N. Ferrara, MD

Ordinario di Medicina Interna e Geriatria

Direttore della Scuola di Specializzazione in Geriatria

Università degli Studi di Napoli “Federico II”

Presidente della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria

La rete dei servizi per la terza età

La Sanità che cambia

L’INNOVAZIOONE A SUPPORTO DELLA APPROPRIATEZZA17 Febbraio 2017 - Napoli

Rectangularization of survival curve

end of 20th century

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Age (years)

Sur

vivi

ng f

ract

ion

(%)

end of 19th century

Jean-Marie Robin, 2002

J Clin Invest. 2012; 122(11): 4293–4299.

No. di disturbi cronici per classi di età

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Age groups (years)

Pati

en

ts (

%)

0 disorders

1 disorder

2 disorders

3 disorders

4 disorders

5 disorders

6 disorders

7 disorders

≥ 8 disorders

Barnett K et al. Lancet 2012;380(9836):37-43

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

0-19 yrs

60+yrs

0

100

200

300

400

500

600

700

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

0-19 yrs

20-59 yrs

60-79 yrs

80+yrs

modified by ONU, 1993

Young and Elderly Italian

Population (milions) 1950-2020Evolution of Italian Population

by Age Class 1950-2020

Characteristics of distribution of cognitive function among

subjects aged 55 to 94 years

according to age.

THE ROTTERDAM STUDY

55-64 65-74 75-84 85-940

10

20

30

40

P<0.0001Test for trend

Age (years)

Pro

po

rtio

n b

elo

w c

uto

ff

(MM

SE

24

)

Breteler MMB et al. BMJ 1994

0

20

40

60

80

100

65-74 75-84 > 85

Prevalenza di Ipertensione Arteriosa nell’anziano

Osservatorio Geriatrico Campano (PA > 140/90 mmHg)

0

2

4

6

8

10

12

2001 2020 2040

+ 43 %

+ 102 %

Cacciatore F et al Arch Gerontol Geriatr 1998

%

%

Malattia di Alzheimer: modifica dei pattern epidemiologici nei paesi Europei 2000-2040

Lancet 2005

20 30 40 50 60 70 80 90

Invecchiamento patologico

dalla vulnerabilità alla fragilità

Anni

Invecchiamento patologico

100

50

La patologia nell’ anziano fragile “dalla Vulnerabilità alla Fragilità”

20 30 40 50 60 70 80 90 Anni

100

50

InvecchiamentopatologicoFRAGILITA’

Comorbilità

extraorgano

Criticità socio-

ambientale

Oldest Old

“Vulnerabilità”

Comorbilità

d’organoDisabilità

Fattori di

rischio multipli

Normale invecchiamento

Invecchiamento di successo

10-20% ultra-65enni50-60% ultra-80enni

OLDEST

OLD

OLD

OLD

YOUNG

OLD

> 85 aa

75 - 85 aa

65 - 75 aa Vulnerability +

Vulnerability ++

Vulnerability +++

Cardiac Disease in the Elderly

Jannis Kounellis (Pireo, 23 marzo 1936 – Roma, 16 febbraio 2017)

Gli anziani non sono un gruppo omogeneo

Pre-clinical and clinical Frailty Scale.

“a continuum”

J.Q. 86-years old

“VERY FIT”

F.C. 83-years old

“VERY SEVERELY FRAIL”

Fragilità

“...alla domanda: chi è il tipico paziente geriatrico?”

“… la risposta è: pensa al più anziano, al più malato, al più complicato ed al più fragile dei tuoi pazienti””

Hazzard W R Principles of Geriatric Medicine

and Gerontology. McGraw-Hill, 1998

Linee guida per la valutazione multidimensionale dell’anziano fragileGiornale di Gerontologia 2001; 49 (Suppl. 11)

Quei soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico. Sulla base di questa definizione, la fragilità comporta un rischio elevato di rapido deterioramento della salute, dello stato funzionale e della qualità di vita, associato ad un elevato consumo di risorse.

Chi sono gli anziani fragili ?

Frailty in the absence of comorbility and disability…

It is a state of “VULNERABILITY” to poor resolution of

homeostasis after a stressor event and is a consequence of

cumulative decline in many physiological system during a

lifetime.

Frailty according to“Fried” hypothesis

Frail older people

display low resilience to

minor stressors (e.g.

influenza compli-

cations)

da Rockwood KRockwood K et al., CMAJ 2005

Fase “pre-clinica”

Fragilità in assenza di comorbilità e disabilità

Fase “post-clinica”

Fragilità in presenza di di comorbilità e disabilità

Fried LP et al., J Gerontol 2004

Rockwood K et al., J Gerontol 2004

Disabilità(n=67)

Comorbilità(n=2131)

Fragilità26.6%(n=98)

(n=196)

5.7%(n=21)

46.2%(n=170)

21.5%(n=79)

“Fragilità” secondo Fried L.P.

Fried LP et al., J Gerontol 2004

Fase “pre-clinica”

Fragilità in assenza di comorbilità e disabilità

Fase “post-clinica”

Fragilità in presenza di comorbilità e disabilità

Fried LP et al., J Gerontol 2004

Rockwood K et al., J Gerontol 2004

“Fragilità” secondo Rockwood

Comorbilità

DisabilitàFragilità

1Vulnerability

Pathways to frailty

Strandberg TE & Pitkälä KH, Lancet 2007

2

Clinical Frailty

3 4

Pathways to frailty

Strandberg TE & Pitkälä KH, Lancet 2007

Vulnerability

Frailty

STRATEGIA

D’INTERVENTO

VALUTAZIONE

MULTIDIMENSIONALE

(VMD)

Anziano fragile

CURA CONTINUATIVA

QUALITA’ della VITA

RECUPERO FUNZIONALE

ottimizzazione terapia

correzione deficit

SALUTE FISICA

malattie somatiche

deficit neurosensoriali

SALUTE MENTALE

cognitività, affettività,

comportamento

STATO FUNZIONALE

grado di disabilitàriabilitazione

multispecialistica

STATO SOCIO-AMBIENTALE

struttura familiare

barriere architettoniche

condizioni economiche

assistenza paziente

interventi sull’ambiente

formazione caregiver

Farmacoterapia

Riabilitazione cognitiva

DH

AmbulatorioADI

RSA

Rete dei servizi geriatrici

invecchiamento

avanzato

stato socio-

ambientalecritico

polifarmacoterapia

FRAGILITÀ

autonomia

funzionale

Cura continuativa

alta valenza riabilitativacomorbidità

Spedalizzazione

domiciliare

MMG Ospedale

UGA

Degenza

post-acuta

Rete di servizi dell’assistenza geriatrica“Cura continuativa”

Anziano

Case-manager

UVG

Piano di assistenza

Servizi domiciliari e

territoriali

• Spedalizzazione domiciliare

• Ospedale diurno

• ADI

• Centro diurno

• Centro sociale

•

Servizi residenziali

• Ospedale acuti

• Lungodegenza

• RSA

• Residenze protette UVG

Risultato

Non necessita

di assistenza

Medico di

famiglia

Unità di Valutazione Geriatrica

(UVG)

Geriatra

Infermiere Tecnico della

riabilitazione Assistente

sociale OTAOSS

MMG

• Valuta il singolo caso

clinico al fine di

definire il programma

individuale terapeutico-

riabilitativo

• Permette l’entrata nella “rete

dei servizi geriatri” il singolo

caso clinico, assegnandolo ai

diversi livelli di assistenza

• Valuta il risultato

Compiti dell’Unita’ di Valutazione Geriatrica

Unita’ di Valutazione Geriatricadinamica del Team

non correttacorretta

non corretta

A multidimensional, usually interdisciplinary, diagnostic

process intended to determine an older person’s medical,

psychosocial, and functional capacity and problems with

the objective of developing an overall plan for treatment

and long-term follow-up.

Multidimensional geriatric evaluation

Rubenstein LZ et al., N Engl J Med 1984

Rubenstein LZ et al., J. Epidemiol 1986

Mortalità per pazienti in GEU vs controlli

Rubenstein LZ et al., N Engl J Med 1984

Mortalità per pazienti in GEU vs controlli

Rubenstein LZ et al., N Engl J Med 1984

Mortalità per pazienti in GEU vs controlli

Rubenstein LZ et al., N Engl J Med 1984

Mortalità per pazienti in GEU vs controlli

Rubenstein LZ et al., N Engl J Med 1984

Mortalità per pazienti in GEU vs controlli

VMD instruments

Basic Activity Daily Leaving (BADL)

Instrumental Activity Daily Leaving (IADL)

Barthel Index

Functional Independence Measure (FIM)

Cumulative illness rating score (CIRS)

Mini Mental State Examination (MMSE)

Geriatric Depression Scale (GDS)

Social support score

Physical activity Scale for the Elderly (PASE)

Tinetti score

PROGRAMMA

TERAPEUTICO-RIABILITATIVO

INDIVIDUALE

SITUAZIONE

AMBIENTALE

CONDIZIONE

SOCIO-ECONOMICA

SALUTE

MENTALE

SALUTE

FISICA

Valutazione multidimensionale

Multidimensional geriatric evaluation

1984

2010

1st generation

2nd generation

3rd generation

Multidimensional geriatric evaluation

Functional Performance

• Physical Activities Promotion

• Instrumental Activities of Daily Living

• Activities of Daily Living

• Home Environment Optimization

• Institutional Risk

• Physical Restraints

Clinical Assessment Protocol - InterRAI

Cognition/Mental Health

• Cognitive Loss

• Delirium

• Communication

• Mood

• Behavior

• Abusive Relationship

Clinical Issues

• Falls

• Pain

• Pressure Ulcer

• Cardiorespiratory Conditions

• Undernutrition

• Dehydration

• Feeding Tube

• Prevention

• Appropriate Medications

• Tobacco and Alcohol Use

• Urinary Incontinence

• Bowel Conditions

Clinical Assessment Protocol - InterRAI

Social Life

• Activities

• Informal Support

• Social Relationship

InterRAI – different settings

Long Term Chronic Care RAI-LTCF

Home Care RAI-HC 2.0

Mental Health RAI-MH

Acute Care RAI-AC

Palliative Care RAI-PC

Post-Acute Care RAI-PAC

Long Term Chronic Care RAI-LTCF

Home Care RAI-HC 2.0

Mental Health RAI-MH

Acute Care RAI-AC

Palliative Care RAI-PC

Post-Acute Care RAI-PAC

Effectiveness of Inpatient Geriatric Evaluation Units“A Systematic Review and Meta-Analysis”

Van Craen K et al., JAGS 2010

GEMU Trials

.1 .2 .4 .8 1 2 4.6

IGCS Trials

HAS Trials

HHAS Trials

OAS Trials

ALL CGA Trials

Assessment geriatrico e rischio di mortalità

Stuck AE et al., Lancet 1993

Modificazioni degli outcome di diverse scale di

valutazione per pazienti in GEU vs controlli

0%

20%

40%

60%

80%

100%

N=62 N=59 N=62 N=59 N=59 N=58 N=59 N=58

improved

unchanged

worse

died

Rubenstein LZ. et al., N Engl J Med 1984

PSMS

GEU C

IADL

GEU C

MSQ

GEU CMORALE

GEU C

DISTRETTO

Complessità della casisticaAPR-DRG SI >1

Reparto Percentuale

Rianimazione 100%

Geriatria 70%

Gastroenterologia 67%

Medicina 52.1%

Nefrologia 46.5%

Pilotto A et al. JAGS 2004

Sager e Coll, Arch Intern Med 1996

ADL

0

20

40

60

80

100

preammissione dimissione

Usare il WCCamminare Alimentarsi

% i

nd

ipen

den

ti

TrasferirsiVestirsiFare il bagno

Peggioramento delle ADL nel 31% dei pazienti

Prognosi funzionale nell’anziano ospedalizzato

per patologia acuta (n=1279)

Sager e Coll, Arch Intern Med 1996

Prognosi funzionale nell’anziano

ospedalizzato per patologia acuta

Peggiorate Invariate Migliorate Totale

(n=320) (n=656) (n=96) (n=1072)

ADL a 3 mesi

- peggiorate 130 (41) 56 (9) 22 (23) 208 (19)

- invariate 157 (49) 573 (87) 15 (16) 745 (70)

- migliorate 33 (10) 27 (4) 59 (61) 119 (11)

IADL a 3 mesi

- peggiorate 169 (53) 224 (34) 33 (34) 426 (40)

- invariate 92 (29) 281 (43) 31 (33) 404 (38)

- migliorate 59 (18) 151 (23) 32 (33) 242 (22)

Variazione nelle ADL durante

l’ospedalizzazione, n (%)

UGA vs. Ospedalizzazione tradizionale(Landefeld e Coll, N Engl J Med 1995)

Istituzionalizzazione dopo la dimissione

Istituzionalizzazione

- alla dimissione 67 43 (- 36) 0.01

- nei tre mesi successivi 90 67 (- 26) 0.01

Gruppo Controlli

n=300n

Gruppo Intervento

n=303n (%) p

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Dimissione a 6 mesi a 1 anno

UGA

Controllip=0.027

p=0.005

p=0.02

%

pazie

nti n=256

n=293

n=143

n=182

n=133

n=158

UGA vs. Ospedalizzazione tradizionale(Counsell e Coll, J Am Geriatr Soc 2000)

Effetti su BADL+Istituzionalizzazione

UGA vs. Ospedalizzazione tradizionale(Counsell e Coll, J Am Geriatr Soc 2000)

Misura della soddisfazione (Scala di Likert, media ± DS - da 0 a 100)

Paziente 75 16 72 17 0.012

Caregiver 62 9 59 10 0.03

Medico 77 14 66 18 <0.001

Infermiere 66 15 51 17 <0.001

UGA Controlli p

Criteri di identificazione dell’anziano fragile

da indirizzare all’UGA (Winograd e Coll, J Am Geriatr Soc 1991)

Gravemente compromesso• demenza grave con disabilità

nelle BADL

• malattia terminale

Autonomo• autonomo in tutte le BADL

Presenza di uno dei seguenti:

• accidente cerebrovascolare

• malattie croniche disabilitanti

• stato confusionale

• dipendenza nelle BADL

• depressione

• cadute

• incontinenza

• malnutrizione

• polifarmacoterapia

• piaghe da decubito

• sindrome da immobilizzazione

• problemi socio-economici

“Fragile”

Nessun vantaggio

dimostrato della VMD

Nessun vantaggio

dimostrato della VMD

Dimostrato significativo vantaggio della VMD

nel miglioramento degli outcomes

Conclusioni 1

• Gli interventi assistenziali diretti all’anziano

devono essere pianificati ed attuati, per avere

efficacia, nell’ambito della rete della cura

continuativa geriatrica

• La cura continuativa geriatrica riduce la mortalità,

migliora la capacità funzionale, riduce le

istituzionalizzazioni ed ha favorevoli effetti sulla

soddisfazione di pazienti, familiari e personale

addetto all’assistenza

Conclusioni 1

• Gli interventi assistenziali diretti all’anziano

devono essere pianificati ed attuati, per avere

efficacia, nell’ambito della rete della cura

continuativa geriatrica a valenza riabilitativa

• La cura continuativa geriatrica riduce la mortalità,

migliora la capacità funzionale, riduce le

istituzionalizzazioni ed ha favorevoli effetti sulla

soddisfazione di pazienti, familiari e personale

addetto all’assistenza

• La responsabilità degli interventi deve essere di

pertinenza di un team multidisciplinare ed in

strutture specificamente organizzate

• Il criterio per l’ammissione nella rete della cura

continuativa geriatrica non deve essere legato

all’età, ma dovrebbe essere riservato

essenzialmente agli anziani “fragili” dopo una

attenta valutazione multidimensionale

utilizzando strumenti validati e condivisi

Conclusioni 2