Settimanale di politica cultura economia - www.espressonline.it N.42 anno LVI 21 ottobre 2010

Polverini Renata zero: tagli alla sanità, boom di spese. Un flop p.52

Chirurgia Cuore, polmone, pancreas... Ora chi opera è il robot p.162

Zuckerberg A 26 anni è il dittatore di Facebook. Ma è giusto? p.136

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LAGUERRA SEGRETAAFGHANISTAN/ESCLUSIVO

Combattimenti nascosti. Vittime civili. Decine di soldati feriti. Centinaia di talebani uccisi. Ecco il vero volto

della missione italiana. Dai rapporti Usa, sinora inediti, raccolti dal sito di controinformazione Wikileaks

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Si chiama Da Vinci. È un apparecchio

con quattro bracci edecine di strumenti

intercambiabili. Il medico li manovra

da una consolle. E interviene su cuore,

addome, cervello, utero,ginocchia o spalle.

Salva molte più vite di qualunque bisturi

DI AGNESE CODIGNOLAFOTO DI MASSIMO SESTINI

PER L’ESPRESSO

Andrea Coratti siede al-la consolle a meno diun metro dalla sua pa-ziente, stesa sotto laluce abbagliante delletto operatorio. Sichiama Maria, ha 38

anni ed è davvero nei guai. Colpa di un tu-more nascosto dentro l’addome. Ha attacca-to il duodeno, la prima parte dell’intestino,la più rognosa perché abbraccia la testa delpancreas e si avvolge fino a coinvolgere i con-dotti del fegato. Eliminare quel cancro signi-fica mettere mano a tutto il sistema, aspor-tarne ampie porzioni e ricostruire le parti ne-cessarie a vivere. Un’operazione delicatissi-ma, che i chirurghi solitamente fanno tenen-do l’addome aperto a lungo, e senza essereaffatto sicuri del risultato, ma certi che perriprendersi dall’intervento al paziente ci vor-ranno mesi. Alla signora Maria, invece, è an-data diversamente: una settimana dopol’operazione è andata a casa, e Coratti le hatolto tutto il tumore con soltanto tre incisio-ni di pochi millimetri e una di quattro centi-metri; stando seduto alla sua consolle.

OPERATI DAL ROBOT

SALUTERIVOLUZIONE IN CHIRURGIA

Dalla quale governa un apparecchio straor-dinario: un moloch alto due metri con quat-tro bracci estensibili capaci di manipolaresonde e ferri chirurgici molto piccoli. Si chia-ma Da Vinci ed è capace di realizzare le mos-se studiate dal chirurgo sul video senza apri-re l’addome. Anzi, grazie ai bracci, alle son-de e ai ferri di cui dispone, vi penetra attra-verso fori minuscoli e compie operazioni dialtissima precisione, proprio come farebbe ilchirurgo con l’addome aperto davanti. An-zi, molto meglio.Ed è impossibile trovare qualcuno di titola-to che dica il contrario. Le performance delrobot sono tali che in dieci anni si è diffusoovunque. Ma è da Grosseto che è partita larivoluzione. Quando, nel 2000, Pier Cristo-foro Giulianotti, chirurgo generale della Mi-sericordia, ha convinto l’amministrazionead acquistare il primo robot chirurgico ita-liano. All’inizio, a dire il vero, Giulianotti hausato il suo Da Vinci per piccoli interventimininvasivi, non molto diversi da quelli chevengono fatti in laparoscopia ormai quasiovunque. Poi, l’exploit che ha lasciato tuttala comunità scientifica a bocca aperta:l’asportazione di due lesioni tumorali nelpancreas di una ragazza di 28 anni, lascian-do l’organo intero e permettendo alla giova-ne di tornare alla sua vita normale dopo unasettimana. E pensare che il pancreas è la be-stia nera dei chirurghi addominali: è nasco-sto in profondità, delicato e in contatto stret-to con gli altri organi addominali. Riuscirequindi a intervenire in modo radicale senzaaprire tutto l’addome e senza asportare l’or-gano era impensabile. Ma il team Giulianot-ti -Da Vinci in pochi anni ha battuto una de-cina di record: la prima asportazione di unpolmone, il primo prelievo da vivente dellametà destra del fegato a scopo di trapianto,la prima riparazione di un aneurisma rena-le, l’asportazione di parte del pancreas concontemporaneo autotrapianto delle celluleche producono insulina, al fine di evitare undiabete post operatorio. E a Grosseto sonoarrivati, a poco a poco, oltre 400 chirurghi aimparare come si opera col robot, mentre lachirurgia robotica usciva dalla nicchia di untalentuoso chirurgo grossetano fino a im-porsi nel Paese: oltre mille interventi esegui-ti, circa 150 all’anno, un po’ in tutti i settori,dall’urologia alla ginecologia, dall’ortope-

dia all’otorinolaringoiatria, dalla chirurgiaaddominale a quella neurologica e ad altro. Inutile dire che il talentuoso Giulianotti haaccettato di andare a dirigere il centro chi-rurgico dell’Università dell’Illinois di Chica-go. C’è da scommettere che nessun grandeospedale ha provato a trattenerlo con offer-te comparabili a quelle americane, anzi lasua decisione è, almeno in parte, causata dal-la guerra che gli hanno fatto colleghi e buro-crati. Ma tant’è perché il piccolo ospedale di

Grosseto è comun-que diventato un cen-tro conosciuto a livel-lo internazionale do-ve si continuano asperimentare col Da

Vinci frontiere impensabili anche solo fino aqualche mese fa. Perché nuovi interventi siaggiungano con cadenza quasi mensile allagià lunga lista di ciò che può fare un robot: aModena nelle settimane scorse è stata aspor-tata una tiroide senza incisioni nella gola, mapassando dall’ascella, a Pisa si è tolto un tu-more uterino a una donna gravemente obe-sa che non avrebbe sopportato un interven-to addominale classico.Ma mentre da un lato continuano a spostar-si le frontiere dell’utilizzo del robot, dall’al-tra Da Vinci ha trasformato radicalmente laprassi normale delle sale operatorie. Comespiega Andrea Coratti, che oggi opera allaMisericordia di Grosseto: «Il robot nasce permigliorare le performance della chirurgia

mininvasiva, laparoscopica, che aveva già ri-voluzionato quella tradizionale negli anniNovanta. Tuttavia l’intervento con la lapa-roscopia ha dei limiti, perché il chirurgo ope-ra tramite strumenti lunghi una trentina dicentimetri, che amplificano il naturale tre-more, e può avere una visione solo bidimen-sionale. Il robot ovviamente elimina il tre-more e conferisce una visuale molto piùcompleta, ingrandita. Inoltre può compierefino a sette movimenti (con la laparoscopiane erano possibili solo quattro), e si avvale di

bracci meccanici che montano gli strumentichirurgici, permettendo di arrivare laddovespesso il chirurgo si deve fermare. Quest’ul-timo, comunque, controlla ogni gesto da unaconsolle, in una visuale tridimensionale». A beneficiare delle performance di Da Vin-ci è stata soprattutto la chirurgia addomi-nale e quella uro-ginecologica; oggi è nor-male, negli oltre 40 centri che in Italia han-no un robot, che asportazioni della coleci-sti, plastiche antireflusso, interventi all’eso-fago o allo stomaco, asportazioni di porzio-

ni del colon o dei polmoni, dei fibromi ute-rini, della prostata e di molto altro siano ef-fettuate con incisioni di pochi millimetri,con minore perdita di sangue, degenza postoperatoria molto più breve e minor rischiodi complicazioni. Ma non sempre Da Vinci può essere d’aiuto.Spiega Coratti: «Il robot è uno strumentochirurgico come altri, fa parte della dotazio-ne della sala, ma può anche non essere usa-to, o intervenire solo per esigenze specifichein certi momenti: non è, in altre parole, un

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SALUTE

Gli interventi in cui il robotaiuta il chirurgo sonoormai moltissimi. Eccoli

Uro-ginecologia.È uno dei settori in cui ilrobot ha avuto piùsuccesso. È infatti ingrado di asportare reni,vesciche, prostate con unaprecisione e unamininvasività mairaggiunta e, in alcuni casi,di favorire la ricostruzione(per esempio dellavescica). Il robot viene poiusato in ginecologia perasportare fibromi e tumoriovarici, per curareendometriosi, prolassiuterini, per fareisterectomie e biopsie dei

linfonodi pelvici: secondochi lo usa ha virtualmenteeliminato la necessitàdelle grandi incisioniaddominali.

Gastroenterologia.Il robot riesce a interveniresu fegato e pancreas perasportare cisti, calcoli,tumori e per altriinterventi, compresi i trapianti da vivente (peresempio di fegato), spessoin modi preclusi alle manidel chirurgo. Inoltre puòasportare cistifellee, fareby pass gastrici per la curadell’obesità; per il colon in molti casi è ormaiconsiderato lo strumentopiù appropriato, da

preferire rispetto allalaparoscopia.

Pediatria. Data ladifficoltà tecnica degliinterventi chirurgici suibambini, negli Stati Unitiil robot si sta affermandorapidamente in pediatria.Opera infatti ernie,ricostruzioni, asportazionidi tumori e molto altro.L’utilizzo richiede peròuna formazione ancorapiù specifica, da fare in centri ad altissimaspecializzazione. Uno di questi, che ha fondato una scuola per l’insegnamento, è il Children’s Hospital di Boston.

Ortopedia. Esistonoversioni specifiche di robotper intervenire sulle ossa,legamenti, tendini e articolazioni. Leapplicazioni più diffusesono la protesi dell’anca,la ricostruzione dellegamento crociato equella del ginocchio.

Otorino. Tumori ditesta e collo (laringe,faringe, esofago, cavoorale e così via) e tiroidevengono asportati dal robotcon interventi molto menodemolitivi rispetto a quelliclassici. Questeapplicazioni sono per lopiù in fase sperimentale,ma è probabile che si

affermino nel futuroprossimo.

Neurochirurgia.Sono robot a tutti glieffetti anche i cyber kinfe,bisturi la cui lama ècostituita da fasci diradiazioni ad altissimaenergia comandati dalrobot per trattare tumoricerebrali un tempo spessogiudicati inoperabili. Altrirobot specializzati sonoquelli usati per gliinterventi stereotassici,sulla testa: il robotpermette di intervenire conun’altissima precisione,elemento di particolareimportanza quando siopera il cervello.

QUANDO VIENE USATO

L’hi-tech consente interventi di frontiera. Ma anche molteoperazioni di routine:in oltre 40 ospedali italiani

In questepagine: un difficileintervento di chirurgiaroboticaall’intestinooperato neigiorni scorsi a Grossetodall’équipe diAndrea Coratti.Qui sotto: i bracci del robotdentro l’organoda operare

Ecco dove opera

ferro magico. Al tempo stes-so, però, non è neppure unferro qualunque, e deve esse-re usato solo da chi ha porta-to a termine una preparazio-ne specifica, prima di tuttoculturale».Il chirurgo robotico, infat-ti, deve avere una forma-zione adeguata e deve averfatto un training specifico,così come tutta l’équipe,dall’anestesista agli assi-stenti, dagli infermieri spe-cializzati fino a quelli deireparti. E ciò presupponeun investimento - economi-co ma non solo - da parte dichi amministra l’azienda,che deve appoggiare il per-sonale in quella che spessoè una modifica radicale delmodo di pensare e di opera-re. «Ma ciò che conta, inchirurgia robotica come inlaparoscopia, è l’esperien-za, unita a un utilizzo ra-zionale degli strumenti»,chiosa il chirurgo. Insomma col Da Vinci si de-ve saper dialogare e questos’impara innanzitutto pas-sandoci molte ore assieme. E proprio que-sto spiega a un fenomeno che può appari-re singolare: il robot in Italia si è afferma-to essenzialmente in centri ospedalieri pic-coli come Grosseto, seguito da Aosta, Sa-vona, Padova, Campo S. Piero, Bari, Ac-qua Viva delle Fonti, Cefalù, perché ri-chiede uno sforzo culturale comune, tem-pi di apprendimento, trasformazione diintere équipe. Un dinamismo, in buona so-

stanza, che male si accoppia sia con le len-tezze e le diffidenze delle grandi cattedrerette da baroni avvinghiati alla loro pras-si di sala, sia con l’elefantiasi organizzati-va dei grandi centri polispecialistici. Solonegli ultimi anni, infatti, i grandi poli co-me gli ospedali Sacco, Ieo e Niguarda diMilano o San Giovanni di Roma hannoiniziato a dotarsi dei primi robot.Ma un ulteriore impulso arriverà a breve.

Perché se è vero che i costi impedisconouna diffusione ancora più capillare, è an-che vero che stanno per scadere diversi bre-vetti della Intuitive Surgical, l’azienda cali-forniana monopolista, e questo darà spa-zio a una concorrenza che potrebbe porta-re a strumentazioni molto innovative e aprezzi più contenuti. Naturalmente, restano interventi che è me-glio condurre per via tradizionale come

quelli per l’asportazione di tumori moltograndi, ma in diversi casi già oggi viene con-siderato non etico non utilizzare il robot, selo si ha a disposizione. La medicina piùavanzata, è stato dimostrato in diverse oc-casioni, comporta sempre cambiamenti cul-turali, necessità di formazione e costi ag-giuntivi, ma se i dati dimostrano, e ormai lodimostrano senza equivoci, che l’intervento

robotico è il migliore per ilpaziente, bisognerà comin-ciare a scrivere questa nuovapagina non tanto della chi-rurgia, perché quella è giàscritta, ma della amministra-

zione delle nuove tecnologie Il Da Vinci e isuoi chirurghi costano. Ed è bene che le au-torità sanitarie e gli amministratori scriva-no in fretta, nero su bianco, le regole per ilsuo utilizzo. Stando bene attenti che nessu-no butti via denaro pubblico per fantasioseprove di destrezza, ma anche che siano di-sponibili i fondi necessari per offrire al pa-ziente il meglio per la sua salute. �

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SALUTE

In principio fu la NasaCi si era messa la Nasa, insieme agliingegneri della Micro Dextery System diPasadena, a progettare, all’inizio degli anniOttanta, un chirurgo non umano, capace di salvare le vite dei soldati che cadono sul campo di battaglia. Tanti soldi, comesempre quando c’è di mezzo la ricercamilitare. E un risultato: il Rams (RoboticAssisted Micro Surgery) che, però, in guerrasi è dimostrato del tutto inutile. Ma Ramsera lì, e a qualcuno venne in mente comeutilizzarlo. A vincere la corsa, nel 1985, è stata la Mark V’s Automation Corp diNorth Oaks, in Minnesota, che ha costruitoPuma560, un robot capace di eseguire la prima biopsia al mondo totalmenteautomatizzata. Tre anni dopo, gli inglesi:Prorobot, sviluppato all’Imperial College di Londra, asporta per la prima volta unaprostata. Poi, nel 1992, il primo vero robotchirurgico, Robodoc, della californianaIntegrated Surgical Systems, che realizza la prima sostituzione robotica di un’ancacon una protesi. Sono questi gli antenati del Da Vinci, realizzato dalla IntuitiveSurgical di Sunnyvale che nel 2000 ottienela prima autorizzazione della Fda e in treanni diventa monopolista a livello planetario.Oggi nel mondo ci sono circa mille Da Vinciattivi in una novantina di paesi. I primi robotsono già invecchiati. E continuano lesperimentazioni per interfacciare le capacitàmeccaniche con l’intelligenza artificiale, per realizzare cioè sistemi nei quali ilcomputer, elaborando le immagini in 3Dinviate dai sistemi di imaging del robot,decide come farlo muovere, per limitare al massimo gli errori e i rischi quando si interviene in aree delicate.

Il robot è stato concepito per lavorare sul cuore: il primobypass a cuore fermo è del 1998,quello a cuore battente del1999. Oltre al bypass, il robotaiuta nella sostituzione dellevalvole e, soprattutto, nella curadelle aritmie giacché è in gradodi bruciare le parti di muscolocardiaco che producono il battitoirregolare. E sono in studio anchetecniche ibride, che combinanol’apertura dei vasi occlusi fattadal robot e l’inserimento di stent

per via tradizionale.Ma non c’è dubbio che il robot in cardiochirurgia abbia dovutocedere il passo agli interventipercutanei, nei quali si sfruttanoi vasi per raggiungere il cuore o altri vasi, e intervenire con cateteri e strumenti moltopiccoli. Ma la novità è che il robot sta imparando anchequesto tipo di intervento. Unadelle prove si è avuta al recentecongresso della CardiovascularResearch Foundation,

organizzato dal ColumbiaUniversity Medical Center di NewYork, durante il quale sono statipresentati, dai chirurghi delCorbic Institute di Envigado, in Colombia, i risultati ottenutisu otto persone con ischemiacardiaca e chiusura dellecoronarie, candidati a unintervento per via percutanea.Grazie alle nuove capacità del robot, i pazienti sono statioperati a distanza, mentre la manipolazione degli strumentiera effettuata in un’altra sala.Questo è un risultato molto

importante, perché di solito il chirurgo deve operare mentreviene effettuata l’angio Tac, ed ècosì esposto a dosi di radiazioninon trascurabili. Inoltre, proprioper limitare i rischi, indossaspeciali protezioni che rendonoi suoi gesti più impacciati. Con il nuovo sistema, invece, il chirurgo non ha contatti con le fonti di radiazioni, e guida il robot mentre esso aprei vasi occlusi con un palloncino e posiziona uno stent senzabisogno di un accesso diretto. Gli interventi sono stati un

successo, non ci sono statiné decessi né infarti, e ilrobot ha funzionato a doverein 47 dei 48 atti chirurgicieffettuati. L’esito è stato cosìsoddisfacente che ora si stamettendo a punto Precise,uno studio che coinvolgeràdiversi centri americani e nel quale saranno operaticon il robot decine di malati.Nel frattempo cardiologi e ingegneri dell’Universitàdel North Carolina si stannoavvicinando a un altrotraguardo: la cura

dell’aritmia tramite il robot.L’arma vincente, questavolta, è un catetere studiatoapposta per raggiungere ilcuore, individuare la zonache non lavora bene ebruciarla, cioè fare ciò cheviene fatto normalmente daichirurghi, ma con unaprecisione molto superiore.Anche in questo caso,inoltre, il robot potrebbeabbattere l’esposizione alleradiazioni di medici epazienti accorciando itempi. I primi test nell’uomo

dovrebbero iniziare nel 2011, anno in cuiesperimenti analoghidovrebbero essere fattianche dall’altra partedell’Atlantico, dove André Ng, elettrofisiologodell’Ospedale Universitariodi Leicester, in GranBretagna, sta terminando la programmazione degliinterventi con il RemoteCatheter ManipulationSystem, robot progettatoappositamente per learitmie.

OBIETTIVO CUORE

Dollari spesi beneMa quanto costa operare con il robot? E,soprattutto, sono costi giustificati dai risultati?Jim Hu, chirurgo del Brigham and Women’sHospital di Boston, ha analizzato circa 8 milainterventi alla prostata e illustrato su “Jama”, che il robot accorcia i tempi di degenza (e quindifa risparmiare) e riduce le perdite di sangue, ma provoca un maggior numero di casi diincontinenza e impotenza. Tuttavia, chi il robot lousa ogni giorno, come lo statunitense Vipul Patel,che con le sue 3.500 asportazioni robotichedella prostata detiene il record mondiale,sostiene che le osservazioni di Hu sonodiscutibili perché in un numero così grande di interventi entrano di sicuro anche quelli fattida chirurghi inesperti, che pregiudicano l’esito e fanno spendere molti soldi inutilmente; e suggerisce che il robot sia affidato solo a mani molto esperte. A metà settembre Gabriel Barbash, ricercatoredel Dipartimento di Salute pubblica del SouraskyMedical Center di Tel Aviv, ha fatto a sua voltadue conti partendo da molti interventi roboticidiventati ormai dei classici, e ha riportato i risultati sul “New England Journal of Medicine”.Così ha mostrato che l’asportazione dellacolecisti negli Stati Uniti costa 500 dollari per via laparoscopica e 1.700 per via robotica, la riparazione della valvola mitralica 600 e3.700, rispettivamente, mentre l’asportazione

della prostata costa 2.200per via tradizionale, e puòvariare da 400 a 4.800 sec’è il robot. Ma ha anchedimostrato che ci sono già interventi che hannoun costo sovrapponibile sefatti in laparoscopia o conil robot: l’asportazionedella milza, per esempio,che costa rispettivamente3 mila e 3.200 dollari.Non solo. Secondo moltiesperti questo tipo dicalcoli è fallace perchébisognerebbe sempretenere conto anche di altriparametri. Jason Barnett,del San Antonio (Texas)Military Medical Center, ha elaborato un modellomatematico e lo haapplicato all’asportazionedell’utero, valutando il costo socialedell’intervento, e haconcluso che l’operazionetradizionale costa in media12.847 dollari e quella robotica 11.476. Se poi si vanno a vedere i giorni necessari per tornare alle normali attività stravince il robot:24, contro i 52 del chirurgo classico.

In basso: l’équipe di Andrea Coratti che haeseguito l’intervento fotografato in queste pagine

Incisioni di pochi millimetri.Niente sanguinamenti. Eritorno rapido all’attivitànormale. Ecco i vantaggi