Corso di aggiornamento

La terapia dello Scompenso Cardiaco Cronico

Gambarati G.Paolo

Reggio Emilia 20 e 27 Giugno 2012

Trattamento Farmacologico dello Scompenso Cardiaco Cronico

Obiettivi

Migliorare sintomi e qualità di vitaMigliorare sintomi e qualità di vita

Prolungare la sopravvivenzaProlungare la sopravvivenza

Limiti delle evidenze disponibili

Dati limitati alla disfunzione sistolicaDati limitati alla disfunzione sistolica

Sottorappresentati anziani e donne nei Sottorappresentati anziani e donne nei

trial sui quali si basano le raccomandazionitrial sui quali si basano le raccomandazioni

Scompenso cardiaco cronico

E’ una malattia da cui non si guarisce.

A cosa serve la terapia ?

1. Ridurre i sintomi (diuretici, nitrati, antiipertensivi)

A cosa serve la terapia?

2. Ridurre il rimodellamento, invertire il rimodel-lamento, modificare la “biologia” delle cellule miocardiche, ridurre la progressione della malattia, ridurre la mortalità.

Interventi che hanno ridotto la mortalità• ACE-I (ACE-I o ARBs): CONSENSUS-1, SOLVD, V-HeFT-2, SAVE, TRACE,

AIRE, CONSENSUS-2, SMILE, Val-He-FT, CHARMS

• Betabloccanti: MCD, ANZ, CIBIS, CIBIS-II, MERIT-HF, COPERNICUS, CAPRICORN, COMET

• Antialdosteronici: RALES, EPHESUS. Enphasis

• Disease management ed educazione del pz Stewart S., McAlister

• ICD MADIT I e II, DEFINITE, SCDHeF

• CRT COMPANINON,CARE-HF. • Chirurgia delle coronarie• Sistemi di assistenza meccanica REMATCH

• Trapianto cardiaco

Ex Forte fumatore di 2 pacchetti di sigarette/die. 

Riscontro di ipertensione arteriosa all'età di 55 anni e successivo trattamento con Ca+antagonisti e diuretici tiazidici. 

Ipercolesterolemia in trattamento con statine.

63 anni: STEMI Anteriore:ricoverato in ambiente ospedaliero, non viene sottoposto a trombolisi perché oltre le 12 ore dall'esordio dei sintomi. 

Viene dimesso dopo decorso non complicato con Nitroderivato , ASA, Ca+antagonista per l'ipertensione.Al momento della dimissione:  PA 130/90 mmHg  

ECOCARDIO: I.M lieve ;  DTD: 58 mm; DTS: 41 mm; EF: 46%

Esami ematochimici: colesterolemia tot:280 mg/dl

CASO CLINICO: Andrea C. 67 anniQuesiti:

1. La terapia alla dimissione va bene ?

2. Avreste aggiunto, cambiato farmaci ?

3. Quali ?

Aspetti problematici del caso:

1. Durante l’ospedalizzazione dopo IMA anteriore, con FE 45% e a‐discinesia antero‐puntale, è indicato un ACEI, per ridurre/evitare rimodellamento ventricolare. 

2. Dopo un IMA antero puntale non rivascolarizzato, è indicato un Beta bloccante cardioselettivo (riduce la mortalità totale e la MI).

3. Sostituendo il Ca+ antagonista

4. Statina alto dosaggio

Andrea C. 67 anni

Fra i 64 e 65 anni progressiva comparsa di dispnea da sforzo ed astenia (classe NYHA III) che conduce il  paziente ad una visita cardiologica.‐PA: 115/95; E.O: soffio sist.puntale, lievi edemi; non stasi polmonare‐ECG: ritmo sinusale, freq. 90/min. Pregresso IMA anteriore.‐ECO: I.M moderata; DTD:66 mm; DTS:43mm; EF:35%Alla precedente terapia (Ca+, Nitro, ASA) viene aggiunto:Furosemide 25 1 cp x 2/dieDigossina 0,25 1 cp/dieEnapril 5 mg x 2/die

Nell'arco dei 3 giorni successivi:‐miglioramento della dispnea con calo ponderale di 3 KG;‐ comparsa di ipotensione ortostatica sintomatica (85/65 mmHG) : il MMG sospende l'ACEI ed invia il paziente a visita cardiologica

Andrea C, anni 67

Quesiti:1. condividete le scelte terapeutiche fin ad ora fatte ?

2. ritenete che il paziente sia o non sia in grado di tollerare unaterapia con ACEI

3. nel caso decideste di riprovare con ACEI, come vi comportereste in pratica?

4. avreste aggiunto un altro farmaco ?

Andrea C, anni 67

Il paziente viene ricoverato per 7 gg e poi dimesso: 

PA 110/85; Eco: DTD: 68 mm DTS: 42 mm EF: 35%

Enapril 20 mg/die; Furosemide 25 mg 1 cp/die; 

Carvedilolo 6,25 1 cp x 2/die; ASA 100mg/die

Follow‐up a 1 anno:paziente in buon compenso clinico; lamenta dispnea per forzi moderati,

non a riposo, nega angina pectoris: Classe NYHA II

PA: 115/80: RS; freq: 55b/min ; peso stabile; non edemiEcocardio: DTD: 60 mm; DTS: 48 mm; I.M lieve‐moderata. EF:48%

La terapia La terapia èè fissa ormai da oltre 6 mesi:fissa ormai da oltre 6 mesi: EnaprilEnapril 20 mg 1 20 mg 1 cpcp/die/die; ; 

CarvediloloCarvedilolo 25 mg 1 c x 2/25 mg 1 c x 2/diedie, ASA 100 mg/, ASA 100 mg/diedie; ; LasixLasix 25 mg 225 mg 2‐‐sett.sett.

Aspetti problematici del caso:

1. Modalità di inizio della terapia con ACEI: opportunità di non iniziare contemporaneamente diuretico (dosaggio medio/alto) ed ACEI, soprattutto se congestione non importante; dovrebbero essere iniziati a basse dosi ed aumentati gradualmente fino alle dosi target. Opportunità di ridurre o sospendere altri vasodilatatori presenti in terapia.

2. Reale significato dell'ipotensione da ACEI: raramente rappresenta una vera controindicazione all'inizio o alproseguimento della terapia

Dosaggio Iniziale degli ACEI

MolecolaMolecola Dose inizioDose inizio Dose Dose mantenimentomantenimento

Studio Studio clinicoclinico

CaptoprilCaptopril 6.26 x 3/die 25-50 x 3/die SAVE

EnalaprilEnalapril 5 mg x 2/die 10 mg x 2/die SOLVD

LisinoprilLisinopril 2.5 mg/die 40 mg/die ATLAS

RamiprilRamipril 2.5 x 2/die 5 mg x 2/die AIRE

TrandolaprilTrandolapril 1 mg/die 4 mg/die TRACE

FosinoprilFosinopril 10 mg/die 40 mg/die FEST

Aspetti problematici del caso:

••Importanza dei Beta bloccantiImportanza dei Beta bloccanti nella stabilizzazione   nella stabilizzazione   nel lungo periodo dello scompenso cardiaco;nel lungo periodo dello scompenso cardiaco;

∙∙ Molto importante il modo di titolazione dei betaMolto importante il modo di titolazione dei betabloccanti.bloccanti.∙∙ Spiccato effetto del Spiccato effetto del carvedilolocarvedilolo nel miglioramentonel miglioramentodei parametri di funzionalitdei parametri di funzionalitàà ventricolare sin.ventricolare sin.

Risultati dei trial clinici per le dosi target dei BB nello SCCRisultati dei trial clinici per le dosi target dei BB nello SCC

Molecola            dose inizio                 dose target      studio clinico

Bisoprololo  1.25 mg/die                 10 mg/die                     CIBIS II

Carvedilolo 3.125 m x 2/die       25‐50 mg x2/die US Carv Heart Failure

COPERNICUS

Labetololo 2.5 mg/die 5 mg/die Senior 

Metoprololo CR/XL 12.5‐25 mg/die       200 mg/die                 MERIT‐HF

Anche le dosi basse di Carvedilolo e Bisoprololo possono diminuire la mortalità, le ospedalizzazioni e la EF

L’effetto benefico sulla mortalità del Carvedilolo e Bisoprololo è dose dipendente

Effetti comparativi di 2 differenti strategie in pazienti in  teEffetti comparativi di 2 differenti strategie in pazienti in  terapia rapia con basse dosi di ACEIcon basse dosi di ACEI

Aumentare ACEI Aggiungere un BB alla dose massimale agli ACEI

Effetto sui sintomi nessun cambiamento migloramento

Effetto sul riduzione 8% riduzione 30-40%rischio Morte

Effetto sul rischio riduzione del 12% riduzione 20-40%di morte e ricovero

Dati tratti dal trial ATLAS per predire gli effetti dell’aumento della dose degli ACEI da una bassa ad una massimaleDati dai trials Merit-Hf e US Carvedilolo per predire gli effetti dell’aggiunta di un BB al trattamento con ACEI (base-medie dosi)

Come condurre la terapia con B‐bloccanti

• prima di iniziare il trattamento i pazienti devono essere stabili da almeno 1‐2 sett. (peso stabile, dose di diur. e ACEI stabilizzata).

• i dosaggi di avvio al trattamento con i 4 BB indicati sec.schema.

•la up‐titration va condotta ogni 2 sett. (durante questo periodo non sono da aspettarsi miglioramenti clinici, che saranno evidenti solo dopo 4‐6 mesi)

• per la dose da considerare massimale (d.m.tollerata) ci si basa su criteri di stabilità clinica, FC (~ 50b/min), PA (non < a 90 mmHg), peso stabile.

• la prima intolleranza al farmaco non esclude che un tentativo di re‐inserire il b‐bloccante non possa essere ripetuto in altro momento.

Come condurre la terapia con B-bloccanti

Essere sempre pronti a scendere di un gradino durante la up‐titration

il pz può lamentare peggioramento della dispnea da sforzo, comparsa di ortopnea, lieve incremento ponderale. I sintomi e gli eventuali segni di congestione, se lieve, possono essere trattati con aumento della dose di diuretico, senza necessità di sospendere in BB, la cui dose potrebbe essere ridotta di un gradino.

il pz può lamentare comparsa di capogiri, peggioramento dell’astenia. I sintomi e/o l’ipotensione possono essere trattati con la riduzione della dose di diuretico, se possibile, e degli eventuali trattamenti concomitanti come nitrato o amlodipina , senza necessità di sospendere il B‐bloccante, la cui dose potrebbe essere ridotta di un gradino.

un tentativo di proseguire la up‐titration del BB può essere ripetuto dopo almeno 2 settimane di stabilità clinica.

Approccio farmacologico dell’insufficienza cardiaca cronicaApproccio farmacologico dell’insufficienza cardiaca cronicaApproccio farmacologico dell’insufficienza cardiaca cronica

Processi patologici

Danno Miocardico• Infarto Miocardico• Cardiomiopatie

• Miocarditi

Sovraccarico di pressione•Ipertensione arteriosa

•Stenosi Ao/Pol•Ipertensione pol

Alterato riempimento•Malattie del pericardio•Ipertrofia ventricolare

•Miocardiopatia restrittiva•Stenosi mitralica/tricuspidalica

Sovraccarico di volume•Insufficienza Valvola aortica, mitralica, tricuspidalica

Modificata da ACCSAP 1998

Non una malattia…ma una SINDROMENon una malattia…ma una SINDROMEIl trattamento dello SC è globale ecomprende le seguenti tappe

1. Diagnosi clinica, accompagnata dall’uso dell’Ecocardiografia

2. Identificazione dei fattori eziologici

3. Definizione della sindrome

4. Correzione dei fattori precipitanti

5. Terapia farmacologica e non farmacologica che consta di 3 principali step

Il trattamento dello SC è globale ecomprende le seguenti tappe

1. Diagnosi clinica, accompagnata dall’uso dell’Ecocardiografia

2. Identificazione dei fattori eziologici

3. Definizione della sindrome

4. Correzione dei fattori precipitanti

5. Terapia farmacologica e non farmacologica strutturata su 3 principali step

Principi generali della terapia per lo Scompenso Cardiaco

• La maggior parte delle evidenze nel trattamento dello scompenso cardiaco cronico sono state ottenute includendo nei trials pazienti con SC di ogni eziologia e con FE ridotta.

• Le analisi per sottogruppi non hanno mostrato significative interazioni

• Il seguente approccio in 3 step dovrebbe essere valido per tutti i pazienti con SC e ridotta FE

Primo Primo StepStepraccomandazioni per il I° STEP del trattamento farmacologico di pazienti con Scompenso Cardiaco sintomatici (NYHA II-IV) e disfunzione ventricolare sx(LVEF ≤ 35%).

A

A

A

A

Il sistema Renina-Angiotesina-Aldosterone

VAL-HeFT

1991 2003

Secondo STEP

Raccomandazioni del II° step per il trattamento farmacologico per i pazienti con persistenteLEVS ≤ 35% e sintomi (NYHA II_IV) nonostante il trattamento con ACI e BB (o alternative)

A

A

B

Terzo Step

Raccomandazioni per il III° step della terapia farmacologica per paziente con persistente LEVF ≤ 35% e sintomi (NYHA II-IV) nonostante la terapia con ACEI, BB, antagonisti mineralcorticoidi (o alternative)

Da IA a IIB

Agenda

La storia dei trials e delle Linee GuidaLa terapia farmacologica

Tre step

Altre terapieN-3 PUFA

Agenda

La storia dei trials e delle Linee GuidaLa terapia farmacologica

Tre step

Altre terapieN-3 PUFAIvabradina

Linee Guida Scompenso

Cardiaco

ESC 2012

Agenda

La storia dei trials e delle Linee GuidaLa terapia farmacologica

Tre step

Altre terapieN-3 PUFAIvabradina

Devices

Device: ICDImpiantable CardioverterDefibrillator

AVID(1997)

CASH(2000)

MADIT (1996)

SCD-HeFT(2005)(Amiod. vs ICD)

Pacing atrio-biventricolare: CRTCardiac Resynchronization Therapy

Catetere endocardicoin apice VDx

Catetere in seno coronaricoavanzato fino in un ramo venoso postero-laterale (localizzazione epicardica)

Catetere endoatriale dx

Posizionamento dei cateteri

ResincronizzazioneVentricolare (CRT)

NodoSA

NodoAV

Blocco diConduzione

Stimolazione

biventricolare

• Riorganizzazione della sequenza di attivazione ventricolare.

• Coordinazione della contrazione del setto e della parete libera del VS.

• Riduzione della I.Mitralica

• Maggior efficienza della pompa cardiaca

I risultati della CRT• L’utilizzo del pacing Bi-Ventricolare

migliora la capacità di esercizio

Migliora lo stato clinico (NYHA)

Riduce le ospedalizzazioni

Riduce la mortalità cardiovascolare

Riduce la mortalità per ogni causa

Risincronizzazione con pacing biventricolare

Indicazioni

Scompenso da lieve a moderato-severo (NYHA II-III-IV)

FEVS ≤35%,

QRS > 130 msec

Sintomi refrattari nonostante terapia farmacologica ottimizzata

IA

CRT-P e CRT-DNei pazienti con scompenso moderato severo (classe III-IV), con sintomi nonostante terapia piene ed ottimizzata.

CARE HF

CRT-P e CRT-D

-37%-37%

COMPANINON

COMPANION(2004)

CARE-HF(2005)

COMPANION(2004)

CARE-HF(2005)

…..ma anche nei pazienti meno compromessi….. in NYHA II

CRT-P CRT-D

- 25%

RAFT (2010)

MADIT CRT(2009)

- 34%

MADIT CRT(2009)

RAFT (2010)

MADIT CRT(2009)

RAFT (2010)

CRT-P e CRT-D… nei pazienti in Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale

I DEVICES

• La terapia di resincronizzazione (CRT) è una terapia consolidata ed affidabile per pazienti con SC avanzato e dissincronia

• La CRT in aggiunta alla terapia farmacologica migliora la sopravvivenza, riduce le ospedalizzazioni e migliora la qualità di vita

• E’ inoltre una terapia “cost saving” perché il suo costo è bilanciato da una drastica riduzione delle ospedalizzazioni

DEVICES

Finiti i farmaci ……Devices.

Levy D et Al. N Engl J Med 2002; 347: 1397-1402

(Framingham Cohort 1075 subjects 51% females )

Report 2002 mortalità per SCC ̴ 12%Report 2002 mortalità per SCC ̴ 12%Report 2002 mortalità per SCC ̴ 12%

Report 2012

Ex Forte fumatore di 2 pacchetti di sigarette/die. 

Riscontro di ipertensione arteriosa all'età di 55 anni e successivo trattamento con Ca+antagonisti e diuretici tiazidici. 

Ipercolesterolemia in trattamento con statine.

63 anni: STEMI Anteriore:ricoverato in ambiente ospedaliero, non viene sottoposto a trombolisi perché oltre le 12 ore dall'esordio dei sintomi. 

CASO CLINICO: Andrea C. 67 anni

Fra i 64 e 65 anni progressiva comparsa di dispnea da sforzo ed astenia (classe NYHA III) che conduce il  paziente ad una visita cardiologica.‐PA: 115/95; E.O: soffio sist.puntale, lievi edemi; non stasi polmonare‐ECG: ritmo sinusale, freq. 90/min. Pregresso IMA anteriore.‐ECO: I.M moderata; DTD:66 mm; DTS:43mm; EF:35%

Ex Forte fumatore di 2 pacchetti di sigarette/die. 

Riscontro di ipertensione arteriosa all'età di 55 anni e successivo trattamento con Ca+antagonisti e diuretici tiazidici. Ipercolesterolemia in trattamento con statine.

63 anni: STEMI Anteriore

CASO CLINICO: Andrea C. 63

Quale terapia farmacologica ?

ACEI: es. Ramipril 5-10 mg/die

Beta Bloccante: es. Bisoprololo 5-10 mg/die

ASA 100 mg/die

Statina alto dosaggio

Ex Forte fumatore; ipertensione arteriosa. Ipercolesterolemia

63 anni: STEMI Anteriore:

CASO CLINICO: Andrea C. 66 anni

65 anni progressiva comparsa di dispnea  da sforzo ed astenia (classe NYHA III). Il paziente viene ricoverato per 7 gg: PA 110/85; Eco: DTD: 68 mm DTS: 42 mm EF: 35%

A 66 anni: altro ricovero per SC riacutizzato; ancora sintomi da sforzo lieve (NYHA III)

Quale terapia farmacologica ?aggiungere Aldosterone 25 mg/die

alternativa… Sartano es. Candesartan 16-32 mg/die

CASO CLINICO: Andrea C. 67 anniancora classe NYHA III°; FE: 30%; IM 3+

presenza di BB sx (QRS > 130 msec) in RS

Quale terapia farmacologica ?

Pensare CRT-Dalternativa… ivabradina 5 mg x 27die (se freq. > 70/min)

digossinemia 0,125 mg/die

PUFA 1 gr/die

Conclusioni• La terapia farmacologica ed i Devices hanno permesso un grande miglioramento degli outcomes dei pazienti con SC e FE ridotta

• Il problema maggiore rimane l’implementazione di queste terapia nella pratica clinica quotidiana

• Programmi di desease management potrebbero aumentare l’aderenza ai trattamenti EBM

• Problemi ancora aperti:

•pazienti con scompenso cardiaco con FE conservata

•pazienti con scompenso cardiaco Acuto

Buon lavoro……….. e la storia continua