La sepsi in Medicina Interna: Verso la definizione di un iter diagnostico (?)
Dr. Giulio Onelli
Dr. Giovanni Talerico
Definizione 2001 (SEPSIS I-II):
La sepsi è una risposta sistemica
deleteria, dell’ospite ad un infezione
che conduce ad una disfunzione d’organo
secondaria all’infezione (sepsi severa) fino
allo shock sistemico (shock settico).
Sepsi:
Probabile o documentata infezione
con manifestazioni sistemiche
dell’infezione stessa.
Sepsi severa:
Sepsi + disfunzione d’organo indotta
dalla sepsi e dalla ipoperfusione
tissutale
Lo shock settico:
si instaura quando in corso di sepsi
severa si sviluppa ipotensione non
reversibile dopo fluido-terapia
Infezione sospetta + SIRS ≥2
Criteri Diagnostici SEPSIS I-II:
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome):
- Temperatura > 38°C o <35°C
-GB >12.000 o <4000/mm3 o>10% LUC
- FC>90 bpm
-FR>20 atti/minuto o pCO2<32 mmHg
La terza definizione della sepsi: Luci ed Ombre
LIMITI DELLA PRECEDENTE DEFINIZIONE:
Ad amplificare la risposta all’ infezione nella sepsi concorrono:
- fattori endogeni (età, sesso, razza, comorbilità, determinanti genetici)
- Fattori esogeni (caratteristiche del patogeno)
Segue attivazione pro- ed antinfiammatoria, modificazioni
cardiovascolari, neuronali, ormonali, metabolici ed altre modificazioni non immunologiche.
1) I criteri SIRS :
- focalizzano solo sull’infiammazione sistemica
- 1/8 con sepsi non mostrano SIRS
- aspecifici riscontrabili anche in altri tipi di insulto
2) I pazienti affetti mostrano eterogeneità clinica e biologica non ben definita dalla definizione sepsi I-II
La terza definizione della sepsi: Luci ed Ombre
DEFINIZIONE SEPSIS-III: La sepsi è una disfunzione d’organo potenzialmente fatale causata da una sregolata risposta dell’ospite ad un infezione
Abolito il concetto di SIRS e sepsi severa
la sepsi è una condizione severa per definizione
Enfatizza il concetto di risposta non omeostatica
Infezione sospetta + SOFA ≥2
Criteri Diagnostici SEPSIS III:
SOFA: score disfunzione organo:
- Respirazione: P/F
- Coagulazione: PLT
-Fegato: Bilirubina
-Cardiovascolare: MAP e vasopressori
-SNC: GCS
-Rene: Creatinina e Diuresi
Infezione ≠ Sepsi
criteri SIRS non adeguati
La disfunzione d’organo può essere definita come cambiamento acuto ≥ 2 punti rispetto al basale del SOFA score(Sequential Organ Failure Assessment Score)
(sofa >2 = mortalità 10%)
12% sepsi occulte (1/8 pz)
Nuova Definizione di Shock Settico
Shock Settico III: Sottotipo di sepsi in cui le alterazioni del metabolismo cellulare e circolatorie sono tali da aumentarne la mortalità
La task force 2016 vuole:ampliare la visione rispetto al passatoconcetto di “Circulatory failure” del 2001per differenziarlo dagli altri tipi di shock
Ipotensione + lact >2+ vasopressore mortalità 42-50%
Solo Ipotensione mortalità 18-25%
Solo Lact >2 (cryptic shock) mortalità 6.8-18%
Solo Sepsi con disfunzione d’organo mortalità 20%
Modificato da Shankar-Hari et al. JAMA 02-2016
Criteri Diagnostici Shock Settico
Necessità di terapia vasopressoria per mantenere una pressione arteriosa media ≥ 65mmHg
PAM < 65 mmHgSEPSI + Lact > 2 mmol/L
Bisogno di Vasopressore
qSOFA SOFA ed Algoritmo Diagnostico
qSOFA cos’è e….a cosa serve?
qSOFA:1) FR:>22 atti/min2) PA sist < 100 mmHg 3) GCS ≤ 13
Ci permette di identificare in modo veloce i pazienti con più alto rischio di mortalità ospedaliera e persistenza in UTI
Il dibattito è aperto…
1) Il sospetto d’infezione resta soggettivo
2) SEPSI-III è meno specifica per infezione rispetto a SEPSI II (“mancano” criteri SIRS)
3) I criteri SIRS criticati per ipo-sensibilità hanno performance simili a qSOFA
4) SOFA e qSOFA sono test di severità e predittori di Mortalità non Test per Sepsi
5) qSOFA non è screen test pericolo di sottodiagnosi
6) Sospetto + Tardivo?
7) La sequenza qSOFA SOFA non è ottima consecutio test sensibile test Specifico
8) La nuova definizione renderà inutilizzabili i dati degli ultimi 20 anni ?
9) La sensibilità per sepsi III al di fuori da UTI potrebbe essere <50%
Josh Farkas - University of Vermont - USAAmerican College of PhysiciansSimpson - CHEST 02-2016
1) Valutazione e Metodologia Clinica
2) Criteri SIRS3) Indici Infiammatori 4) Biomarkers5) Rivalutazione Clinica
E poi c’è…..il paziente…..
IL PAZIENTE STUDIATO:- Paziente in terapia intensiva- Rappresentano il 32% dei pazienti ammessi in ospedale - Controllo multi-parametrico costante- Maggiore accessibilità a procedure cruente- Età media più giovane
IL PAZIENTE in MEDICINA INTERNA:- Paziente più anziano- Maggiore incidenza di comorbilità- > sensibilità e < accessibilità a procedure cruente
Stacey-Ann Whittaker et Al. Journ.Crit. Care Feb 2015
Esteban et Al. Critical Care Medicine May 2007
Mearelli F. el Al. INFECTION Feb. 2015 .
Epidemiologia
Mortalità per tutte le cause 28,6 %
Angus DC et al; Crit Care Med 2001 Jul;29(7):1303-10
Diagnosi microbiologica
1. E’ raccomandato l’ottenimento di colture appropriate prima della terapia antimicrobicapurchè ciò non causi grave ritardo (> 45 min) nell’inizio della terapia antimicrobica (1C).
Si raccomanda l’ottenimento di almeno 2 set di emocolture (flaconi sia aerobici che anaerobici)con almeno 1 set prelevato per via percutanea e 1 prelevato da ogni accesso. Colture provenientida altri siti come urine, liquor, ferite, secreti respiratori o altri liquidi corporei che possono esserefonte di infezione (1C).
2. E’ raccomandato l'uso del dosaggio dell’ 1,3 beta-D-glucano (2B), del mannano e deglianticorpi anti-mannano (2C), se disponibili e se una candidosi invasiva è in diagnosidifferenziale come causa dell'infezione.
3. Sono raccomandati studi di imaging eseguite prontamente per confermare unapotenziale fonte di infezione (raccomandazione non graduata).
Dellinger RP et al , SSC: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012; Intensive Care Med. 2013 Feb;39(2):165-228
Biomarkers infiammatori / Procalcitonina
Giamarellos-Bourboulis EJ et al; J Crit Care 2004 Sep;19(3):152-7.
Biomarkers infiammatori
Uzzan B et al; Crit care Med 2006 Jul;34(7):1996-2003
CRP OR: 5,43, 95% CI [3,19 ; 9,23]PCT OR: 14,99, 95% CI [ 7,12 ; 30,27]
Biomarkers infiammatori / Procalcitonina
Harbarth S et.al. AM J Resp Crit Care Med. 2001; 164:396-402
Sensitivity: 94%Specificity: 77%
Biomarkers infiammatori - Procalcitonina
Meisner et al; Ann Lab Med 2014 Jul;34(4):263-73
Le indicazioni classiche per la misura PCT sono:
1. supporto alla diagnosi di sepsi, sepsi severa, shock settico;
2. valutazione della severità e follow up di infiammazioni sistemiche indotte soprattutto da infezioni microbiche;
3. monitoraggio della terapia antibiotica
Biomarkers infiammatori / Procalcitonina
Bouama L et al; PRORATA Trial Lancet 2010 Feb 6;375(9713):463-74
Conclusioni
• La necessità di ridefinire la sepsi dimostra la complessità della problematica;
• La diagnosi di sepsi è prevalentemente clinica e ogni tentativo di definire un chiaro e rigidoprotocollo diagnostico potrebbe risultare inadeguato per la diagnosi, vista l’eterogeneità deiquadri clinici;
• I markers infiammatori e di sepsi supportano la diagnosi clinica, non «fanno» la diagnosi;
• La gran parte dei dati in letteratura su sepsi e shock settico deriva da casistiche di pazienti diterapia intensiva.
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