LE IMMONOGLOBULINE VENA IN NEFROLOGIA CLINICA · - Rigetto acuto umorale. CONCLUSIONI - Protocolli...
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LE IMMONOGLOBULINE VENA IN NEFROLOGIA CLINICA Rodolfo Russo Giugno 2007
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LE IMMONOGLOBULINE VENA IN NEFROLOGIA CLINICA
Rodolfo RussoGiugno 2007
IMMUNOGLOBULINE
A) utilizzate nel trattamento di alcune nefropatie immuno-mediate
B) causa di insufficienza renale acuta
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
1) sindrome nefrosica2) nefrite lupica3) vasculite sistemica4) sindrome emolitico-uremica5)trapianto renale
SINDROME NEFROSICA
La terapia con immunoglobuline è indicata
nei casi di sindrome nefrosica severa resistente al trattamento convenzionale
Palla, Clinical Nephrology, 1991
9 pts con glomerulopatia membranosa e sindrome nefrosicaBoli ripetuti di IVIG 0,4 g/Kg (10 mesi)In 5 pts remissione completa SNIn 3 pazienti remissione parziale SNAlla fine dello studio 5 pts biopsiati:- assenza di depositi immuni- miglioramento delle lesioni glomerulari
SHEMA DELL’INFUSIONE DI IVIG
Palla, Clinical Nephrology, 35,3,1991
PROTEINURIA PRIMA E DOPO LE IVIG
Palla, Clinical Nephrology,35,3,1991
Monova, Nephron 2002Pts con sindrome nefrosica severa (proteinuria > 6 gr/die), la maggior parte già trattati con immunosoppressoriTx:IVIG 85 mg/Kg/die x 3 volte a gg alterni
Resistenza alla terapia o recidiva
ripetizione di IVIG ogni 3 mesi sino a 7 aa
remissione della sindrome nefrosicanel 72 % dei pazienti:
- 31 % remissione completa
- 41 % remissione parziale
Monova, Nephon, 2002
IgA NEPHROPATHY
Rasche, Clinical and ExperimentalImmunology, 146, 2006:- 6 pts con nefropatia IgA progressiva
- IVIG: 2 g/Kg/mese per 6 mesi
IgA NEPHROPATHY- RISULTATI:
● riduzione della proteinuriada 2,4 g/l a 1 g/l
● ritardo della progressione della nefropatia, in media, di tre anni
IgA NEPHROPATHY
Rasche, Clinical and Experimental Immunology,146,2006
NEFRITE LUPICA
Le IVIG sono state utilizzate con risultati interessanti in pts resistenti al trattamento convenzionaleAnticorpi anti idiotipoRecidive frequenti dopo un iniziale miglioramento
Silvestris, Clin. Exp. Immunol., 1996
VASCULITE
Indicazioni all’utilizzo delle IVIG:- pazienti anziani- gravi infezioni associate- possibilità di utilizzare basse dosi di steroide o di evitare la ciclofosfamide
- resistenza ai trattamenti convenzionali
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA ASSOCIATA A MPO-ANCA
Ito-Ihara, Nephron Clinical Practice, 2006
SINDROME EMOLITICO-UREMICA
Indicazione:assente risposta alla plasmaferesi con reinfusione di plasma frescoLe immunoglobuline potrebbero diminuire l’attività delle cellule endoteliali in risposta a varie citochineo neutralizzare anticorpi anti endotelio
SINDROME EMOLITICO-UREMICA RESISTENTE A PLASMAFERESI E
STEROIDE
Ito, Pediatr Nephrol, 2007
TRAPIANTO RENALE
Terapia del rigetto umorale:- acuto- cronico
Terapia del rigetto acuto steroide resistente in presenza di infezione
TRAPIANTO RENALE
Terapia del rigetto plasmacellulare
Riduzione dello stato di allosensibilizzazione con aumento della probabiità di trapianto in pazienti altamente sensibilizzati
TRAPIANTO RENALE
Trattamento di infezioni virali nel trapianto:
- parvovirus- adenovirus- BK virus
TRAPIANTO RENALETrattamento della sindrome emofagocitica istiocitica
Terapia di induzione
TRAPIANTO RENALE
Terapia del rigetto umorale:- acuto- cronico
Terapia del rigetto acuto steroide resistente in presenza di infezione
RISOLUZIONE DI RIGETTO ACUTO RESISTENTE ALLO STEROIDE E AL SIERO ANTI
LINFOCITARIO CON LE IVIG
IVIG 2 G/KG
Luke, Transplantation, 72, 2001
PLASMAFERESI + IVIG NEL RIGETTO ACUTO UMORALE
White, Transplantation, 78, 2004:- plasmaferesi a giorni alterni, seguita da IVIG (totale 2 g/kg; primi tre giorni 0,5 g/Kg 0,25 g/Kg x 2 gg)
- rigetto resistente allo steroide
PLASMAFERESI + IVIG NEL RIGETTO ACUTO UMORALE
- risultati:
● riduzione della creatinina del 30 % a 10 giorni
● creatinina 1,9 a tre mesi● creatinina 1,8 a 1 anno
TRAPIANTO RENALE
Terapia del rigetto umorale:- acuto- cronico
Terapia del rigetto acuto steroide resistente in presenza di infezione
IVIG NEL RIGETTO UMORALE CRONICO
Positività C4d
DSA + IVIG 0,2 g/kg in 2 settimane successive
Creatininada 2,6 a
1,6
Akalin, Transplantation, 79, 2005
TRAPIANTO RENALE
Terapia del rigetto umorale:- acuto- cronico
Terapia del rigetto acuto steroide resistente in presenza di infezione
TERAPIA DEL RIGETTO ACUTO STEROIDE RESISTENTE IN PRESENZA DI INFEZIONE
Moger, Transplantation, May 15, 2004:- trattamento efficace di rigetto steroide-resistente in 2 pts con infezioni concomitanti (herpes zoster disseminato, pielonefrite) con IVIG 0,4 g/Kg/die per 5 giorni
TRAPIANTO RENALE
Terapia del rigetto plasmacellulare
Riduzione dello stato di allosensibilizzazione con aumento della probabiità di trapianto in pazienti altamente sensibilizzati
RIGETTO ACUTO PLASMACELLULARE
IVIG O,5 G/KG X 4 DOSI A GIORNI ALTERNI
Androgue, Transplantation, 82, 2006
TRAPIANTO RENALE
Terapia del rigetto plasmacellulare
Riduzione dello stato di allosensibilizzazione con aumento della probabiità di trapianto in pazienti altamente sensibilizzati
LE IVIG RIDUCONO L’ALLOSENSIBILIZZAZIONE E AUMENTANO LA PROBABILITA’ DI TRAPIANTO
- PRA > 50 %- IVIG 2 g/Kg/mese x 4 mesi
no tx
1 bolo a 12 e 24
mesi
sì tx
boli uno/mese x 4 mesi
Jordan, J Am Soc Nephrol, 15, 2004
Jordan, J Am Soc Nephrol, 15, 2004
Jordan, Am J Transpl, 6, 2006
Jordan, Am J Transp, 6, 2006
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA CAUSATA DA IVIG
Nefrosi osmotica, causata dall’accumulo di
particelle osmoticheall’interno dei
tubuli prossimali
Soares, Neprol Dial Transplant, 21, 2006
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA CAUSATA DA IVIG
Gli agenti responsabili sono le molecole utilizzate per stabilizzare le soluzioni di IgG:- saccarosio- maltosio- sorbitolo- glicina
CARATTERISTICHE DELL’ IRA ASSOCIATA A IVIG
La cretinina aumenta e la diuresi diminuisce al secondo o terzo giorno di infusione
Il tempo medio di recupero della funzione renale è 10 giorni dopo la sospensione dell’infusione
CARATTERISTICHE DELL’ IRA ASSOCIATA A IVIG
La maggior parte dei casi è associata all’utilizzo di saccarosio come stabilizzante delle IgG
Non è mai stato descritto nessun caso associato all’utilizzo di glicina come stabilizzante delle IgG
RACCOMANDAZIONI FDA PER RIDURRE IL RISCHO DI IRA
1) evitare la volume deplezione2) cautela nei seguenti casi:
- insufficienza renale- diabete mellito- età > 65 anni- sepsi- paraproteinemia- altri farmaci nefrotossici
RACCOMANDAZIONI FDA PER RIDURRE IL RISCHO DI IRA
Non superare la dose raccomandata
Controllare frequentemente funzione renale e diuresi
CONCLUSIONI
Nefriti immuno-mediate:- L’informazione sull’efficacia delle IVIG è basata su studi con un piccolo numero di pazienti- sono necessari studi randomizzati, doppio cieco e con un numero elevato di pazienti per stabilire un utilizzo clinico corretto delle IVIG
CONCLUSIONI
- l’effetto delle IVIG può essere transitorio - tuttavia, nei casi associati a sindrome nefrosica, resistenti alle terapie convenzionali o in cui i farmaci immunosoppressori sono controindicati, il tentativo di utilizzo delle IVIG è razionale
CONCLUSIONILe IVIG possono essere indicate anche nei seguenti casi:- Nefrite lupica e vasculite ANCA associata, resistenti alle terapia con steroide ed agenti alchilanti- Sindrome emolitico-uremica, resistente al trattamento con plasmaferesi e reinfusionedi plasma fresco- Rigetto acuto umorale
CONCLUSIONI
- Protocolli di desensibilizzazione dei pazienti con elevata percentuale di PRA
- terapia di alcune infezioni virali nel trapianto renale (parvovirus, adenovirus, BK virus)
CONCLUSIONI
Il rischio di insufficienza renale è correlato soprattutto alle formulazioni contenenti saccarosio ed è ridotto se si adottano alcune precauzioni
La dose prevalente nei vari studi consiste in boli di 2 g/Kg (0,4 g/Kg per 5 giorni), ripetuta per alcuni mesi
