LE FUNZIONI DEGLI ASSESSORIAI SERVIZI SOCIALI ALL’INTERNO

DEL QUADRO LEGISLATIVO NAZIONALEE REGIONALE RELATIVO ALL’AMBITO

SOCIO-ASSISTENZIALE E SOCIO-SANITARIO

Lecco – 12.10.2009 (2°incontro)Ugo De Ambrogio – IRS Milano

udeambrogio@irsonline.it

I temi del secondo incontro

L’integrazione socio-sanitaria1.L’assistenza socio-sanitaria: prestazioni a carico

del fondo sanitario e/o dell’utente/Comune

2. I diversi tipi di integrazione: istituzionale, gestionale e operativa

3. I titoli socio-sanitari e sociali e altre forme innovative e sperimentali d’intervento.

Rendere completo da un punto di vista sia quantitativo che qualitativo per lo più

mediante l'aggiunta di opportuni elementi complementari

Sinonimi: completarsi a vicende, compenetrarsi, riunire, fondere a fini

funzionali

(Devoto Oli)

INTEGRARE: DEFINIZIONI

L'integrazione fa nascere una nuova modalità organizzativa, più completa,

costituita da elementi complementari che vengono uniti con un certa stabilità.

Con l'integrazione si ha incorporazione senza discriminazioni, …. unificazione

delle risorse per migliorare l'efficacia degli interventi .

(Maggian 2001)

INTEGRAZIONE: DEFINIZIONI

Il perché dell’ISS

• L’integrazione sociosanitaria garantisce una ricaduta positiva sia nell’ambito sociale che

nell’ambito della sanità, in termini sia di uguaglianza e appropriatezza delle risposte che

di economicità .

Definizione di percorsi di risposta al bisogno caratterizzati da appropriatezza

Evoluzione storica – attori e relazioni fra soggetti territoriali in campo sanitario e sociosanitario

• Dopoguerra : ufficio d’igiene, condotte mediche, ostetriche, veterinari, medicina scolastica, servizipsicopedagocici, farmacie comunali

• Anni ’70 : Istituzione dei comitati e consorzi sociosanitari di zona (costituzione regioni con competenze legislative e programmatorie in campo sanitario, sviluppate molto gradualmente)

• L. 833/78: I Comuni istituiscono assemblea e comitato di gestione delle unità sanitarie e sociosanitarie locali (in molte regioni integrazione sociosanitaria in USL con delega servizi assistenziali comunali)

Evoluzione storica – attori e relazioni fra soggetti territoriali in campo sanitario e

sociosanitario (segue)

Anni ’80:

1985: decreto Craxi per imputazione costi servizi sociosanitari1986: soppressione assemblee delle Usl 1989: amministratori straordinari delle Usl di nomina regionale

L. 421/92 e dlgs 502/92:

costituzione aziende sanitarie e estromissione Comuni da ruoli gestionali. Az. USL sono ormai organi strumentali delle Regioni che assumono crescente responsabilitàfinanziaria

Evoluzione storica – attori e relazioni fra soggetti territoriali in campo sanitario e

sociosanitario (segue)

� Anni ’90: tendenza ritiro deleghe da az. USL da parte dei Comuni grandi e medi

� Dpr 23/7/98: approvazione piano sanitario nazionale 1998-2000 che dedica specifica attenzione all’integrazione sociosanitaria (istituzionale, organizzativa gestionale, professionale)

� L. 419/98 e dlgs 229/99: modifica il dlgs 502 con reintegro Comuni in ruoli programmatori (parere consultivo per servizi sanitari e intesa per servizi sociosanitari) e valutativi, con costituzione appositi organi ai diversi livelli)

“Modelli regionali”Anni ‘80

• Integrazione socio sanitaria in USL con delega di funzionisocioassistenziali dai Comuni (Piemonte, Lombardia, Veneto, Friuli, Toscana, Umbria)

• Integrazione come mix fra coordinamento Comuni e USL e delega di funzioni socioassistenziali dei Comuni alle USL (Emilia-Romagna, Marche)

• Integrazione mancata o negata , con separazione sistema USL e sistema comunale (la gran parte delle regioni meridionali e insulari)

Anni 90’• Messa in crisi sistemi precedenti per la costituzione delle aziende

sanitarie come enti strumentali della Regione• Avvio ritiro deleghe comunali ad aziende USL

Evoluzione storica – riferimenti normativi recenti

� L. 328/00: realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali, ritorna sull’integrazione sociosanitaria e afferma che PdZ per parte sociosanitaria richiedono intesa con Az. USL che partecipa ad Accordo di programma

� L. 419/98 e dpcm 12.2.2001: atto di indirizzo per integrazione sociosanitaria su concerto Ministero sanitàe solidarietà sociale e coordinamento in materia, definisce la tipologia delle prestazioni sociosanitarie, le relative competenze dei Comuni e delle Az. USL, indica la compartecipazione alla spesa

� Dpcm 29.11.2001:definizione dei livelli essenziali di assistenza. All. 1c Area integrazione sociosanitaria definisce la compartecipazione dei Comuni al costo di determinate prestazioni

Integrazione

• A livello istituzionale : fra le diverse politiche e i diversi enti di governo

• A livello organizzativo e gestionale : fra servizi dello stesso ente e di enti diversi

• A livello operativo e professionale : fra operatori di diversa formazione e competenza

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I tipi di ISSIntegrazione istituzionale

L’integrazione sociosanitaria implica ad un primo livello, fra i partner della programmazione (ambito zonale e distretto sanitario) la definizione della cornice programmatoria entro la quale:

• si evidenziano e si leggono i bisogni emergenti dal territorio,

• si individuano le possibili strategie d’intervento tra ipotesi alternative

• si definiscono le linee d’intervento.

Integrazione Istituzionale: Modelli regionali

• Affidamento delle funzioni sociosanitarie alle ASL, con ruolo sovraordinato sui Comuni. Separazione fra programmazione e produzione servizi (Lombardia)

• Parità istituzionale fra Comuni e Aziende USL e ricerca collaborazione consensuale (Emilia-Romagna)

• Sperimentazione di un reingresso dei Comuni nel governo/gestione dei servizi sanitari e sociosanitari e integrazione nelle società della salute (Toscana)

• L’integrazione sociosanitaria nell’ASL (Veneto)

ASL con Funzione di partner e di

controllo

Asl come partner

della programmazione per la materia

socio sanitaria

ASL con funzioni Di effettiva

regia del pdz

LOMBARDIA

Modello Partecipativo –controllante

• VENETO

•Modello partecipativo -delegante

•EMILIA ROMAGNA•Modello partecipativo diparternariato

Integrazione istituzionale : Modelli in 4 diverse regioni

• TOSCANA

•Modello partecipativo - di nuova fondazione

Nuovo luogo dell’integrazione sono le Società

della salute

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I Tipi di ISSIntegrazione gestionale e organizzativa:

• Complementare alla prima, si articola nella programmazione tecnica congiunta e complementare sugli aspetti di integrazione sociosanitaria operativa, organizzando équipe di lavoro e professionisti

• Si colloca a livello di struttura operativa individuando configurazioni organizzative e meccanismi di coordinamento atti a garantire l’efficace svolgimento delle attività, dei processi e delle prestazioni.

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I tipi di ISSIntegrazione operativa progettuale

Si articola nella definizione condivisa di specificheprogettualità a programmazione integrata tra personale

“sociale” e personale delle unità operative socio sanitarie dell’Asl.

La gestione integrata a livello operativo richiede:• Lavorare per progetti• Capacità di incontro nel processo gestionale e operativo di più

operatori e di più professionalità• Capacità di condivisione

• Conoscenza e rispetto delle altri competenze

Le prestazioni socio-sanitarie integrate-1

• Il DLgs 229/99 e il DPCM 14.02.2001definiscono prestazioni socio-sanitarie “tutte le attivitàatte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali integrati, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la continuità tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione”. Esse comprendono :

• prestazioni sanitarie a rilevanza sociale;• prestazioni sociali a rilevanza sanitaria;• prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione

sanitaria.

Le prestazioni socio-sanitarie integrate -2

prestazioni sanitarie a rilevanza sociale :

• le attività, finalizzate alla promozione della salute, alla prevenzione, individuazione

rimozione e contenimento degli esiti degenerativi e invalidanti di patologie

congenite e acquisite. Sono di competenza ed a carico delle AA.SS.LL.;

Le prestazioni socio-sanitarie integrate 3

prestazioni sociali a rilevanza sanitaria:

sono tutte le attività del sistema sociale che hanno l’obiettivo di supportare la persona in stato di

bisogno, con problemi di disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di salute. Tali attività, di competenza dei Comuni sono prestate

con partecipazione alla spesa, da parte dei cittadini, stabilita dai Comuni stessi.

Le prestazioni socio-sanitarie integrate -2

prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria:

rientrano nei livelli essenziali di assistenza e sono poste a carico del fondo sanitario nazionale. Esse sono

caratterizzate “dalla inscindibilità del concorso di piùapporti professionali sanitari e sociali nell’ambito del

processo personalizzato di assistenza, dalla indivisibilitàdell’impatto congiunto degli interventi sanitari e sociali sui risultati dell’assistenza e dalla preminenza dei fattori produttivi sanitari impegnati nell’assistenza”. Attengono

prevalentemente alle aree: materno infantile, anziani, handicap, patologie psichiatriche, dipendenza da droga,

alcool e farmaci, patologie per infezioni da HIV e patologie in fase terminale, inabilità o disabilità,

conseguenti da patologie croniche degenerative.

Un punto di attenzione:

• Il DPCM 19.2.2001 e il DPCM sui LEA del novembre 2001 fissano anche i criteri di spesa per le prestazioni integrate fornendo indicazioni, per le quali si prevede uno specifico recepimento a cura delle Regioni, in merito alla compartecipazione al costo delle prestazioni da parte degli utenti, dei Comuni e delle AUSL:– sono a carico delle Aziende U.S.L. le prestazioni sanitarie a rilievo

sociale e le prestazioni ad elevata integrazione sanitaria, in quantoricomprese nei livelli essenziali di assistenza. Le AUSL individuano nei Piani Distrettuali, la quota del Fondo Sanitario Nazionale loro assegnato da dedicare alle aree di intervento socio-sanitarie , in coerenza con gli impegni sottoscritti nell’AdP che approva il PdZ;

– sono a carico del cittadino e dei Comuni, laddove il reddito del cittadino non lo consenta o lo consenta solo in parte, le quote delle prestazioni sociali o alberghiere che si integrano nel processo sociosanitario. All’interno dei Piani di Zona si individua la quota a carico dell’utente o del Comune per la componente sociale delle prestazioni integrate, in coerenza con gli impegni sottoscritti nell’AdP che approva il PdZ;

Le 8 prestazioni sociosanitarie

• Tra le prestazioni sociosanitarie si distinguono otto specifiche prestazioni definite come “prestazioni sociosanitarie compartecipate” , nelle quali “la componente sanitaria e sociale non risultano operativamente distinguibili” e per le quali l’entità del finanziamento è attribuita percentualmente alla competenza delle ASL e dei Comuni. Tali interventi sociosanitari, in regime domiciliare, semiresidenziale e residenziale, che prevedono una compartecipazione alla spesa sono di competenza congiunta dell'Azienda ASL e dei Comuni dell’Ambito.

L’allegato 1.C del DPCM del 29.11.01, cosìdefinisce le otto prestazioni oggetto di

compartecipazione:Assistenza Domiciliare:1. Assistenza programmata a domicilio (ADI e ADP) –

Prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza tutelare alla persona;

Assistenza semiresidenziale:2. attività sanitaria e sociosanitaria a favore di disabili fisici,

psichici e sensoriali – Prestazioni diagnostiche, terapeutiche e socioriabilitative in regime semiresidenziale per disabili gravi;

3. attività sanitaria e sociosanitaria a favore di anziani –Prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per anziani non autosufficienti in regime semiresidenziale, ivi compresi gli interventi di sollievo;

Segue...Assistenza residenziale:4. attività sanitaria e sociosanitaria a favore delle persone con problemi

psichiatrici e/o delle famiglie - prestazioni diagnostiche, terapeutiche e socio riabilitative in strutture a bassa intensità assistenziale;

5. attività sanitaria e sociosanitaria a favore di disabili fisici, psichici o sensoriali – prestazioni terapeutiche e socio riabilitative in regime residenziale per disabili gravi;

6. attività sanitaria e sociosanitaria a favore di disabili fisici, psichici o sensoriali - prestazioni terapeutiche e socio riabilitative in regime residenziale per disabili privi del sostegno familiare;

7. attività sanitaria e sociosanitaria a favore di anziani – prestazioni terapeutiche di recupero e mantenimento funzionale per non autosufficienti in regime residenziale, ivi compresi interventi di sollievo;

8. attività sanitaria e sociosanitaria a favore di persone affette da AIDS cura, riabilitazione e trattamenti farmacologici nelle fase di lungo assistenza in regime residenziale a favore di persone affette da AIDS.

L’integrazione sociosanitaria: indirizzi regionali contenuti nella LR 3/08

• L’art.14 della LR attribuisce alle ASL il compito di collaborare con i comuni nella programmazione della rete locale delle unità d’offerta sociali;

• Integrazione sociosanitaria, attraverso una programmazione coordinata con le politiche sanitarie e che costituisce il reale obiettivo di una presa in carico unitaria dei bisogni e della persona. In particolare, l’integrazione sociosanitaria dovrà riguardare gli interventi di continuità assistenziale, il raccordo tra titoli sociali e titoli sociosanitari e in generale gli interventi di tipo domiciliare, quelli a sostegno della genitorialità e la tutela minori, gli interventi e i progetti in area salute mentale, dipendenze e promozione di sani stili di vita.

• In ogni caso, sia per la tutela minori, sia per le altre aree di intervento che prevedono l’integrazione sociosanitaria, dovranno essere praticati momenti valutativi interdisciplinari funzionali all’individuazione di percorsi che favoriscono l’utilizzo integrato delle risorse e la presa in carico della persona considerata nella sua unitarietà e realizzino metodologie, prassi operative, organizzative e procedurali condivise ed omogenee.

Risorse

In alcuni contesti si assistono a sperimentazioni di :

• Punti unici di accesso• Valutazione

multidimensionale• Progetto personalizzato• Coordinatore del caso (case

manager)• Equipe multiprofessionale• Protocolli operativi• Continuità assistenziale

Nodi critici

• Spesso il dichiarato non corrisponde all’effettivo, infatti non sempre nell’operatività c’è reale integrazione.

• Permane la confusione nell’intendere l’ISS come un’obiettivo regionale piuttosto che una “concessione” di alcune ASL

Integrazione socio sanitaria

Integrazione socio sanitariaPunti di attenzione

• Va chiarito meglio il confine tra la funzione di controllo delle ASL e quella di collaborazione con i PDZ (sottoscrizione dell’ASL all’AdP risulta un passaggio fondamentale)

• Il luogo indicato in cui promuovere l’ISS è il distretto socio-sanitario corrispondente alla zona.

• A fronte del recente ritiro delle deleghe però spesso si incontrano nel concreto difficoltà a ricomporre un’unità di intenti. Va quindi chiarito che per realizzare un’effettiva ISS è necessario un’attenzione a tutti i livelli:– Istituzionale– Organizzativo – Professionale

• L’attenzione va quindi posta sia sui contenuti che sui processi/metodologia � Serve pertanto presidiare congiuntamente sia a livello politico che tecnico la realizzazione dell’ISS a tutti e 3 i livelli

Un approfondimento sui titoli

• La Regine Lombardia ha investito molto a partire dalla l.r.23/99 nei buoni e voucher prima organizzati nel socio-sanitario e successivamente con i Piani di zona promossi anche nel sociale

• I principi cardine dei titoli risultano essere:– Sostenere il lavoro di cura delle famiglie– Libertà di scelta del cittadino– Competizione nel mercato fra gestori per aumentare la qualità

I passaggi

• Inizio anni 2000 sperimentazione del buono sociosanitario

• Dal 2002 (avvio PdZ) avvio dei titoli sociali: buoni sociali e voucher sociali

• Al contempo avvio graduale del voucher sociosanitario per il servizio ADI

• Oggi sul versante sociosanitario abbiamo diverse tipologie:– Voucher sociosanitario per l’assistenza domiciliare integrata– Credit sociosanitario per prestazioni infermieristiche e riabilitative

erogate al domicilio– Voucher di lungo assistenza per specifiche categorie (es. disabili

inseriti in Comunità)

Titoli sociali: effetti positivi riscontrati:Titoli sociali: effetti positivi riscontrati:

1. Buoni e voucher : hanno esteso la copertura dei bisogni

2. Voucher : hanno reso più flessibile la tipologia di risposte

3. Voucher : hanno aumentato la possibilità di “chiedere di più”

4. Voucher : hanno favorito un sistema più “aperto” per le cooperative più piccole

5. Buoni e voucher : hanno favorito una gestionesovracomunale dei servizi

6. Buoni e voucher : i benefici sono apprezzati se le somme si affiancano ad azioni di sostegno e accompagnamento

CriticitCriticitàà::

1. Buoni : spesso percepiti come semplici erogazioni monetarie

2. Buoni : difficoltà a verificare l’uso del denaro ricevuto, valori economici molto diversi...

1. Voucher : la libertà di scelta spesso non è una priorità

2. Voucher : limitate possibilità di scelta, scarsa propensione alla concorrenza

3. Voucher : Non c’è una prospettiva stabile: rischio di una precarizzazione dei rapporti di lavoro

4. Buoni e voucher: scarso collegamento con il fenomeno “badanti”