DIAGNOSI DELLA INFEZIONETUBERCOLARE LATENTE: LUCI e OMBRE

Torino, 20-21 settembre 2012

Le Linee Guida:per il medico competente obblighi, responsabilità o buone prassi?

Prof. Pietro ApostoliProfessore Ordinario di Medicina del Lavoro

Università di Brescia

Presidente S.I.M.L.I.I.

Determinanti nella prevenzione occupazionale

La prevenzione occupazionale è il risultato di una complessa dinamica integrazione tra leggi , scelte ed azioni delle parti sociali, strumenti di orientamento tecnico professionale

I Determinanti

• Sono tutti (sempre) necessari ?

• E’ proponibile una gerarchia?

Legge e buone pratiche

professionali:

EVITARE IL CONFLITTO, FAVORIRE

L’INTEGRAZIONE

• Leggi e buone pratiche agiscono ambedue sui

comportamenti

I comportamenti

• Sono alla base dell’agire del singolo e dei gruppi sociali e sono il principale fine dei determinanti preventivi

• Vi è diversità nell’indurne e controllarne l’adeguamento

• Massima di Montesquieu

Fortunato il paese dove sono i buoni costumi e non le leggi a fare il buono cittadino

CL de MontesquieuLettere Persiane 1721

La Legge

Strumento di cui il diritto si serve per influire sui comportamenti

umani

OBBIETTIVI DICHIARATI DELLA LEGISLAZIONE IN TEMA DI SICUREZZA E TUTELA DELLA SALUTE (UE)

• Determinazione di misure tecniche ed amministrative di prevenzione compatibili con le caratteristiche gestionali ed organizzative delle imprese

• formulazione dell’apparato sanzionatorio

• promozione dell’informazione e della formazione preventiva e periodica dei lavoratori sui rischi

Apparato

Gli apparati (pubblici) hanno il compito

- di assicurare l’osservanza della legge

- applicare, se del caso, le relative sanzioni, secondo procedure e con mezzi

definiti dal diritto

Sanzione

In caso di non osservanza della legge, la sanzione interviene per cancellare gli effetti indesiderati

prodotti dalla violazione

DLgs 81/08,art. 58 Sanzioni per il medico competente

1. Il medico competente e' punito:a) con l'arresto fino a un mese o con l'ammenda da 500 a 2.500 euro per la violazione dell'articolo 25, comma 1, lettere d), e) e f);b) con l'arresto fino a due mesi o con l'ammenda da 1.000 a 4.500 euro per la violazione dell'articolo 25, comma 1, lettere b), c) e g);c) con l'arresto fino a tre mesi o con l'ammenda da 1.000 a 5.000 euro per la violazione dell'articolo 25, comma 1, lettera l);d) con la sanzione amministrativa pecuniaria da 1.000 a 3.000 euro per la violazione dell'articolo 25, comma 1, lettere h), i) e m), e per la violazione dell'articolo 41, comma 5;e) con la sanzione amministrativa pecuniaria da 2.500 a 10.500 euro per la violazione dell'articolo 40, comma 1.

Art. 59. –Sanzioni per i lavoratori

• 1. I lavoratori sono puniti:a) con l'arresto fino a un mese o con l'ammenda da 200 a 600 euro per la violazione dell'articolo 20, comma 2, lettere b), c), d), e), f), g), h) e i);

• b) con la sanzione amministrativa pecuniaria da 50 a 300 euro per la violazione dell'articolo 20 comma 3; la stessa sanzione si applica ai lavoratori autonomi di cui alla medesima disposizione.

ASPETTI CRITICI DELLE LEGGIASPETTI CRITICI DELLE LEGGI

Risultato del momento in cui sono Risultato del momento in cui sono

emanate/recepiteemanate/recepite

Obsolescenza (contenuti tecnici; meccanismi di Obsolescenza (contenuti tecnici; meccanismi di

recepimento)recepimento)

Coerenza tra leggi di uno stesso ambitoCoerenza tra leggi di uno stesso ambito

Controllo della loro applicazioneControllo della loro applicazione

NUOVE

CONOSCENZE E

METODOLOGIE APPLICATIVE

RENDONO PROBLEMATICHE

APPLICAZIONE

AGGIORNAMENTO LEGGI

EFFETTI SULLA SALUTEEFFETTI SULLA SALUTE

benessere

alterazione performance

disturbo disagio

sintomi specifici

malattia infortuni

Area di interazioneArea di interazione

Malattie Malattie cronicocronico--degenerativedegenerative

Malattie lavoroMalattie lavoro--correlatecorrelate

AmbienteAmbiente

di lavorodi lavoroAmbienteAmbiente

di vitadi vitaStile Stile

di vitadi vitaStato Stato

geneticogenetico

OCCUPATIONAL DISEASE

FORTE RELAZIONE CON UN AGENTE CAUSALE SPECIFICO PRESENTE NEL POSTO DI LAVORO O CON L’ATTIVITA’ LAVORATIVA.

WORK RELATED DISEASE

MULTIFATTORIALITA’ DELLE CAUSE DOVE I FATTORI LEGATI ALL’ATTIVITA’LAVORATIVA POSSONO GIOCARE UN RUOLO CONCAUSALE CON ALTRI FATTORI DI RISCHIO PRESENTI NELL’AMBIENTE DI VITA E/O INTRINSECI DEL SOGGETTO

DISEASE AFFECTING WORKING POPULATION

SENZA UN RAPPORTO CAUSALE CON IL LAVORO MA CHE POSSONO ESSERE AGGRAVATI DALL’ESPOSIZIONE A SPECIFICI RISCHI LAVORATIVI

Dimostrazione del rischio >> sorveglianza

Sorveglianza >>> dimostrare il rischio

Approccio preventivo integratoApproccio preventivo integrato

Alla legge sono affidati compiti di indirizzo generale

Alla normativa tecnica-buona prassi, emanata da specifiche entità- livelli sono affidati gli aspetti attuativi

Norme tecniche

Sono specifiche che definiscono le caratteristiche e/o i requisiti prestazionali di prodotti, servizi, ecc.

elaborate da enti di riconosciuti

e volontariamente adottate

Organismo Sigla

INTERNAZIONALI ISO

EUROPEI CEN

ITALIANI UNI

NORME DI BUONA PRASSI (PRATICA)

Sono indicazioni formulate per agevolare la soluzione dei problemi in un determinato ambito operativo e fondate sulle migliori conoscenze scientifiche ( e tecniche).

Esse sono emanate da Società ed Associazioni Scientifiche ,da Istituti di Ricerca e da entità cui, in

un determinato ambito,viene riconosciuto dagli

utilizzatori titolo a farlo

BUONA PRASSI IN MEDICINA

Forte sviluppo da anni 90 secolo scorso

(formalizzate in linee guida;raccomandazioni; protocolli)

Collegamento a prove di evidenza-efficacia-appropriatezza-governo clinico

Condizionamenti di aspetti economici gestionali (razionalizzazione limitazione della spesa ; programmazione degli interventi secondo budget)

Le buone pratiche, in quanto

raccomandazioni volontariamente

accettate, dovrebbero garantire un

comportamento più consapevole

rispetto a quello ottenuto attraverso le

sanzioni

Gli strumenti di aggiornamento e

orientamento

Norme di buona tecnica, linee guida,

buone prassi, consensus

document,standard, protocolli ect

Strumenti delle buone prassi :le linee guida

• Raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico,per assistere nel decidere come gestire specifiche situazioni nel modo piùappropriato ed efficace

(Agency for Health Care Policy and Research,1998)

LINEA GUIDA:DEFINIZIONI

Affermazioni sistematicamente sviluppate per supportare le decisioni in specifiche circostanze, per attuare interventi efficaci o come raccomandazioni di comportamento, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti. (Field MJ 1992)

LINEE GUIDA: DEFINIZIONI

• Tecnologia medica che ha come

fondamento l’evidenza scientifica e come

obbiettivo l’assistenza alle decisioni del

medico per ottenere il massimo risultato

(Grimshaw ‘93)

LINEA GUIDA: DEFINIZIONI

Hanno lo scopo di assistere i Medici ,nel pieno rispetto della loro autonomia e libertà decisionale, nella scelta delle modalità assistenziali più appropriate, avendo come fondamento l’evidenza scientifica od il consenso degli esperti che le proponevano (Grimshaw 1994)

LINEE GUIDA :

DEFINIZIONI

• Strumento utile per applicare una assistenza

sanitaria fondata su efficacia ed efficienza

• Veicolo delle più recenti, corrette e valide

acquisizioni della Medicina basata

sull’evidenza

(Hayward, 1999)

(Murphy 1998)

LINEE GUIDA

• Strumento utile per applicare una assistenza

sanitaria fondata su efficacia ed efficienza

• Veicolo delle più recenti, corrette e valide

acquisizioni della Medicina basata

sull’evidenza

(Hayward, 1999)

(Murphy 1998)

ARGOMENTI TRATTATI NELLE LG IN

MEDICINA DEL LAVORO (2009)

20%

20%

24%

5%13%8%

10%

Agenti chimici Patologie allergicheAgenti biologici ErgonomiaAgenti fisici LG trasversaliPolveri e fibre

Strumenti di orientamento secondo SIMLII (2003)

Acquisizione-elaborazione di informazioni scientifiche (complete, condivise, aggiornate) e loro trasformazione in fonti di aggiornamento e raccomandazioni sul modo più corretto di svolgere determinati compiti professionali

NOVITA’ INTRODOTTE DAL 81/08

Definizioni

Previsione di entità che le elaborano recepiscono approvano

Dove e quando si prevede di usarle

Articolo 2Definizione di «norma tecnica»:

• Specifica tecnica, approvata e pubblicata da

un’organizzazione internazionale, da un

organismo europeo o da un organismo

nazionale di normalizzazione, la cui

osservanza non sia obbligatoria;

Articolo 2Definizione di «buone prassi»:

• Soluzioni organizzative o procedurali coerenti

con la normativa vigente e con le norme di

buona tecnica, adottate volontariamente e

finalizzate a promuovere la salute e sicurezza

sui luoghi di lavoro attraverso la riduzione dei

rischi e il miglioramento delle condizioni di

lavoro.

Articolo 2Definizione di buone prassi

• Sono elaborate e raccolte dalle regioni, da

ISPESL, INAIL, e dagli organismi paritetici.

• Sono validate dalla Commissione Consultiva

Permanente ,previa istruttoria tecnica

dell’ISPESL che provvede a assicurarne la più

ampia diffusione

Articolo 2Definizioni di linea guida

Atti di indirizzo e coordinamento per

l’applicazione della normativa in materia di

salute e sicurezza predisposti dai Ministeri,

dalle Regioni, dall’ISPESL e dall’INAIL e

approvati in sede di Conferenza permanente

per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le

province autonome di Trento e di Bolzano

Definizioni non riportate

• “norma tecnica non armonizzata”;

• ”codici di condotta”;

• “codici di comportamento”.

Il problema si pone nella dimostrazione

che le buone pratiche sono effettivamente

il meglio di quanto è tecnicamente

possibile in un determinato ambito e

questo si può ottenere attraverso la

scelta di un’idonea metodologia e la

scelta tra le opzioni possibili di quelle che

si presentano caratterizzate da maggiore

scientificità

Le buone pratiche oltre che essere

scientifiche devono essere

anche attingibili e praticabili

Perché adeguare

la metodologia SIMLII

• Aggiornamento esperienza avviata nel 2002

(tematiche da trattare; approccio più applicativo)

• Opportunità di allineamento con SNLG

( ad es. suddiviasione strumenti in in Linee

Guida,consensus document,technical

assessment)

• Supporto all’ applicazione del DL 81-106

OBBIETTIVI

-Più chiara, uniforme e formale documentazione delle varie fasi che

portano alla produzione degli strumenti

-Riferimento al modello del SNLG-ISS ed in particolare sistematica ricerca, applicazione, documentazione di:

* livelli di prova (evidence based)

*efficacia,

*appropriatezza

Metodologia

• Ricerca di LG esistenti ed adattabili

• Ricerca evidenza , prove di efficacia, impatto economico strutturate ,validazione

• Discussione presentazione dei risultati della ricerca come *evidence table (tavole sinottiche dei singoli

studi presi in esame)* forum di confronto

“Low back complaints” - Occupational Medicine Practice Guidelines (ACOEM)

“European guidelines for prevention in low back pain”

“Hazards and risks associated with manual handling in the workplace” - European

Agency for Safety and Health at Work

“Preventing musculoskeletal disorders in the workplace” – WHO

“Ergonomic guidelines for manual material handling” - NIOSH

“Getting to grips with manual handling” - HSE

“Back talk, an owner’s manual for backs” - WorkSafeBC

“BMJ Clinical Evidence”

Linee guida di altre istituzioni/società

Le linee guida reperite, nella maggior parte dei casi, sono rivolte a datori di lavoro o preposti

e a lavoratori che effettuano movimentazione manuale di carichi.

Infatti, esse non prendono quasi mai in esame alcuni dei compiti tipici del Medico del

Lavoro, come ad esempio l’effettuazione della visita medica per il giudizio di idoneità.

Fa eccezione a questo schema un contributo (Staal et al., 2003) che confronta diverse linee

guida per il trattamento di lavoratori (di tutti i settori) con lombalgia, da parte del Medico

del Lavoro.

. La qualità e la completezza di questi materiali è molto varia, andando dalla sintesi,

necessaria per l’articolo scientifico, all’estremo dettaglio di report composti da centinaia di

pagine. Di seguito si riporta una semplice descrizione del materiale reperito, con il titolo

originale, le necessarie informazioni su come reperire il testo ed un sintetico giudizio di

qualità.

Metodologia

• documentazione e formalizzazione dei diversi passaggi;

• definizione della forza delle raccomandazioni (grading); l'introduzione di nuove forme di revisione;

• monitoraggio dell'implementazione, forme di verifica e feed-back, fruibilità e diffusione

Risultati – Patologia dei dischi intervertebrali

La ricerca di pubblicazioni secondarie ha portato all’individuazione di 14 sole

citazioni potenzialmente pertinenti.

Nessuno degli articoli individuati è risultato essere una revisione sistematica

L’unica revisione narrativa pertinente individuata nella nostra ricerca è risultata

essere quella di Videman e Battié [Videman e Battié, 1999].

In questo articolo è stata analizzata la possibile associazione tra i processi

degenerativi a carico dei dischi intervertebrali e varie esposizioni professionali, tra

le quali la MMC.

Gli autori hanno posto l’accento sulla discordanza dei risultati degli studi

trasversali reperibili in letteratura e, sebbene la maggioranza degli studi indichi

l’esistenza di un’associazione, gli autori hanno sottolineato come generalmente la

MMC non giustifichi più del 10% dei processi degenerativi riscontrati con esami

radiografici o autoptici.

]

L’articolo più recente che deriva da questo progetto e che riguarda anche la MMC è

stato pubblicato nel 2008 [Videman et al., 2008].

Lo studio attribuisce un ruolo di primaria importanza, nella genesi delle degenerazioni

discali lombari (salvo i bulging posteriori), a fattori genetici ed a fattori ambientali

implicitamente condivisi dalle coppie di gemelli (infanzia ed adolescenza nella stessa

famiglia, con le stesse abitudini).

La MMC risulta anche in questo studio significativamente associata alle degenerazioni

discali, in particolar modo alla riduzione dello spessore del disco, ma con una rilevanza

inferiore ai fattori genetici/ambientali.

Nel 1995 invece, la stessa coorte di gemelli, evidentemente più giovane, non aveva

permesso di evidenziare un’associazione significativa tra MMC e degenerazioni dei dischi

intervertebrali [Battié et al., 1995].

Risultati – Lombalgia

La ricerca di pubblicazioni secondarie ha portato all’identificazione di 79 citazioni

bibliografiche, tra le quali 12 sono risultate pertinenti.

Nel corso del 2010 la rivista The Spine Journal ha pubblicato un ciclo di 8 revisioni

sistematiche, ad opera dello stesso gruppo di autori, inerenti la relazione tra alcuni

fattori di rischio professionali e l’insorgenza di lombalgia.

Le esposizioni prese in considerazione sono state, nello specifico:

1)eseguire flessioni e torsioni del busto [Way et al, 2010a];

2)2) mantenere posture incongrue [Roffey et al, 2010a];

3)3) mantenere la stazione assisa [Roffey et al, 2010b];

4)4) mantenere la stazione eretta e camminare [Roffey et al, 2010c];

5)5) trasportare carichi [Way et al, 2010b];

6)6) spingere o tirare carichi [Roffey et al, 2010d];

7) 7) sollevare carichi [Way et al, 2010c];

8)8) movimentare pazienti [Roffey et al, 2010e]

Sistema di valutazione

E’ stato adottato il sistema di valutazione AGREE da parte di 4-5 revisori

indipendenti che si compone di items riguardanti :

-Obiettivi e motivazioni;-Coinvolgimento degli interessati;

-Rigore nell’elaborazione;-Chiarezza di presentazione;

-Applicabilità;-Indipendenza editoriale-conflitti di interesse

Esperienze di utilizzoDi AGREE

nel campo dellamedicina del Lavoro

ACOEM (American College of

Occupational and Environmental Medicine

Network NHS Plus in partnership con the Royal College of Physicians and the Faculty of Occupational Medicine.

•NVAB (Netherlands Society

•of Occupational Medicine).

Sistema di valutazione

Giudizio finale globale graduato in :

-LG fortemente raccomandata

-LG raccomandata con riserva

-LG non raccomandabile

-LG non valutabile

MULTIDISCIPLINARITA’

E’ necessaria per garantire:

• la valutazione dei benefici e degli effetti avversi degli interventi da parte di professionalità e punti di osservazione e valutazione diversi;

• l’integrazione della dimensione organizzativa, gestionale, etica ed economica accanto a quella dell’efficacia;

• l’integrazione del punto di vista e dei valori degli utenti accanto a quello degli erogatori e degli amministratori.

Scelta degli argomenti

• rilevanza clinico-epidemiologica;

• rilevanza dell’indicatore per chi sarà chiamato ad applicarla;

• la fattibilità dei cambiamenti di tipo comportamentale, organizzativo eccetera raccomandati;

• la disponibilità di dati (meglio se correnti) per misurare l’indicatore prescelto.

Conflitto di interessi

Formazione Aggiornamento :

acquisizione ,miglioramento adeguamento delle conoscenze teorico pratiche (Università)

Orientamento : raccomandazioni ,indicazioni per saper svolgere al meglio un compito

(Società,Associazioni,Ordini)

Collegamento a schemi di quality assurance, certificazione accreditamento di eccellenza

• Le buone pratiche si fondano sulle evidenze scientifiche e quindi su una analisi di quanto esiste in un determinato ambito e del rispettivo valore scientifico

• Gli indicatori delle evidenze scientifiche sono sintetizzabili in risultati oggettivi ottenuti applicando una determinata buona pratica (efficacia vera) o l’adesione a determinati obbiettivi arbitrariamente posti da chi si occupa di sanità pubblica (appropriatezza)

Efficacia

• L’efficacia indica il rapporto tra risultati e

obiettivi: si è stati efficaci se si sono raggiunti

gli obiettivi di struttura, di processo, di esito

definiti

Efficacia pratica

• L’efficacia nella pratica è quella che deriva dalla osservazione del funzionamento routinario dei servizi e si misura attraverso la misura del raggiungimento degli obbiettivi

Nel caso della Medicina del Lavoro la riduzione di malattie o infortuni,la riduzione delle assenze dal lavoro,il grado di soddisfazione per il lavoro svolto

Appropriatezza

• appropriatezza professionale : fare ciò che è di

efficacia provata con effetti sfavorevoli

giudicati “accettabili” rispetto ai benefici;

• Appropriatezza organizzativa se l’intervento

“consuma” un’appropriata quantità di risorse

(da definire).

Appropriatezza:specificità per MdL

• sempre meno abbiamo a che fare con

patologie, ma con quadri sfumati nell’area del

disturbo disagio (quindi con forti connotazioni

soggettive e relative)

• con probabilità di eventi che si vogliono

evitare o meglio che si devono prevenire con il

rispetto in primis di leggi che non possono

essere eluse.

• Efficacia ed appropriatezza in linea teorica

dovrebbero coincidere, ma nella pratica

l’appropriatezza risente profondamente delle

condizioni contingenti in cui viene stabilita (ad

esempio economiche, sociali, politiche)

Efficacia ed Appropriatezza

nel Dlgs 81/08

Efficacia

• Art. 8. - Sistema informativo nazionale per la prevenzione nei luoghi di lavoro1. E' istituito il Sistema informativo nazionale per la prevenzione (SINP) nei luoghi di lavoro al fine di fornire dati utili per orientare, programmare, pianificare e valutare l'efficacia della attivita' di prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali, relativamente ai lavoratori iscritti e non iscritti agli enti assicurativi pubblici, e per indirizzare le attivita' di vigilanza, attraverso l'utilizzo integrato delle informazioni

• Art. 30. - Modelli di organizzazione e di gestione1. Il modello di organizzazione e di gestione

idoneo ad avere efficacia esimente della

responsabilita' amministrativa delle persone

giuridiche, delle societa' e delle associazioni

anche prive di

• Art. 30. - Modelli di organizzazione e di gestione

h) alle periodiche verifiche dell'applicazione e

dell'efficacia delle procedure adottate.

Art. 237. - Misure tecniche, organizzative, procedurali

• d) provvede alla misurazione di agenti

cancerogeni o mutageni per verificare

l'efficacia delle misure preventive

• ALLEGATO XV - CONTENUTI MINIMI DEI PIANI DI SICUREZZA NEI CANTIERI TEMPORANEI O MOBILI

1. DISPOSIZIONI GENERALI

1.1. - Definizioni e termini di efficacia

e) misure preventive e protettive: gli apprestamenti, le attrezzature, le infrastrutture, i mezzi e servizi di protezione collettiva, atti a prevenire il manifestarsi di situazioni di pericolo, a proteggere i lavoratori da rischio di infortunio ed a tutelare la loro salute;f) prescrizioni operative: le indicazioni particolari di carattere temporale, comportamentale, organizzativo, tecnico e procedurale, da rispettare durante le fasi critiche del processo di costruzione, in relazione alla complessità dell'opera da realizzare;

CDC 2011

Immunization of Health-Care Personnel

Recommendations of the Advisory Committeeon Immunization Practices (ACIP)

• On the basis of documented nosocomial

transmission, HCP are considered to be at

substantial risk for acquiring or transmitting

hepatitis B, influenza, measles, mumps,

rubella, pertussis, and varicella

___________________________________________________

Immunization of Health-Care Personnel. Recommendations of the Advisory Committee on

Immunization Practices (ACIP), 2011

patologie per le quali la vaccinazione èraccomandata

epatite B

influenza

morbillo

parotite

rosolia

tetano-difterite-pertosse

varicella

altri vacini che in particolari

circostanze possono essere

indicati

meningococco (quadrivalente)

tifo

poliomelite

NESSUN RIFERIMENTO A TUBERCOLOSI

___________________________________________________

Immunization of Health-Care Personnel. Recommendations of the Advisory Committee on

Immunization Practices (ACIP), 2011

CDC 2007CDC 2007

Immunization of Health-Care Workers

Recommendations of the Advisory Committeeon Immunization Practices (ACIP) and the

Hospital Infection Control Practices AdvisoryCommittee (HICPAC)

__________________________________________________

Immunization of Health-Care Workers. Recommendations of the Advisory Committee on

Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee

(HICPAC), 2007

Role of BCG Vaccination in Prevention ofTB Among HCWs

• In a few geographic areas of the United States,

increased risks for TB transmission in health-care

facilities (compared with risks observed in health-

care facilities in other parts of the United States)

occur together with an elevated prevalence among

TB patients of M. tuberculosis strains that are

resistant to both isoniazid and rifampin

__________________________________________________

Immunization of Health-Care Workers. Recommendations of the Advisory Committee on

Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee

(HICPAC), 2007

• Even in such situations, comprehensive application of infectioncontrol practices should be the primary strategy used to protectHCWs and others in the facility from infection with M. tuberculosis.

• BCG vaccination of HCWs should not be used as a primary TB control strategy because a) the protective efficacy of the vaccine in HCWs is uncertain; b) even if BCG vaccination is effective for a particular HCW, other persons in the health-care facility (e.g., patients, visitors, and other HCWs) are not protected againstpossible exposure to and infection with drug-resistant strains of M. tuberculosis; and c) BCG vaccination may complicate preventive therapy because of difficulties in distinguishing tuberculin skin test responses caused by infection with M. tuberculosis from thosecaused by the immune response to vaccination

__________________________________________________

Immunization of Health-Care Workers. Recommendations of the Advisory Committee on

Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee

(HICPAC), 2007

CDC

Guidelines for Preventing the Transmission

of Mycobacterium tuberculosis

in Health-Care Settings, 2005

The Role of BCG Vaccine in the Prevention and Control of Tuberculosis in the United States

A Joint Statement by the Advisory Council forthe Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization

Practices

Advisory Council for the Elimination of

Tuberculosis (ACET)

September 1995

Recommendation for BCG Vaccination Among

HCWs in Low-Risk Settings

• BCG vaccination is not recommended for

HCWs in settings in which the risk for M.

tuberculosis transmission is low

____________________________________________

The Role of BCG Vaccine in the Prevention and Control of Tuberculosis in the United States. A

Joint Statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory

Committee on Immunization Practices, 1995

National Institute for Health and ClinicalExcellence, 2011

Tuberculosis

Clinical diagnosis and management oftuberculosis, and measures for its prevention

and control

• One systematic review conducted in the USA

included two randomised controlled trials, two

prospective cohort studies, one historically

controlled study, one retrospective cohort study and

six non-analytic studies. Information on the study

methods and results was reported for only four of

the six non-analytic studies

• The scope was international, but all 12 studies were

conducted in the northern hemisphere, 10 in

temperate zones situated far from the equator, the

eleventh in California, and for the twelfth, the

specific setting was unknown________________________________________

National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011

OVERALL RECOMMENDATIONS

For healthcare workers

R97 BCG vaccination should be offered to healthcare

workers, irrespective of age, who:

• are previously unvaccinated (that is, without

adequate documentation or a characteristic scar),

and

• will have contact with patients or clinical materials,

and

• are Mantoux (or interferon-gamma) negative

________________________________________

National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011

Canadian TuberculosisS t a n d a r d s,

Published by authority of the

Minister of Health, 2007

• BCG vaccine does not provide absolute protection

against TB, and the disease should be considered as

a possible diagnosis in any vaccinee with a suggestive

clinical presentation of TB, regardless of vaccination

history

• Currently, the National Advisory Committee on

Immunization (NACI) does not recommend routine

use of BCG vaccination in any Canadian population

_______________________________________

Canadian Tuberculosis standards, 2007

Prévention et prise en charge de la tuberculose en France

Synthèse et recommandations du groupe de

travail du Conseil supérieur d’hygiène

publique de France

(2002-2003)

Institut de veille sanitaire

Article L. 3112-1 du code de santé publique (loi

n° 94-43 du 18 janvier 1994, le décret n° 96-

775 du 5 septembre 1996 et l’arrêté du 5

septembre 1996) 1994, décret n° 96-775 du 5

septembre 1996 et arrêté du 5 septembre

1996) prévoit une vaccination obligatoire par

le BCG pour le personnel des établissements

de santé publics ou privés sans limite d’âge

_______________________________________________

Prévention et prise en charge de la tuberculose en France, 2002-2003

• BCG vaccination does not prevent

transmission of infection to the individual

• In the Australian health worker, the BCG

strategy is no longer recommended as the

primary means of health care worker (HCW)

protection

The BCG vaccine: information andrecommendations for use in Australia

National Tuberculosis Advisory Committee, 2006

• The preferred strategy is appropriate infection

control measures, staff education and a

tuberculin skin testing program that identifi es

and treats the at-risk infected HCW

___________________________________________________

The BCG vaccine: information and recommendations for use in Australia

National Tuberculosis Advisory Committee, 2006

Recommendations

• BCG vaccination is not recommended for

general use in the Australian population

BCG may be considered in the following:

• HCWs who may be at high risk of exposure to

drug resistant cases

___________________________________________________

The BCG vaccine: information and recommendations for use in Australia

National Tuberculosis Advisory Committee, 2006

Ministero del Lavoro, della Salute

e delle Politiche Sociali

AGGIORNAMENTO DELLE RACCOMANDAZIONI PER LE ATTIVITÀ

DI CONTROLLO DELLA TUBERCOLOSI “Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito

assistenziale”

Anno 2009

La vaccinazione antitubercolare con BCG è obbligatoria per le categorie individuate dal DPR 7-11-2001 n. 465

Vaccinazione BCG negli operatori sanitari

• H 7.16 La vaccinazione antitubercolare è obbligatoria per il personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test TST negativo, opera in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici. I risultati delle vaccinazioni nei soggetti professionalmente esposti devono essere controllate a distanza di 3 mesi dalla inoculazione del vaccino mediante nuovo accertamento tubercolinico

Clara Maria Ausiello

Istituto Superiore di Sanità

Vaccino anti-tubercolare (Dr. Fattorini)

• Attualmente la tubercolosi (TB) è controllabile a livello individuale mediante terapia antibiotica tuttavia non c'èdubbio che a livello di popolazione il vero controllo della malattia potrà essere ottenuto solo attraverso l'uso di un vaccino efficace che consenta una campagna di vaccinazione su scala mondiale

• Da più di 80 anni l'unico vaccino antitubercolare esistente èun vaccino vivo attenuato, il BCG (bacillo di Calmette-Guerin), che pur proteggendo nei primi 5-10 anni di vita non è efficace nel periodo successivo né per la prevenzione della malattia néper l'interruzione della trasmissione della TB nella popolazione