La sepsi in Medicina Interna: Verso la definizione di un iter diagnostico (?)

Dr. Giulio Onelli

Dr. Giovanni Talerico

Definizione 2001 (SEPSIS I-II):

La sepsi è una risposta sistemica

deleteria, dell’ospite ad un infezione

che conduce ad una disfunzione d’organo

secondaria all’infezione (sepsi severa) fino

allo shock sistemico (shock settico).

Sepsi:

Probabile o documentata infezione

con manifestazioni sistemiche

dell’infezione stessa.

Sepsi severa:

Sepsi + disfunzione d’organo indotta

dalla sepsi e dalla ipoperfusione

tissutale

Lo shock settico:

si instaura quando in corso di sepsi

severa si sviluppa ipotensione non

reversibile dopo fluido-terapia

Infezione sospetta + SIRS ≥2

Criteri Diagnostici SEPSIS I-II:

SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome):

- Temperatura > 38°C o <35°C

-GB >12.000 o <4000/mm3 o>10% LUC

- FC>90 bpm

-FR>20 atti/minuto o pCO2<32 mmHg

Sepsi severa

Shock

Sepsi

Modificato da SSC- guidelines 2012

La terza definizione della sepsi: Luci ed Ombre

LIMITI DELLA PRECEDENTE DEFINIZIONE:

Ad amplificare la risposta all’ infezione nella sepsi concorrono:

- fattori endogeni (età, sesso, razza, comorbilità, determinanti genetici)

- Fattori esogeni (caratteristiche del patogeno)

Segue attivazione pro- ed antinfiammatoria, modificazioni

cardiovascolari, neuronali, ormonali, metabolici ed altre modificazioni non immunologiche.

1) I criteri SIRS :

- focalizzano solo sull’infiammazione sistemica

- 1/8 con sepsi non mostrano SIRS

- aspecifici riscontrabili anche in altri tipi di insulto

2) I pazienti affetti mostrano eterogeneità clinica e biologica non ben definita dalla definizione sepsi I-II

La terza definizione della sepsi: Luci ed Ombre

DEFINIZIONE SEPSIS-III: La sepsi è una disfunzione d’organo potenzialmente fatale causata da una sregolata risposta dell’ospite ad un infezione

Abolito il concetto di SIRS e sepsi severa

la sepsi è una condizione severa per definizione

Enfatizza il concetto di risposta non omeostatica

Infezione sospetta + SOFA ≥2

Criteri Diagnostici SEPSIS III:

SOFA: score disfunzione organo:

- Respirazione: P/F

- Coagulazione: PLT

-Fegato: Bilirubina

-Cardiovascolare: MAP e vasopressori

-SNC: GCS

-Rene: Creatinina e Diuresi

Infezione ≠ Sepsi

criteri SIRS non adeguati

La disfunzione d’organo può essere definita come cambiamento acuto ≥ 2 punti rispetto al basale del SOFA score(Sequential Organ Failure Assessment Score)

(sofa >2 = mortalità 10%)

12% sepsi occulte (1/8 pz)

Nuova Definizione di Shock Settico

Shock Settico III: Sottotipo di sepsi in cui le alterazioni del metabolismo cellulare e circolatorie sono tali da aumentarne la mortalità

La task force 2016 vuole:ampliare la visione rispetto al passatoconcetto di “Circulatory failure” del 2001per differenziarlo dagli altri tipi di shock

Ipotensione + lact >2+ vasopressore mortalità 42-50%

Solo Ipotensione mortalità 18-25%

Solo Lact >2 (cryptic shock) mortalità 6.8-18%

Solo Sepsi con disfunzione d’organo mortalità 20%

Modificato da Shankar-Hari et al. JAMA 02-2016

Criteri Diagnostici Shock Settico

Necessità di terapia vasopressoria per mantenere una pressione arteriosa media ≥ 65mmHg

PAM < 65 mmHgSEPSI + Lact > 2 mmol/L

Bisogno di Vasopressore

qSOFA SOFA ed Algoritmo Diagnostico

qSOFA cos’è e….a cosa serve?

qSOFA:1) FR:>22 atti/min2) PA sist < 100 mmHg 3) GCS ≤ 13

Ci permette di identificare in modo veloce i pazienti con più alto rischio di mortalità ospedaliera e persistenza in UTI

Il dibattito è aperto…

1) Il sospetto d’infezione resta soggettivo

2) SEPSI-III è meno specifica per infezione rispetto a SEPSI II (“mancano” criteri SIRS)

3) I criteri SIRS criticati per ipo-sensibilità hanno performance simili a qSOFA

4) SOFA e qSOFA sono test di severità e predittori di Mortalità non Test per Sepsi

5) qSOFA non è screen test pericolo di sottodiagnosi

6) Sospetto + Tardivo?

7) La sequenza qSOFA SOFA non è ottima consecutio test sensibile test Specifico

8) La nuova definizione renderà inutilizzabili i dati degli ultimi 20 anni ?

9) La sensibilità per sepsi III al di fuori da UTI potrebbe essere <50%

Josh Farkas - University of Vermont - USAAmerican College of PhysiciansSimpson - CHEST 02-2016

1) Valutazione e Metodologia Clinica

2) Criteri SIRS3) Indici Infiammatori 4) Biomarkers5) Rivalutazione Clinica

VECCHIE VARIABILI CLINICHE E NUOVO SOFA SCORE

& qSOFAWARNING SIGN

E poi c’è…..il paziente…..

IL PAZIENTE STUDIATO:- Paziente in terapia intensiva- Rappresentano il 32% dei pazienti ammessi in ospedale - Controllo multi-parametrico costante- Maggiore accessibilità a procedure cruente- Età media più giovane

IL PAZIENTE in MEDICINA INTERNA:- Paziente più anziano- Maggiore incidenza di comorbilità- > sensibilità e < accessibilità a procedure cruente

Stacey-Ann Whittaker et Al. Journ.Crit. Care Feb 2015

Esteban et Al. Critical Care Medicine May 2007

Mearelli F. el Al. INFECTION Feb. 2015 .

Epidemiologia

Mortalità per tutte le cause 28,6 %

Angus DC et al; Crit Care Med 2001 Jul;29(7):1303-10

Diagnosi microbiologica

1. E’ raccomandato l’ottenimento di colture appropriate prima della terapia antimicrobicapurchè ciò non causi grave ritardo (> 45 min) nell’inizio della terapia antimicrobica (1C).

Si raccomanda l’ottenimento di almeno 2 set di emocolture (flaconi sia aerobici che anaerobici)con almeno 1 set prelevato per via percutanea e 1 prelevato da ogni accesso. Colture provenientida altri siti come urine, liquor, ferite, secreti respiratori o altri liquidi corporei che possono esserefonte di infezione (1C).

2. E’ raccomandato l'uso del dosaggio dell’ 1,3 beta-D-glucano (2B), del mannano e deglianticorpi anti-mannano (2C), se disponibili e se una candidosi invasiva è in diagnosidifferenziale come causa dell'infezione.

3. Sono raccomandati studi di imaging eseguite prontamente per confermare unapotenziale fonte di infezione (raccomandazione non graduata).

Dellinger RP et al , SSC: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012; Intensive Care Med. 2013 Feb;39(2):165-228

Biomarkers infiammatori

• VES

• PCR

• Procalcitonina

Biomarkers infiammatori

Brunkhorst FM et al., Intens. Care Med (1998) 24: 888-892

Biomarkers infiammatori / Procalcitonina

Giamarellos-Bourboulis EJ et al; J Crit Care 2004 Sep;19(3):152-7.

Biomarkers infiammatori

Uzzan B et al; Crit care Med 2006 Jul;34(7):1996-2003

CRP OR: 5,43, 95% CI [3,19 ; 9,23]PCT OR: 14,99, 95% CI [ 7,12 ; 30,27]

Biomarkers infiammatori

Simon L. et al. Clin Infect Dis. 2004; 39:206-217.

Biomarkers infiammatori / Procalcitonina

Harbarth S et.al. AM J Resp Crit Care Med. 2001; 164:396-402

Sensitivity: 94%Specificity: 77%

Biomarkers infiammatori - Procalcitonina

Meisner et al; Ann Lab Med 2014 Jul;34(4):263-73

Le indicazioni classiche per la misura PCT sono:

1. supporto alla diagnosi di sepsi, sepsi severa, shock settico;

2. valutazione della severità e follow up di infiammazioni sistemiche indotte soprattutto da infezioni microbiche;

3. monitoraggio della terapia antibiotica

Biomarkers infiammatori / Procalcitonina

Bouama L et al; PRORATA Trial Lancet 2010 Feb 6;375(9713):463-74

Biomarkers infiammatori

Meisner et al; Ann Lab Med 2014 Jul;34(4):263-73

Uno sguardo al futuro….

Charalampos Pierrakos et al; Sepsis biomarkers: a review, Crit care 2010

Uno sguardo al futuro….

Charalampos Pierrakos et al; Sepsis biomarkers: a review, Crit care 2010

Uno sguardo al futuro….

Charalampos Pierrakos et al; Sepsis biomarkers: a review, Crit care 2010

Conclusioni

• La necessità di ridefinire la sepsi dimostra la complessità della problematica;

• La diagnosi di sepsi è prevalentemente clinica e ogni tentativo di definire un chiaro e rigidoprotocollo diagnostico potrebbe risultare inadeguato per la diagnosi, vista l’eterogeneità deiquadri clinici;

• I markers infiammatori e di sepsi supportano la diagnosi clinica, non «fanno» la diagnosi;

• La gran parte dei dati in letteratura su sepsi e shock settico deriva da casistiche di pazienti diterapia intensiva.