LA TERAPIA MEDICA DELLE

RINOSINUSITI

Prof. Desiderio Passàli

(Bishai WR. Issue in the management of bacterial sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 )

Rappresenta la quinta diagnosi piùcomune per la quale viene prescritto

un antibiotico

Rappresenta la quinta diagnosi piRappresenta la quinta diagnosi piùùcomune per la quale viene prescritto comune per la quale viene prescritto

un antibioticoun antibiotico

Le Rinosinusiti sono il risultato dell’ infiammazione della mucosa

delle vie respiratorie superiori

Le Rinosinusiti sono il risultato dell’ infiammazione della mucosa

delle vie respiratorie superiori

Condizione clinica ad etiologia multifattorialeche comporta una risposta infiammatoria coinvolgente

la mucosa delle cavità nasali e dei seni paranasali ad evoluzione: acuta, subacuta e cronica.

Condizione clinica ad etiologia multifattorialeche comporta una risposta infiammatoria coinvolgente

la mucosa delle cavità nasali e dei seni paranasali ad evoluzione: acuta, subacuta e cronica.

ACUTA

CLASSIFICAZIONE RINOSINUSITI(Intern. Conf. on Sinus Diseases, Princeton, USA, 1994)

CRONICA

ACUTA RICORRENTEACUTA RICORRENTE

Infezione sinusale persistente per 6-8 settimane o ripetuta 3-4 volte/anno per almeno 10 gg.

In assenza di alterazioni della mucosa significative.

Infezione sinusale che persiste o si ripetemaggiormente rispetto all'acuta.

La TC evidenzia modificazioni iperplastiche della mucosa.

Ripetuti episodi acuti risolvibili con terapia medica e privi di danneggiamento della mucosa.

ETMOIDALEMASCELLARE

FRONTALESFENOIDALE

PER SITO

D.P.-001.003

Anatomia PatologicaAnatomia Patologica

Predominanza di fenomeni essudativi

Predominanza di fenomeni essudativi

(neutrofili, necrosi, emorragia)(neutrofili, necrosi, emorragia)

Predominanza di fenomeni proliferativi

Predominanza di fenomeni proliferativi

(linfociti, plasmacellule, eosinofili, fibrosi)(linfociti, plasmacellule, eosinofili, fibrosi)

D.P.-001.004

INFERNAL TRIOINFERNAL TRIO

H. INFLUENZAEH. INFLUENZAE

M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS

S. PNEUMONIAES. PNEUMONIAE

Eradicazione dell’infezioneEradicazione dell’infezione

Riduzione della durata della patologiaRiduzione della durata della patologia

Prevenzione delle recidivePrevenzione delle recidive

International RhinosinusitisAdvisory Board, 2011

International RhinosinusitisAdvisory Board, 2011

Efficace e ben tolleratoEfficace e ben tollerato

Capace di raggiungere la mucosa di tutti i seni paranasaliCapace di raggiungere la mucosa di tutti i seni paranasali

Attivo con i patogeni causali (“Infernal trio”)Attivo con i patogeni causali (“Infernal trio”)

AminopenicillinaAminopenicillina

Cefalosporine di II e III generazioneCefalosporine di II e III generazione

KetolidiKetolidi

ChinoloniChinoloni

MacrolidiMacrolidi

Aminopenicillina + inibitori suicidiAminopenicillina + inibitori suicidi

WHO 2000 : Report on Infectious Diseases

Resistenze antimicrobicheemergenti

Studi nazionali italiani

Osservatorio EpidemiologicoItaliano (1997-1999)Sentinella (2000)SEMPRE (2000-2002)PROTEKT Italy (2002-

continua)

Studi nazionali italiani

Osservatorio EpidemiologicoItaliano (1997-1999)Sentinella (2000)SEMPRE (2000-2002)PROTEKT Italy (2002-

continua)

Studi internazionali:

Alexander Project (1992-2000)SENTRY (1997- continua)PROTEKT (1999-continua)

Evoluzione della Resistenza alla PenicillinaEvoluzione della Resistenza alla Penicillina

0

10

20

30

40

50

60

70

U.K Germania Francia Spagna

%R

Alexander Project 1992

PROTEKT 2002

Felmingham et al., J. Chemother1996; Felmingham et al., JAC, 2002

0

10

20

30

40

50

60

USA Brasile Messico Cina (HongKong)

%R

Evoluzione della Resistenza (%) alla penicillina in Italia

0

5

10

15

20

25

1992 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

% R

Marchese et al., 1996: Marchese et al., 2001; Marchese et al., 2003

Evoluzione della Resistenza (%) ai macrolidiEvoluzione della Resistenza (%) ai macrolidi

0

10

20

30

40

50

60

U.K Germania Francia Spagna

%R

Felmingham et al., J. Chemother1996; Felmingham et al., JAC, 2002

01020304050607080

USA Brasile Messico Cina (HongKong)

Alexander Project 1992

PROTEKT 2002

%R

Evoluzione della Resistenza (%) ai macrolidi in Italia

Evoluzione della Resistenza (%) ai macrolidi in Italia

05

101520253035404550

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

% R

Marchese et al., 1996: Marchese et al., 2001; Marchese et al., 2003

Nicoletti et al., GIMMOC, 2000; Schito et al., ICAAC, 2006

0

5

10

15

20

25

30

1992

1993

1995

1996

1997

1998

1999

2002

2003

2004

*20

05*

H.influenzaeTrend of beta-lactamase production in Italy

H.influenzaeTrend of beta-lactamase production in Italy

199719981999

Prevalence of -lactamase production from M. Catarrhalis

0

10

80

30

50

40

60

70

20

90

Moraxella Catarrhalis

100

200320042005

57,4%

84,5%

87%96% 94%

97%

SPETTRO ANTIBATTERICO: (CONFRONTO TRA DIVERSI ANTIBIOTICI)

Spettro di attività ottimale

Atipici Altri Gram neg.S. pneumoniaeH. influenzaeM. catarrhalis

S. Pneumoniae(eritromic.-resist.)

S. Pneumoniae(Penicillino-resist.)

Ketolidi

Fluorchinoloni

Amoxicillina-Ac. Clav.

Macrolidi

Amoxicillina

Cefalosporine II e III gen.

D.P.-001.010

Concentrazione di Ulifloxacina nel tessuto e nel plasma Risultati su 24 pazienti

Prulifloxacina

Studio di concentrazione nella mucosa nasale

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

00 2 4 6 8 12

Ore

PlasmaEtmoideTurbinati

g/g

(tes

suto

) o

g/m

l (p

lasm

a)

O,75

MIC 90

Prulifloxacina può rappresentare una validaopzione terapeutica nel trattamento

di pazienti con rinosinusite batterica acuta

D.P.-001.031

D.P.-001.032

D.P.-001.033

D.P.-001.034

D.P.-001.035

PREDISPOSING FACTORS PREDISPOSING FACTORS

ostia block and bacterial infection

Cystic fibrosisImmotile cilia SyndromeYoung’ SyndromeCiliary dyskinesiaImmunological deficiency

Allergy

Pollution

Polyposis

Changes in the reological characteristics of secretion

Ciliary dysfunction

acquired = AIDS (sinusitis in 30% of cases

EdemaEdema, ciliary dysfunction

Block of the ostia

congenital

Spread of infection

G.E.R.D. Ostiomeatal complex inflammation and block

Viral Infection

Quando una rinite allergica

è associata a rinosinusite acuta l’uso degli steroidi

è giustificato ed utile

Quando una rinite allergica

è associata a rinosinusite acuta l’uso degli steroidi

è giustificato ed utile

FrequentiFrequenti RariRariIrritazione/sensazione di brucioreIrritazione/sensazione di bruciore

Secchezza nasale/CrosteSecchezza nasale/Croste

EpistassiEpistassi

Ulcerazioni della mucosaUlcerazioni della mucosa

Perforazioni settaliPerforazioni settali

Rinite atrofica/infettivaRinite atrofica/infettiva

> 15%> 15%Edelman e Van Os. Respir Care 1996Edelman e Van Os. Respir Care 1996

Banov et al. Ann Allergy 1994Banov et al. Ann Allergy 1994

Grossman et al. Pediatrics 1993Grossman et al. Pediatrics 1993

Munk et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1996Munk et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1996

Before MFNS treatment

Before MFNS treatment

After 12 months’ MFNS treatment

After 12 months’ MFNS treatment

Nasal Mucosal Effects: Long-TermEffects on Nasal Mucosal HistologyNasal Mucosal Effects: Long-TermEffects on Nasal Mucosal Histology

Unretouched Nasal Biopsy PicturesUnretouched Nasal Biopsy Pictures

Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648-654.Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648-654.

FarmacoFarmaco

Beclometasonedipropionato

Beclometasonedipropionato

Triamcinoloneacetonide

Triamcinoloneacetonide

Mometasonefuroato

Mometasonefuroato

DoseDose

200-400 g/die200-400 g/die

220 g/die220 g/die

110-440 g/die110-440 g/die

220 g/die220 g/die

200 g/die200 g/die

200 g/die200 g/die

DurataDurata

Fino a 36 msFino a 36 ms

3 sett.3 sett.

18 sett.18 sett.

6 ms6 ms

12 ms12 ms

2 sett.2 sett.

RefRefEdelman e Van Os. Respir Care 1996Edelman e Van Os. Respir Care 1996

Settipane et al. ClinTher 1995Settipane et al. ClinTher 1995

Stamm et al. AnnAllergy 1991Stamm et al. AnnAllergy 1991Klossek et al. Rhinology2001Klossek et al. Rhinology2001

Minshall et al. OtolHead Neck Sur 1998Minshall et al. OtolHead Neck Sur 1998

Meltzer et al. J AllergyClin Immunol 1998Meltzer et al. J AllergyClin Immunol 1998

AtrofiaAtrofia

NONO

NONO

NONO

NONO

NONO

NONO

D.P.-001.040

altamente efficaci e buona tollerabilità locale

altamente efficaci e buona tollerabilità locale

Consigliabili controlli periodici della mucosa nasale !!!

Consigliabili controlli periodici della mucosa nasale !!!

D.P.-001.042

ANTI-ISTAMINICilocali e sistemici

ANTI-ISTAMINICilocali e sistemici

L’ultima generazione di anti-istaminici

hanno anche

Un effetto anti-infiammatorio

Efficacia sulla sintomatologia nasaleEfficacia sulla sintomatologia nasale

Potter P.C. Allergy 2003, in pressPotter P.C. Allergy 2003, in press

Prenner et al.

-25

-20

-15

-10

-5

0

DLPlacebo

Day 2 Day 3 Day 4 Day 2-15

*

**

*

(%)

* P<0.05

LAVAGGI NASALI LAVAGGI NASALI

Non costituiscono una misura terapeutica capace

da sola di risolvere una rinosinusite acuta o cronica

Non costituiscono una misura terapeutica capace

da sola di risolvere una rinosinusite acuta o cronica

Indubbiamente in associazione con i farmaci elencati in precedenza, trovano una appropriata indicazione

Indubbiamente in associazione con i farmaci elencati in precedenza, trovano una appropriata indicazione

NASAL WASHING EFFECTS

SECRETIONS REMOVALMCTt IMPROVEMENTNASAL MUCOSA EDEMA DECREASEINFLAMMATORY MEDIATORS DILUTION

Acta Otolaryngologica 2005; 125:1296-1300

control pure water 0.3% salinesolution

0.9% salinesolution

3.0% saline solution

Spring water characteristicsresponsible for their effectsSpring water characteristicsresponsible for their effects

PhysicalPhysicaltemperaturetemperaturepressurepressureradioactivityradioactivity

ChemicalChemical

IonsIonsRed-ox reactionsRed-ox reactions

Organic compoundsOrganic compounds

Oligo-elementsOligo-elements

SPA therapy mechanisms of action

SPA therapy mechanisms of action

MechanicalMechanicalcleansingcleansingmassagemassage

ImmunologicalImmunologicalmacrophagesmacrophages

SIgASIgA

Neuro-vegetativeNeuro-vegetativeHypothalamus-hypophysis axis Hypothalamus-hypophysis axis Autonomic-visceral innervationAutonomic-visceral innervation

Crenotherapic treatment indications:

• acute and chronic rhinosinusitis• allergic rhinitis, vasomotor rhinitis, selective SIgA

deficit, ciliary diskinesia, mucus reologic alterations• rhino-sinuso-bronchial syndrome• recurrent and chronic otitis media• chronic pharyngitis• chronic laryngitis

Linee guida relative alle procedure terapeutiche termali attinenti la specialità di Otorinolaringoiatria

RS SRB OM FT L

III 3 1 III 4 2 3 1 1IV 3 2 1V 4 1 9 1 2

T 14 4 14 3 3

Efficacy of inhalation therapy with water of Salsomaggiore (Italy) in chronic and recurrent nasosinusal inflammation treatment.Passali F.M. et al., Clin Ter 2008

Valutazione dell’efficacia di Ambroxol compresse effervescenti

nel trattamento delle affezioni catarrali delle vie aeree superiori:

studio controllato vsN-acetilcisteina

Valutazione dell’efficacia di Ambroxol compresse effervescenti

nel trattamento delle affezioni catarrali delle vie aeree superiori:

studio controllato vsN-acetilcisteina

Riv. Orl. Aud. Fon. Vol 23, N°1, pp 51-58, 2003Riv. Orl. Aud. Fon. Vol 23, N°1, pp 51-58, 2003

DECONGESTIONANTI NASALIDECONGESTIONANTI NASALI

Nelle forme acute

Complesso ostiomeatale

drenaggio delle secrezioni mucopurulente dai seni paranasali

VASOCOSTRITTORE TOPICO NASALE

Side effects

AdrenalinAdrenalinTuaminoeptaneTuaminoeptane

PhenylefrinePhenylefrineEphedrineEphedrine

++++++++++++++++++++++++++

NaphazolineNaphazolineTetryzolineTetryzolineClonazolineClonazolineXilomethazolineXilomethazolineOximethazolineOximethazolineTramazolineTramazoline

++++++++++++++++

++++

++

+ = light

++ = medium frequency and gravity

+++ = medium-severe

++++ = frequent and severe

+ = light

++ = medium frequency and gravity

+++ = medium-severe

++++ = frequent and severe D.P.-001.047

LatencyLatency

AdrenalinAdrenalinTuaminoeptaneTuaminoeptanePhenylefrinePhenylefrineEphedrineEphedrine

++++++++++++++++++++

NaphazolineNaphazolineTetryzolineTetryzolineClonazolineClonazolineXilomethazolineXilomethazolineOximethazolineOximethazolineTramazolineTramazoline

++++++++++++++

++++

+++++++++ = 30 min

++ = 15 “

+++ = 5 “

++++ = 5 sec + 2 min

+ = 30 min

++ = 15 “

+++ = 5 “

++++ = 5 sec + 2 min

Length of actionLength of action++++++++++++++

++++++++++++++++++++++++++++++

++++++

+++++++++ = 20 min

++ = 1-4 hours

+++ = 2-6 “

++++ = 6-10 “

+ = 20 min

++ = 1-4 hours

+++ = 2-6 “

++++ = 6-10 “D.P.-001.048

Acupuncture Homeopathy Phytotherapy Chiropractic

UsersNot users

The study of the use of row extracts from natural origin as medicines

StandardizationQualitySafety

Modern phytotherapy should be considered

the scientific critically conductedstudy on the effect and clinical use

of herbal medicine

Felix Hoffmann

BAYER

A century ago the research was centred around thechemical synthesis of active principles extremely

effective and powerful even in small doses.Currently both the pharmacology and clinical

experiencesuggest that natural extraction has the advantageto modulate unwanted side-effects of the active

principlewithout altering its efficacy.

Trattamento Nutrizionale Integrativo

Trattamento Nutrizionale Integrativo

Linday LA., et al. 2003, in pressLinday LA., et al. 2003, in press

Potenziare gli effetti anti-infiammatoried anti-edemigeni della terapia medica

convenzionale

Potenziare gli effetti anti-infiammatoried anti-edemigeni della terapia medica

convenzionale

Razionale:Razionale:

Effetto anti-infiammatorioEffetto anti-infiammatorio

Acidi grassi omega-3Acidi grassi omega-3

Effetto anti-infiammatorioEffetto anti-infiammatorio

Vitamina AVitamina A

Effetto “anti-infettivo”Effetto “anti-infettivo”

SelenioSelenio

Effetto anti-radicali liberiEffetto anti-radicali liberiLinday LA., et al. 2003, in pressLinday LA., et al. 2003, in press

…Grazieper l’attenzione