Le infezioni dell’età pediatrica: Vulvovaginiti
Linee di trattamento
Dott. Michele Fattibene
Vulvovaginiti infanzia : linee di trattamento
Antibiotici e creme antimicotiche dovrebbero essere
utilizzati solo se viene identificato un patogeno
predominante
Il trattamento iniziale dovrebbe essere semplice e
sintomatico (per esempio bagni con sale o aceto)
Terapia delle vulvovaginiti in età pre-puberale
Jaquiery et al, 1999
Joishy et al, 2005
Sfortunatamente, in molte bambine con vulvovaginite
ricorrente, non si trova una eziologia specifica, e il
trattamento rimane empirico
Le vulvovaginiti sono il problema ginecologico più
frequente in età pre-puberale
Bambine affette da vulvovaginiti senza eziologia
specifica dovrebbero essere trattate con misure
igieniche:
• evitando vestiti stretti o agenti irritanti quali
saponi
• asciugando la regione anogenitale in senso
avanti-dietro
• usando unguenti protettivi
Stricker et al, 2003
Joishy et al, 2005
Trattamento
Nella maggior parte delle forme lievi, non sono necessari test o trattamenti.
Nei casi più sintomatici il medico può richiedere un tampone, sebbene il risultato non sia
sempre utile
Se la tua bambina presenta casi più severi di vuvlovaginite, secrezioni ematiche, altri
problemi cutanei, rivolgersi al pediatra.
Rimedi a casa
Prima di tutto non allarmarsi, si tratta di un problema comune e di una tappa normale
della crescita per molte ragazze.
Cercare di evitare quello che peggiora la vullvovaginite:
Usare slip di cotone ed evitare pantaloni stretti
Controllare il peso della bambina (se è sovrappeso per l’età e l’altezza).
Non usare troppo sapone per il bagno/doccia.
Alcuni ritengono utili bagni con aceto (aggiungere 1/2 tazza di aceto bianco all’acqua
del bagno). Ripetere per qualche giorno e vedere se ci sono miglioramenti.
Soothing creams (eg soft paraffin, nappy rash creams) may help settle the soreness,
waterproof and protect the skin from the discharge which can be irritating.
Amoxicillina
Bambine < 40 kg: Sosp orale 50-75
mg/kg/die divise in 2 o 3
somministrazioni per 7gg
bambine>40 kg: cp 1gx2/die per 7 gg
Streptococco beta emolitico
gruppo A (pyogenes)
gruppo B (agalactiae)
Haemophilus influenzae
Staphylococcus epidermis
Streptococco viridans
Staphylococcus
aureus
Enterococco
.Velamox ® , Zimox ®
Amoxicillina + ac. Clavulanico
Bambine < 40 kg: Sosp orale 51,4 mg/kg/die
divise in 2 somministrazioni/die per 7gg
Bambine>40 Kg :1cp 1gx2/die per 7 gg
?Terapia locale: ev Clindamicina (Cleocin)
.Augmentin®.Clavulin®.
Terapia per os
Linee di trattamento
Terapia antibiotica delle vulvovaginiti battericheIl problema delle RESISTENZE
Per lungo tempo le PENICILLINEsono state il
trattamento di scelta per le infezioni VAGINALI da
AEROBI
Tuttavia ALCUNI di questi organismi hanno
sviluppato gradualmente resistenze verso le
penicilline
Sensibilità alta
per penicilline
Sensibilità
bassa per
penicilline
Sensibilità con
aggiunta di
ac clavulanico
Streptococco beta
emolitico:
90.5% per penicillina
96% per ampicillina
81,3% per amoxicillina
Stafilococco aureus
26.3% ampicillina ,
32.8% amoxicillina67.1%amoxicillina/clavulanico
Enterococchi:
44.4% per penicillina
63.8% per ampicillina 85.7% amoxicillina/clavulanico
Klebsiella
pneumoniae:
18.2% per ampicillina
9.5% per amoxicillina
60.2% per
Amoxicillina/clavulanico
E.Coli
14.8% per ampicillina
25% per amoxicillina 46.8% per
Amoxicillina/clavulanicoMumtaz et al, 2008
Microganismi patogeni opportunisti
Elevata capacità di
sviluppare
resistenze a vari
antibiotici
Eccessivo uso di
antibiotici a livello
individuale e
ospedaliero
EMERGENZA:
BATTERI MULTIRESISTENTI
trattamento di prima linea dovrebbe prevedere:
probiotici
lavaggi con antiinfiammatori
creme antisettiche topiche
STAFILOCOCCO AUREO:
Tacconelli, 2009
Linee di trattamento
Maggiore sensibilità verso
imipenem (98.64%),
vancomicina (93.6%),
piperacillina/tazobactam (89.13%),
Bassa sensibilità per
penicilline: ampicillina 26.3%,
amoxicillina 32.8%
tetracicline (49.3%),
sulfonamidi (23.6%),
cefalosporine di prima generazione
(36.8%)
monobactami (19.13 %).
Mumtaz et al, 2008 : 731 campioni ,prevalenza
Stafilococco aureo , età 11-60
Terapia locale: mupirocina topica 2% , 3 vv/dieBactroban cremao pomata 2% ®
STAFILOCOCCO AUREO:
Tenacid® Tienam ®….
.Tazocin ® …
Sensibilità aumenta con aggiunta ac
clavulanico
60.2%.Augmentin®.Clavulin®.
Ev.Im.Ev. im. per os
Fino a pochi anni fa l’ampicillina e il TMP-SMX
(trimethprim e sulfametossazolo ) erano terapia efficace.
Oggi è aumentato il numero di specie resistenti.
Secondo un’indagine del CDC (1999) il75% delle forme di
Shigella isolate era resistente all’ampicillina e il 34% al
TMP-SMX. Nessuna forma era resistente alla ciprofloxacina
Shigella
Terapia per os
•Trimetoprim e
sulfametossazolo
• Cefixima
Baiulescu et
al, 2002
Agasan et
al, 2000
L’uso di fluorochinoloni in età pediatrica è limitato per il potenziale danno alle
cartilagini, osservato in studi su animali.
Tuttavia alcuni studi randomizzati sull’uso della ciproflocacina nella shigellosi
hanno dimostrato efficacia e sicurezza in bambini e adulti
Bactrim ®
Linee di trattamento
Ciproxin ® …
Cefixoral ® …
Yersinia:
trimetoprim-sulfametossazolo per os6 mg di trimetoprim / kg al giorno per 3 gg
Bactrim ® (800 mg sulfametoxazolo ;160 mg trimetoprim )
Microganismi francamente patogeni
Linee di trattamento
Enterobius:
pirantel 10 mg/kg in monodose + terapia topica
oppure
mebendazolo per os 100 mg ripetuti dopo 15 gg.
Combantrin®
Vermox ®
Linee di trattamento
Escherichia coli
Enterococcus foecalis
Streptococcus viridans
Microrganismi patogeno opportunisti
Spesso resistenti a vari antimicrobici
Correlazione tra uso ripetuto , non mirato di antibiotici e rischio
selezione di batteri resistenti a molti agenti
Limitare la prescrizione di antibiotici come prima linea di intervento
Possibile uso di probiotici
Trattamenti antisettici locali
ev.Dieta appropriata , lattulosio ,etc
Linee di trattamento
Maggiore sensibilità verso
Imipenem (96.0%, 100%),
piperacillin/tazobactam (92.1%,95.8%)
Klebsiella
E.Coli
Mumtaz et al, 2008
Tenacid® Tienam ®….
.Tazocin ® …
Linee di trattamento
An optimal treatment scheme for aerobic vaginitis,
which includes antibacterial agents and simultaneously
normalizing the vaginal ecosystem, has not been
established until today.
Mumtaz et al, 2008
CANDIDA ALBICANS:
imidazolici topici per 6 gg (creme al clotrimazolo o miconazolo) +
detergenti alcalini,
in forme secondarie a terapie per os, pazienti immunosoppresse
o forme recidivanti:
fluconazolo 20 mg/Kg per os d.u.
CANDIDA GLABRATA:
terapia con imidazolici topici di ultima generazione
(isoconazolo,
sertaconazolo)
o acido borico topico
Linee di trattamento
Isogyn , Travogen ®
Sertagyn ®
Microganismi francamente patogeni
Regimi raccomandati
TERAPIA LOCALE (1)
Butoconazolo :
crema 2% 5 g intravaginale per 3 gg
crema 2% 5 g intravaginale singola applicazione
Clotrimazolo :
crema 5 g 1% intravaginale per 7–14 giorni
tavolette vaginali 100 mg per 7 gg
tavolette vaginali 100 mg, 2 tavolette/die per 3gg
Miconazolo:
crema 2% 5 g intravaginale per 7 gg
candelette vaginali 100 mg, 1/die per 7 gg
candelette vaginali 200 mg, 1/die per 3 gg
candelette vaginali 1.200 mg, monodose
Terapia delle micosi: Candida albicans
Non commercializzato
Gynocanesten®crema 30 g 2%
cps vag 100 mg
Canesten ® crema 30g 1%
Daktarin ® crema 78 g 2%
ov vag 100 mg
cps vag 400 mg/1200 mg
Miconal ® crema 78g 2%
ov vag 50 mg
cps 1200 mg
Micotef ® ov vag 100 mg
crema 30 g 2%
Nizacol ® cps 500 mg
Prilagin ® crema 78g 2%
TERAPIA LOCALE (2)
Nistatina 100,000-unita tavolette vaginali, 1/die per
14 gg
Tioconazolo unguento 6.5% 5 g intravaginale
singola applicazione
Terconazolo
crema 0.4% 5 g intravaginale per 7 gg
crema 0.8% 5 g intravaginale per 3 gg
candelette vaginali 80 mg , 1/die per 3 gg
Trosyd ®
solo per uso dermatologico
Crema, emuls cut, polv cut
UPDATE 2007
Non commercializzato
In associazione a nifuratel:
Macmiror ® crema vag 30 g
ov vag
Inimur ® cps vag 500 mg
In associazione a tinidazolo:
Fasigin ® ov vag 150 mg
AGENTI ORALI
Fluconazolo 150 mg orale, in singola
dose
Diflucan®
In USA l’Itraconazolo non è commercializzato
UPDATE 2007
Sporanox®
Candidosi vulvovaginale severa
7–14 gg di azoli topici
oppure
150 mg of fluconazolo in due dosi
sequenziali (a distanza di 72 ore).
N.B. Le linee guida CDC per il trattamento della candida
non distinguono tra infanzia e adolescenza
Terapia delle micosi: Candida albicans
• Terapia locale:Clotrimazolo (GynoCanesten®)
o
Miconazolo (Daktarin ® Micotef ®….)
+
Ac borico (Boracid®…)
• Terapia per os:
Fluconazolo 6 mg/kg (Diflucan®)
Terapia d’attacco
• Terapia locale : azoli topici per 14 giorni
– Isoconazolo
– Clotrimazolo
– Miconazolo
+ Ac borico 300mg/die per 14 gg
• Terapia per os– Fluconazolo150 mgx2/die per 4gg
– Itraconazolo 200 mg x2/die per 4gg
Infanzia Adolescenza
Donne di età > 16 anni : No differences exist in in terms of relative
effeciveness of antifungal administered by the oral and intra-vaginal
routes for the treatment of uncomplicated vaginal candidiadis.
The Cochrane Library, Issue 2, 2005
Trattamento del partner non riduce ricorrenze
Quando la Candida albicans è recidivante
• Possibili fattori di rischio :allergia ,atopie ,farmaci, dismetabolismi, alimentazione
• Ricorrenza non legata a resistenza a farmaci
• Nelle ricorrenza 10-20% candida glabrata e altre specie
(CDC 2002 www.cdc.gov/std/treatment)
• Terapia di attacco orale prolungata
• Terapia di mantenimento (profilassi) per 6 mesi
Adolescenza
TERAPIA MANTENIMENTO• Itraconazolo 200 mg al 5°giorno del ciclo x 6 mesioppure• Fluconazolo 150 mg/sett per 6 mesi
+• Terapia topica con
clotrimazolo 200 mg 2 vv/sett o 500-mg 1 volta/sett, o
altri azoli topici
• Acido borico 300 mg x 5 giorni dal 1°giorno del ciclo x 6 mesi
Antimicotici topici
IMIDAZOLICI
Azanidazolo 250mg cps vag
Clotrimazolo 100mg cpr vag
2% crema
Clotrimazolo +
Metronidazolo
Crema vag 30g
Ovuli vag
Soluzione vag
Econazolo 50-150mg ovuli vag
1% crema vag
0.1% lavande vag
1% soluzione cutanea
Fenticonazolo 200-1000mg ovuli vag
600mg cps vag
2% crema vag
0.2% soluzione vag
Isoconazolo 600mg ovulo vag
1% crema vag
Miconazolo 100mg ovuli vag
400-1200 cps vag
2% crema
Sertaconazolo 300mg ovulo vag
Tioconazolo 100mg ovuli vag
2% crema vag
0.2% lavande vag
Triclose
Gyno-Canesten
Meclon
Meclon 1000
Isogyn
Travogen
Ecorex
Pevaryl
Falvin
Falvin T
Lomexin
Lorenil
Daktarin
Sertagyn
imidazolici
no in commercio Italia
Butoconazolo
Berconazolo
Trosyd
Antimicotici sistemici
TRIAZOLICIFluconazolo 50mg cps
100mg cps
150mg cps
200mg cps
Itraconazolo 100mg cps
Diflucan
Generico
Sporanox
Triasporin
Generico
IMIDAZOLICITriclose
antimicotico polienico
< efficace vs imidazolici
500.000 UI cpr
100.000 UI/mL sosp. orale
100.000 UI/mL sciroppo
Mycostatin
Generico
Azanidazolo 200mg cps
NISTATINA
rivalutare l’anamnesi
rivalutare situazione urinaria ed intestinale
considerare lo stato generale (anemia, malattie virali,
patologie croniche)
escludere la possibilità di una reazione allergica al
trattamento topico
escludere una componente traumatica e/o abusiva
escludere l’opzione di un corpo estraneo ev. vaginoscopia
… e nelle forme recidivanti ?
in bambine relativamente piccole
in presenza di leucorrea purulenta e talvolta siero-ematica
con microrganismi in coltura variati nel tempo
… e nelle forme recidivanti ?
In casi selezionati ed in ragazze un po’ più grandi può
essere valutata la possibilità di un trattamento locale con
clindamicina crema o metronidazolo gel
L’uso di promestriene topico crema 1% per 10 gg può
avere un buon effetto sulle mucose genitali rendendole
resistenti ai microrganismi patogeni o opportunisti
Possibilità di persistenza del dolore vulvare, soprattutto in
conseguenza di eventi traumatici, in seguito a guarigione di
disordine infiammatorio o dermatologico locale specifico o
non specifico ( ev. limitata assunzione di antidepressivi
triciclici a basso dosaggio)
… e nelle forme recidivanti ?
Reed and Cantor, 2008
• In conclusione:
E’ opportuno utilizzare nelle vulvovaginiti da Candida
- VIDERMINA CLX più GANAZOLO
(VIDERMINA DELIGYN nelle forme
asintomatiche)
- NEOVIDERM emulsione cutanea
(azione protettiva, idratante, lenitiva, rigenerante)
- Terapia per os
• VIDERMINA DELIGYN
• - gel intimo uso esterno
• - gel intimo uso interno ( 6 applic.)
• - salviettine intime
• VIDERMINA DELIGYN (rosa, pH = 7,0)
• VIDERMINA INTIMA (blu, pH = 3.8)
• VIDERMINA CLX (verde, pH = 5,5)
(ora disponibile anche Vidermina CLX MOUSSE detergente)
Necessaria al primo esame clinico una distinzione tra
Vulviti non specifiche e
Vulvovaginiti a etiologia specifica
Nelle bambine prepuberi con segni clinici di
vulvovaginite un trattamento antimicrobico specifico
Dovrebbe essere attuato solo se è identificata la
crescita predominante o assoluta di un agente
francamente patogeno
L’isolamento di un agente patogeno a trasmissione
Sessuale richiede una immediata valutazione clinica
e psicologica per un possibile abuso sessuale
Da un punto di vista pratico :
GONOCOCCO:
cefiximae 10 mg/kg/die per os monodose
(in alternativa a ceftriaxone 125 mg im)
Importante è la rivalutazione diagnostica perché stanno emergendo
resistenze alle cefalosporine di terza generazione
CHLAMYDIA:
eritromicina 12.5 mg/ Kg per 4 vv/die per 14 gg
oppure
azitromicina 10 mg/kg per 3 giorni
TRICHOMONAS:
metronidazolo 100 mg per 7 gg (> 3 aa)
Linee di trattamento Patogeni a trasmissione sessuale
Barry and Klausner, 2009
Cefixoral ®
Rocefin ®
. . . .Zitromax®
. . . .Flagyl®
Linee di trattamento Patogeni a trasmissione sessuale
HERPES:
acyclovir 100-200 mg 5 v. al dì per 5 gg ( < 2 anni -> 2 anni )
valaciclovir 500 mg x 2 al die per 3 gg
famciclovir 250 mg x2 al die per 5 gg
gentamicina crema + Xylocaina
CONDILOMI: se asintomatici osservazione per 60 gg
Imiquimod crema 5% a giorni alterni per 15-20 gg
laserterapia o DTC in narcosi
Sidbury, 2004
Talavir , Zelitrex ®
Famvir , Zaravir ®
Zovirax®
GONOCOCCO:
cefiximae 10 mg/kg/die per os monodose
(in alternativa a ceftriaxone 125 mg im)
Importante è la rivalutazione diagnostica perché stanno emergendo
resistenze alle cefalosporine di terza generazione
CHLAMYDIA:
eritromicina 12.5 mg/ Kg per 4 vv/die per 14 gg
oppure
azitromicina 10 mg/kg per 3 giorni
TRICHOMONAS:
metronidazolo 100 mg per 7 gg (> 3 aa)
Linee di trattamento Patogeni a trasmissione sessuale
Barry and Klausner, 2009
Cefixoral ®
Rocefin ®
. . . .Zitromax®
. . . .Flagyl®
Linee di trattamento Patogeni a trasmissione sessuale
HERPES:
acyclovir 100-200 mg 5 v. al dì per 5 gg ( < 2 anni -> 2 anni )
valaciclovir 500 mg x 2 al die per 3 gg
famciclovir 250 mg x2 al die per 5 gg
gentamicina crema + Xylocaina
CONDILOMI: se asintomatici osservazione per 60 gg
Imiquimod crema 5% a giorni alterni per 15-20 gg
laserterapia o DTC in narcosi
Sidbury, 2004
Talavir , Zelitrex ®
Famvir , Zaravir ®
Zovirax®
GONOCOCCO:
cefiximae 10 mg/kg/die per os monodose
(in alternativa a ceftriaxone 125 mg im)
Importante è la rivalutazione diagnostica perché stanno emergendo
resistenze alle cefalosporine di terza generazione
CHLAMYDIA:
eritromicina 12.5 mg/ Kg per 4 vv/die per 14 gg
oppure
azitromicina 10 mg/kg per 3 giorni
TRICHOMONAS:
metronidazolo 100 mg per 7 gg (> 3 aa)
Linee di trattamento Patogeni a trasmissione sessuale
Barry and Klausner, 2009
Cefixoral ®
Rocefin ®
. . . .Zitromax®
. . . .Flagyl®
Linee di trattamento Patogeni a trasmissione sessuale
HERPES:
acyclovir 100-200 mg 5 v. al dì per 5 gg ( < 2 anni -> 2 anni )
valaciclovir 500 mg x 2 al die per 3 gg
famciclovir 250 mg x2 al die per 5 gg
gentamicina crema + Xylocaina
CONDILOMI: se asintomatici osservazione per 60 gg
Imiquimod crema 5% a giorni alterni per 15-20 gg
laserterapia o DTC in narcosi
Sidbury, 2004
Talavir , Zelitrex ®
Famvir , Zaravir ®
Zovirax®
Migliore antibiotico: penicilline
Le cefalosporine di terza
generazione(cefotaxima,
ceftazidima, ceftriaxone…) hanno
variabile grado di attività contro GBS
e non sono raccomandate
La ciprofloxacina ha solo una
moderata attività in vitro contro
GBS, e non è provata la sua
efficacia
Sono aumentate le resistenze del
GBS verso macrolidi come
eritromicina e verso le tetracicline
(90%)
Streptococco
beta emolitico
gruppo B
(GBS)
Clark, 2005
Tto
C.Thracomatis
Tto
N. Gonorrhea
……i nostri progressi nelle strategie di
prevenzione dell’infezione e di diagnosi
precoce sono la principale sfida per
conservare il potenziale riproduttivo delle
adolescenti……
(fonte: Bruni, 2001)
Grazie per la cortese attenzione
Dott. Michele FattibeneServizio Ginecologia Infanzia e Adolescenza
ASL BT Andria
0883 299134 – 330783858
Anne Geddes
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