20 Aprile 2013

Ambra Tonioli Dietista U.O. Igiene degli Alimenti e Nutrizione

AUSL Ferrara

Le competenze infermieristiche nella gestione di pazienti sottoposti a NE e NP

Analisi delle problematiche clinico assistenziali

Parte integrante della terapia clinica

Il ricorso al cibo rappresenta il primo e più economico strumento per il trattamento della malnutrizione

(Consiglio d’Europa)

L’aspetto nutrizionale è parte di una visione più ampia del percorso di salute di un’attività assistenziale e clinica di qualità

=

momento di vera e propria cura

- Presenza di malnutrizione

- Rischio di malnutrizione

- Presenza di ipercatabolismo

- “Riposo” intestinale, farmaconutrizione

La NA è una procedura terapeutica mediante la quale è possibile soddisfare integralmente i fabbisogni nutrizionali di pz altrimenti non in grado di alimentarsi sufficientemente per la via naturale. Il trattamento di NA risulta indicato nelle seguenti condizioni:

Alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell'organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o una alterazione della qualità della vita Carente apporto di nutrienti

Eccessivo apporto

Alterato metabolismo

Nel nostro pz è la risultante di un deficit sia di calorie (substrati energetici) sia di proteine

(substrati plastici) Malnutrizione Proteico-Calorica (MPC)

Frequente nei pazienti con:

Cancro

BPCO

Malattie infiammatorie intestinali

Malattie cardiache

Malattie neurologiche

Insufficienza renale

Cirrosi

CAUSA ESEMPI

Riduzione dell’apporto orale di nutrienti

Anoressia, nausea, disfagia, dolore, ostruzione gastro-intestinale, vomito, alterati livelli di coscienza, alcoolismo, depressione

Perdita di nutrienti Malassorbimento, diarrea, emorragie, sindrome nefrosica, dialisi, drenaggio fistole digestive

Aumentati fabbisogni Sepsi, traumi, ustioni, neoplasie, interventi chirurgici, malattie infiammatorie croniche

Alterata utilizzazione dei nutrienti

Insufficienza epatica, insufficienza renale, neoplasie, sepsi, AIDS, ipertiroidismo

Fattori “iatrogeni” Mancato riconoscimento, farmaci, ritardata o insufficiente terapia nutrizionale, mancata registrazione del peso corporeo al momento del ricovero…

In grado di condizionare negativamente la prognosi della malattia di base che l'ha determinata

DANNI AD ORGANI ED APPARATI

APPARTATO DANNI

Apparato cardiovascolare

Riduzione della massa muscolare cardiaca

Riduzione della gittata cardiaca

Riduzione della pressione arteriosa

Apparato respiratorio Riduzione della capacità vitale respiratoria

Apparato gastrointestinale Assottigliamento della mucosa intestinale con perdita delle funzioni

Apparato urinario

Squilibri idro-elettrolitici (deplezione di potassio, magnesio, fosforo)

Sovraccarico di acqua e sodio

Apparato muscolare Riduzione della forza e della resistenza

Cute e mucose Secchezza e disidratazione

Pazienti ospedalizzanti 40-50% Tende ad aumentare nel corso del ricovero

Casa di riposo 20%

Lungodegenza 70%

Linee di indirizzo nazionali per la ristorazione ospedaliera e assistenziale , Ministero della Salute 2010

Lucchin L. LA MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA IN ITALIA Da Gentile MG. Obesità,anoressia e bulimia nervosa, malnutrizione ospedaliera.Aggiornamenti in nutrizione clinica e patologie correlate 17.Mattioli 1885 Eds Fidenza 2009:223-232

Pz. Malnutriti n°316 (37%)

Pz. Malnutriti n°170 (23%)

Il principale parametro utilizzato per valutare l’entità della malnutrizione è la perdita di peso corporeo. L’entità del calo ponderale in grado di condizionare un peggioramento dell’evoluzione clinica corrisponde a un calo ponderale involontario negli ultimi 6 mesi > 10% rispetto al peso abituale

Dati anamnestici

Esame obiettivo

Misure antropometriche

Valutazioni cliniche

Parametri biochimici

Anamnesi fisiologica e patologica

Esame obbiettivo

Anamnesi nutrizionale

Peso abituale, variazioni negli ultimi mesi

Livello di attività fisica

Depressione, demenza

Modifiche dietetiche

Dentizione povera o problematica

Difficoltà nella masticazione, deglutizione, digestione

Perdita appetito, alterazione dell’olfatto o del gusto

Allergie o intolleranze alimentari

Anamnesi nutrizionale

Assunzione di cibo attuale/ Abitudini alimentari

Evoluzione nel tempo del tipo di alimentazione attuale

Assunzione di integratori alimentari

Stato di idratazione

Chi prepara i pasti

Ambiente dove vengono consumati i pasti

Grado di conoscenza del cargiver in campo alimentare

PESO (Kg)

ALTEZZA (m2) BMI =

Classificazione IMC (kg/m2 )

Sottopeso < 18,5

Normopeso 18,5-24,9

Sovrappeso 25-29.9

Obesità Grado I 30-34,9

Obesità Grado II 35-39,9

Obesità Grado III >40

L’IMC non è di utilità per valutare lo stato di nutrizione nella magrezza costituzionale o nei pazienti obesi che, pur avendo perduto molti kg, rimangono sovrappeso.

Classificazione IMC Rischio di sviluppare un problema di salute

Malnutrizione grave < 16 Estremamente alto

Malnutrizione moderata 16-16,9 Alto

Malnutrizione lieve 17-18,4 Aumentato

Malnutrizione possibile 18,5-19,9 Leggermente aumentato o minimo

Normopeso 20-24,9 Minimo

Sovrappeso 25-29.9 Aumentato

Obesità Grado I 30-34,9 Alto

Obesità Grado II 35-39,9 Molto alto

Obesità Grado III >40 Estremamente alto

World Health Organization e Stratton et. al.

Indice di Massa Corporea e incidenza della mortalità. Da Lew e Garfinkel 1979

Stima della categoria di IMC

Circonferenza del punto medio del braccio (MUAC)

- Braccio sinistro

- Individuare il punto mediano tra la cima della spalla (acromio) e la punta del gomito(processo olecranico)

- Effettuare la misurazione con il braccio disteso

MUAC IMC

< 23,5 cm < 20

> 32 cm >30

Se il MUAC cambia almeno del 10% è probabile che il peso e l’IMC si sia modificato di circa il 10% o più

Screening del rischio nutrizionale

Permette di evidenziare una condizione altrimenti non riconoscibile e solitamente sensibile al trattamento nutrizionale.

Permette di definire:

Il pz non a rischio ma che deve essere controllato a specifici intervalli di tempo

Il pz a rischio che necessiti di un piano nutrizionale

Il pz a rischio con complicanze metaboliche o funzionali

Se esiste il dubbio che il pz sia a rischio di malnutrizione

Di facile applicazione anche da parte di personale non specialistico (Infermieri, Oss)

Screening del rischio nutrizionale

Deve essere effettuato su tutti i pazienti che vengono ricoverati con una previsione di ricovero superiore a 5 giorni

La procedura va eseguita da parte del personale sanitario del reparto di degenza (infermieri, oss) entro le 48 ore dall’accettazione e ripetuta ogni 7 giorni, anche nei pazienti senza rischio di malnutrizione all’ingresso in ospedale

Screening del rischio nutrizionale

Rilevazione di peso e statura

Calcolo dell’IMC

Rilevazione e valutazione del calo ponderale negli ultimi 3-6 mesi

Valutazione della gravità della malattia

Rilevazione e valutazione dell’introito alimentare

Secondo schemi codificati

Gli indicatori si possono ottenere in modo semplice e rapido

sono specifici riproducibili

di alta efficienza economica

Strumenti di screening del rischio nutrizionale

Strumenti di screening nutrizionale validati: Nutritional Risk Screening (NRS): pz ricoverati in ospedale

Initial Mini Nutritional Assessment (MNA): anziani

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST): adulti residenti in comunità

NRS

Nutritional Risk Screening

Lo scopo è determinare la presenza di malnutrizione ed il rischio di svilupparla in ambiente ospedaliero

MNA

Initial Mini Nutritional Assessment

Lo scopo è di identificare la malnutrizione e il rischio di svilupparla negli anziani ricoverati in strutture di riposo, in case di cura ed in ospedale

MUST

Malnutrition Universal Screening Tool

Lo scopo è di identificare la malnutrizione sulla base di conoscenze circa l’associazione tra stato nutrizionale deteriorato ed alterazioni funzionali

Valutazione intake nutrizionale

La valutazione degli scarti dei pasti somministrati rappresenta un momento di estrema importanza nella gestione degli aspetti nutrizionali dei pz, sia per la valutazione e il monitoraggio dello stato nutrizionale sia per l’impostazione di un adeguato supporto nutrizionale

Colazione

Latte Pane

Spuntino ore 10:00

Succo di frutta addensato Mousse

Spuntino ore 16:00

Succo di frutta addensato Budino/crema/yogurt

Il pz ha consumato tutta la porzione

Se ha consumato ¾

Se ha consumato ½

Se ha consumato ¼

Pranzo/Cena

Primo

Secondo

Contorno

Integratore (tipo) …….. n° …… □ tutto □ ½ □ ¼

Generi freddi

Gli interventi nutrizionali nella malnutrizione richiedono un percorso specifico, personalizzato, che può prevedere opzioni dietetico-nutrizionali in grado di correggerla o di prevenirne il peggioramento

NA

OS NE NP

+ ECONOMICO

+ FACILE

- COMPLICAZIONI

Infusione di soluzioni nutritive attraverso la via venosa:

Periferica

Centrale

Somministrazione di una miscela nutritiva attraverso un sistema artificiale posizionato nel tratto GI

stomaco

digiuno

Mantiene il trofismo e l’integrità (anatomica e funzionale) della barriera intestinale

Efficacia nutrizionale

Mancanza di complicanze

Semplicità del trattamento

Costo minore

Le controindicazioni all’impiego della NE sono caratterizzate

dalla mancanza di adeguata funzione intestinale assorbente

dalla compromissione del transito intestinale

dal negato consenso da parte del paziente o del tutore.

Le principali condizioni cliniche nelle quali la NE è in genere controindicata sono:

occlusione o la subocclusione cronica intestinale di origine meccanica

grave ischemia intestinale su base non ipovolemica

fistole digiunali o ileali ad alta portata (output > 400 mL/die)

grave alterazione della funzione intestinale secondaria a enteropatie o insufficienza della superficie assorbente, tale da non permettere il mantenimento di un adeguato stato nutrizionale.

In soggetti adulti normali,la morte per MPC e altri deficit nutrizionali si verifica in circa un terzo dei casi entro 60-70 giorni di digiuno alimentare totale.

La NA deve essere effettuata nelle seguenti situazioni cliniche:

1. Malnutrizione severa o moderata (calo ponderale > 10% negli ultimi 6 mesi) con apporto alimentare intraospedaliero previsto o stimato come insufficiente (< 50% del fabbisogno) per un periodo superiore a 5 giorni.

correzione della malnutrizione già esistente

2. Stato nutrizionale normale ma:

- Evidente rischio nutrizionale

- Stima o previsione di insufficiente nutrizione orale per almeno 10 giorni

- Ipercatabolismo grave (perdita azotata > 15 g/die)

-Ipercatabolismo moderato (perdita azotata compresa tra 11 e 15 g/die) con previsione di insufficiente nutrizione orale per più di 7 giorni

- Alterazioni dell’assorbimento, del transito intestinale o della digestione del cibo nelle sue varie fasi, gravi e non rapidamente reversibili (entro 10 giorni)

Prevenzione della malnutrizione e/o il controllo del catabolismo

La NA viene ritenuta comunque non indicata quando:

durata prevista è < 5 giorni

paziente ben nutrito normocatabolico, il periodo di inadeguato apporto alimentare previsto è < 10 giorni

Il calcolo dei fabbisogni nutrizionali è strettamente dipendente da:

stato nutrizionale

stato metabolico

dalla patologia di base

delle terapie

dal programma terapeutico (via di somministrazione e durata della NA)

Al fine di non incorrere in sovra- o sotto-stime il calcolo del fabbisogno deve riferirsi al peso reale del pz

Il fabbisogno calorico è specifico per ogni paziente

Viene determinato dal dispendio energetico basale (BEE, BasalEnergy Expenditure) e dal grado di attività fisica

Varia con l’assunzione degli alimenti e con gli stati patologici.

La formula di H-B prevede correzioni per i coefficienti di attività e di patologia

Generalmente i pazienti si giovano di apporti calorici giornalieri compresi fra 20 e 35 Kcal/kg di peso attuale. Aumenti graduali degli apporti (5 Kcal/kg di peso attuale/die) Nel pz obeso la formula di H-B sottostima i fabbisogni se si utilizza il peso ideale e li sovrastima se si utilizza il peso attuale. Perciò deve essere utilizzato un peso corretto con il quale si tenta di valutare meglio la massa magra del paziente obeso

[(peso attuale x 0.25) + peso ideale]

Può essere stimato mediante il bilancio dell’azoto differenza tra azoto introdotto e azoto perduto

Calcolo delle perdite di azoto in condizioni di digiuno o con apporto glucidico non superiore a 100 g/die senza apporto azotato: Perdita di azoto in grammi / 24 ore = Urea urinaria (g/24 ore) x 0.4665 +3

Azoto (g) x 6.25 = proteine (g) perse

La perdita di azoto viene utilizzata per definire lo stato metabolico del paziente:

normale (perdita di N < 5 g/die),

catabolismo lieve (perdita di N = 5 - 10 g/die),

catabolismo aumentato (perdita di N = 10 - 15 g/die),

catabolismo grave (perdita di N > 15 g/die).

Il fabbisogno proteico (6.25 g di proteine = 1 g di azoto) viene programmato in relazione alla finalità della NA:

contenimento delle perdite

ripristino del patrimonio proteico perduto

mantenimento delle scorte proteiche.

Il 25-30% dell’apporto proteico deve essere costituito da aminoacidi essenziali (circa 180 mg/kg/die)

È influenzato dal grado di attività fisica e varia con l’assunzione degli alimenti e con gli stati patologici.

Adulto: 30-40 ml/kg/die 1 e 1.5 mL/Kcal somministrate Anziano: ridotto a 25 mL/kg/die

Il fabbisogno idrico in nutrizione artificiale viene spesso sottovalutato

Necessità di somministrare acqua oltre alla formula

Necessità di integrare eventuali perdite patologiche

Importanza di valutare la diuresi

Sindrome da Rialimentazione o Refeeding Syndrome (RS) rappresenta la complicazione più grave. Può verificarsi in corso di nutrizione “aggressiva” in pazienti molto malnutriti o digiunanti da lungo tempo,con un metabolismo adattato all’utilizzo degli acidi grassi e dei corpi chetonici È dovuta prevalentemente al deficit di fosforo, ma ad essa concorrono anche i deficit di potassio, magnesio e vitamine idrosolubili (B1,B 12, PP e ac. Folico) gravi complicanze cardiopolmonari e neurologiche come scompenso cardiaco, edema periferico, convulsioni e coma, fino a provocare il decesso. Può manifestarsi entro 2-6 giorni dall’inizio della rialimentazione

Sindrome da Rialimentazione

MPC deplezione di sali minerali intracellulari e di vitamine ed alla riduzione della massa di organi vitali,tra i quali il muscolo cardiaco.

Somministrazione di elevate quantità di CHO

Secrezione di insulina

Shift intracellulare di fosforo e acqua

Stimola sintesi proteica

Aumento delle richieste intracellulari di potassio, magnesio e vitamine

Calo delle concentrazioni sieriche e deficit di fosforo, potassio, magnesio, vitamine

Effetto antinatriuretico dell’insulina ritenzione idrica

Sindrome da Rialimentazione

COMPLICANZA CAUSA CONSEGUENZE COSA FARE

Iperglicemia (> 200 mg/dl)

Elevati apporti di glucosio e CHO

Diuresi osmotica, disidratazione

Coma iperosmolare non ketosico

Aumenta il rischio di complicazioni infettive con immunodepressione

Controllare la capacità massima di metabolizzazione dei CHO (< 5 mg/kg/minuto nel pz critico)

Monitoraggio della glicemia e glicosuria

Ipoglicemia Improvvisa sospensione del trattamento infusionale (NP) contenente insulina

Ridurre progressivamente la velocità di infusione della NP nelle ultime 2h prima dell’interruzione

COMPLICANZA CAUSA CONSEGUENZE COSA FARE

Alterazioni dell’equilibrio acido-basico

Patologia di base Acidosi o alcalosi (NP)

Monitoraggio degli elettroliti plasmatici, pH, bicarbonati

Ipertrigliceridemia NP contenenti lipidi Pancreatite

Alterazione della ventilazione perfusione polmonare

Monitoraggio della trigliceridemia

Carenza/eccesso di microelementi

Trattamenti a lungo termine

Compromettere la funzionalità di organi e apparati (senza segni clinici precoci)

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MINERALI SINTOMI/SEGNI DI CARENZA

Calcio osteodistrofia

Fosforo emolisi, miopatia, alterazioni neurologiche, miocardiopatia, osteomalacia

Magnesio aritmia, alterazioni neurologiche e neuromuscolari (atassia, stato confusionale, parestesie, tetania)

Zinco alopecia, dermatite, diarrea, depressione, ritardata cicatrizzazione ferite

Potassio aritmie, aumentata sensibilità digitalica, astenia, parestesie, paralisi, stipsi

VITAMINA SINTOMI/SEGNI DA CARENZA

Vitamina A Emeralopia, xeroftalmia, cheratomalacia

Tiamina(B1) Cardiopatia, neuropatia, encefalopatia(beri-beri)

Riboflavina (B2) Glossite (lingua magenta), dermatite, cheilite

Piridossina (B6) Anemia ipocromica, dermatite, neuropatia

Vitamina B12 Anemia (macrocitica), neuropatia

Vitamina C Ematomi, petecchie, gengivite emorragica, depressione immunitaria (scorbuto)

Niacina (PP) Dermatite, glossite, diarrea, demenza (pellagra)

Vitamina D Osteomalacia, rachitismo, ipocalcemia

Vitamina K Alterazioni coagulazione, ematomi, emorragie, riduzione PT

Vitamina E Anemia emolitica nel bambino

Acido folico Anemia (megaloblastica)

Berner Y e Coll: “Vitamin plasma levels in long term enteral feeding patients”, JPEN 1989, 13, 525.528: “…non riscontrate alterazioni da carenza vitaminica in NED di lunga durata”

Team Nutrizionale

Circolare n. 4 del 6 aprile 2004, Regione Emilia-Romagna

La Nutrizione artificiale: linee guida di indirizzo regionale clinico-organizzative

Ippocrate nel IV secolo a.C. affermava: