Viaggio … nella Viaggio … nella Cheratocongiuntivite Cheratocongiuntivite

VernalVernal

Viaggio … nella Viaggio … nella Cheratocongiuntivite Cheratocongiuntivite

VernalVernalGiovanna Rizzo

AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA“CONSORZIALE POLICLINICO” BARI

D.A.I. di Neuroscienze, Organi di Senso e Apparato Locomotore

U. O. Oftalmologia - Direttore: Prof. G. Alessio

Bari 11 aprile Bari 11 aprile 2015 2015

Aula L. Cardia

CONGIUNTIVITI ALLERGICHECONGIUNTIVITI ALLERGICHE

Congiuntivite allergica stagionale (SAC)

Congiuntivite allergica perenne (PAC)

Cheratocongiuntivite primaverile (Vernal)

Cheratocongiuntivite atopica (AKC)

Congiuntivite giganto-papillare

Infiammazione cronica bilaterale della superficie oculare.

CHERATOCONGIUNTIVITE VERNALCHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL

•FORMA TARSALE (Papille giganti)

•FORMA LIMBARE (Noduli limbari)

•FORMA MISTA

VERNALVERNAL

rara, in aumento maschi / femmine 3/1

mediterraneo, golfo indiano, penisola arabica, africa equatoriale

Andamento cronico con riacutizzazioni in primavera e nel primo autunnoEsordio verso i 4 – 5 anniMiglioramento nella pubertà Possibile regressione nella 2a decade di vita

Sunil Kumar 2009

Prurito, lacrimazione , fotofobia, bruciore , secrezione mucosa

VERNALVERNAL

Sintomi

iperemia marcata o aspetto lattescente della

congiuntiva

ipertrofia papillare

papille tarsali giganti a “ciottolato romano”

papille al limbus e punti di Trantas

segno di Maxwell- Lyon

cheratite punctata – ulcera di Togby

pseudoptosi palpebrale

VERNALVERNALSegni oculari

- superiore Tarsale - inferiore ( + grave)

- congiuntiva Bulbare - limbus

Mista

VERNALVERNAL

Cheratocongiuntivite Vernal: casi osservati U.O. Oftalmologia Policlinico Bari

0

100

200

300

400

500

600

2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

pazienti

• Multifattoriale: interazione sistema immunitario, nervoso (sostanza P e NGF) endocrino (aumento di recettori di estrogeni e progesterone nella congiuntiva)

• Nel 45% dei pazienti non vi è associazione con positività con test cutanei o RAST (a conferma che la patologia non è solamente IgE mediata)

VERNALVERNAL

EZIOPATOGENESIEZIOPATOGENESI

. Iperproduzione di Ig E (IL-4)

. Differenziazione ed attivazione mastociti (IL-3) ed eosinofili (IL-5). Mediatori eosinofili (MBP-ECP)

VERNAL VERNAL Patogenesi

. Prostaglandine leucotrieni

. Ormoni

meccanismo Th2 mediato

. Neuromediatori

Diagnosi

• Caratteristiche cliniche

• Età

• Familiarità

• Andamento della malattia

• Esami di laboratorio e test specifici

PROTOCOLLO OPERATIVO DI GESTIONE DELLA VERNALUUOO Oculistica – Pediatria, AOU “Policlinico-Giovanni XXIII” Bari

1^ visita Cl. Oculistica(Dr.ssa Rizzo-Dr. Procoli)

Biomicroscopia +acqusizione immagineDiagnosi di vernalValutaz. severità

1^ visita Cl. PediatricaDott. Cardinale-Dott.ssa Perulli

Test allergologiciCitologia oculareValutaz. comorbidità

Prelievo (esami base)Citologia congiuntivale

Valutazione severitàe comorbidità allergiche

Inserimento database

Sospetto di VERNAL

Terapia 1° livello (anti-H1, CS topici)

Terapia 1° livello (anti-H1, cromoni topici)

Visita follow-up+Prelievo esami 3° livelloper autoimmunità+Esami strumentalispecialistici +controlli oculisticiogni 12 mesi

Forma grave

Prelievo T0 (esami 2°livello)consenso informato

Ciclosporina

Visita follow-up

Forma lieve

Visita follow-up+

Prelievo T9 settimane+

controlli allergologiciogni 12 mesi

ESAMI PER CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL

ESAMI DI BASE Prick test inalanti Emocromo con formula IgE totali IgE specifiche – Immuno-CAP (acari, cipresso, olivo, Phleum pratense, logliarello, parietaria, assenzio, artemisia, alternaria, cladosporum, epitelio di gatto, epitelio di cane, blatella, cavallo) ECP sierica Citologia congiuntivale

ESAMI STRUMENTALI SPECIALISTICI FeNO Citologia nasale Spirometria

ESAMI PRELIMINARI ALLA TERAPIA CON CICLOSPORINA (T°, T9 settimane) GOT GPT gamma-GT, azotemia, creatinina, glicemia es. urine ciclosporinemia (T9 settimane)

ESAMI AL FOLLOW-UP (una tantum o ogni 2-3 anni, a discrezione del medico) ANA EMA, anti-transglutaminasi FT3, FT4, TSH Anticorpi anti-TPO, anticorpi anti-Tireoglobulina

Bonini 2007

VERNALVERNAL

Scores : a) segni obiettivi (iperemia congiuntivale,papille giganti,

ipertrofia papillare,noduli limbari)

b) sintomi soggettivi ( prurito , fotofobia , lacrimazione ,

sensazione c.e. , bruciore)

VERNALVERNAL

GradingGrading : 0 assente : 0 assente 1 lieve 1 lieve 2 moderato 2 moderato 3 severo 3 severo

Per valori > = 3 Per valori > = 3 forma severaforma severa

GradingGrading : 0 assente : 0 assente 1 lieve 1 lieve 2 moderato 2 moderato 3 severo 3 severo

Per valori > = 3 Per valori > = 3 forma severaforma severa

LA CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL:LA CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL:

protocolli terapeuticiprotocolli terapeutici

LA CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL:LA CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL:

protocolli terapeuticiprotocolli terapeutici

TRATTAMENTO

MISURE PREVENTIVEED

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE

TERAPIA

MEDICA

TERAPIA

CHIRURGICA

Norme comportamentaliNorme comportamentali

www.fioridivernal.orgwww.fioridivernal.org

TERAPIA

Strategie Ambientali: (sole,vento,polvere)

- compresse fredde

- lacrime artificiali - lubrificanti

VERNALVERNAL

• Stabilizzatori dei mastociti• Antiistaminici• FANS• Steroidi• Mytomicina C• Cyclosporina A• Probiotici• Tacrolimus

• Tacrolimus

VERNALVERNALTERAPIATERAPIA

Classe farmacologica Molecola Meccanismo azione

Stabilizzatori di membrana

Antistaminici

AntistaminiciStabilizzatori mastociti

AntistaminiciStabilizzatori mastocitied eosinofili

disodiocromoglicatolodoxamide

Inibiz. degranulazione mastociti

levocabastina Inibiz. recettori istaminici

olopatadinaazelastina

inibiz. rilascio mediatori da mastociti

ketotifene inibiz. rilascio mediatori da mastociti

Terapia farmacologicaTerapia farmacologica

Corticosteriodi

Ciclosporina A

FANS

Antimetaboliti

Preferire monodosi

Classe farmacologica Molecola Meccanismo azione

desonide fluorometolone Loteprednololoclobetasoneprednisolonedesametasonebetametasone

inibizione di:attività enzimatica

chemiotassi, attivazione leucocitariaproduzione di prostaglandine

diclofenacketorolacac propionico

mitomicina

inibizione T- HelperImmunomodulatori

inibiz. produzioneprostaglandine

Inibiz. prolif. fibroblasti

Terapia farmacologicaTerapia farmacologica

É un peptide ciclico costituito da 11 aminoacidi, prodotto dal metabolismo fungino. É il capostipite di una serie di molecole tra loro chimicamente correlate (A-H) e non correlate (i macrolidi FK506 tacronimo e rapamicina).

Terapia farmacologicaTerapia farmacologicaCyclosporina A

TerapiaImmunosoppressori

Ciclosporina collirio

Usata per la prima volta nel 1986 da BenEzra in olio di aracnidi,e’ una molecola lipofilica e pertanto in soluzione in una base olio- alcool.

• Preparato galenico• Concentrazione 1 – 2 %

Bonini 2007

VERNALVERNAL

ALTRE TERAPIE• Iniezioni sottocongiuntivali (tarso superiore) di

corticosteroidi (desametazone, idrocortisone, triamcinolone) hanno dato risultati non duraturi.

• La crioterapia e l’escissione chirurgica delle papille con o senza MMC, comunque non risolutive, possono essere responsabili di cicatrizzazione congiuntivale nel lungo termine. (Tanaka 2004)

• Innesto autologo di congiuntiva. (Nishiwati-Dantas 2000)

• Impianto di membrana amniotica in caso di ulcera recidivante (Rouher 2004, Pelegrin 2008)

LA CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL:LA CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL:

prognosi e complicanzeprognosi e complicanze

LA CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL:LA CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL:

prognosi e complicanzeprognosi e complicanze

PROGNOSI

PIU’ DI 1 RECIDIVA DI INFIAMMAZIONE

OCULARE PER ANNO ?

VKC DI GRADO SEVERO O MOLTO

SEVERO ?

ETA’ DI ESORDIO < 3,5 ANNI ?

RISCHIO BASSO

BCVA media 0.9 ± 0.162,8%

RISCHIO BASSO

BCVA media 0.9 ± 0.121,8%

RISCHIO MEDIO

BCVA media 0.7 ± 0.27,2%

RISCHIO ELEVATO

BCVA media 0.6 ± 0.38,2%

NO

NO

NO

SI

SI

SI

Bonini Ophthalmology 2010

PROGNOSI

• Generalmente buona

• Riduzione acuità visiva : legata alle complicanze

VERNALVERNAL

LEGATE ALLA PATOLOGIA

LEGATE ALLA TERAPIA

precoci

tardive

COMPLICANZE

LEGATE ALLA PATOLOGIA precoci

ulcera corneale a scudo di Togby

cheratopatia superficiale

neovascolarizzazione

COMPLICANZE

LEGATE ALLA PATOLOGIA precoci

cheratopatia superficiale

- effetto citotossico dei mediatori secreti da eosinofili (MBP)

COMPLICANZE

LEGATE ALLA PATOLOGIA precoci

ulcera corneale di Togby

1- base trasparente trattamento medico

Cameron Ophthalmology 1995

2- depositi infiammatori visibili sulla base trattamento medico e/o chirurgico

3- placca rilevata trattamento chirurgico

Grading

COMPLICANZE

neovascolarizzazione

sovrainfezione batterica o fungina streptococcus, staphylococcus Aspergillus

Gedik Cornea 2006Bonini Ophthalmology 2000

LEGATE ALLA PATOLOGIA precoci

COMPLICANZE

astigmatismo irregolare

cheratocono 2-12 %

Barreto Am J Ophthal 2007Bonini Ophthalmology 2000

LEGATE ALLA PATOLOGIA tardive

cisti congiuntivali

blefaroptosi

simblefaron Seung Kor J Opthal 2007

Griffin Ophthal Plast Reconst Surg 2006

COMPLICANZE

LEGATE ALLA TERAPIA (cortisone)

cataratta

glaucoma

COMPLICANZE

CONCLUSIONI

La cherato-congiuntivite Vernal impegna nella corretta diagnosi Oculista, Pediatra e Immunologo.

La corretta diagnosi e stadiazione della patologia è condizione necessaria per una mirata strategia terapeutica. La presenza di un Centro Specializzato sul territorio non solo costituisce punto di riferimento per il Pediatra di base e l’Oculista , ma soprattutto garantisce il piccolo paziente ed il suo nucleo familiare.

REGIONE PUGLIAAZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA “POLICLINICO-GIOVANNI XXIII “

OSPEDALE PEDIATRICO DI RIFERIMENTO REGIONALE “GIOVANNI XXIII” - B A R IUnità Operativa Complessa di Pediatria e Allergo-Pneumologia

Direttore: Dott. Fabio CardinaleTel.: 080/5596586 – 080/5596732 - Fax: 080/5596691

   Cognome________________________ Nome____________________  ESAMI PER CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL ESAMI DI I° LIVELLO Prick test inalanti Emocromo con formula IgE tot. IgE specifiche (Immuno-CAP) (acari, cipresso, olivo, Phleum pratense, Logliarello, parietaria, assenzio, artemisia, alternaria, cladosporum, epitelio di gatto, epitelio di cane, blatella, cavallo) ECP sierico Citologia congiuntivale ESAMI STRUMENTALI FeNO Citologia nasale Spirometria ESAMI PER CICLOSPORINA GOT GPT gammaGT azotemia, creatinina glicemia es. urine ESAMI PER SCREENING AUTOIMMUNITA' ANA EMA, anti-transglutaminasi FT3, FT4, TSH Anticorpi anti-TPO, anticorpi anti-Tireoglobulina