La restrizione della crescita intrauterina

Gianluigi Pilu Clinica Ostetrica e Ginecologica Università degli Studi di Bologna

I feti piccoli per l’epoca gestazionale (SGA): premessa

• Il problema dei feti SGA è stato oggetto di moltissimi studi, motivati in larga misura dalla disponibilità dell’ecografia

• I feti con peso < 10° centile hanno una maggiore probabilità di esiti sfavorevoli:

• Anomalie congenite

• Complicazioni secondarie ad ipossia

L’insieme eterogeno dei feti SGA

Piccolo costituzionale

Insufficienza placentare

Anomalie congenite

Velocimetria Doppler delle arterie ombelicali nella placenta normale e con insufficienza

Placental villi (Kaufman: Prenatale Dopplerdiagnostik, 1995)

Terminal villi

Fetal vessels

Aspetti anatomo-patologici della placenta normale e con insufficienza

Il significato del Doppler ombelicale nei feti SGA

• Doppler alterato, soprattutto se ARED:

• anomalie congenite

• insufficienza placentare grave

• VLBW

• morte,

• paralisi cerebrale

• ipertensione materna

• Un Doppler normale identifica una popolazione a basso rischio di esiti perinatali sfavorevoli e problematiche neurologiche

Il problema della prematurità

<32 settimane

34-36 settimane

> 37 settimane

Alto rischio di paralisi cerebrale

Prematuri tardivi, rischio complicazioni neurologiche

basso ma > ai nati a termine, difficile parto vaginale

Alta probabilità di parto vaginale

Gestione dei feti SGA con ARED

• I feti SGA con ARED sono una ristretta minoranza ma hanno rischi molto alti di esiti sfavorevoli

• La gestione di questi casi è controversa

• Sconsigliata la prosecuzione della gravidanza > 34 settimane

• La prognosi è severa con una alta probabilità di morte e paralisi cerebrale nei nati < 32 settimane e < 1000 g

Gestione dei feti SGA con Doppler ombelicale normale

• Ecografia ogni 2-4 settimane per controllare liquido amniotico, crescita e Doppler ombelicale

• Controverso l’impiego di Profilo biofisico/CTG

• Alterazione Doppler uterino e ACM correla con tagli cesarei di emergenza

• Doppler ACM correla con problematiche neurologiche ‘minori’

Gestione dei feti SGA in rapporto al Doppler ombelicale

Parto 34 settimane Prima se:

dotto venoso o CTG comp alterati

Parto presso il termine 37 vs 40 sett

Induzione vs TC

MCA

Sviluppi recenti

• Studio PORTO

• Primi dati dello studio TRUFFLE

• Controversia PORTO-TRUFFLE

• Linee guida SMFM, ACOG e RCOG per la gestione dei feti SGA

PORTO

GRIT

truffle

Prospective Observational Trial to Optimize Pediatric Health in IUGR (PORTO Study)

Unterscheider J et al: Am J Obstet Gynecol 2013;208:290.e1-6 Unterscheider J et al: Am J Obstet Gynecol 2013;209:539.e1-7.

• Studio multicentrico condotto nel periodo 2010-2012 in 7 grandi maternità irlandesi

• > 70% dei parti in Irlanda (nazione europea con il maggior tasso di natalità)

• Studio prospettico di > 1100 gravidanze singole con EFW < 10° percentile

PORTO Study 1. Optimizing the definition of IUGR

Unterscheider J et al: Am J Obstet Gynecol 2013;208:290.e1-6

• 2,7% dei casi aneuploidie e/o malformazioni

• Morti perinatali (0,7%) solo per:

• EFW < 3° p oppure < 10° p + Doppler ombelicale alterato

• EFW 3°-10° p con Doppler normale sopravvivenza 100%, score composito di morbilità 2%

• Oligoidramnios senza significato se EFW > 3° p

• Proposta: definizione contemporanea di IUGR:

• peso < 3° p oppure < 10° p con Doppler ombelicale anormale

Porto 2: Predictable progressive Doppler deterioration in IUGR: does it really exist?

Porto 2: Predictable progressive Doppler deterioration in IUGR: does it really exist?

Porto 2: Predictable progressive Doppler deterioration in IUGR: does it really exist?

Porto 2: Predictable progressive Doppler deterioration in IUGR: does it really exist?

Lo studio TRUFFLE: risultati preliminari Lees et al : UOG 2013; 42: 400–408

• 542 pazienti con IUGR e Doppler ombelicale alterato reclutate in 5 anni in 20 centri europei

• Randomizzate in 3 bracci in rapporto a Doppler DV e CTG comp

• Esito primario: sviluppo neurologico a 2 anni

• Follow-up in corso

• Pubblicati gli esiti globali

Lo studio TRUFFLE: risultati preliminari Lees et al : UOG 2013; 42: 400–408

• Mortalità 8 %, morbilità 24 %

• Esito determinato dall’epoca gestazionale e dal peso fetale

• 73% delle pazienti ipertese

• 49 % pre-eclampsia

• 22 % HELLP syndrome

• 0,4% eclampsia

• Latenza ammissione/parto:

• pazienti normotese: 13 gg

• ipertensione non proteinurica: 8 gg

• pre-eclampsia: 4 gg

• HELLP: 3 gg

La controversia PORTO-TRUFFLE

• IUGR con Doppler ombelicale alterato problema sovrastimato

• Pochi casi visti ogni anno anche nei centri maggiori (5 anni in 20 centri di riferimento per randomizzare 500 casi)

• In oltre la metà dei casi espletamento del parto determinato o condizionato dalla ipertensione materna

• Esistono diverse modalità di progressione del deterioramento cardiocircolatorio fetale

Gestione IUGR/SGA: linee guida recenti

• Society for Maternal-Fetal Medicine

• American College of Obstetrics and Gynecology

• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

Society for Maternal-Fetal Medicine: Doppler assessment of the fetus with IUGR

AJOG 206:300, 2012

• Nei feti IUGR il Doppler ombelicale riduce il rischio di induzione, taglio cesareo e morti perinatali (RR 0,71, IC 0,58-0,98)

• Sembra esistere una naturale progressione degli indici Doppler della arteria ombelicale, cerebrale media e dotto venoso, ma con una grande variabilità

• Doppler di distretti diversi dalla arteria ombelicale solo in protocolli di ricerca

• Doppler ombelicale normale parto a 38-39 settimane

• AED a 34 settimane • RED a 32 settimane

Fetal growth restriction ACOG Practice Bulletin 134, may 2013

Obstet Gynecol 121,1122, 2013

• IUGR non è una indicazione per taglio cesareo

• Controlli ecografici seriati (di solito ogni 3-4 settimane)

• Biometria ogni 2+ settimane

• IUGR isolato parto a 38-39 settimane

• Fattori di rischio addizionali (Doppler ombelicale alterato, oligoidramnios, complicazioni materne, ecc) parto a 34-37 sett

• Parto < 34 settimane steroidi

• Parto < 32 settimane magnesio solfato

Investigation and management of the SGA Fetus

RCOG Green–top Guideline No. 31 revision January 2014

• Screening con lunghezza sinfisi-fondo a ogni visita

• Doppler uterino alterato 20-24 settimane richiede eco di controllo a 26-28 settimane

• Diagnosi SGA: EFW e/o AC < 10° centile

• Doppler ombelicale: • Normale: controlli ogni 2 settimane

• PI > 95° centile 2 volte la settimana

• ARED ogni giorno (CTG comp + dotto venoso)

Investigation and management of the SGA Fetus

RCOG Green–top Guideline No. 31 revision January 2014

• ARED parto a 30-32 settimane o prima se DV alterato

• Se il Doppler ombelicale è normale offrire induzione a 37 settimane

• Se Il Doppler ombelicale è normale ma la ACM è alterata (PI < 5° centile)* indurre il parto non oltre 37 settimane

* Il Doppler cerebrale NON è utile per stabilire il momento del parto nei feti SGA pretermine con ombelicale alterata; è utile invece negli SGA con arteria ombelicale normale a termine

Conclusioni: gestione degli SGA 2014

• Diagnosi: EFW o AC < 10° centile • Doppler ombelicale normale controlli ogni 2-4 settimane

e induzione del parto a termine (37-39 settimane); possibile eccezione i feti con EFW < 3° centile

• ? Induzione a 37 settimane se ACM alterata • Doppler ombelicale alterato:

• Parto a 32-34 settimane comunque • Parto < 32 settimane se DV o CTG comp alterati • Valutazione liquido amniotico non utile per il

monitoraggio • Steroidi < 34 settimane • Magnesio solfato < 32 settimane