RNA polimerasi II RNA polimerasi IIAnti-RNA polimerasi III RNA polimerasi IIIAnti-Mi 1 Compl. ribonucleoproteicoAnti-Mi 2 Compl. nucleare proteico  (205, 196, 151, 40, 50 kD)Anti-56 kD protein Comp. ribonucleoproteico (56 kD)

Nucleolari

Anti-PM/Scl (PM 1) Compl. di 11 proteine...

Antifibrillarina Fibrillarina

Anti-U3 RPN U3 sn RNP

Anti-RNA polimerasi 1 RNA polimerasi 1

Anti 92 kD UBF (NOR 90) Organizzatore nucleolareUBF/NOR 90

Anti-TO 40 Organizzatore nucleolare(40 kD)

Nucleoproteine non istoniche

Anti-Scl-70 Topoisomerasi I (100 kD)

Antitopoisomerasi II Topoisomerasi II (170 kD)

Anti-Ku Nucleoproteine (70-90 kD)

CentromeroAnticentromero Proteine di cinetocore (17, 80,

140 kD)  Fuso mitotico

Anti-NUMA Proteine fuso mitotico 

ENDOCRINOPATIE AUTOIMMUNI Organo Malattia

Tiroide Tiroidite di Hashimoto Mixedema idiopatico

Morbo di Basedow

Pancreas endocrino Diabete mellito di tipo 1

Surrene Insufficienza cortico-surrenalica primitiva: Addison

Ovaio/testicolo Insuff. gonadica primitiva Infertilità maschile autoimmune

Paratiroidi Ipoparatiroidismo idiopatico

Ipotalamo/ipofisi Ipofisite autoimmune Ritardo staturale (?)

Diabete insipido centrale idiopatico

Sistema endocrino Diabete mellito di tipo I

gastro-intestinale Diabete mellito tipo 2 (?) Gastrite antrale (tipo B)

Recettori ormonali Miastenia grave

TIREOPATIE AUTOIMMUNI:CLASSIFICAZIONETiroidite atrofica o mixedema idiopatico: ipotiroidismo primitivo conclamato (mixedema).

Tiroidite cronica linfocitaria di Hashimoto: gozzo, infiltrazione linfocitaria della ghiandola con eutiroidismo o vari gradi di ipotiroidismo

Morbo di Basedow (o malattia di Graves): gozzo diffuso e ipertiroidismo, spesso associato a oftalmopatia basedowiana (esoftalmo)

Tendenza della patologia ad aggregarsi nell'ambito di alcune famiglie

Anticorpi anti-tiroide riscontrati in circa il 50% dei parenti di primo grado dei pazienti con Tiroidite di Hashimoto o Morbo di Basedow

Gemelli monocoriali affetti da tiroidite di Hashimoto e/o Morbo di Basedow.

Gemelli non concordanti con gozzo e/o anticorpi circolanti nel gemelloclinicamente eutiroideo

Elevata frequenza degli antigeni HLA-DR5 o HLA-B8/DR3

TIREOPATIE AUTOIMMUNI: ASPETTI GENETICI

ANTIGENI TIROIDEI E AAcTIREOGLOBULINA (Tg): Glicoproteina iodata principale

componente della colloide follicolare in cui avvienela sintesi degli ormoni tiroidei (T4) e (T3).Non "sequestrato" dal sistema immunitario: presentein circolo in piccole quantità senza AA anti-Tg(di per sè non autoimmunogenica in assenza dialterazioni della tolleranza immunologica)

AUTOANTICORPI ANTI-TIREOGLOBULINA (ANTI-TG)Di prevalente classe IgG, più raramente IgA e IgM,non fissanti il complemento.

METODI: emoagglutinazione passiva, immuno=fluorescenza indiretta, radioimmunologia e immunoenzimatica

PATOGENESI DELLA TIROIDITE DI HASHIMOTOE DEL MIXEDEMA IDIOPATICO

Citotossicità anticorpo-dipendente complemento-mediataCitotossicità diretta o indiretta mediata dalle cellule T.

Deposizione locale di immunocomplessi

PATOGENESI DEL MORBO DI BASEDOW

Citotossicità anticorpo-dipendente complemento-mediataCitotossicità diretta o indiretta mediata dalle cellule T.

Deposizione locale di immunocomplessiAA anti-recettore: Anticorpi tiroidostimolanti LATS-Ruolo di stimolo della replicazione cellulare (gozzo

dovuto a fenomeni autoimmunitari umorali).

ANTICORPI ANTI-RECETTORE DEL TSHRECETTORE DEL TSH: glicoproteina di membrana

con il sito di legame-TSH nella subunità A- LATS (Long Acting Tyroid Stimulator) di classe IgG- Eterogeneità degli anticorpi anti-recettore del TSH: Dagli agonisti puri dell'ormone (solo stimolanti) agli antagonisti puri (solo bloccanti)Inoltre IgG in grado di stimolare la crescita cellulare:(Thyroid Growth promoting Antibodies, TGAb)

ANTICORPI ANTI-ORMONI TIROIDEIAnti-T3 ed Anti-T4 in varie tireopatie, generalmenteautoimmuni. Particolare tipo di anticorpi anti-Tgcon specificità ristretta ai determinanti antigenicidella T3 e T4 presenti nella molecola della Tg.

ANTICORPI ANTI-TIREOPEROSSIDASI (TPO)

TIREOPATIE AUTOIMMUNI: IMMUNITA' CELLULARE

Reazioni immunitarie cellulo-mediate dirette controantigeni specifici della tiroide umana (sicuramente la Tg)linfociti T e B circolanti: nessuna anomalia tranneun aumento dei linfociti T circolanti Ia+, (indice delgrado di attività del processo autoimmune)Linfociti infiltranti la tiroide: producono elevatequantità di autoanticorpi anti-tiroide(Tiroide=sede dell'attività del processo autoimmune)ASSOCIAZIONE CON ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI

Gastrite Atrofica e Anemia Perniciosa:Aumentata frequenza in pazienti con tireopatieautoimmuni (Malattia Tireogastrica)Diabete di tipo I°, Miastenia Grave, Morbo di Addison:con minore frequenzaNessuna chiara associazione con malattie autoimmunisistemiche (AR, LES e altre collagenopatie)

PATOLOGIA AUTOIMMUNE DEL PANCREAS ENDOCRINODIABETE MELLITO IDIOPATICO (DM):

Ridotta tolleranza glicidica ------- Iperglicemia

A) DM insulino-dipendente (IDDM)Gran parte dei casi di DM ad esordio giovanile

B) DM non insulino-dipendente (NIDDM)Caratteristico degli adulti.

Ruolo del sistema immunitario nella patogenesi del DM.

-DM di tipo I (processo autoimmune in soggettigeneticamente predisposti con distruzione Cellule ß)

-DM di tipo 2 (dovuto a resistenza dei tessuti perifericiall'insulina e disfunzione non immune delle Cellule ß).

DIABETE MELLITO DI TIPO I°EZIOLOGIA AUTOIMMUNE

- Tipiche alterazioni istopatologicheInfiltrazione linfocitaria (linfociti e rari macrofagi) delleisole di Langerhans ("insulite")L'aspetto anatomopatologico più tardivo è caratterizzatoda riduzione del numero e delle dimensioni delle isolepancreatiche con scomparsa totale delle cellule beta.Sia in fase precoce che tardiva, le cellule insularisecernenti glucagone e somatostatina sono risparmiate.

- AAc circolanti anti-insulina

- AAc anti cellule insulari (ICA -atg citoplasma- e ICSA –atg di superficie) e anti-recettore insulinico

- Immunità cellulo-mediata contro le isole pancreatiche

- Associazione con altre malattie autoimmuni- Riconoscimento di una base genetica- Esistenza di modelli animali sperimentali e spontanei

PRINCIPALI REPERTI DI LABORATORIO IN ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANO-SPECIFICHE

MALATTIA AUTOANTICORPI ALTRI REPERTI

M. ADDISON Anti-cellule secretorie della cortico-surrene( fraz

microsomiale, recettore ACTH)

+ACTH, -cortisolo, - aldosterone

EPATITI AUTOIMMUNI LMA (atg membrana), LSP (prot fegato-specifica), anti

muscolo liscio, antimitocondrio,ANA, LKM (fattori microsomiali

fegato e rene

Indici epatici alterati

CIRROSI BILIAREPRIMITIVA

Anti-mitocondrio, anti-muscolo liscio, ANA,

Indici epatici alterati

PRINCIPALI REPERTI DI LABORATORIO IN ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANO-SPECIFICHE

MALATTIA AUTOANTICORPI ALTRI REPERTI

ANEMIE EMOLITICHEAUTOIMMUNI

Anti-antigeni GR Test di Coombs diretto+

IPOPARATIROIDISMO Anti-cellule ossifile - Ca, + P, +PTH

MIASTENIA GRAVE Anti-rec per acetilcolina,anti-muscolo striato, anti-cell midollari timo

ANEMIA PERNICIOSA Anti-FI, anti cell parietali

PORPORA TROMBO-CITOPENICA IDIOPATICA

Anti-GP piastriniche

MORBO CELIACO Anti-trasglutaminasi,anti-gliadina, anti-endomisio

anti-reticolina

ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI (aPL)

• termine ambiguo ma consacrato dall’uso

• famiglia eterogenea di IgG,IgM,(IgA) a lungo considerate con specificità per i PL anionici (cardiolipina,fosfatidilserina)• aPL di importanza clinica : - lupus anticoagulant (LA) - anticorpi anticardiolipina (aCL) • i veri target degli aPL sono proteine legate ai PL (β2-GPI e protrombina)• gli aPL riconoscono anche altre proteine (aPC,PS, annessina V, HMWK, LMWK, FXII, t-PA, LDL ossidate)

SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDICRITERI PRELIMINARI DI CLASSIFICAZIONE

CRITERI CLINICI• uno o più episodi di trombosi (arteriosa,venosa o a livello dei piccoli vasi in qualsiasi organo o tessuto) documentata con test diagnostici oggettivi o con esame istopatologico• uno o più aborti spontanei inspiegati alla X settimana o oltre senza patologia malformativa fetale• uno o più parti prematuri alla XXXIV settimana o oltre per preeclampsia,eclampsia o insufficienza placentare senza patologia malformativa fetale• tre o più aborti spontanei inspiegati consecutivi prima della X settimana senza anomalie ormonali o anatomiche materne o cromosomiche paterne e materne

SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDICRITERI PRELIMINARI DI CLASSIFICAZIONE

CRITERI BIOLOGICI

LUPUS ANTICOAGULANT• identificato nel plasma in due o più occasioni a distanza di almeno sei settimane secondo i criteri diagnostici codificati nelle linee guida della International Society of Thrombosis and Haemostasis

ANTICORPI ANTICARDIOLIPINA• di classe IgG o IgM a titolo medio o alto misurati in due o più occasioni a distanza di almeno sei settimane con tecnica ELISA standardizzata per il rilevamento degli aCL β2-GPI dipendenti

DIAGNOSI DI APS

• almeno un criterio clinico

• almeno un criterio biologico

QUADRI CLINICI ASSOCIATI AGLI APL (I)

• APS primaria

• APS secondaria a LES (o altre m. del connettivo)

APS da altre cause (farmaci, neoplasie, infezioni)

LUPUS ANTICOAGULANT

• è un inibitore acquisito della coagulazione (anticoagulante circolante), identificabile pertanto con i metodi del laboratorio di emostasi

• è un paradosso biologico (anomalia coagulativa associata a rischio trombotico)

• eterogeneità di espressione:

- per i contesti clinici in cui si manifesta

- per il pattern di laboratorio (sensibilità dei

reagenti fosfolipidici al LA)

• rappresenta un reale fattore di rischio trombotico

LUPUS ANTICOAGULANT

• inibisce in vitro la disponibilità dei PL per l’attivazione:

- dei fattori X e IX da parte del complesso TF-VIIa

- del fattore X da parte del complesso IXa-VIIIa

- della protrombina da parte del complesso Xa-Va

• i test fosfolipido-dipendenti che misurano tale attivazione (PT,PTT e derivati) sono variamente alterati e non si correggono dopo aggiunta di plasma normale;

• è un inibitore interferente (privo di specificità contro singoli fattori

della coagulazione).

LUPUS ANTICOAGULANTCRITERI DIAGNOSTICI

(LINEE- GUIDA SSC-ISTH)

• prolungamento di almeno un test coagulativo fosfolipido-dipendente (screening)

• dimostrazione che l’anomalia è dovuta ad un inibitore (prove di incrocio con plasma normale)

• dimostrazione che l’inibitore è antifosfolipidico (test di conferma)

• dimostrazione di assenza di inibizione contro specifici fattori della coagulazione

ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI

• anticorpi anticardiolipina (aCL)

• anticorpi contro altri PL anionici:

- fosfatidil-serina (PS)

- fosfatidil-inositolo (PI)

• anticorpi contro PL neutri: - fosfatidil-etanolamina (PE)

ANTICORPI ANTICARDIOLIPINA (aCL)

• il vero target è la β2-GPI

• riconoscono la β2-GPI legata ai PL anionici o immobilizzata su piastre ELISA gamma-irradiate• non riconoscono la β2-GPI in fase fluida né immobilizzata su piastre ELISA in polistirene normale• gli aCL associati a infezioni sono indipendenti dalla β2-GPI (“veri” aCL)• il dosaggio deve essere standardizzato per il rilevamento degli aCL β2-GPI-dipendenti (siero bovino come fonte di β2-GPI)• il dosaggio di anticorpi anti PS,PI,PE è utile solo in casi selezionati (APS LA/aCL negativi)