Ruolo dellRuolo dell’’infermiere infermiere in Terapiain TerapiaRadiometabolicaRadiometabolica

nella presa in carico del paziente sottoposto anella presa in carico del paziente sottoposto aTerapia con DOTATOC (Terapia con DOTATOC (9090YY-- 177177Lu)Lu)

Aspetti organizzativi, educativi e assistenzialiAspetti organizzativi, educativi e assistenziali

Unità Operativa di Medicina Nucleare e Terapia Radiometabolica ASMN Reggio Emilia

Morena LugliMorena Lugli

44°° Meeting Internazionale Meeting Internazionale -- ImagingImaging Metabolico PET per una Moderna RadioterapiaMetabolico PET per una Moderna RadioterapiaReggio Emilia 16Reggio Emilia 16--17 aprile 201017 aprile 2010

Terapia medico nucleare Terapia medico nucleare sperimentalesperimentale cheche ::

utilizza utilizza radiofarmaci capaci di raggiungere le cellule capaci di raggiungere le cellule tumorali legandosi a tumorali legandosi a recettori-bersaglio

distrugge selettivamente le cellule malate con effetti distrugge selettivamente le cellule malate con effetti collaterali relativamente modesti sulle cellule sane collaterali relativamente modesti sulle cellule sane (organo critico il rene)(organo critico il rene)

èè riservata a pazienti che non rispondono alla terapia riservata a pazienti che non rispondono alla terapia convenzionaleconvenzionale

viene eseguita in regime di ricovero protetto (isolamento) viene eseguita in regime di ricovero protetto (isolamento) nella Sezione di Terapia nella Sezione di Terapia RadiometabolicaRadiometabolica

I radiofarmaci utilizzati

Sono ottenuti per sintesi di unSono ottenuti per sintesi di un radionuclide emettitore di elettroni [ittrio (Y[ittrio (Y9090)o lutezio (Lu)o lutezio (Lu177177))] con un ] con un peptidepeptide analogo analogo della della somatostatinasomatostatina (DOTATOC o DOTATATE):(DOTATOC o DOTATATE):-- 9090YY ––DOTATOCDOTATOC-- 177177LuLu ––DOTATOCDOTATOC

La produzione del La produzione del radiofarmacoradiofarmaco avviene nella avviene nella RadiofarmaciaRadiofarmaciadella Sezione di Terapia della Sezione di Terapia RadiometabolicaRadiometabolica ed ed èè effettuata dai effettuata dai Chimici della StrutturaChimici della Struttura

Questi Questi radiofarmaciradiofarmaci sono somministrati per via sono somministrati per via e.v.e.v. in cicli in cicli successivi (4 o 5), per attenuare lsuccessivi (4 o 5), per attenuare l’’effetto tossico sul rene, effetto tossico sul rene, fino a raggiungere la dose di radioattivitfino a raggiungere la dose di radioattivitàà massima possibile.massima possibile.

Criteri di selezione

Pazienti di ambo i sessi con etPazienti di ambo i sessi con etàà >18 anni>18 anni

Diagnosi di Diagnosi di tumore positivo per i SSTR (recettori della (recettori della somatostatinasomatostatina),mediante esame istologico indicativo o ),mediante esame istologico indicativo o immunoistochimicaimmunoistochimica positiva, in cui la PET con positiva, in cui la PET con 6868GaGa--DOTATOC documenti lesioni multiple o DOTATOC documenti lesioni multiple o inoperabiliinoperabilicon significativa captazione del con significativa captazione del radiofarmacoradiofarmaco. . Rientrano nel gruppo:Rientrano nel gruppo: tumori tumori neuroendocrinineuroendocrini avanzati o avanzati o metastaticimetastatici e altre tipologie di neoplasie come tumori e altre tipologie di neoplasie come tumori tiroidei, tumori della mammella e tiroidei, tumori della mammella e microcitomamicrocitomapolmonare, polmonare, purchpurchèè esprimano recettori SSTR2esprimano recettori SSTR2

Fase preliminare

I pazienti vengono inviati dalle I pazienti vengono inviati dalle U.O.diU.O.di Endocrinologia, Endocrinologia, Oncologia, Medicina o altri Reparti dellOncologia, Medicina o altri Reparti dell’’ ASMN o di altri ASMN o di altri Ospedali con relativa Ospedali con relativa documentazione per valutare la possibilitper valutare la possibilitààdel trattamento:del trattamento:PETPET con con 6868GaGa--DOTATOCDOTATOC, TC con , TC con mdcmdcesame istologicoesame istologicoesami esami ematochimiciematochimici (valutazione della funzionalit(valutazione della funzionalitàà midollare, midollare,

renale ed epatica),renale ed epatica),markersmarkers tumorali, test di gravidanzatumorali, test di gravidanza

Il medico Nucleare durante il Il medico Nucleare durante il colloquio informa il paziente su: informa il paziente su: caratteristiche ed effetti collaterali della terapia caratteristiche ed effetti collaterali della terapia norme di comportamentonorme di comportamentoconsenso informato consenso informato

Norme di comportamento90Y -DOTATOC

Il Il 90Y ha emissione di ha emissione di particelle particelle ßßcon con rangerange di penetrazione neidi penetrazione neitessuti di tessuti di 55--6 mm6 mm: irradiazione del : irradiazione del personale del tutto trascurabilepersonale del tutto trascurabile

Eliminazione per via urinaria:nei 7 Eliminazione per via urinaria:nei 7 giorni successivi alla dimissione se giorni successivi alla dimissione se possibile usare bagno personale possibile usare bagno personale ed evitare contatti con liquidi ed evitare contatti con liquidi biologici del paziente; lavare gli biologici del paziente; lavare gli indumenti dopo 7 giorniindumenti dopo 7 giorni

Evitare, nelle 48 ore successive la Evitare, nelle 48 ore successive la dimissione, contatti ravvicinati e dimissione, contatti ravvicinati e prolungati con donne gravide e prolungati con donne gravide e bambini; evitare luoghi affollatibambini; evitare luoghi affollati

Evitare gravidanze per 8Evitare gravidanze per 8--10 mesi10 mesi

Norme di comportamento177Lu – DOTATOC

Il Il 177Lu ha un ha un rangerange di penetrazione di penetrazione nei tessuti di nei tessuti di 2 mm2 mm per le per le particelle particelle ßß,, ma emette anche ma emette anche raggi γ γ pipiùùpenetranti, con problemi di penetranti, con problemi di irradiazione del personaleirradiazione del personale

⎤⎤Eliminazione per via urinaria:nei Eliminazione per via urinaria:nei 12 12 giorni successivi alla dimissionegiorni successivi alla dimissione, se , se possibile usare bagno personale; possibile usare bagno personale; evitare contatti con liquidi biologici evitare contatti con liquidi biologici del paziente e lavare gli indumenti del paziente e lavare gli indumenti dopo 2 settimanedopo 2 settimane

Evitare, nei 12 giorni successivi la Evitare, nei 12 giorni successivi la dimissione, contatti ravvicinati e dimissione, contatti ravvicinati e prolungati con donne gravide e prolungati con donne gravide e bambini, evitare luoghi affollatibambini, evitare luoghi affollati

Evitare gravidanze per 8Evitare gravidanze per 8--10 mesi10 mesi

Stanze di degenza

Ricovero in degenza protetta

Avviene nella Sezione di Terapia Avviene nella Sezione di Terapia RadiometabolicaRadiometabolicasolitamente il lunedsolitamente il lunedìì alle h 8:alle h 8:

•• Con tessera sanitaria, codice fiscaleCon tessera sanitaria, codice fiscale

•• Il paziente deve essere digiuno; può assumere le terapie Il paziente deve essere digiuno; può assumere le terapie abitualiabituali

•• Raccolta dati Raccolta dati anamnesticianamnestici infermieristici (terapie infermieristici (terapie domiciliari, patologie, allergie, ecc.), rilevazione parametri domiciliari, patologie, allergie, ecc.), rilevazione parametri vitalivitali

•• Si accompagna il paziente in stanza, illustrando lSi accompagna il paziente in stanza, illustrando l’’utilizzo utilizzo corretto delle attrezzature e i comportamenti da adottare corretto delle attrezzature e i comportamenti da adottare durante la degenzadurante la degenza

Ricovero in degenza protetta

•• IncanulamentoIncanulamento vena periferica con CVP di medio calibro vena periferica con CVP di medio calibro con 2 medicazioni trasparenti (tipo con 2 medicazioni trasparenti (tipo TegadermTegaderm) lasciando la ) lasciando la via di accesso ben visibilevia di accesso ben visibile

•• Esecuzione prelievo ematico (profilo specifico Esecuzione prelievo ematico (profilo specifico DotatocDotatoc e e bilirubina, bilirubina, emocromoemocromo, , creatininacreatinina urgenti da visionare prima urgenti da visionare prima della somministrazione del della somministrazione del radiofarmacoradiofarmaco), test di ), test di gravidanza quando indicatogravidanza quando indicato

•• Dopo il prelievo, il paziente può fare colazione e compila il Dopo il prelievo, il paziente può fare colazione e compila il menmenùù giornalierogiornaliero

Preparazione alla Terapia

1.1. LL’’infermiere infermiere dopo aver accertato il corretto dopo aver accertato il corretto posizionamento e funzionamento del CVP posizionamento e funzionamento del CVP collega il collega il paziente alla linea paziente alla linea infusivainfusiva composto da composto da deflussoredeflussore e e rubinetto a 2 vie e inizia infusione di rubinetto a 2 vie e inizia infusione di LL--argininaarginina cloridrato cloridrato 20gr/500ml 20gr/500ml 375ml375ml seguita da solseguita da sol.fisiologica.fisiologica 500ml500ml in 3 h in 3 h circa. Questa terapia ha per scopo la protezione del rene circa. Questa terapia ha per scopo la protezione del rene dagli effetti tossici del dagli effetti tossici del radiofarmacoradiofarmaco

2.2. Al termine si prosegue con Al termine si prosegue con OndansetronOndansetron 8 mg in 8 mg in solsol.fisiologica.fisiologica 100 ml e 100 ml e DesametasoneDesametasone fosfato 4 mg in fosfato 4 mg in solsol.fisiologica.fisiologica 100 ml100 ml

3.3. Mantenimento vena con solMantenimento vena con sol.fisiologica.fisiologica in attesa in attesa delldell’’infusione del infusione del radiofarmacoradiofarmaco

Preparazione alla Terapia

4.4. Si somministra per Si somministra per osos LL--carnitinacarnitina 2 2 grgr 1 1 flacflac e e LansoprazoloLansoprazolo 30 mg 1cp30 mg 1cp

5.5. Per lPer l’’infusione del infusione del radiofarmacoradiofarmaco ll’’infermiere prepara un infermiere prepara un sistema a caduta, che il medico provvedersistema a caduta, che il medico provvederàà a collegare a collegare al paziente, e predispone un al paziente, e predispone un telinotelino monouso monouso assorbente e impermeabile sotto al braccio interessatoassorbente e impermeabile sotto al braccio interessato

6.6. Quando il farmaco Quando il farmaco èè pronto (in un flaconcino) viene pronto (in un flaconcino) viene posto dal posto dal radiochimicoradiochimico in apposita protezione in apposita protezione schermata su un carrello che verrschermata su un carrello che verràà avvicinato al avvicinato al paziente al momento dellpaziente al momento dell’’infusioneinfusione

Infusione del Radiofarmaco

1.1. Il Il medico a questo punto collega il flaconcino a questo punto collega il flaconcino al paziente con il set predisposto e,solo al paziente con il set predisposto e,solo dopo essersi accertato del corretto dopo essersi accertato del corretto funzionamento del CVP, inizierfunzionamento del CVP, inizieràà ll’’infusione infusione

2.2. LL’’infusione avrinfusione avràà la durata di 15la durata di 15--20 minuti; al 20 minuti; al termine il medico rimuovertermine il medico rimuoveràà il sistema e il sistema e lascerlasceràà connessa solo la solconnessa solo la sol.fisiologica.fisiologica, , come lavaggiocome lavaggio

3.3. Al termine del lavaggio, il CVP viene lasciato Al termine del lavaggio, il CVP viene lasciato in sede per le infusioni di liquidi del in sede per le infusioni di liquidi del pomeriggio e dei giorni successivipomeriggio e dei giorni successivi

Radioprotezione del medico che somministra il radiofarmaco

Dosimetri individualiDosimetri individuali

Guanti Guanti antianti raggi Xraggi X

Dosimetro a lettura diretta Dosimetro a lettura diretta

Camice Camice antianti raggi Xraggi X Il medico nucleare prima della Il medico nucleare prima della somministrazionesomministrazione

Modalità di accesso del personale in degenza protetta

Dopo l’infusione del radiofarmaco, per ogni accesso alle degenze, è necessario:

Seguire sempre i percorsi corretti di accesso ed uscita Seguire sempre i percorsi corretti di accesso ed uscita ((zone filtrozone filtro))

Indossare la divisa ospedaliera, guanti e Indossare la divisa ospedaliera, guanti e copricalzaricopricalzarimonouso in plastica e i dosimetri individualimonouso in plastica e i dosimetri individuali

Portare con sPortare con séé il dosimetro a lettura diretta, poichil dosimetro a lettura diretta, poichéépermette di visualizzare in tempo reale la dose assorbita permette di visualizzare in tempo reale la dose assorbita dalldall’’operatore .operatore .

Verificare la presenza di eventuali contaminazioni con il Verificare la presenza di eventuali contaminazioni con il MONITOR MANIMONITOR MANI--PIEDIPIEDI--VESTI prima di uscire dalla zona VESTI prima di uscire dalla zona controllatacontrollata

AllAll’’uscita, segnare sulluscita, segnare sull’’apposito registro le dosi rilevate dal apposito registro le dosi rilevate dal dosimetro a lettura diretta ed eventuali contaminazionidosimetro a lettura diretta ed eventuali contaminazioni

Assistenza post infusione

Il paziente può pranzare con dieta leggeraIl paziente può pranzare con dieta leggera

Nel pomeriggio verrNel pomeriggio verràà infusa ancora infusa ancora LL--argininaarginina cloridrato cloridrato 20gr/500ml 20gr/500ml 375ml375ml, verranno rilevati i parametri vitali ed , verranno rilevati i parametri vitali ed eventuali reazioni avverseeventuali reazioni avverse

Stimolare lStimolare l’’assunzione di liquidi per assunzione di liquidi per osos durante tutta la durante tutta la degenza(2 giorni: dal luneddegenza(2 giorni: dal lunedìì al mercoledal mercoledìì))

Cena leggera e riposoCena leggera e riposo

Assistenza post infusione

Secondo giorno :

Controllo dei PV mattino e pomeriggioControllo dei PV mattino e pomeriggio

Dopo colazione, inizio infusione liquidi (Dopo colazione, inizio infusione liquidi (LL--argininaarginina cloridrato cloridrato 20gr/500ml 20gr/500ml 375ml375ml e sole sol.fisiologica.fisiologica 500ml500ml) e assunzione di ) e assunzione di LL--carnitinacarnitina 2 2 grgr 1 1 flacflac

Esecuzione di Esecuzione di WBWB--BreemstralungBreemstralung(per (per 9090Y)Y) oo adad emissione emissione γγ(per (per 177177Lu),Lu), a fini a fini dosimetricidosimetrici

Nel pomeriggio infusione di Nel pomeriggio infusione di LL--argininaarginina cloridrato 20gr/500ml cloridrato 20gr/500ml 375ml e assunzione di 375ml e assunzione di LL--carnitinacarnitina 2 2 grgr 1 1 flacflac

Cena e riposoCena e riposo

Assistenza post infusione

Terzo giorno (dimissione):

Inizio infusione di liquidi h7 (Inizio infusione di liquidi h7 (LL--argininaarginina cloridrato 20gr/500ml cloridrato 20gr/500ml 375ml375ml e sole sol.fisiologica.fisiologica 500ml500ml) e assunzione di ) e assunzione di LL--carnitinacarnitina2 2 grgr 1 1 flacflac

Colazione e, al termine dei liquidi, rimozione del CVPColazione e, al termine dei liquidi, rimozione del CVP

Raccolta di campione urine per Fisica MedicaRaccolta di campione urine per Fisica Medica

Dimissione ore 9,30 circa; nella lettera verranno comunicate Dimissione ore 9,30 circa; nella lettera verranno comunicate le date per la visita e lle date per la visita e l’’eventuale ricovero per il ciclo di eventuale ricovero per il ciclo di terapia successivo (dopo 2terapia successivo (dopo 2--3 mesi).3 mesi).

GRAZIE PER LGRAZIE PER L’’ATTENZIONEATTENZIONE