L’allergia gli antibiotici:

un approccio razionale

Enrico IemoliAO L Sacco Milano

Aumento dell’uso degli Ab nella popolazione generale

• Sintesi di nuove molecole

• Utilizzo di antibiotici per le infezioni croniche

• Invecchiamento della popolazione

• Utilizzo inappropriato degli antibiotici

• Nella popolazione generale incidenza 1-5 %

• (5-10% riferisce allergia alla penicillina)

• Nei pazienti ospedalizzati dal 15 al 30%

• Il 40-50% dovute ad antibiotici

• (Il 60% dovute a beta-lattamici)

La reale incidenza della farmaco-allergia agli antibiotici non è sicuramente facile da rilevare!

• insufficiente comprensione dei meccanismi patogenetici

• difficoltà nello stabilire sempre un sicuro rapporto di causa-effetto tra assunzione farmacologica e manifestazione clinica

• difficoltà nel discriminare tra sintomi attribuibili alla malattia in atto e sintomi conseguenti alla terapia praticata

• concomitante assunzione multipla di farmaci

• la limitatezza e la mancanza di standardizzazione dei test disponibili per la diagnosi

• l’impossibilità pratica di avere segnalazione di tutte le reazioni avverse e la scarsa sensibilità delle organizzazioni sanitarie e della classe medica nei confronti di tale fenomeno.

Fattori di rischioSex F

Età: 20-49

Tempi di somministrazione: cicli ripetuti

Via di somministrazione: parenterale

Dosaggi: alti

Multiple drug allergy syndrome

Ereditarietà (no esclusione in parenti diretti)

No rischio se altre allergie

Fattori occupazionali

HLA

HIV, alterazioni immunologiche

Metabolismo

• Caso 1: comparsa di orticaria entro poche ore dall’assunzione di un farmaco

• Caso 2: rash in paziente ricoverato o ambulatoriale in politerapia farmacologica

L'evento avverso è correlato a un farmaco?

In caso affermativo, quale farmaco è responsabile?

La reazione è dovuta ad una risposta immunologica o ad

un altro meccanismo, come la pseudollergia?

Se la reazione è allergica, qual è il meccanismo più

probabile?

Quant’ è necessario proseguire la terapia per la

patologia trattata?

1. Il termine "ipersensibilità al farmaco" si riferisce ai sintomi oggettivamente riproducibili seguiti all’esposizione ad un farmaco ad una dose normalmente tollerata da parte di persone non ipersensibili.

2. "Allergia ai farmaci" si riferisce a reazioni di ipersensibilità farmaco immunologicamente mediate. Queste possono essere sia immunoglobuline E (IgE) mediata (immediate) o reazioni di ipersensibilità non-IgE-mediate (ritardate).

3. "Reazioni di ipersensibilità non allergica" si riferiscono alle reazioni avverse che non sono immunologicamente mediate.

Definizioni

La classificazione

Reazioni prevedibili o no

Reazioni immunologiche

Reazioni in relazioni al tempo

Reazioni in base all’estensione

RAF Tipo A

RAF Tipo B

• Alla maggior parte delle reazioni di tipo B (imprevedibili), fanno eccezione le reazioni di ipersensibilità prevedibili con abacavir, carbamazepina, allopurinolo, dapsone, e flucloxacillina (in pazienti con alcuni tipi di HLA)

• In particolare il test HLA si consiglia prima di somministrare abacavir e carbamazepina nelle popolazioni in cui vi è la prevalenza apprezzabile del genotipo.

La classificazione immunologica

La classificazione immunologica

• Reazioni immediate < 60’

(maggiore è la latenza, minore è la probabilità che sia IgE mediata)

• Reazioni non immediate >60’

La classificazione temporale

Nelle reazioni immediate la reattività cutanea IgE mediata decresce

con il tempo

> è l’ intervallo di tempo < è la possibilità di trovare test positivi

I pazienti nel tempo possono perdere la sensibilità

La frequenza di ri-sensibilizzazione varia tra 0,9-28%, ma è rara dopo assunzione per os

• Le reazioni ritardate di solito non sono IgE mediate, e derivano invece da meccanismi di tipo II, III, IV (o da più o da sconosciuti meccanismi fisiopatologici).

• Alcune di queste reazioni possono anche essere pericolose per la vita (probabilmente di più rispetto all’ anafilassi).

Nelle reazioni non immediate l’evoluzione dei test cutanei non appare influenzata dal tempo (long lasting condition)

L’estensione

• Ci si aspetta il recupero completo senza complicazioni per la maggior parte delle eruzioni da farmaci.

• Anche se l'agente responsabile è sospeso le eruzioni da farmaci possono risolversi lentamente o peggiorare nel corso dei prossimi giorni.

• Il tempo necessario per la guarigione può essere di 1-2 settimane o più.

• Il grado di eosinofilia è predittivo della gravità della eruzione da farmaco.

• Dopo un’eruzione esantematica ci si aspetta una desquamazione

• I pazienti con sindrome da ipersensibilità sono a rischio di diventare ipotiroidei, di solito entro le prime 4-12 settimane dopo la reazione.

Flow chart diagnostica / terapeutica

• Anamnesi

• Esame obiettivo

• Skin tests

• Test in vitro “RAST” o altri

• Test di provocazione

• Desensibilizzazione

Determinare tutti i farmaci con cui il paziente ha avuto reazioni avverse in passato.

Informazioni aggiuntive possono essere ottenute da parenti o fornitori di cure primarie. Queste informazioni devono essere sempre documentate nella cartella clinica.

Quali domande porsi?

Quali sono i sintomi e segni? Cosa si sa circa la reazione?

Quanto tempo fa la reazione è avvenuta?

Il paziente è stato trattato o ricoverato in ospedale a causa della reazione?

Qualsiasi trattamento somministrato e risposta a tale trattamento

Anamnesi

● Il paziente aveva assunto quel farmaco in una

precedente occasione?

● Quali farmaci stava assumendo il paziente nel momento

della reazione? Qualcuno di questi era stato appena iniziato?

● Descrivere il periodo di insorgenza e durata della

reazione

• Perché il farmaco è stato assunto (l'indicazione per l'uso)?

La dose e la via di assunzione del farmaco assunto (se conosciuti).

Il paziente ha riassunto il farmaco o un farmaco correlato? Se è così, ci sono stati sintomi ricorrenti?

Qualsiasi storia precedente o successiva di esposizione ad altri agenti in quella classe e la presenza o assenza di reazioni associate.

Esame obiettivo:

Documentare la lesione (ci sono foto?)

Descriverla correttamente

Comprendono:

• prick test

• intradermoreazioni

• patch test

Test cutanei

Controindicazione all’esecuzione dei test cutanei:

Reazione sitemica grave (anafilassi grave, shock, SJS, Lyell etc).

Si ritiene opportuno eseguire i test cutanei dopo

almeno 3 settimane della reazione allergica e, se possibile, entro 3 mesi.

Questo allo scopo di evitare interferenze da parte del farmaco responsabile o della terapia necessaria per curare la reazione

Test in vitro (RAST) immuno CAP

–Il dosaggio delle IgE specifiche è meno sensibile e più

costoso dei test cutanei

–E’ da considerare di prima scelta se il paziente

presenta lesioni cutanee estese, in caso di gravità della

reazione allergica, impossibilità alla sospensione del

trattamento antistaminico, ecc.

–Bassa sensibilità, alta specificità

Test in vitro

•Citometria a flusso abbinata ad attivazione dei basofili

Si basa sulla valutazione mediante citometro a flusso, dell’espressione di CD63 o di CD203c, sulla superficie dei basofili ematici;

il CD63 ed il CD203c rappresentano molecole di attivazione che compaiono dopo incubazione in vitro dei basofili con il farmaco od altri allergeni.

E’ stato utilizzato per la diagnosi di reazioni IgE-mediate nei confronti di pollini, acari, lattice, veleno di imenotteri, miorilassanti, beta-lattamici e metronidazolo.

Altro

•Nei test in vitro per le reazioni ritardate includono trasformazione dei linfociti / test attivazione, up-regulation di marker di attivazione sulle cellule T (ad esempio, CD69), la produzione di citochine e saggi di citotossicità indotte da farmaci

Test di esposizione (test dose)

Consiste nella cauta e graduale somministrazione del farmaco in un paziente che ha un’allergia improbabile

Norme comportamentali:

• Storia dettagliata della reazione

• Procedura eseguita da esperto

• Carrello di emergenza a disposizione

• Monitoraggio continuo

• Controindicazioni per farmaci associati: β-bloccanti, alfa bloccanti, ACE-inibitori, inibitori recettore dell’angiotensina

Desensibilizzazione

Consiste nella somministrazione del farmaco cui il soggetto è allergico

Approccio di base:

• somministrare gradualmente dosi crescenti del farmaco per un periodo di ore o giorni, in genere a cominciare da un decimillesimo di una dose convenzionale

• Ottiene una risposta temporanea

Il meccanismo con cui la tolleranza temporanea è indotto durante desensibilizzazione farmaco non è spiegato

Studi in vitro hanno dimostrato che dosi sottosoglia di antigene possono rendere mastociti e basofili non responsivi all’attivazione di tale antigene

Dosi sottosoglia di antigene potrebbero comportare un legame monomerico al recettore IgE, che porterebbe all’ internalizzazione del complesso antigene-recettore (invece dell’espressione superficiale)

L'aumento di IgG titolo può neutralizzare epitopi del farmaco e di svolgere una funzione di "blocco" per le reazioni IgE-dipendenti

La desensibilizzazione farmacologica può essere eseguita in pazienti di qualsiasi età, per via orale o parenterale. Tali procedure sono state effettuate in modo sicuro anche nelle donne in gravidanza, quando le terapie alternative non erano possibili (in genere al fine di somministrare penicillina per una donna allergica alla penicillina con sifilide)

Controindicazioni – La desensibilizzazione è sconsigliata in pazienti con storia di reazioni che coinvolgono una significativa desquamazione, l’eritema multiforme o l’ eritrodermia diffusa con desquamazione. Viene allo stesso modo sconsigliata nelle reazioni da siero, nefrite, epatite e altre gravi reazioni non IgE-mediate.

Il termine desensibilizzazione è anche usato

liberamente nella letteratura medica.

Vari protocolli sono stati utilizzati per ottenere tolleranza al farmaco nei pazienti con reazioni di ipersensibilità ritardata ai farmaci, anche se l'andamento temporale di reintroduzione può

estendersi per giorni o addirittura settimane.

L’allergia agli antibiotici:

• Allergia ai beta lattamici

• Le cross reattività tra beta lattamici

• Allergia ad altri antibiotici

Come accennato in precedenza, RAF alla penicillina sono segnalate dal 5 al 10 per cento dei pazienti, anche se in studi su larga scala (con test cutanei alla penicillina) circa il 85-90 per cento di queste persone hanno test cutanei negativi e sono in grado di tollerare le penicilline.

Inoltre, la prevalenza di reazioni immediate alla penicillina sembra essere diminuita negli Stati Uniti nel corso degli ultimi due decenni, sempre sulla base del tasso di test cutanei positivi alla penicillina.

Rischio di cross reattività tra i beta lattamici è stato sovrastimato

CH

O

N CH

C

S

- COOH

CH3

CH3

C

R - CO- NH - CH

CH

O

N C

C

S CH3

CH3

C

R - CO- NH - CH

C C- R

CH

O

N

C

C

C

CH3 – CH - CH

C

S – CH2 – CH2 – NH – CH = NH

OH

COOH

CH2

O

N C

R - CO- NH - CH

SO3H

Penicilline

Cefalosporine

Carbapenemi

Monobattami

Penicilline

Struttura base: acido 6-amino penicillanico

un anello tetratomico β-lattamico

un anello pentatomico tiazolidinico;

catene laterali legate al gruppo aminico dell’anello β-

lattamico.

Reazioni alle penicilline

Reazioni immediate:

IgE mediate, rivolte verso il core β lattamico o alla catena laterale

Anafilassi 1- 4 episodi ogni 10.000 somministrazioni

Amoxicillina e penicillina sono la principali cause di gravi anafilassi tra gli antibiotici, probabilmente perché questi farmaci sono comunemente somministrati

L’apertura dell’anello tetra-atomico ed il suo aggancio al carrier proteico provoca la formazione del gruppo penicilloile BPO, che è il determinante antigenico “maggiore” della penicillina.

Il restante 5% viene metabolizzato in determinanti “minori” penicilloato, penilloato, penicillenato, penaldeide, penamaldeide, etc) MDM.

Il BPO associato in laboratorio ad una molecola carrier di polilisina debolmente immunogenica forma il composto penicillolil +polilisina (PPL) che si comporta da antigene completo e che viene utilizzato nei test diagnostici

Le reazioni verso le catene laterali avvengono nei confronti di ampicillina ed amoxicillina

Questi pazienti sono in grado di tollerare la penicillina

Vengono utilizzati:

PPL

MDM

amoxicillina

ampicillina

benzylpenicillina

Lettura dopo 15-20’, Ø cut off 3 mm

Sensibilità 70%

Specificità 97-99%

Test cutanei

Test cutanei

Col passare del tempo possono negativizzarsi

• Il 50% di pazienti con allergia IgE mediata alla penicillina perderà la sensibilizzazione dopo 5 anni

• L’80% dei pazienti la perderà dopo 10 anni

• AX divengono negativi a 5 anni, nel 100%

La metodica “RAST” CAP FEIA ha

sensibilità tra 37,9% ed il 54%

specificità tra 95-100%

Attualmente disponibile per:

penicillina G/V, ampicillina ed amoxicillina, cefaclor

Consigliabile eseguirlo con IgE totali (PRIST)

Algoritmo per la diagnosi di allergia immediata ai β-lattamici

Anamnesi ed esami ematici

Prick con PPL/MDM/farmaco sospetto

ID con PPL/MDM/farmaco sospetto*

Test in vitro - Test in vitro +

Test di provocazione

con il farmaco sospetto

Paziente non allergico

Paziente allergico

Ripetere la valutazione dopo 2 – 4 settimane**

Rischio 0-3%

-

-

- -

-

+

+

+

** se anamnesi positiva e lungo intervallo dalla reazione

-

M. J. Torres et alii, Allergy 2003; 58: 961-972

• considerare che il paziente allergico alla combinazione amoxicillina + acido clavulanico può essere allergico solo all’acido clavulanico

• Test cutanei per amoxi e amoxi + acido clavulanico

Reazioni ritardate

L’intradermo reazione a lettura ritardata ed il patch test sono tipicamente utilizzati per individuare una sensibilizzazione delle cellule T.

I farmaci da utilizzare sono rappresentati dalla benzilpenicillina, amoxicillina, ampicillina nonché dai determinanti maggiori e minori.

La lettura va eseguita a 48-96 ore secondo la classificazione standardizzata.

Algoritmo diagnostico per la diagnosi delle reazioni non immediate ai β-lattamici

Prima visita(1° giorno)

Patch con BP,AP e BL sospetto

e

ID con PPL,MDM e BP

Ipersensibilitàimmediata

Seconda visita(3° giorno)

2° lettura patch test e ID ritardata per BPLettura

patch test

o

Lettura ritardatadell’ ID

ID con APe BL sospetto

Ipersensibilità immediata

Ipersensibilità ritardata

Evitare il BL verso cui il paz. è sensibile

e

eseguire challenge con BL sospetto

Può essere prescrittoil BL sospetto

meccanismo patogeneticonon determinato

terza visita

(5° giorno)

lettura ritardata dell’ID ad AP e BL sospetto

-

+20 min

-

-

+

+

+20 min

+

-

-

+

BP benzilpenicillinaAP aminopenicillineBL β-lattamici

Cefalosporine

Struttura base: acido 7-amino cefalosporanico

un anello tetratomico β-lattamico

un anello diidrotiazinico;

catene laterali legate al gruppo aminico dell’anello β-

lattamico e diidrotiazinico

Reazioni immediate

• La cross reattività tra le cefalosporine non è così estesa

• I test cutanei non sono altresì validati

(ma un test negativo è relativamente sicuro)

• Andrebbero testate: la cefalosporina responsabile e le alternative

• PPL e MDM

• Amoxicillina e ampicillina

• “RAST” per cefaclor

Reazioni non immediate

• Utilizzo di patch e intradermoreazioni

(meno standardizzate)

• Test dose

Somministrazione di cefalosporina a paziente con allergia alle penicilline

• Rischio tra lo 0.17 e 8,4% (senza test cutanei) contaminazione?

• Rischio 3,4% (con test positivi PPL, MDM, penG) contaminazione?

• Dopo gli anni 80 = 2%

La dose iniziale per un challenge graduato è solitamente di 1/100 o 1/10 della dose standard. Un aumento crescente di 10 volte della dose è somministrato ogni 30’ - 60’ fino al raggiungimento della dose terapeutica completa.

Un esempio per la cefuroxima sarebbe 2,5 mg, 25 mg, 250 mg e somministrati a intervalli di 60’

Cross-reattività con cefalosporine

Uno studio recente riporta una frequenza di reazioni crociate tra penicilline e:

cefalosporine di I generazione 4%, cefazolina

cefalosporine di II generazione 14,6% cefamandolo

cefalosporine di III generazione 1-3% varie

Proibire tutti i β-lattamici in relazione a crossreattivitàpuò offrire più svantaggi che vantaggi.

Somministrazione di carbapenemici a paziente con allergia alle penicilline

• 99% dei pazienti con test positivi alla penicillina tollerano carbapenemici

• Si applica lo stesso schema diagnostico delle cefalosporine:

• Se test neg=ok

• Se test positivi challenge in 2-3 steps

• Se non disponibili challenge test

Challenge test

Meropenem ev:

1/100; 1h -> 1/10 -> 1 h dose piena

Imipenem im: in 2 giorni

1° giorno 10 mg, 20, 40 ogni 30’

2° giorno 80 mg, 160, 260 ogni 30’

Somministrazione di monobactamici a paziente con allergia alle penicilline

• Pazienti con allergia alla penicillina possono assumere l’aztreonam

• E’ consigliabile eseguire prima i test cutanei

• Se non è possibile: test dose

Procedure diagnostiche per gli altri antibiotici

Test cutanei

L’ENDA ha liberalizzato l’uso delle cutireazioni con i farmaci purchè eseguite con metodica unitaria standardizzata, da gruppi di cultori della materia.

(NO ponfo di prova)

Un test cutaneo positivo è suggestivo di reazione IgE-mediata o cellulo-mediata.

M. J. Torres et alii, Allergy 2003: 58

Test cutanei

Data la mancanza nella maggior parte dei casi di una standardizzazione, si parte da diluizioni molto elevate comprese fra 10-6 – 10-4 per prick e, se negativo, si esegue una i.d.; quindi si aumenta gradualmente la concentrazione della soluzione di 10 – 100 volte fino a raggiungere la soluzione pura.

Tenere in considerazione che molti farmaci a concentrazioni elevate sono irritanti, pertanto inducono false positività: es. tetracicline, eritromicina.

Concentrazioni intradermiche non irritanti

di antibiotici per uso endovenoso

Fluorochinoloni

• Considerare altri tipi di reazioni avverse

• Fotosensibilità e altri tipi di reazione: meno comuni

• Inducono più comunemente reazioni ritardate (mp) mediate dai linfociti T

• Incidenza 2-3%, ma in alcuni studi segnalata tale ai beta lattamici

• Patch non raccomandato

• IgE documentate, ma non disponibili

• cross-reattività possibile (spt nelle reazioni immediate)

• Test cutanei non validati, ma descritti, nelle IgEmediate, alte diluizioni

• VPN sufficiente

• Attenzione a precedenti esposizioni a clorochina,glafenina, tiliquinolo

• test dose (in caso di reazioni ritardate) con diverso FC, desensilibilizzazione

Sulfamidici

• Seconda causa di allergia ad antibiotici

• Incidenza nella popolazione generale 3,4% vs 5% amoxi

• Patogenesi più complessa (metabolismo)

• Nei pazienti HIV+ 44-83%

• 2 gruppi di sulfamidici: antibiotici, non antibiotici

• Cross reattività con famaci sulfamido-derivati (diuretici, sulfaniluree e celecoxib) è poco probabile

• Più probabile con i sulfoni

Il tipo più comune di reazione ai sulfamidici è di tipo ritardato

Segni e sintomi sono variabili e possono includere eritema, rash maculopapulare o morbilliforme, orticaria, prurito.

La maggior parte di queste reazioni compaiono entro i primi tre giorni di terapia e si risolvono subito dopo la sospensione del farmaco.

I meccanismi responsabili non sono noti in molti casi.

• Un tipo più grave ipersensibilità è invece caratterizzata da un rash pruriginoso, maculopapulare o morbilliforme, accompagnato o preceduto da febbre. In alcuni pazienti questa reazione ad un coinvolgimento d’organo multisitemico.

• La gravità può variare da lieve a grave a fatale.

• Le manifestazioni sistemiche compaiono tra i 7 ed i 14 giorni

• Frequenti eritema polimorfo, EF, S. di Stevens-Johnson e Lyell, soprattutto in HIV

• Descritte anche meningiti asettiche

• IgE descritte, non disponibili

• Considerare la possibile sensibilizzazione a trimetoprim (fino al 40% in HIV)

La fisiopatologia del delle reazioni ai sufamidici (ad esempio, febbre e rash cutaneo non blistering) non è stato

definitivamente definito ed è probabilmente multifattoriale

Strategie di comportamento:

• Evitare la riassunzione (alternativo)

• Test dose

• Desensibilizzazione

Allergia a sulfamidici in AIDS

Percentuale di successo delle diverse strategie terapeutiche:

treat through: 69%

rechallenge: 53-68%

desensibilizzazione: 81%

Macrolidi

• Sono considerati tra i più tollerati

• Classificati secondo il numero di atomi di C

• Reazioni avverse segnalate tra lo 0,4 -3% dei trattamenti (eritromicina)

• Reazioni IgE mediate anedottiche

• Poco cross reattivi

• Test cutanei non validati, ma descritti

• IgE non disponibili

• Cross reattività con tacrolimus

Aminoglicosidi

• Incidenza: 2% neomicina e streptomicina 0.1-2% gentamicina e amikacina

• Reazioni spt per utilizzo topico (fino al 15% nei pz a rischio)

• Test cutanei non validati, IgE non disponibili

• Meccanismo IgE mediato non comune

• Tipo IV per le DAC (patch)

• Cross reattività presente tra le molecole

Tetracicline

• Incidenza: rara, spt IgE mediata

• LES, DRESS (minociclina 3 causa)

• Test cutanei non disponibili

• IgE non disponibili

• La cross reattività (nell’EF) non è costante, ma in caso di reazioni generalizzate evitare la classe

Lincosamidi (clinda)

• Incidenza <1%

• Maggiore se associata alla pirimetamina nel trattamento delle toxoplasmosi cerebrali

• Test cutanei: non validati

• IgE non disponibili

• Desensibilizzazione orale nei pazienti HIV+

Metronidazolo

• Reazioni allergiche rare

• Discreta reattività tra metronidazolo e imidazolici

Glicopeptidi

• Incidenza 5-14% (> vancomicina)

• Red Man-neck Syndrome (> 10 mg/min)

• Premedicazione con antistaminici (anti H1-H2)

• Skin test non validati (0.1 mcg/mL)

• IgE non disponibili

• Desensibilizzazione (temporanea tollerabilità)

• RMS rara, ma possibile con la teicoplanina

• Cross reattività possibile (spt neutropenia)

Antitubercolari

• Rifampicina:

• Incidenza variabile (0,5-5 lieve)

• Eventi avversi maggiori 0.43 per 100 persone/mesi trattamento

• Test cutanei 0,006 mg/ml

• IgE descritte, ma non disponibili

Pirazinamide

Incidenza 1,31-1,61 per persona mese

Test cutanei non validati

IgE non disponibili

IsoniazideIncidenza 5%

Test cutanei 0,05-5mg/ml

IgE descritte

etambutolo

• Incidenza 0,5%

• Test cutanei non validati

• IgE non disponibili

La gestione razionale inizia dall’anamnesi

La presentazione della reazione è coerente con una ipersensibilità al farmaco?

Se sì, di che tipo?

Il farmaco a cui il paziente è stato recentemente esposto è noto per causare tali sintomi oppure il meccanismo è pseudoallergico? (ad esempio glicopeptidi/chinonoloni)

1) Diagnosi differenziale

2) Sospendere (tutti?) i farmaci

3) Sospendere i più sospetti

4) Co-medicare il paziente (anti H1-CS)

5) Introdurre subito alternativa?

• Quanto è grave la reazione e quali organi sono coinvolti?

• Eseguire un esame meticoloso cutaneo, seguito da un'ulteriore valutazione di qualsiasi altro sistema di organo che sembra essere influenzato).

• Eseguire un esame emocromocitometrico completo con F e funzionalità epatica e renale più l’esame delle urine.

• Questa valutazione è indicata se l’ esantema è bolloso o pustoloso, confluente, se comporta una parte sostanziale della superficie corporea o se sono presenti sintomi generali (malessere, dolore cutaneo, febbre, linfoadenopatia)

:

• Fase 1 - Raccogliere informazioni

• Fase 2 - Esaminare la cartella clinica per vedere se le relazioni temporali tra i sintomi e la somministrazione di farmaci specifici sono evidenti.

• Fase 3 - Per ogni farmaco sospetto, considerare la probabilità della sua causando il tipo di reazione allergica in questione, in base alla letteratura pubblicata.

• Fase 4 - Stop o sostituire qualsiasi / tutti i farmaci sospetti con noto potenziale allergico che dimostrano una relazione temporale con i sintomi. Osservare le conseguenze dello stop di questi farmaci

• Fase 5 - Per le reazioni di tipo IgE mediato, prendere

in considerazione i test cutanei e i test in vitro (se disponibili) con opportune diluizioni, NO ponfo di prova o ematici (triptasi)

• Fase 6 - Se sussistono dubbi che la reazione farmaco-indotta sia immunologica e più farmaci sono stati sospesi, si rivaluterà la situazione dopo la convalescenza del paziente, in particolare per i farmaci insostituibili per il paziente

La gestione delle reazioni immediate

Sospensione del farmaco

Adrenalina

Steroidi (idrocortisone, metilprednisolone)

LA LORO AZIONE SI ESPLICA DOPO 1-4 ORE DALLA LORO SOMMINISTRAZIONE

Antistaminici (clorfenamina)

Idratazione

La gestione delle reazioni esantematiche

Sospensione del farmaco - la sospensione immediata del farmaco incriminato è il cardine del trattamento delle esantematiche. Nei pazienti che assumono più farmaci, i farmaci non indispensabili devono essere interrotti per primi.

Il trattamento delle eruzioni esantematiche è in gran parte sintomatico.

L'efficacia delle terapie sintomatiche per il trattamento delle eruzioni esantematiche non è stato valutata in studi randomizzati e il loro uso è basato sull'esperienza clinica.

Per il sollievo sintomatico del prurito, corticosteroidi topici e antistaminici orali.

●

E’ preferibile non utilizzare corticosteroidi sistemici per il trattamento di eruzioni esantematiche non complicate.

Tuttavia, nei pazienti con eruzione cutanea indotta da farmaci accompagnati da sintomi sistemici o cutanei che suggeriscono una reazione cutanea grave, un breve ciclo di corticosteroidi sistemici moderata alte dosi / (ad esempio, prednisone da 1 a 2 mg / kg al giorno) può essere utile.

Conclusioni

L’anamnesi è spesso discriminante

La diagnostica deve essere svolta da un allergologo

Evitare assolutamente il “ponfo di prova” con il farmaco in sè

Chi non si aspetta l'inaspettato, non scoprirà la verità (Eraclito)

grazie per l’attenzione