Le infezioni dell’età pediatrica: Vulvovaginiti

Linee di trattamento

Dott. Michele Fattibene

Vulvovaginiti infanzia : linee di trattamento

Antibiotici e creme antimicotiche dovrebbero essere

utilizzati solo se viene identificato un patogeno

predominante

Il trattamento iniziale dovrebbe essere semplice e

sintomatico (per esempio bagni con sale o aceto)

Terapia delle vulvovaginiti in età pre-puberale

Jaquiery et al, 1999

Joishy et al, 2005

Sfortunatamente, in molte bambine con vulvovaginite

ricorrente, non si trova una eziologia specifica, e il

trattamento rimane empirico

Le vulvovaginiti sono il problema ginecologico più

frequente in età pre-puberale

Bambine affette da vulvovaginiti senza eziologia

specifica dovrebbero essere trattate con misure

igieniche:

• evitando vestiti stretti o agenti irritanti quali

saponi

• asciugando la regione anogenitale in senso

avanti-dietro

• usando unguenti protettivi

Stricker et al, 2003

Joishy et al, 2005

Trattamento

Nella maggior parte delle forme lievi, non sono necessari test o trattamenti.

Nei casi più sintomatici il medico può richiedere un tampone, sebbene il risultato non sia

sempre utile

Se la tua bambina presenta casi più severi di vuvlovaginite, secrezioni ematiche, altri

problemi cutanei, rivolgersi al pediatra.

Rimedi a casa

Prima di tutto non allarmarsi, si tratta di un problema comune e di una tappa normale

della crescita per molte ragazze.

Cercare di evitare quello che peggiora la vullvovaginite:

Usare slip di cotone ed evitare pantaloni stretti

Controllare il peso della bambina (se è sovrappeso per l’età e l’altezza).

Non usare troppo sapone per il bagno/doccia.

Alcuni ritengono utili bagni con aceto (aggiungere 1/2 tazza di aceto bianco all’acqua

del bagno). Ripetere per qualche giorno e vedere se ci sono miglioramenti.

Soothing creams (eg soft paraffin, nappy rash creams) may help settle the soreness,

waterproof and protect the skin from the discharge which can be irritating.

Amoxicillina

Bambine < 40 kg: Sosp orale 50-75

mg/kg/die divise in 2 o 3

somministrazioni per 7gg

bambine>40 kg: cp 1gx2/die per 7 gg

Streptococco beta emolitico

gruppo A (pyogenes)

gruppo B (agalactiae)

Haemophilus influenzae

Staphylococcus epidermis

Streptococco viridans

Staphylococcus

aureus

Enterococco

.Velamox ® , Zimox ®

Amoxicillina + ac. Clavulanico

Bambine < 40 kg: Sosp orale 51,4 mg/kg/die

divise in 2 somministrazioni/die per 7gg

Bambine>40 Kg :1cp 1gx2/die per 7 gg

?Terapia locale: ev Clindamicina (Cleocin)

.Augmentin®.Clavulin®.

Terapia per os

Linee di trattamento

Terapia antibiotica delle vulvovaginiti battericheIl problema delle RESISTENZE

Per lungo tempo le PENICILLINEsono state il

trattamento di scelta per le infezioni VAGINALI da

AEROBI

Tuttavia ALCUNI di questi organismi hanno

sviluppato gradualmente resistenze verso le

penicilline

Sensibilità alta

per penicilline

Sensibilità

bassa per

penicilline

Sensibilità con

aggiunta di

ac clavulanico

Streptococco beta

emolitico:

90.5% per penicillina

96% per ampicillina

81,3% per amoxicillina

Stafilococco aureus

26.3% ampicillina ,

32.8% amoxicillina67.1%amoxicillina/clavulanico

Enterococchi:

44.4% per penicillina

63.8% per ampicillina 85.7% amoxicillina/clavulanico

Klebsiella

pneumoniae:

18.2% per ampicillina

9.5% per amoxicillina

60.2% per

Amoxicillina/clavulanico

E.Coli

14.8% per ampicillina

25% per amoxicillina 46.8% per

Amoxicillina/clavulanicoMumtaz et al, 2008

Microganismi patogeni opportunisti

Elevata capacità di

sviluppare

resistenze a vari

antibiotici

Eccessivo uso di

antibiotici a livello

individuale e

ospedaliero

EMERGENZA:

BATTERI MULTIRESISTENTI

trattamento di prima linea dovrebbe prevedere:

probiotici

lavaggi con antiinfiammatori

creme antisettiche topiche

STAFILOCOCCO AUREO:

Tacconelli, 2009

Linee di trattamento

Maggiore sensibilità verso

imipenem (98.64%),

vancomicina (93.6%),

piperacillina/tazobactam (89.13%),

Bassa sensibilità per

penicilline: ampicillina 26.3%,

amoxicillina 32.8%

tetracicline (49.3%),

sulfonamidi (23.6%),

cefalosporine di prima generazione

(36.8%)

monobactami (19.13 %).

Mumtaz et al, 2008 : 731 campioni ,prevalenza

Stafilococco aureo , età 11-60

Terapia locale: mupirocina topica 2% , 3 vv/dieBactroban cremao pomata 2% ®

STAFILOCOCCO AUREO:

Tenacid® Tienam ®….

.Tazocin ® …

Sensibilità aumenta con aggiunta ac

clavulanico

60.2%.Augmentin®.Clavulin®.

Ev.Im.Ev. im. per os

Fino a pochi anni fa l’ampicillina e il TMP-SMX

(trimethprim e sulfametossazolo ) erano terapia efficace.

Oggi è aumentato il numero di specie resistenti.

Secondo un’indagine del CDC (1999) il75% delle forme di

Shigella isolate era resistente all’ampicillina e il 34% al

TMP-SMX. Nessuna forma era resistente alla ciprofloxacina

Shigella

Terapia per os

•Trimetoprim e

sulfametossazolo

• Cefixima

Baiulescu et

al, 2002

Agasan et

al, 2000

L’uso di fluorochinoloni in età pediatrica è limitato per il potenziale danno alle

cartilagini, osservato in studi su animali.

Tuttavia alcuni studi randomizzati sull’uso della ciproflocacina nella shigellosi

hanno dimostrato efficacia e sicurezza in bambini e adulti

Bactrim ®

Linee di trattamento

Ciproxin ® …

Cefixoral ® …

Yersinia:

trimetoprim-sulfametossazolo per os6 mg di trimetoprim / kg al giorno per 3 gg

Bactrim ® (800 mg sulfametoxazolo ;160 mg trimetoprim )

Microganismi francamente patogeni

Linee di trattamento

Enterobius:

pirantel 10 mg/kg in monodose + terapia topica

oppure

mebendazolo per os 100 mg ripetuti dopo 15 gg.

Combantrin®

Vermox ®

Linee di trattamento

Escherichia coli

Enterococcus foecalis

Streptococcus viridans

Microrganismi patogeno opportunisti

Spesso resistenti a vari antimicrobici

Correlazione tra uso ripetuto , non mirato di antibiotici e rischio

selezione di batteri resistenti a molti agenti

Limitare la prescrizione di antibiotici come prima linea di intervento

Possibile uso di probiotici

Trattamenti antisettici locali

ev.Dieta appropriata , lattulosio ,etc

Linee di trattamento

Maggiore sensibilità verso

Imipenem (96.0%, 100%),

piperacillin/tazobactam (92.1%,95.8%)

Klebsiella

E.Coli

Mumtaz et al, 2008

Tenacid® Tienam ®….

.Tazocin ® …

Linee di trattamento

An optimal treatment scheme for aerobic vaginitis,

which includes antibacterial agents and simultaneously

normalizing the vaginal ecosystem, has not been

established until today.

Mumtaz et al, 2008

CANDIDA ALBICANS:

imidazolici topici per 6 gg (creme al clotrimazolo o miconazolo) +

detergenti alcalini,

in forme secondarie a terapie per os, pazienti immunosoppresse

o forme recidivanti:

fluconazolo 20 mg/Kg per os d.u.

CANDIDA GLABRATA:

terapia con imidazolici topici di ultima generazione

(isoconazolo,

sertaconazolo)

o acido borico topico

Linee di trattamento

Isogyn , Travogen ®

Sertagyn ®

Microganismi francamente patogeni

Regimi raccomandati

TERAPIA LOCALE (1)

Butoconazolo :

crema 2% 5 g intravaginale per 3 gg

crema 2% 5 g intravaginale singola applicazione

Clotrimazolo :

crema 5 g 1% intravaginale per 7–14 giorni

tavolette vaginali 100 mg per 7 gg

tavolette vaginali 100 mg, 2 tavolette/die per 3gg

Miconazolo:

crema 2% 5 g intravaginale per 7 gg

candelette vaginali 100 mg, 1/die per 7 gg

candelette vaginali 200 mg, 1/die per 3 gg

candelette vaginali 1.200 mg, monodose

Terapia delle micosi: Candida albicans

Non commercializzato

Gynocanesten®crema 30 g 2%

cps vag 100 mg

Canesten ® crema 30g 1%

Daktarin ® crema 78 g 2%

ov vag 100 mg

cps vag 400 mg/1200 mg

Miconal ® crema 78g 2%

ov vag 50 mg

cps 1200 mg

Micotef ® ov vag 100 mg

crema 30 g 2%

Nizacol ® cps 500 mg

Prilagin ® crema 78g 2%

TERAPIA LOCALE (2)

Nistatina 100,000-unita tavolette vaginali, 1/die per

14 gg

Tioconazolo unguento 6.5% 5 g intravaginale

singola applicazione

Terconazolo

crema 0.4% 5 g intravaginale per 7 gg

crema 0.8% 5 g intravaginale per 3 gg

candelette vaginali 80 mg , 1/die per 3 gg

Trosyd ®

solo per uso dermatologico

Crema, emuls cut, polv cut

UPDATE 2007

Non commercializzato

In associazione a nifuratel:

Macmiror ® crema vag 30 g

ov vag

Inimur ® cps vag 500 mg

In associazione a tinidazolo:

Fasigin ® ov vag 150 mg

AGENTI ORALI

Fluconazolo 150 mg orale, in singola

dose

Diflucan®

In USA l’Itraconazolo non è commercializzato

UPDATE 2007

Sporanox®

Candidosi vulvovaginale severa

7–14 gg di azoli topici

oppure

150 mg of fluconazolo in due dosi

sequenziali (a distanza di 72 ore).

N.B. Le linee guida CDC per il trattamento della candida

non distinguono tra infanzia e adolescenza

Terapia delle micosi: Candida albicans

• Terapia locale:Clotrimazolo (GynoCanesten®)

o

Miconazolo (Daktarin ® Micotef ®….)

+

Ac borico (Boracid®…)

• Terapia per os:

Fluconazolo 6 mg/kg (Diflucan®)

Terapia d’attacco

• Terapia locale : azoli topici per 14 giorni

– Isoconazolo

– Clotrimazolo

– Miconazolo

+ Ac borico 300mg/die per 14 gg

• Terapia per os– Fluconazolo150 mgx2/die per 4gg

– Itraconazolo 200 mg x2/die per 4gg

Infanzia Adolescenza

Donne di età > 16 anni : No differences exist in in terms of relative

effeciveness of antifungal administered by the oral and intra-vaginal

routes for the treatment of uncomplicated vaginal candidiadis.

The Cochrane Library, Issue 2, 2005

Trattamento del partner non riduce ricorrenze

Quando la Candida albicans è recidivante

• Possibili fattori di rischio :allergia ,atopie ,farmaci, dismetabolismi, alimentazione

• Ricorrenza non legata a resistenza a farmaci

• Nelle ricorrenza 10-20% candida glabrata e altre specie

(CDC 2002 www.cdc.gov/std/treatment)

• Terapia di attacco orale prolungata

• Terapia di mantenimento (profilassi) per 6 mesi

Adolescenza

TERAPIA MANTENIMENTO• Itraconazolo 200 mg al 5°giorno del ciclo x 6 mesioppure• Fluconazolo 150 mg/sett per 6 mesi

+• Terapia topica con

clotrimazolo 200 mg 2 vv/sett o 500-mg 1 volta/sett, o

altri azoli topici

• Acido borico 300 mg x 5 giorni dal 1°giorno del ciclo x 6 mesi

Antimicotici topici

IMIDAZOLICI

Azanidazolo 250mg cps vag

Clotrimazolo 100mg cpr vag

2% crema

Clotrimazolo +

Metronidazolo

Crema vag 30g

Ovuli vag

Soluzione vag

Econazolo 50-150mg ovuli vag

1% crema vag

0.1% lavande vag

1% soluzione cutanea

Fenticonazolo 200-1000mg ovuli vag

600mg cps vag

2% crema vag

0.2% soluzione vag

Isoconazolo 600mg ovulo vag

1% crema vag

Miconazolo 100mg ovuli vag

400-1200 cps vag

2% crema

Sertaconazolo 300mg ovulo vag

Tioconazolo 100mg ovuli vag

2% crema vag

0.2% lavande vag

Triclose

Gyno-Canesten

Meclon

Meclon 1000

Isogyn

Travogen

Ecorex

Pevaryl

Falvin

Falvin T

Lomexin

Lorenil

Daktarin

Sertagyn

imidazolici

no in commercio Italia

Butoconazolo

Berconazolo

Trosyd

Antimicotici sistemici

TRIAZOLICIFluconazolo 50mg cps

100mg cps

150mg cps

200mg cps

Itraconazolo 100mg cps

Diflucan

Generico

Sporanox

Triasporin

Generico

IMIDAZOLICITriclose

antimicotico polienico

< efficace vs imidazolici

500.000 UI cpr

100.000 UI/mL sosp. orale

100.000 UI/mL sciroppo

Mycostatin

Generico

Azanidazolo 200mg cps

NISTATINA

rivalutare l’anamnesi

rivalutare situazione urinaria ed intestinale

considerare lo stato generale (anemia, malattie virali,

patologie croniche)

escludere la possibilità di una reazione allergica al

trattamento topico

escludere una componente traumatica e/o abusiva

escludere l’opzione di un corpo estraneo ev. vaginoscopia

… e nelle forme recidivanti ?

in bambine relativamente piccole

in presenza di leucorrea purulenta e talvolta siero-ematica

con microrganismi in coltura variati nel tempo

… e nelle forme recidivanti ?

In casi selezionati ed in ragazze un po’ più grandi può

essere valutata la possibilità di un trattamento locale con

clindamicina crema o metronidazolo gel

L’uso di promestriene topico crema 1% per 10 gg può

avere un buon effetto sulle mucose genitali rendendole

resistenti ai microrganismi patogeni o opportunisti

Possibilità di persistenza del dolore vulvare, soprattutto in

conseguenza di eventi traumatici, in seguito a guarigione di

disordine infiammatorio o dermatologico locale specifico o

non specifico ( ev. limitata assunzione di antidepressivi

triciclici a basso dosaggio)

… e nelle forme recidivanti ?

Reed and Cantor, 2008

• In conclusione:

E’ opportuno utilizzare nelle vulvovaginiti da Candida

- VIDERMINA CLX più GANAZOLO

(VIDERMINA DELIGYN nelle forme

asintomatiche)

- NEOVIDERM emulsione cutanea

(azione protettiva, idratante, lenitiva, rigenerante)

- Terapia per os

• VIDERMINA DELIGYN

• - gel intimo uso esterno

• - gel intimo uso interno ( 6 applic.)

• - salviettine intime

• VIDERMINA DELIGYN (rosa, pH = 7,0)

• VIDERMINA INTIMA (blu, pH = 3.8)

• VIDERMINA CLX (verde, pH = 5,5)

(ora disponibile anche Vidermina CLX MOUSSE detergente)

Necessaria al primo esame clinico una distinzione tra

Vulviti non specifiche e

Vulvovaginiti a etiologia specifica

Nelle bambine prepuberi con segni clinici di

vulvovaginite un trattamento antimicrobico specifico

Dovrebbe essere attuato solo se è identificata la

crescita predominante o assoluta di un agente

francamente patogeno

L’isolamento di un agente patogeno a trasmissione

Sessuale richiede una immediata valutazione clinica

e psicologica per un possibile abuso sessuale

Da un punto di vista pratico :

GONOCOCCO:

cefiximae 10 mg/kg/die per os monodose

(in alternativa a ceftriaxone 125 mg im)

Importante è la rivalutazione diagnostica perché stanno emergendo

resistenze alle cefalosporine di terza generazione

CHLAMYDIA:

eritromicina 12.5 mg/ Kg per 4 vv/die per 14 gg

oppure

azitromicina 10 mg/kg per 3 giorni

TRICHOMONAS:

metronidazolo 100 mg per 7 gg (> 3 aa)

Linee di trattamento Patogeni a trasmissione sessuale

Barry and Klausner, 2009

Cefixoral ®

Rocefin ®

. . . .Zitromax®

. . . .Flagyl®

Linee di trattamento Patogeni a trasmissione sessuale

HERPES:

acyclovir 100-200 mg 5 v. al dì per 5 gg ( < 2 anni -> 2 anni )

valaciclovir 500 mg x 2 al die per 3 gg

famciclovir 250 mg x2 al die per 5 gg

gentamicina crema + Xylocaina

CONDILOMI: se asintomatici osservazione per 60 gg

Imiquimod crema 5% a giorni alterni per 15-20 gg

laserterapia o DTC in narcosi

Sidbury, 2004

Talavir , Zelitrex ®

Famvir , Zaravir ®

Zovirax®

GONOCOCCO:

cefiximae 10 mg/kg/die per os monodose

(in alternativa a ceftriaxone 125 mg im)

Importante è la rivalutazione diagnostica perché stanno emergendo

resistenze alle cefalosporine di terza generazione

CHLAMYDIA:

eritromicina 12.5 mg/ Kg per 4 vv/die per 14 gg

oppure

azitromicina 10 mg/kg per 3 giorni

TRICHOMONAS:

metronidazolo 100 mg per 7 gg (> 3 aa)

Linee di trattamento Patogeni a trasmissione sessuale

Barry and Klausner, 2009

Cefixoral ®

Rocefin ®

. . . .Zitromax®

. . . .Flagyl®

Linee di trattamento Patogeni a trasmissione sessuale

HERPES:

acyclovir 100-200 mg 5 v. al dì per 5 gg ( < 2 anni -> 2 anni )

valaciclovir 500 mg x 2 al die per 3 gg

famciclovir 250 mg x2 al die per 5 gg

gentamicina crema + Xylocaina

CONDILOMI: se asintomatici osservazione per 60 gg

Imiquimod crema 5% a giorni alterni per 15-20 gg

laserterapia o DTC in narcosi

Sidbury, 2004

Talavir , Zelitrex ®

Famvir , Zaravir ®

Zovirax®

GONOCOCCO:

cefiximae 10 mg/kg/die per os monodose

(in alternativa a ceftriaxone 125 mg im)

Importante è la rivalutazione diagnostica perché stanno emergendo

resistenze alle cefalosporine di terza generazione

CHLAMYDIA:

eritromicina 12.5 mg/ Kg per 4 vv/die per 14 gg

oppure

azitromicina 10 mg/kg per 3 giorni

TRICHOMONAS:

metronidazolo 100 mg per 7 gg (> 3 aa)

Linee di trattamento Patogeni a trasmissione sessuale

Barry and Klausner, 2009

Cefixoral ®

Rocefin ®

. . . .Zitromax®

. . . .Flagyl®

Linee di trattamento Patogeni a trasmissione sessuale

HERPES:

acyclovir 100-200 mg 5 v. al dì per 5 gg ( < 2 anni -> 2 anni )

valaciclovir 500 mg x 2 al die per 3 gg

famciclovir 250 mg x2 al die per 5 gg

gentamicina crema + Xylocaina

CONDILOMI: se asintomatici osservazione per 60 gg

Imiquimod crema 5% a giorni alterni per 15-20 gg

laserterapia o DTC in narcosi

Sidbury, 2004

Talavir , Zelitrex ®

Famvir , Zaravir ®

Zovirax®

Migliore antibiotico: penicilline

Le cefalosporine di terza

generazione(cefotaxima,

ceftazidima, ceftriaxone…) hanno

variabile grado di attività contro GBS

e non sono raccomandate

La ciprofloxacina ha solo una

moderata attività in vitro contro

GBS, e non è provata la sua

efficacia

Sono aumentate le resistenze del

GBS verso macrolidi come

eritromicina e verso le tetracicline

(90%)

Streptococco

beta emolitico

gruppo B

(GBS)

Clark, 2005

Tto

C.Thracomatis

Tto

N. Gonorrhea

……i nostri progressi nelle strategie di

prevenzione dell’infezione e di diagnosi

precoce sono la principale sfida per

conservare il potenziale riproduttivo delle

adolescenti……

(fonte: Bruni, 2001)

Grazie per la cortese attenzione

Dott. Michele FattibeneServizio Ginecologia Infanzia e Adolescenza

ASL BT Andria

0883 299134 – 330783858

mifattibene@yahoo.it

Anne Geddes