TERAPIA DELLO SHOCK SETTICO

Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

Shock settico• E' una sepsi associata a ipotensione arteriosa• E' una delle più gravi emergenze per Malattie

Infettive con l'eccezione delle Epidemie.

Eziologia Batterica (la più comune)

• Escherichia coli• Altre Enterobatteriacee: Klebsiella, Enterobacter, etc.• Altri Bastoncelli Gram Negativi non fermentanti il lattosio:

Pseudomonas e Serratia• Staphylococcus aureus• Mediato da esotossine: Shock tossico da Staphylococcus

o da Streptococcus, da Clostridium perfrigens o sordellii• Streptococcus pneumoniae• Neisseria meningitidis• Altre cause (meno comuni): Salmonella enteriditis,

Salmonella typhi, Plasmodium falciparum, Listeria monocitogenes

Segni clinici di sepsi• Febbre • Brividi• Ipotensione

Definizione di Sepsi• E' una SIRS con infezione documentata

microbiologicamente• SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

con 2 o più dei seguenti elementi:– Temperatura con T>38°C o ipotermia <36°C– Tachicardia HR>90/min– Tachipnea >20/min– Pressione arteriosa parziale di CO2 <32 mm Hg– Leucociti >12.000/mm3 o < 4000/mm3– Conta leucocitaria differenziale con >10% di band cells

(nucleo curvo e non lobato: v.n. 3-5%)

SIRS senza sepsi• Infiammazione severa• Stato post-chirurgico• Ustioni• Pancreatite acuta• Altro• SEPSI: SIRS+ Infezione (emocolture positive)

Sindrome settica• Infezione • temperatura > 38,3 o < 35,6°C • polso >90/min, • Respiro >20/min, • alterazione dello stato mentale, PaO2

< 75 mm Hg, • lattati ematici aumentati, • oliguria

Sepsi severa• Sepsi + insufficienza d'organo,

ridotta perfusione periferica (acidosi lattica, oliguria, alterazione dello stato mentale) + bassa pressione

Shock settico• Ipotensione refrattaria nonostante

l'uso di Fisiologica e Plasma expanders + acidosi lattica o altre evidenze di danno d'organo (oliguria, stato mentale alterato)

Pazienti particolari• Neonati (< 1 settimana): Streptococcus di

gruppo B, Escherichia coli• HIV con CD4<50-100/mm3: MAC, CMV, TBC,

infezione del CVC, Criptococcus, Ipersensibilità da Abacavir

• Drogati ev.: Staphylococcus aureus specialmente MRSA

• Splenectomizzati o asplenia: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Capnocytophaga canimorsus

Altri pazienti particolari• Neutropenici: sepsi da Bastoncelli Gram negativi,

Aspergillus• Viaggiatori: Malaria, salmonellosi• Giovani adulti in buona salute: Neisseria

meningitidis• Toxic shock syndrome: Staphylococcus,

Spreptococcus• Rickettsiosi: RMSF• Bioterrorismo (antrace/carbonchio, peste)• Hantavirus• Influenza grave +/- sovrainfezione batterica

Indizi diagnostici• Ectima gangrenosum (quadro emorragico

cutaneo tendente alla confluenza): Pseudomonas aeruginosa

• Petecchie o porpora: – Neisseria meningitidis– Rickettsiosi– Organismi capsulati in pazienti splenectomizzati:

Strepto, Neisseria, Haemophilus

Ectima gangrenosum

Porpora o petecchie

Le emocolture sono spesso positive

• Tuttavia le Emo sono negative in:– Infezioni biliari– Infezioni intestinali– Toxic shock syndrome– Rickettsiosi (RMSF)– Malaria– Influenza severa– Hantavirus

• Ottenere due emocolture in due punti diversi, Urocoltura, + colture da liquidi sospetti

Terapia empirica• Ipotesi diagnostica sulle cause• Anamnesi personale positiva per pregressi

episodi infettivi• Recente uso di antibiotici

De-escalation strategy: terapia ad ampio spettro specie nei pazienti più gravi

Cominciare gli antibiotici entro un'ora dalla presentazione

Copertura ad ampio spettro

• Copertura per Gram Negativi• Copertura per Gram positivi• Considerare l'aggiunta di un

aminoglicoside

Copertura per Gram negativi• Imipenem 0,5-1 g ogni 6 ore• Meropenem 1 g ogni 8 ore• Cefepime 2 g ogni 8-12 ore• Pip/Tazo 4,5 g ogni 6 oreAlternative per copertura per Gram Negativi:- Cefotaxime 2 g ogni 6 ore- Ceftriaxone 1-2 g ogni 12 ore- Ceftazidime 2 g ogni 8 ore

Copertura per Gram positivi

• Vancomicina 15 mg/Kg ev ogni 12 ore oppure infusione continua (livelli ematici 15-20 ug/ml oppure 25-30 ug/ml)

• Daptomicina 6-8 mg/Kg/die

Considerare l'aggiunta di un aminoglicoside

• Gentamicina 5 mg/Kg/die• Amikacina 15 mg/Kg/die• Tobramicina 5-7 mg/Kg/dieControllando i livelli ematici a valle e al

picco (through and peak levels)

Paziente neutropenico• Ceftazidime o Cefepime oppure

imipenem/meropenem +/- aminoglicoside +/- anti MRSA

Possibile causa intraddominale

• Pip/Tazo, imipenem, meropenem +/- aminoglicoside

Importanza degli antibiotici

• La somministrazione corretta e rapida degli antibiotici determina probabilmente più sopravvivenza della somministrazione dei fluidi dei vasopressori e degli steroidi

• Ridefinizione degli antibiotici sulla base dell'esito delle colture (de-escalation strategy)

Altre terapie• Rianimazione: infusione rapida di fluidi,

emotrasfusione se Hct < 30, dobutamina < 20 ug/Kg/min

• Obiettivi: Pressione venosa centrale 8-12 mm Hg, Pressione arteriosa media >65, Emissione urine > 0,5 ml/Kg/ora, saturazione venosa O2 >70%

• Scelta dei fluidi: cristalloidi o colloidi sono egualmente effficaci

Ancora altre terapie• Vasopressori: Noradrenalina 0,1 ug/Kg/min e poi 0,05

ug/Kg/min oppure Dopamina 2-25 ug/Kg/min per tenere una pressione arteriosa media >65 mm Hg

• Agente inotropo: dobutamina per aumentare la gittata cardiaca

• Controllo glicemico: glicemia <150 mg/ml• Controllo del focus infettivo: se identificato drenaggio

radiologico o chirurgico• Sangue: trasfusioni se Hb< 7 con obiettivo di Hb 7-9 • Ipossiemia: usare PEEP ma attenti al barotrauma• Corticosterodi: basse dosi 100-200-300 mg di

idrocortisone al dì per 7 giorni• Terapia insulinica intensiva: NO!!

Shock settico• Emo positive nel 50% dei casi• Mortalità nel 30-50% dei casi• La mortalità aumenta da terapie sbagliate o

roitardate, età avanzata, origine nosocomiale, • Respiratorio peggio che addominale peggio

che urinaria• Malattia di base (neoplasia residua)• Complicanze (shock, bassa temperatura,

anuria)

Complicanze• Emorragia• Leucopenia• Piastrinopenia• Acidosi,• Oliguria,• Ittero, • CID• Scompenso cardiaco• ARDS

Bad bugs, No drugs: No Eskape!!

• Pseudomonas e Acinetobacter MDR, Klebsiella KPC, Stenotrophomonas• Doripenem 2007• Ceftarolina 2010• Recupero di vecchi farmaci:

colistina/polimixina B

Associazioni fra batteri e malattie

• Asplenia: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningiidis, Capnocytophaga canimorsus

• Cirrosi: Vibrio, Yersinia, Salmonella• Alcoolismo: Streptococcus pneumoniae• Neutropenia: Gram neg, Aspergillus, Candida,

MRSA• Deficit immunità cellulare: Listeria, Salmonella,

Micobatteriosi, Herpesvirus.

Bibliografia selezionata

• John Hopkins antibiotic guide 2013: Sepsis by John Bartlett last updated Janaury

2012

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