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La sofferenza fetaleLa sofferenza fetale

d.labriolad.labriola

“sofferenza fetale”

“ stato fetale non rassicurante”

Al fine di uniformare il linguaggio, la classificazione

Escludendo:

Internazionale delle Malattie (IX revisione, Modificazioni Cliniche, 1 ottobre 1998), identifica la condizione di sofferenza fetale come: la presenza di acidemia fetale metabolica

l’equilibrio acido-base anomalo

le anomalie di ritmo e della frequenza cardiaca fetale

liquido tinto di meconio

la tachicardia fetale

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in rapporto all’epoca, alle modalità di insorgenza, alla durata veniva distinta in:

DEFINIZIONE

Sofferenza fetale subacuta

insorge in travaglio o pretravaglio è dovuta a riduzione degli scambi

Sofferenza fetale acuta

insorge in travaglio di parto evolve rapidamente è dovuta a drastica dovuta a riduzione degli scambi

respiratori materno fetali, se limitata nel tempo è compatibile con sopravvivenza fetale, può causare asfissia fetale

Sofferenza fetale cronica

insorge in gravidanza ed evolve lentamente, è dovuta a riduzione degli scambi metabolici (insufficienza placentare) con diminuito apporto di sostanze nutritive

rapidamente, è dovuta a drastica riduzione degli scambi respiratori materno fetali, dura pochi minuti, provoca asfissia e può causare morte fetale

metabolici (insufficienza placentare) con diminuito apporto di sostanze nutritive al feto, gli scambi respiratori, seppur ridotti, non sono generalmente molto compromessi, dura giorni o settimane e determina iposviluppo fetale ed in casi severi può determinare morte endouterina del feto

stato fetale non rassicurante

L’APPROCCIO PRELIMINARE PER LA DIAGNOSI E L’APPROCCIO PRELIMINARE PER LA DIAGNOSI E LA PREVISIONE DI DANNO FETALE E’ ILLA PREVISIONE DI DANNO FETALE E’ ILLA PREVISIONE DI DANNO FETALE E IL LA PREVISIONE DI DANNO FETALE E IL CONTROLLO CLINICO DELLA GESTANTECONTROLLO CLINICO DELLA GESTANTE

Malattie in gravidanzaMalattie in gravidanza

Malattie per la gravidanzaMalattie per la gravidanza Malattie per la gravidanzaMalattie per la gravidanza

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TECNICHE DISPONIBILITECNICHE DISPONIBILI

I trimestreI trimestreEcografiaEcografiaLaboratorioLaboratorio

II trimestreII trimestreEcografia con Doppler FlussimetriaEcografia con Doppler FlussimetriaLaboratorioLaboratorio

III trimestreIII trimestreEcografia con Doppler FlussimetriaEcografia con Doppler Flussimetria LaboratorioLaboratorio CardiotocografiaCardiotocografia

In travaglio di partoIn travaglio di partoIn travaglio di partoIn travaglio di partoControllo periodico del battito fetaleControllo periodico del battito fetale CardiotocografiaCardiotocografia pHpH fetalefetale Ecografia (?)Ecografia (?)

Cause di danno fetaleCause di danno fetale

Cause esterneCause esterne Cause fetaliCause fetali Patologie uteroplacentariPatologie uteroplacentari

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Cause di danno fetaleCause di danno fetale

Cause esterne:Cause esterne: Patologie materne preesistenti e relative terapiePatologie materne preesistenti e relative terapie::g p pg p p

(Malattie dismetaboliche, del collageno, (Malattie dismetaboliche, del collageno, emocoagulative, cardiovascolari, renali, respiratorie, emocoagulative, cardiovascolari, renali, respiratorie, neoplastiche, ecc.)neoplastiche, ecc.)

Patologie materne subentrantiPatologie materne subentranti(Tutte le patologie ad esordio in gravidanza, malattie infettive, (Tutte le patologie ad esordio in gravidanza, malattie infettive,

malattie iatrogene, isoimmunizzazione)malattie iatrogene, isoimmunizzazione)

C id t li i tC id t li i t Cause accidentali e sconosciuteCause accidentali e sconosciute(Intossicazioni, agenti ambientali)(Intossicazioni, agenti ambientali)

Cause fetaliCause fetali Patologie uteroplacentariPatologie uteroplacentari

Cause di danno fetaleCause di danno fetale

Cause esterneCause esterneC f t li d li iC f t li d li i Cause fetali e degli annessiCause fetali e degli annessi Malformazioni e patologie anatomofunzionaliMalformazioni e patologie anatomofunzionali

(Cardiovascolari, polmonari, renali, emocoagulative, (Cardiovascolari, polmonari, renali, emocoagulative, masse, dismetabolismi, fibrosi cistica)masse, dismetabolismi, fibrosi cistica)

CromosomopatieCromosomopatie Patologie annessialiPatologie annessiali Patologie annessialiPatologie annessiali

(PROM, patologie rare della placenta e del cordone, (PROM, patologie rare della placenta e del cordone, briglie amniotiche, ecc.)briglie amniotiche, ecc.)

Patologie uteroplacentariPatologie uteroplacentari

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Cause di danno fetaleCause di danno fetale Cause esterneCause esterne

Cause fetaliCause fetali Cause fetaliCause fetali

Patologie uteroplacentariPatologie uteroplacentariPlacenta previaPlacenta previa

Distacco di placentaDistacco di placenta

Alterazioni vascolari uteroAlterazioni vascolari utero--placentariplacentari

INSUFFICIENZA PLACENTAREIUGR – Basso peso alla nascita

Restrizione di crescita Restrizione di crescita intrauterinaintrauterina

IUGR: (IUGR: (intrauterine intrauterine growthgrowth restrictionrestriction) ) restrizione (ritardo) di crescitarestrizione (ritardo) di crescita

SGA: (small for gestational age)piccolo per l’epoca

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Feti piccoli per l’epoca Feti piccoli per l’epoca gestazionalegestazionale

Piccolo costituzionale

Insufficienza placentare

A li itAnomalie congenite

Eziologia della insufficienza Eziologia della insufficienza placentareplacentare

Anomalia della placentazioneAnomalia della placentazione Anomalia della placentazioneAnomalia della placentazione Può essere l’unica manifestazionePuò essere l’unica manifestazione E’ il prodotto collaterale di numerose malattie E’ il prodotto collaterale di numerose malattie

maternematerne IpertensioneIpertensione NefropatieNefropatiepp AltreAltre

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Varietà di IUGRVarietà di IUGR

Varietà di IUGRVarietà di IUGR

normale IUGR i t i

IUGR asimmetricosimmetrico asimmetrico

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Fisiopatologia IUGR asimmetriciFisiopatologia IUGR asimmetrici

IUGR simmetrici e asimmetrici:IUGR simmetrici e asimmetrici:ricaduta clinicaricaduta clinica

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Restrizione di crescita fetaleRestrizione di crescita fetale

Eziologia:Eziologia: molteplice, soprattutto molteplice, soprattutto i ffi i l ti ffi i l tinsufficienza placentareinsufficienza placentare

Diagnosi: Diagnosi: ecografia (biometria fetale)ecografia (biometria fetale)

Inquadramento:Inquadramento: ecografia, Doppler ecografia, Doppler ombelicale, cardiotocografiaombelicale, cardiotocografia

Terapia:Terapia: anticipazione del parto nei casianticipazione del parto nei casi Terapia:Terapia: anticipazione del parto nei casi anticipazione del parto nei casi più severipiù severi

Cardiotocografia

Inquadramento del rischio fetaleInquadramento del rischio fetale

Doppler ombelicale alterato, oligoidramnios

gpatologica

Biometria inferiore alla norma

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AsfissiaAsfissia

L’apporto di ossigeno è indispensabile per il L’apporto di ossigeno è indispensabile per il ciclo cellulare di produzione dell’energiaciclo cellulare di produzione dell’energiaciclo cellulare di produzione dell energiaciclo cellulare di produzione dell energia

La mancanza di ossigeno arresta il La mancanza di ossigeno arresta il metabolismo cellularemetabolismo cellulare

Un apporto insufficiente di ossigeno Un apporto insufficiente di ossigeno produce alterazioni metaboliche la cui produce alterazioni metaboliche la cui ppgravità è direttamente correlata alla entità e gravità è direttamente correlata alla entità e alla durata della carenza alla durata della carenza

Cause più comuni di asfissia Cause più comuni di asfissia intraintra--partumpartum

In molti casi nessuna causa riconoscibileIn molti casi nessuna causa riconoscibile ?Travagli protratti?Travagli protrattiEventi acuti:Eventi acuti: Distacco intempestivo di placentaDistacco intempestivo di placenta Compressione del cordone ombelicale Compressione del cordone ombelicale

(prolasso giri di cordone)(prolasso giri di cordone)(prolasso, giri di cordone)(prolasso, giri di cordone)Deterioramento di patologie preDeterioramento di patologie pre--esistenti:esistenti: Insufficienza placentareInsufficienza placentare

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Il feto in travaglio diIl feto in travaglio diIl feto in travaglio di Il feto in travaglio di parto parto

SeSe lala placentaplacenta èè normalmentenormalmente funzionantefunzionanteee sese lele contrazionicontrazioni uterineuterine mantengonomantengonocaratteristichecaratteristiche normalinormali perper ritmoritmo intensitàintensitàee duratadurata gligli effettieffetti sull’ossigenazionesull’ossigenazionegg ggintrauterinaintrauterina fetalefetale sarannosaranno ilil risultatorisultato deldelbilanciobilancio tratra::

fattorifattori cheche tendonotendono aa miglioraremigliorarel’ossigenazionel’ossigenazione fetalefetale

f tt if tt i hh t dt d ii fattorifattori cheche tendonotendono aa peggiorarepeggiorarel’ossigenazionel’ossigenazione fetalefetale

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FattoriFattori cheche tendonotendono aa miglioraremigliorare l’ossigenazionel’ossigenazione fetalefetaledurantedurante lala contrazionecontrazione uterinauterina::

ilil rallentamentorallentamento delladella circolazionecircolazione nellenelle lacunelacunesanguignesanguigne consentiràconsentirà unun progressivoprogressivo aumentoaumento delladellasuperficiesuperficie didi scambioscambio

ilil maggiormaggior tempotempo utilizzabileutilizzabile daglidagli scambiscambi renderannorenderannopiùpiù facilefacile ilil progressivoprogressivo passaggiopassaggio dell’Odell’O22 dada madremadre aafetofeto graziegrazie alal “doppio“doppio effettoeffetto Bohr”Bohr”

ogniogni contrazionecontrazione uterinauterina ilil fetofeto usufruisceusufruisce didi unaunaspeciespecie didi autotrasfusioneautotrasfusione didi sanguesangue ossigenato,ossigenato, poichépoichéilil sanguesangue contenutocontenuto neinei villivilli vieneviene “spremuto”“spremuto” versoverso lalagg ppvenavena ombelicaleombelicale ee quindiquindi versoverso ilil cuorecuore fetalefetale

lala contrazionecontrazione deldel miometriomiometrio facilitafacilita ilil ritornoritorno venosovenosonelnel circolocircolo materno,materno, aumentandoaumentando lala pressionepressione venosavenosanellenelle venevene uterine,uterine, ee quindiquindi indirettamenteindirettamente miglioramigliora lelepossibilitàpossibilità didi veicolareveicolare ossigenoossigeno alal fetofeto..

Fattori che tendono a peggiorare Fattori che tendono a peggiorare l’ossigenazione fetale durante la contrazione l’ossigenazione fetale durante la contrazione

uterinauterina

riduzione del flusso ematico utero-placentarep

aumento della pressione intramniotica aumento delle resistenze periferiche fetali ipertensione fetale az. sui barocettori carotidei bradicardia fetale riduzione del volume/minuto fetale

aumentata pressione sui “trigger fetali” riflesso vagale bradicardia fetale riduzione del volume/minuto fetale

Supine Hypotensive Syndrome

Effetto Poseiro

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Se la placenta è normofunzionante e le contrazioni uterine sono normali per ritmo durata ed intensità, il bilancio tra fattori che migliorano ebilancio tra fattori che migliorano e fattori che peggiorano la ossigenazione intrauterina fetale è positivo, tanto è vero che i valori di pH ematico fetale risultano più elevati p pdurante l’acme della contrazione che durante la pausa

In queste condizioni l’ossigenazione fetale peggiora solo verso la fine del periodo espulsivo allorchè le contrazioni uterine di t ti l t iù i t iùdiventano particolarmente più intense, più lunghe e più ravvicinate, per tale motivo si verifica una lieve acidosi respiratoria (> pCO2) che si traduce in una modesta cianosi fetale ma anche in una stimolazione dei centri bulbari per l’avvio della respirazione spontanea

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Nel caso in cui invece la placenta non è normofunzionante e/o le contrazioni uterine sono anormali (di tipo “iper”)uterine sono anormali (di tipo iper ) i fattori che migliorano l’ossigenazione intrauterina fetale perdono di efficacia

i fattori che peggiorano l’ossigenazione intrauterina fetale diventano invece più efficaci

Il bilancio da positivo diventa negativo e ciò si traduce in un’ingravescente ipossia fetale (sofferenza fetale acuta)

L’ipossia fetale determinerà dapprima un’acidosi di tipo respiratorio (reversibile) e, quindi, a causa dell’attivazione della glicolisi anaerobia, rapidamente un’acidosi prima mista e poi sempre più di tipo metabolico (irreversibile)sempre più di tipo metabolico (irreversibile).

Il passaggio dalla glicolisi aerobia a quella anaerobia comporta per il feto:

la necessità di bruciare 19 volte la quantità di substrato per ottenere la stessa risposta p penergetica

il progressivo accumulo di scorie metaboliche (ac. lattico invece di CO2 e H2O) difficilmente smaltibili attraverso gli scambi transplacentari

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In presenza di una Sofferenza fetale cronica l’insorgenza del travaglio di parto, anche con contrazioni uterine normali, può sbilanciare l’equilibrio esistente e sovrapporre alla cronica un’ipossia acutasovrapporre alla cronica un ipossia acuta. Per questo motivo allorchè in gravidanza si sospetta la presenza di un’ insufficienza funzionale della placenta e quindi una sofferenza fetale cronica è indicata la

i d l idd ttesecuzione del cosiddetto “Test dell’ossitocina” o“Oxytocin Challenge Test” (OCT)

Cos’è la asfissia perinataleCos’è la asfissia perinatale

Consiste in una severa alterazione degli Consiste in una severa alterazione degli scambi respiratoriscambi respiratoriscambi respiratoriscambi respiratori

E’ associata a mortalità e morbilità fetale, E’ associata a mortalità e morbilità fetale, soprattutto neurologicasoprattutto neurologica

Può manifestarsi in qualsiasi momento Può manifestarsi in qualsiasi momento della gravidanza ma particolarmente in della gravidanza ma particolarmente in t li di tt li di ttravaglio di partotravaglio di parto

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TerminologiaTerminologia

L’apporto insufficiente di ossigeno (OL’apporto insufficiente di ossigeno (O22) viene definito ) viene definito ipossia ipossia ((ipossiemiaipossiemia –– diminuito quantitativo di diminuito quantitativo di ossigeno nel sangue)ossigeno nel sangue)g g )g g )

L’accumulo di anidride carbonica (COL’accumulo di anidride carbonica (CO22)non eliminata )non eliminata viene definito viene definito ipercapniaipercapnia

In mancanza di ossigeno il metabolismo utilizza in In mancanza di ossigeno il metabolismo utilizza in varia misura cicli anaerobi che portano alla varia misura cicli anaerobi che portano alla produzione di radicali acidiproduzione di radicali acidi (acidosi (acidosi –– acidemia)acidemia)Gli ff tti d ll’ di di li idi tGli ff tti d ll’ di di li idi t Gli effetti dell’eccesso di radicali acidi vengono entro Gli effetti dell’eccesso di radicali acidi vengono entro certi limiti antagonizzati dai certi limiti antagonizzati dai sistemi tamponesistemi tamponedell’organismidell’organismi

Parametri per la definizione Parametri per la definizione della asfissiadella asfissia

Concentrazione ematica di ossigeno: Concentrazione ematica di ossigeno: pOpO22

( H )( H )(mmHg)(mmHg)

Concentrazione ematica di anidride Concentrazione ematica di anidride carbonica: carbonica: pCOpCO22 (mmHg)(mmHg)

Acidità del sangue: Acidità del sangue: pHpH

Capacità tampone del plasma:Capacità tampone del plasma: eccesso dieccesso di Capacità tampone del plasma: Capacità tampone del plasma: eccesso di eccesso di basibasi ((BEBE) o il suo contrario: ) o il suo contrario: deficit di basideficit di basi(mMol/l mEq/l)(mMol/l mEq/l)

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La asfissia La asfissia intraintra--partumpartumLa asfissia La asfissia intraintra--partumpartum

Severa acidemia metabolica/mista (pH Severa acidemia metabolica/mista (pH t i b li l < 7 00 BE <t i b li l < 7 00 BE < 12)12)

Severa acidemia metabolica/mista (pH Severa acidemia metabolica/mista (pH t i b li l < 7 00 BE <t i b li l < 7 00 BE < 12)12)arteria ombelicale < 7.00; BE < arteria ombelicale < 7.00; BE < --12)12)

Depressione neonatale severa (Apgar 0Depressione neonatale severa (Apgar 0--3 3 per > 5 minuti)per > 5 minuti)

Manifestazioni neurologiche neonatali Manifestazioni neurologiche neonatali (convulsioni, coma, ipotonia)(convulsioni, coma, ipotonia)

arteria ombelicale < 7.00; BE < arteria ombelicale < 7.00; BE < --12)12) Depressione neonatale severa (Apgar 0Depressione neonatale severa (Apgar 0--3 3

per > 5 minuti)per > 5 minuti) Manifestazioni neurologiche neonatali Manifestazioni neurologiche neonatali

(convulsioni, coma, ipotonia)(convulsioni, coma, ipotonia) Disfunzione multisistemicaDisfunzione multisistemica Spesso lesioni evolutive cerebrali (edema Spesso lesioni evolutive cerebrali (edema --

cavitazioni)cavitazioni)

Disfunzione multisistemicaDisfunzione multisistemica Spesso lesioni evolutive cerebrali (edema Spesso lesioni evolutive cerebrali (edema --

cavitazioni)cavitazioni)

Encefalopatia ipossicoEncefalopatia ipossico--ischemicaischemica

Interessamento cerebrale a seguito di asfissia, insufficienza respiratoria severa, h t d i ffi i dishunt dx-sx, insufficienza cardio-

respiratoria Sintomi neurologici: ipereccitabilità, torpore,

come, convulsioni Nella forma più severa coma iniziale p

seguito da convulsioni Spesso in associazione a disordine

multisistemico

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Principali lesioni anatomo-patologiche nel neonato a termine

Necrosi neuronale selettiva Danno nuclei della base e

tronco encefalico

Insulti severi acuti Insulti moderato-severi, graduali, prolungati tronco encefalico

Danno corteccia e nuclei della base

Danno diffuso

g p g

Insulti severi e prolungati

Corteccia cerebrale e SB sottocorticale

Danno cerebrale parasagittale

Necrosi focale e multifocaleTutti gli elementi cellulari nel territorio di distribuzione di un vaso

Sedi più sensibili al danno ipossi-ischemicoCorteccia visiva

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Esiti a distanzaEsiti a distanza(paralisi cerebrale (paralisi cerebrale –– cerebral palsycerebral palsy))

Tetraparesi spastica

Ritardo mentale

Epilessia

Cecità corticale

Distonia (se interessati i nuclei della base)

Metodiche per il controllo del Metodiche per il controllo del benessere fetalebenessere fetale

Metodiche per il controllo del Metodiche per il controllo del benessere fetalebenessere fetale

Ascoltazione diretta cuore fetaleAscoltazione diretta cuore fetale

CardiotocografiaCardiotocografia

pH scalpopH scalpo

Elettrocardiografia fetaleElettrocardiografia fetale

Ascoltazione diretta cuore fetaleAscoltazione diretta cuore fetale

CardiotocografiaCardiotocografia

pH scalpopH scalpo

Elettrocardiografia fetaleElettrocardiografia fetalegggg

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pH SCALPO FETALEpH SCALPO FETALE

La combinazione fra cardiotocografia e prelievo La combinazione fra cardiotocografia e prelievo dello scalpo fetale provvede al piu' sicurodello scalpo fetale provvede al piu' sicurodello scalpo fetale provvede al piu' sicuro dello scalpo fetale provvede al piu' sicuro monitoraggio del feto durante il travaglio, per monitoraggio del feto durante il travaglio, per prevenire piu' serie ipossie.prevenire piu' serie ipossie.In questo modo e' possibile ridurre il numero dei In questo modo e' possibile ridurre il numero dei parti operativi con ottima salute per il fetoparti operativi con ottima salute per il feto

L.A. TINTO DI MECONIOL.A. TINTO DI MECONIO•• La presenza di meconio in assenza di altri segni La presenza di meconio in assenza di altri segni non rappresenta un segno di sofferenza fetalenon rappresenta un segno di sofferenza fetalenon rappresenta un segno di sofferenza fetalenon rappresenta un segno di sofferenza fetale•• Tracciato CTG con FCF anomala, presenza di Tracciato CTG con FCF anomala, presenza di meconio si associa con aumento della probabilità di meconio si associa con aumento della probabilità di acidosi fetaleacidosi fetale

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