LA SALUTE DEL CITTADINO AL CENTRO DELLA GOVERNANCELA SALUTE DEL CITTADINO AL CENTRO DELLA GOVERNANCE

LE RETI INTEGRATE TERRITORIOLE RETI INTEGRATE TERRITORIO--OSPEDALEOSPEDALE

ROMA, 12 GIUGNO 2015ROMA, 12 GIUGNO 2015

A. FrancescatoA. Francescato

LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE NELLA REGIONE LAZIO

LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE NELLA REGIONE LAZIO

�NAD in Italia

NAD nel Lazio

�NAD in Italia

NAD nel Lazio

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�NAD nel Lazio�NAD nel Lazio

Revisione ULTIMA 20 AGOSTO 2006Revisione ULTIMA 20 AGOSTO 2006

� In Italia vi sono molteplici modelli organizzativi riferiti alla NAD.

� Appare perciò opportuno

� In Italia vi sono molteplici modelli organizzativi riferiti alla NAD.

� Appare perciò opportuno

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� Appare perciò opportuno che, seppure all’interno della totale autonomia prevista per ogni singola Regione, il modello organizzativo di gestione della NAD debba rispettare alcuni criteri di minima.

� Appare perciò opportuno che, seppure all’interno della totale autonomia prevista per ogni singola Regione, il modello organizzativo di gestione della NAD debba rispettare alcuni criteri di minima.

LG NAD 2006:Unità Operative dedicate…

LG NAD 2006:Unità Operative dedicate…

1. Unità Operative o Servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica; UO di Nutrizione Clinica e NAD in stretta interazione con i servizi ADI ed i Distretti;

2. U.O. Ospedaliera che gestisce ed è responsabile

1. Unità Operative o Servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica; UO di Nutrizione Clinica e NAD in stretta interazione con i servizi ADI ed i Distretti;

2. U.O. Ospedaliera che gestisce ed è responsabile

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2. U.O. Ospedaliera che gestisce ed è responsabile di tutto l’iter diagnostico/terapeutico.

3. U.O. Territoriale, che gestisce ed è responsabile tutto l’iter diagnostico/terapeutico.

2. U.O. Ospedaliera che gestisce ed è responsabile di tutto l’iter diagnostico/terapeutico.

3. U.O. Territoriale, che gestisce ed è responsabile tutto l’iter diagnostico/terapeutico.

La NAD in ItaliaLa NAD in Italia

N.B.

Attualmente

solo le 2 isole

non hanno

regolamenta-

5

regolamenta-

zione!

Regione Lazio…Regione Lazio…

� Adozione di un modello integrato di gestione del paziente NAD (DGR 920/2002, mod. e int. DCA 404/2013)

� Adozione di un modello integrato di gestione del paziente NAD (DGR 920/2002, mod. e int. DCA 404/2013) UONAD

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CAD

EQUIPE NADMMG

caregiver

NORMATIVA DI RIFERIMENTONORMATIVA DI RIFERIMENTO� DGR n. 3519 del 13/5/1993 Erogazione diretta di presidi e prodotti per il

trattamento nutrizionale domiciliare� Circolare n. 52 del 25/6&1993 Modalità organizzative ed operative del Servizio

regionale di Nutrizione Artificiale Domiciliare� DGR n. 4366 del 15/6/1993 Nutrizione parenterale ed entrale domiciliare.

Costituzione Commissione tecnico-scientifica� DGR n. 7872 del 11/10/1994 Nutrizione parenterale ed entrale a domicilio –

Piano operativo della Regione Lazio� DGR n. 4127 del 8/7/1997 Erogazione diretta di presidi e prodotti

per il trattamento nutrizionale domiciliare� DGR n. 920 del 12/7/2002 Regolamentazione della nutrizione

artificiale domiciliare nella Regione Lazio

� DGR n. 3519 del 13/5/1993 Erogazione diretta di presidi e prodotti per il trattamento nutrizionale domiciliare

� Circolare n. 52 del 25/6&1993 Modalità organizzative ed operative del Servizio regionale di Nutrizione Artificiale Domiciliare

� DGR n. 4366 del 15/6/1993 Nutrizione parenterale ed entrale domiciliare. Costituzione Commissione tecnico-scientifica

� DGR n. 7872 del 11/10/1994 Nutrizione parenterale ed entrale a domicilio –Piano operativo della Regione Lazio

� DGR n. 4127 del 8/7/1997 Erogazione diretta di presidi e prodotti per il trattamento nutrizionale domiciliare

� DGR n. 920 del 12/7/2002 Regolamentazione della nutrizione artificiale domiciliare nella Regione Lazioartificiale domiciliare nella Regione Lazio

� Nota regione prot. 90875 del 23/8/2007 Nutrizione artificiale domiciliare –indicazioni relative alla prescrizione

� Circolare n. 25536 del 5/3/08 Regione Lazio Nutrizione Artificiale Domiciliare – Indicazioni relative alla prescrizione

� DGR n. 865/2008 Individuazione delle Unità Operative di Nutrizione Artificiale Domiciliare nella Regione Lazio

� Allegato DGR n. 865/2008 Elenco delle UO NAD� DGR n. 242/2009 Integrazione e sostituzione dell’ “Elenco delle

Unità Operative di Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) della Regione Lazio”

� DCA n. 404/2013 Revisione DGR 920/02

artificiale domiciliare nella Regione Lazio� Nota regione prot. 90875 del 23/8/2007 Nutrizione artificiale domiciliare –

indicazioni relative alla prescrizione� Circolare n. 25536 del 5/3/08 Regione Lazio Nutrizione Artificiale

Domiciliare – Indicazioni relative alla prescrizione

� DGR n. 865/2008 Individuazione delle Unità Operative di Nutrizione Artificiale Domiciliare nella Regione Lazio

� Allegato DGR n. 865/2008 Elenco delle UO NAD� DGR n. 242/2009 Integrazione e sostituzione dell’ “Elenco delle

Unità Operative di Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) della Regione Lazio”

� DCA n. 404/2013 Revisione DGR 920/02

Le ASL del Lazio sono di fatto oggi obbligate a fornire una rispostaadeguata ai cittadini che necessitano di NAD, esse DEVONOpredisporre programmi interni di adeguamento alla norma per lapromozione e la qualità dell’assistenza.

Le ASL del Lazio sono di fatto oggi obbligate a fornire una rispostaadeguata ai cittadini che necessitano di NAD, esse DEVONOpredisporre programmi interni di adeguamento alla norma per lapromozione e la qualità dell’assistenza.

In “pillole” tali programmi debbono prevedere

� La verifica dell’esistenza di proprie risorse per la costituzione di una UnitàOperativa NAD (U.O.NAD) e l’adozione degli atti formali di istituzione

� La costituzione, in ogni caso, delle Equipe NAD (gli interlocutori aziendali

In “pillole” tali programmi debbono prevedere

� La verifica dell’esistenza di proprie risorse per la costituzione di una UnitàOperativa NAD (U.O.NAD) e l’adozione degli atti formali di istituzione

� La costituzione, in ogni caso, delle Equipe NAD (gli interlocutori aziendali

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� La costituzione, in ogni caso, delle Equipe NAD (gli interlocutori aziendalidelle U.O. NAD: per garantire continuità assistenziale quando si rendenecessario avviare un programma di NAD nei confronti di un residente nelproprio ambito territoriale)

� L’adeguamento delle risorse territoriali necessarie per la gestione domiciliaredei pazienti� potenziamento dei CAD

� (ricorso a privati accreditati)

� La costituzione di un elenco regionale delle U.O. NAD

� Il rispetto dei protocolli da parte dei diversi livelli organizzativi del sistema

� La costituzione, in ogni caso, delle Equipe NAD (gli interlocutori aziendalidelle U.O. NAD: per garantire continuità assistenziale quando si rendenecessario avviare un programma di NAD nei confronti di un residente nelproprio ambito territoriale)

� L’adeguamento delle risorse territoriali necessarie per la gestione domiciliaredei pazienti� potenziamento dei CAD

� (ricorso a privati accreditati)

� La costituzione di un elenco regionale delle U.O. NAD

� Il rispetto dei protocolli da parte dei diversi livelli organizzativi del sistema

Equipe NAD (definizione art. 4 DGR n. 920/2002)

Equipe NAD (definizione art. 4 DGR n. 920/2002)

Reparto ospedaliero “X”

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Equipe NAD

UO NAD

(ospedaliera / territoriale)

CAD distrettuale

Secondo domicilio

assistito

Farmacia territoriale

Secondo domicilio

assistito

UO NAD (definizione art. 5 DGR n. 920/2002)

UO NAD (definizione art. 5 DGR n. 920/2002)

� E’ il livello organizzativo completo, in grado diassicurare assistenza medica, infermieristica,farmaceutica e dietistica attraverso figureesperte in NA per curriculum formativoprofessionale.

� E’ il livello organizzativo completo, in grado diassicurare assistenza medica, infermieristica,farmaceutica e dietistica attraverso figureesperte in NA per curriculum formativoprofessionale.

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professionale.� La completezza organizzativa è raggiungibileanche attraverso il coinvolgimento di figurenon appartenenti ad una sola UO aziendale,secondo un modello dipartimentale atto adottimizzare l’utilizzo delle risorse all’internodell’Area Sistema Ospedale e/o fraquest’ultima e l’Area Sistema Territorio.

professionale.� La completezza organizzativa è raggiungibileanche attraverso il coinvolgimento di figurenon appartenenti ad una sola UO aziendale,secondo un modello dipartimentale atto adottimizzare l’utilizzo delle risorse all’internodell’Area Sistema Ospedale e/o fraquest’ultima e l’Area Sistema Territorio.

il protocollo contempla la individuazione di tutte le “situazioni tipo” che si possono realizzare

il protocollo contempla la individuazione di tutte le “situazioni tipo” che si possono realizzare

� Assistito ricoverato in ospedale che deve esseredimesso, (due variabili)� Assistito che potrà frequentare l’ambulatorio

� Assistito che non potrà frequentare l’ambulatorio

� Assistito ricoverato in ospedale che deve esseredimesso, (due variabili)� Assistito che potrà frequentare l’ambulatorio

� Assistito che non potrà frequentare l’ambulatorio

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� Assistito non ospedalizzato (domicilio proprio o RSA)� Assistito che potrà frequentare l’ambulatorio

� Assistito che non potrà frequentare l’ambulatorio

� Assistito non ospedalizzato (domicilio proprio o RSA)� Assistito che potrà frequentare l’ambulatorio

� Assistito che non potrà frequentare l’ambulatorio

Paz. ricoverato

U.O. NADU.O. NAD

Fornitura

prodotti

Equipe NAD

Asl residenza

Paz. Non ricoverato

Proposta di

dimissione

•Appropriatezza

•Scelta modalità

•Verifica disponibilità

e consenso

•Verifica capacità

autogestione

p. ambulatoriale

PROTOCOLLO

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Fornitura prodotti

+

CAD

EROGATORE

CONVENZIONATO

autogestione

•Addestramento

autogestione

•Prescrizione

nutrienti

•Contatto equipe ASL

residenza

•Coordinamento fase

di avvio

p. domiciliare

A.D.I.

Sec. Regol. reg.

DGR n. 920/2002

IL PROTOCOLLOIL PROTOCOLLO

� Steps e specifici compiti di ogni livellocoinvolto nel percorso assistenzialesono identificati in 4 tabelle (1) di facileconsultazione e riassunti in un algoritmo

� Steps e specifici compiti di ogni livellocoinvolto nel percorso assistenzialesono identificati in 4 tabelle (1) di facileconsultazione e riassunti in un algoritmo

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consultazione e riassunti in un algoritmoconsultazione e riassunti in un algoritmo

(1) A. Francescato, G. Sandri, M. Gambarara, M. Marcelli, M.

Muscaritoli.”Un modello di gestione integrata della NAD” .

RINPE N. 3, 2003

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I compiti…..I compiti…..

Compiti della Equipe NADCompiti della Equipe NAD

� Punto di riferimento per le altre ASL/AO quando cittadini che hanno domicilio nel territorio di competenza debbono fare la NA a casa

Compiti della Equipe NADCompiti della Equipe NAD

� Punto di riferimento per le altre ASL/AO quando cittadini che hanno domicilio nel territorio di competenza debbono fare la NA a casa

Compiti del CADCompiti del CAD

� Agire come “rinforzo” della fase di addestramento del paziente e/o dei familiari per una autogestione del programma di NA

� Verificare che questo sia stato ben appreso e comunicare i risultati alla

Compiti del CADCompiti del CAD

� Agire come “rinforzo” della fase di addestramento del paziente e/o dei familiari per una autogestione del programma di NA

� Verificare che questo sia stato ben appreso e comunicare i risultati alla

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debbono fare la NA a casa propria

� Acquisire le prescrizioni

� Fornire i prodotto

� Attivare il CAD territorialmente competente

� Attivare (al bisogno) le consulenze della UONAD con cui la ASL ha stilato un contratto di collaborazione

debbono fare la NA a casa propria

� Acquisire le prescrizioni

� Fornire i prodotto

� Attivare il CAD territorialmente competente

� Attivare (al bisogno) le consulenze della UONAD con cui la ASL ha stilato un contratto di collaborazione

appreso e comunicare i risultati alla UONAD

� Sorveglianza periodica

� Rilevazione periodica peso e altre misure antropometriche

� Effettuazione esami di controllo

� Sostituzione sonde

� Sostituzione aghi Huber

� Gestione altre problematiche secondo un approccio olistico

appreso e comunicare i risultati alla UONAD

� Sorveglianza periodica

� Rilevazione periodica peso e altre misure antropometriche

� Effettuazione esami di controllo

� Sostituzione sonde

� Sostituzione aghi Huber

� Gestione altre problematiche secondo un approccio olistico

ININ--PATIENTPATIENTipotesi di dimissione

protetta stabilization

Valutazione di

fattibilità

+Contatto con i servizi

In ogni caso di “Dimissione protetta”In ogni caso di “Dimissione protetta”

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+

Home Care Planing

Contatto con i servizi

territoriali

dimissione

Gestione

domiciliare

Example: discharge of a patient with amyotrophic lateral sclerosis (ALS) / modified.

A. Francescato, M. Cozzolino. - “Care processes: hospital-territory relations” – in Home Care course on respiratory home care.

Roma, Public Health Agency of Lazio. Genuary 2005

FEASIBILITY ASSESSMENTA. Francescato, M. Cozzolino. - “Care processes: hospital-territory relations” – in Home Care course

on respiratory home care. Roma, Public Health Agency of Lazio. Genuary 2005

FEASIBILITY ASSESSMENTA. Francescato, M. Cozzolino. - “Care processes: hospital-territory relations” – in Home Care course

on respiratory home care. Roma, Public Health Agency of Lazio. Genuary 2005

•Patient suitability: stable life parameters•No severe malnutrition

•No pressure ulcers

•No respiratory and/or urinary complications

•Familiars suitability•Motivation

•Availability to active managing co-operation

•Learning assessment about necessary co-operation

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Cost-efficacy assessment

•Local suitability•Home care resources

•Home hygiene

•Possible welfare home support

•Electrical installations conformity

Coordination between hospital and home care unit (care

plan)

•Protocols

•Coherent

professional

behaviour into the

network

=

Miglioramento continuo del processo assistenziale in ambito organizzativo e tecnico-professionale

=

Miglioramento continuo del processo assistenziale in ambito organizzativo e tecnico-professionale

Continuità di cura

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organizzativo e tecnico-professionale organizzativo e tecnico-professionale

centralità delcentralità del

paziente e dei suoipaziente e dei suoi

bisogni di salutebisogni di salute

criteri dicriteri di

appropriatezza,appropriatezza,

efficacia eefficacia e

responsabilitàresponsabilità

integrazioneintegrazione

multiprofessionale multiprofessionale

Clinical GovernanceClinical GovernanceClinical GovernanceClinical Governance

“It is essential to make a system of

relationships which permits the

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relationships which permits the

promotion of virtuous professional

behaviour (good quality)”

R. Grilli,2004

Problema comunicazione !Problema comunicazione !

Effetti del mancato coordinamento /

collaborazione

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L’Ospedale con porta girevole (REVOLVING DOOR)L’Ospedale con porta girevole (REVOLVING DOOR)L’Ospedale con porta girevole (REVOLVING DOOR)L’Ospedale con porta girevole (REVOLVING DOOR)

OspedaleHome Care

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Quali investimenti sulla Home Care?Quali investimenti sulla Home Care?

Poche

risorse

strumentali

23

Poche risorse umane

E quindi?E quindi?

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..c’è da fidarsi?..c’è da fidarsi?

UONAD della Regione LazioUONAD della Regione Lazio

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UO Capo Fila Cure Domiciliari(anche UONAD identificata con del DGR n. 865/2008 e n. 242/2009)

UO Capo Fila Cure Domiciliari(anche UONAD identificata con del DGR n. 865/2008 e n. 242/2009)

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FUNZIONI UOSD ASSISTENZA DOMICILIARE(MACROAREA DI AFFERENZA: DISTRETTO H3)FUNZIONI UOSD ASSISTENZA DOMICILIARE

(MACROAREA DI AFFERENZA: DISTRETTO H3)

1. Supporto Tecnico alla Direzione Aziendale e alle Direzioni Distrettuali nella Organizzazione delle Cure Domiciliari

2. Coordinamento funzionale delle UOS di Assistenza Domiciliare3. Funzioni Operative interdistrettuali di elevato livello

professionale per la NAD (la UOSD è nell’elenco regionale delleUO NAD (DGR n. 920/2002 e s. m. ed i.) Sinteticamente esseconsistono in

1. Supporto Tecnico alla Direzione Aziendale e alle Direzioni Distrettuali nella Organizzazione delle Cure Domiciliari

2. Coordinamento funzionale delle UOS di Assistenza Domiciliare3. Funzioni Operative interdistrettuali di elevato livello

professionale per la NAD (la UOSD è nell’elenco regionale delleUO NAD (DGR n. 920/2002 e s. m. ed i.) Sinteticamente esseconsistono in

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consistono in

� consulenza specialistica per gli altri livelli aziendali, comprese le visite domiciliari degli assistiti

� verifica indicazione e fattibilità della NAD, � prescrizione e monitoraggio delle NAD� coordinamento con i CAD per l’erogazione integrata delle

prestazioni, compresa la reperibilità del personale infermieristico� censimento di tutte le NAD, anche di quelle prescritte da altre UO

NAD della Regione Lazio.

4. Funzioni Operative di Assistenza Domiciliare generica in ambito Distrettuale Locale (CAD-H3)

consistono in

� consulenza specialistica per gli altri livelli aziendali, comprese le visite domiciliari degli assistiti

� verifica indicazione e fattibilità della NAD, � prescrizione e monitoraggio delle NAD� coordinamento con i CAD per l’erogazione integrata delle

prestazioni, compresa la reperibilità del personale infermieristico� censimento di tutte le NAD, anche di quelle prescritte da altre UO

NAD della Regione Lazio.

4. Funzioni Operative di Assistenza Domiciliare generica in ambito Distrettuale Locale (CAD-H3)

Funzioni HUB e funzioni SpokeFunzioni HUB e funzioni Spoke

� UO - HUB� consulenza specialistica (nutrizionista e dietista) per gli altri livelli

aziendali, comprese le visite domiciliari degli assistiti� verifica indicazione e fattibilità della NAD, � prescrizione delle NAD� monitoraggio delle NAD

coordinamento con i CAD per l’erogazione integrata delle

� UO - HUB� consulenza specialistica (nutrizionista e dietista) per gli altri livelli

aziendali, comprese le visite domiciliari degli assistiti� verifica indicazione e fattibilità della NAD, � prescrizione delle NAD� monitoraggio delle NAD

coordinamento con i CAD per l’erogazione integrata delle

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� coordinamento con i CAD per l’erogazione integrata delle prestazioni

� censimento di tutte le NAD, anche di quelle prescritte da altre UO NAD della Regione Lazio

� Coordinamento del servizio reperibilità infermieristica (personale selezionato dei CAD)

� Funzione di Equipe NAD secondo la DGR n. 920/02 (assicura la erogazione della NAD agli assistiti che sono monitorati da altre UONAD regionali)

� UOS Cure Domiciliari (Spoke)� Gestione ordinaria� Case manager

� coordinamento con i CAD per l’erogazione integrata delle prestazioni

� censimento di tutte le NAD, anche di quelle prescritte da altre UO NAD della Regione Lazio

� Coordinamento del servizio reperibilità infermieristica (personale selezionato dei CAD)

� Funzione di Equipe NAD secondo la DGR n. 920/02 (assicura la erogazione della NAD agli assistiti che sono monitorati da altre UONAD regionali)

� UOS Cure Domiciliari (Spoke)� Gestione ordinaria� Case manager

Proposte di NAD dagli ospedali

Proposte di NAD dagli ospedali

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PERCORSO

TERRITORIO OSPEDALE

INIZIO NAD

(domicilio)

•NE = SNG

•NP = Vena Periferica (sol. Bassa osmolarità)

•RITORNO A DOMICLIO

31

Prenotazione DH o ricovero breve x

creazione accesso stabile (PEG – CVC)

RICOVERO PER CREAZIONE

ACCESSO

•RITORNO A DOMICLIO

•INDUZIONE NA

•GESTIONE ACCESSO

•PROGRAMMA di

MONITORAGGIOEsecuz. Analisi, ECG, etc.

www.aslromah.itwww.aslromah.it

1

2

Manuale di

istruzioni per la

gestione della

Nutrizione

Parenterale a

Domicilio

Ausl Roma H

U.O. Assistenza Domiciliare,

Senescenza, Disabilità /

Nutrizione Artificiale

Domiciliare

Manuale di

istruzioni per la

gestione della

Nutrizione Enterale

a Domicilio

Ausl Roma H

U.O. Assistenza Domiciliare,

Senescenza, Disabilità /

Nutrizione Artificiale Domiciliare

Domicilio

A. Francescato

D. Francescato

A. Anglani

M.G. Castellucci

Edizione 1 (Giugno 2006)

A. Francescato

D. Francescato

A. Anglani

L.Paese

Edizione 2 (dicembre 2008)

SAPER ADDESTRARE BENE!

SAPER FARE BENE!!

informazioniinformazioni

• Chi ha diritto alla nad

• Dove rivolgersi

• Cosa è erogabile

• Cosa debbono contenere le prescrizioni (Piano

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• Cosa debbono contenere le prescrizioni (Piano

nutrizionale)

• Quali prescrizioni sono valide

• Accertamenti del farmacista su prescrizioni esterne

• Quali documenti presentare in farmacia

ACCERTAMENTI DEL FARMACISTA IN CASO DI PRESCRIZIONI PROVENIENTI DA

UONAD ESTERNE ALLA ASL ROMA H

ACCERTAMENTI DEL FARMACISTA IN CASO DI PRESCRIZIONI PROVENIENTI DA

UONAD ESTERNE ALLA ASL ROMA H

� accertare che la struttura di provenienza ne abbia facoltà (vedi: prescrizioni valide);

� accertare che i prodotti prescritti siano fra quelli erogabili;� accertare che la prescrizione contenga i requisiti formali

anzidetti� accertare che il soggetto sia residente nella ASL RM H o abbia

presso la stessa la domiciliazione sanitaria.

� accertare che la struttura di provenienza ne abbia facoltà (vedi: prescrizioni valide);

� accertare che i prodotti prescritti siano fra quelli erogabili;� accertare che la prescrizione contenga i requisiti formali

anzidetti� accertare che il soggetto sia residente nella ASL RM H o abbia

presso la stessa la domiciliazione sanitaria.� accertare che il soggetto sia residente nella ASL RM H o abbia

presso la stessa la domiciliazione sanitaria.� Per i prodotti dietetici dell’infanzia, se la prescrizione si riferisce

solo al 50% del fabbisogno ovvero al fabbisogno globale (deve essere indicato dal prescrittore)

In tal caso i prodotti possono essere erogati direttamente, senza NO della UONAD aziendale; occorre tuttavia inoltrare copia della prescrizione alla UONAD aziendale per il censimento di tutti i casi in trattamento (registro aziendale della NAD).

� accertare che il soggetto sia residente nella ASL RM H o abbia presso la stessa la domiciliazione sanitaria.

� Per i prodotti dietetici dell’infanzia, se la prescrizione si riferisce solo al 50% del fabbisogno ovvero al fabbisogno globale (deve essere indicato dal prescrittore)

In tal caso i prodotti possono essere erogati direttamente, senza NO della UONAD aziendale; occorre tuttavia inoltrare copia della prescrizione alla UONAD aziendale per il censimento di tutti i casi in trattamento (registro aziendale della NAD).

Per eventuali contatti: angelo.francescato@aslromah.it

La NAD quale La NAD quale

paradigma di paradigma di

integrazione e integrazione e

di dimissione di dimissione

39

di dimissione di dimissione

protettaprotetta