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Cognome Nome ☐ femmina ☐ maschio Via, Nr. Rappresentante legale C.A.P., Località Tel. Fisso/Cellulare Data di Nascita Tel. Ufficio A carico di: ☐ Malattia ☐ Infortunio Cassa Malati: Nr. d’Ass./AHV: Assicurazione d‘infortunio: Nr d‘infortunio.: Data: Esame richiesto ☐ MRI ☐ Interventistica / Punzioni ☐ DEXA ☐ TAC ☐ Sonografia ☐ Migliore metodica secondo il parere del medico radiologo ☐ RX Convenzionale ☐ Mammografia Regione anatomica: Quesito Clinico: PF lasciare libero Informazioni cliniche: ☐ Allergie: ☐ Gravidanza ☐ Anticoagulanti: ☐ Allattamento MRI Claustrofobico ☐ si ☐ no Neurostimolatore ☐ si ☐ no Pompa per insulina-morfina/altro ☐ si ☐ no Pacemaker ☐ si ☐ no Impianto acustico ☐ si ☐ no Schegge di metallo/Protesi ☐ si ☐ no MRI/TAC Interventistica/Punzioni Valore Creatinina/GFR: Valore Quick/INR: Numero di trombociti: In Data: In Data: In Data: Rapporto Documentazione immagine Medico curante ☐ HIN-Mail: ☒ Portale Digitale/VueMotion Data: ☐ Nr. Fax: ☐ CD Timbro / Firma ☐ Posta ☐ nessuno ☐ Referto immediato/Tel.: ☐ PF mandare nuove richieste ☐ Copia referto a: ☐ Convocare paziente ☐ Il paziente ha l’appuntamento il: Orario: Istituto Radiologico Collegiata Bellinzona Tel. +41 91 601 01 50 Viale Stazione 8A Fax +41 91 601 01 69 6500 Bellinzona, Svizzera [email protected] www.rimed.ch RICHIESTA PF dare al paziente gli esami precedenti o inviarceli anticipatamente rispetto la data d’esame. PF Inviare per FAX solo questa facciata al: +41 91 601 01 69
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Cognome
Nome ☐ femmina ☐ maschio
Via, Nr. Rappresentante legale
C.A.P., Località Tel. Fisso/Cellulare
Data di Nascita Tel. Ufficio
A carico di: ☐ Malattia ☐ Infortunio
Cassa Malati: Nr. d’Ass./AHV:
Assicurazione d‘infortunio: Nr d‘infortunio.: Data:
Esame richiesto
☐ MRI ☐ Interventistica / Punzioni ☐ DEXA
☐ TAC ☐ Sonografia ☐ Migliore metodica secondo il parere
del medico radiologo
☐ RX Convenzionale ☐ Mammografia
Regione anatomica:
Quesito Clinico: PF lasciare libero
Informazioni cliniche:
☐ Allergie: ☐ Gravidanza
☐ Anticoagulanti: ☐ Allattamento
MRI
Claustrofobico ☐ si ☐ no Neurostimolatore ☐ si ☐ no Pompa per insulina-morfina/altro ☐ si ☐ no
Pacemaker ☐ si ☐ no Impianto acustico ☐ si ☐ no Schegge di metallo/Protesi ☐ si ☐ no
MRI/TAC Interventistica/Punzioni
Valore Creatinina/GFR: Valore Quick/INR: Numero di trombociti:
In Data: In Data: In Data:
Rapporto Documentazione immagine Medico curante
☐ HIN-Mail: ☒ Portale Digitale/VueMotion Data:
☐ Nr. Fax: ☐ CD
Timbro / Firma
☐ Posta ☐ nessuno
☐ Referto immediato/Tel.:
☐ PF mandare nuove richieste
☐ Copia referto a:
☐ Convocare paziente
☐ Il paziente ha l’appuntamento il: Orario:
Istituto Radiologico Collegiata Bellinzona Tel. +41 91 601 01 50
Viale Stazione 8A Fax +41 91 601 01 69
6500 Bellinzona, Svizzera [email protected]
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Bellinuona, Viale Portone
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Viale Stefano Franscini
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Bellinzona, P. Indipendenza
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