Acidità gastrica, ulcera peptica, reflusso gastroesofageo

Qualunque sia la causa che produce l'ulcera,il meccanismo con cui questa si forma stanello squilibrio tra i fattori difensivi e quellilesivi, e l'acidità in tal senso ha un ruolofondamentale

mucobicarbonato

muco

pepsina acido

pH<2

microcircolazione

pH~7

Meccanismo protettivo della mucosa gastrica ad opera del muco e dei bicarbonati

Strato Epiteliale

ForzeAggressive: Ac. GastricaAc. Peptica

ForzeAggressive: Ac. GastricaAc. Peptica

A B

Meccanismi Difensivi:

Secrezione di mucoSecrezione bicarbonato

Flusso ematicoTurnover epitelialeProstaglandine

Meccanismi Difensivi:

Secrezione di mucoSecrezione bicarbonatoFlusso ematicoTurnover epitelialeProstaglandine

Fattori che possono alterare l’equilibrio tra agenti aggressivi e meccanismi di difesa

Variazioni controllo neuro-umorale della secrezione cloridro-peptica

Endogeni

Variazioni livelli prostaglandine

Fumo, alcool, farmaci

Esogeni

Helycobacter Pylori

Una frequente causa ed incidenza di gastriti e soprattutto di ulcere gastriche e duodenali

Si manifesta con la colonizzazione della mucosa gastrica da parte Si manifesta con la colonizzazione della mucosa gastrica da parte dell'Helicobacter Pylori

La sua eliminazione costituisce la base della guarigione definitiva.

Possibile meccanismo

Produzione ureasi, proteasi

Riduzione glicoproteine muco (-)attività protettiva

TERAPIA ANTIBIOTICA

Fisiologia della secrezione gastricaFisiologia della secrezione gastrica

Farmaci inibitori della Farmaci inibitori della pompa protonica pompa protonica

PPI

xx

IPPs

� OMEPRAZOLO (1990): Antra®, Losec®, Mepral®, Omeprazen®.

� LANSOPRAZOLO (1995): Lansox®, Limpidex®, Zoton®.

� PANTOPRAZOLO (1997): Pantecta®, Pantopan®, Pantorc®, Peptazol®.Pantorc®, Peptazol®.

� RABEPRAZOLO (1999): Pariet®

� ESOMEPRAZOLO (2002): Axagon®, Esopral®, Lucen®, Nexium®

ASSORBIMENTO

� Rapido a pH basico

� Cmax proporzionale alla dose

� Sono profarmaci

Formulazioni orodispersibili o solubili :

- anziano con problemi di deglutizione

- bambino (lansoprazolo sapore di fragola)- somministrazione con sondino in NE

Inibitori della pompa protonica

Gli inibitori della pompa protonica inibiscono irreversibilmente la pompa protonica delle cellule parietali gastriche (H+/K+ ATPasi)

L‘inibizione irreversibile implica per la ripresa della secrezione acida nuova sintesi di enzima (24 fino a 48 ore)

Gli IPP richiedono attivazione nell'ambiente acido dei canalicoli secretori delle cellule parietali, sono profarmaciprofarmaci

MECCANISMO D’AZIONEInibizione pompa protonica

Molto probabilmente

agiscono dal lato esterno della membrana

Canalicolo pH< 4

membrana (legandosi ai

gruppi sulfidrilici dell'enzima

attraverso ponti disolfuro).

ATTIVAZIONE

IPP:

assorbimento (rapido a pH basico)

passaggio spazio canalicolare (pH acido)

attivazione

trasformazione in sulfenamidi

legame con i gruppi della cisteina della legame con i gruppi della cisteina della pompa protonica

inibizione della pompa

Dosaggio comparativo PPIs

Omeprazolo

Lansoprazolo Pantoprazolo Rabeprazolo Esomeprazolo

Ulcera duodenale

Prevenzione NSAIDs

GERD

Terap.mantenimento ulcera peptica HP +

20 mg/die

15-30 mg/die

40 mg/die

20 mg/die

20 -40 mg/die

Ulcera gastrica

Terap.attacco ulcera peptica HP +

40 mg/die

30-60 mg/die

40-80 mg/die

40 mg/die

40 mg/die

Ulcera duodenale e GERD refrattari

Gastriti ipersecretorie: ZES ,mastocitosi sistemica.

60 mg/die

max 360 mg/die

60 mg/die

max 180 mg/die

e.v.e.v. omeprazoloomeprazolo e e pantoprazolopantoprazolo: 40 mg : 40 mg

NOTA 48

FARMACI ANTIULCERA:

ANTI H2:•CIMETIDINA•FAMOTIDINA•NIZATIDINA•RANITIDINA•ROXATIDINA

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai seguenti periodi di trattamentoed alle seguenti condizioni:

�Durata di trattamento di 4 settimane (occasionalmente 6 settimane):

• Ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter Pylori (Hp);

• Per la prima o le prime 2 settimane in associazione con farmacieradicanti l’infezione;

• Ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa (primo episodio);

• Malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (primoepisodio).

�Durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un anno:

• Sindrome di Zollinger-Ellison;

INIBITORI DI POMPA:

•ESOMEPRAZOLO•LANSOPRAZOLO

•OMEPRAZOLO•PANTOPRAZOLO•RABEPRAZOLO

• Ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa recidivante;

• Malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite(recidivante).

NOTA 1La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti ad alto

rischio:

Per la prevenzione delle complicanze gravi del trattogastrointestinale superiore:

� In trattamento cronico con FANS non selettivi (non conCOXIB);

� In terapia antiaggregante con ASA a basse dosi

purchè sussista una delle seguenti condizioni di rischio:

� Storie di pregresse emorragie digestive o di ulcera pepticanon guarita con terapia eradicante;

� Concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici.

GASTROPROTETTORI:

•MISOPROSTOLO•ESOMEPRAZOLO•LANSOPRAZOLO

•OMEPRAZOLO•PANTOPRAZOLO � Concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici.

� Età avanzata (65-75)

•PANTOPRAZOLO

• Nausea, vomito, flatulenza, diarrea, dolori addominali• Artralgie, rash, cefalea (2.4% rabeprazolo)• Ipergastrinemia ? (terapia a lungo termine)• Gravidanza e allattamento (dati insufficienti)• Pazienti età pediatrica (dati insufficienti)

EFFETTI COLLATERALI

Tossicità da superdosaggioTossicità da superdosaggio

Omeprazolo da 320mg a 900 mg: sonnolenza, confusione, tachicardia (studi clinici, effetti transitori).Lansoprazolo fino a 1300 volte la dose terapeutica di 15-30 mg/die: nessun effetto (studi su animali di laboratorio).

Uso eccessivo dei PPIs

Uso eccessivo e abuso!!

Numerosi studi hanno confermato un uso sia in assenza di patologia

sia in terapie non appropriate

Circa dal 50% al 60% delle prescrizioni di inibitori dell’acidità gastrica

sono somministrati al di fuori delle indicazioni terapeutiche.

Gli effetti collaterali di un uso a lungo termine dei PPIs sta

attualmente focalizzando l’attenzione di diversi studi in varie branche della medicina……….

The American Journal of Medicine, 2009

della medicina……….

Deficit della Vitamin B12Deficit di ferroDeficit di Calcio e rischio di OsteoporosiRischio di InfezioniAumento del rischio di sviluppo di polipi gastriciCancro dello stomaco

Farmaci Farmaci -- Sistema GastrointestinaleSistema Gastrointestinale

Farmaci inibitori della pompa protonicaFarmaci inibitori della pompa protonica

��Modifica del pHModifica del pH gastrico e intestinale con creazione di un ambiente

sfavorevole all’assorbimento di farmaci o alimenti (legati ad un pH acido) e

facilitazione allo sviluppo di una flora batterica diversa da quella fisiologica facilitazione allo sviluppo di una flora batterica diversa da quella fisiologica

o francamente patogena

��Interferenza con i sistemi enzimatici Interferenza con i sistemi enzimatici responsabili della metabolizzazione

dei farmaci: sia nell’attivazione da profarmaci a sostanze attive, sia nella

loro eliminazione.

��Rischi per sola prescrizione di PPI Rischi per sola prescrizione di PPI

Farmaci inibitori della pompa protonica Farmaci inibitori della pompa protonica conclusioniconclusioni…………....

Esiste una letteratura sempre più corposa supporta il concetto che l'uso di IPP,

specialmente nei pazienti più anziani, sia associata ad un maggiore rischio di eventi

avversi.

Inoltre, vi sono evidenze che un maggiore rischio di eventi avversi è generalmente

associato ad una terapia con IPP ad alte dosi e/o ad una terapia a lungo termine

Pertanto, anche se il rapporto beneficio/rischio della terapia con IPP rimanePertanto, anche se il rapporto beneficio/rischio della terapia con IPP rimane

sostanzialmente favorevole, la documentazione della loro iper-prescrizione e la

consapevolezza della non perfetta conoscenza dei loro effetti collaterali (non frequenti,

ma possibili) deve indurre il medico a seguire scrupolosamente le indicazioni d’uso,

ad utilizzare sempre la dose minima efficace e per il periodo di tempo indicato, a

ricercare la presenza nel proprio paziente di fattori di rischio per eventi avversi.

Sarebbe inoltre opportuno eseguire una revisione periodica delle

indicazioni alla terapia e, sese l’usol’uso deldel farmacofarmaco nonnon fossefosse piùpiùgiustificato,giustificato, sisi dovrebbedovrebbe sospenderlosospenderlo.(JAMA Intern Med. 2013)

Antagonisti dei recettori H2CIMETIDINA, RANITIDINA, FAMOTIDINA,

NIZATIDINA……

Anche il volume della secrezione gastrica e la concentrazione della pepsina sono ridotti.

Questi farmaci riducono di circa il 70% soprattutto:

secrezione basale

e notturna (ulcera duodenale)

secrezione di

acido stimolata dal ciboe notturna (ulcera duodenale) acido stimolata dal cibo

1. Meccanismo d'azione.

Gli antagonisti H2 competono reversibilmente con l'istamina per i siti recettoriali H2.

Sono selettivi in quanto non interferiscono con le azioni dell'istamina mediate dai recettori H1o H3.

2. Effetti

La più importante azione degli antagonisti H2 consiste nel:

la secrezione dell'acido cloridrico gastrico.

Questi farmaci bloccano la secrezione acida stimolata da:istamina, gastrina,

stimolazione vagale.

Effetto comparativo tra PPI e anti-H2

Due volte al dì

Una volta al dì

Neutralizzano HCl secreto dalle cellule parietali

NaHCO3 → NaCl + H2O + CO2

Al(OH) → AlCl + 3H O (reazione lenta)

Terapia farmacologica dell’acidità gastrica

ANTIACIDI

Al(OH)3 → AlCl3 + 3H2O (reazione lenta)

Mg(OH)2 → MgCl2 + 2H2O (reazione rapida)

Gelusil®, Maalox®

FARMACI PROTETTIVI DELLA MUCOSA

Alcuni farmaci, che vengono chiamati "citoprotettivi", sembra che aumentino i meccanismi di protezione della

mucosa e/o costituiscano una barriera fisica sulla superficie dell'ulcera.superficie dell'ulcera.

SUCRALFATO

Viene somministrato per via orale e nell' ambiente acido dello stomaco il prodotto polimerizzato formauna pasta viscosa che si stratifica saldamente sul cratere ulceroso.

Il sucralfato riduce riassorbimento di molti altri farmaci, fra questi gli antibiotici.

Poichè la sua attivazione richiede un ambiente acido, gli antiacidi somministrati in concomitanza o primadella sua somministrazione ne riducono l' efficacia.

Gli effetti indesiderati sono pochi, il più comune è la costipazione.

Meno comuni sono secchezza delle fauci, nausea, vomito, mal di testa e irritazioni cutanee.Antepsin, Gastrogel, Sucramal

GavisconPrincipi attivi: sodio alginato 500 mg + sodio bicarbonato 267 mgEccipiente: aspartame 7,5 mg

Dopo l’ingestione il prodotto reagisce rapidamente con l’acido gastrico formando una barriera di gel diacido alginico, che possiede un pH quasi neutro e che galleggia sul contenuto dello stomaco (fino a 4 ore)impedendo efficacemente il reflusso gastroesofageo.