UUniversitniversitàà degli Studi didegli Studi di SSalernoalerno

Antonello CrisciAntonello CrisciProfessore Associato di Medicina LegaleProfessore Associato di Medicina Legale

15 dicembre 201215 dicembre 2012

Facoltà di Medicina e ChirurgiaFacoltà di Giurisprudenza

La ResponsabilitLa Responsabilitàà ProfessionaleProfessionalein Emergenzain Emergenza

Medicina e Chirurgia di Accettazione e di Urgenza(DM 1996 N°413 e DPR 12/97 N°484)

Trattamento delle emergenze/urgenze secondo unprincipio di continuità delle cure e dell’integrazioneospedale-territorio

Ricerca e sperimentazione di strategie assistenzialiche consentano di offrire all’utente prestazioni efficaci,appropriate e di qualità

CONTESTO OPERATIVO

Emergenza: situazione connotata dalla necessità di un’azioneterapeutica immediata, per evitare la morte o gravissime lesionidel soggetto, da parte del medico in primis, ma anche di altrioperatori sanitari presenti al fatto, giustificandosi anche atti chevanno al di là delle specifiche competenze (es. tracheotomia daparte di un infermiere), salvo dover rispondere per esiti infaustideterminati da errori. Trattasi di azione sanitaria che devecaratterizzarsi per tre fondamentali requisiti: immediatezza;correttezza; completezza.

Urgenza: situazione che impone la messa in atto di tutta unaserie di provvedimenti atti a dare un’adeguata e pronta assistenza(pur non esistendo un immediato pericolo per la vita ènecessario, tuttavia, adottare entro breve tempo opportunointervento terapeutico) nel rispetto delle norme e delle procedurecorrenti.

COMPITI DEL PRONTO SOCCORSO

Inquadramento diagnostico e interventi distabilizzazioneCollegamento con gli specialisti delle variediscipline afferenti ad DEA per l’attivazione dicompetenze multidisciplinariTempestiva assegnazione alle strutture dicompetenza dei pazienti che necessitano diricovero, alle aree critiche o rinvio a domicilio dellapersona assistita anche mediante procedure diosservazione con le necessarie informazioni almedico curante.

COMPITI DEL PRONTO SOCCORSO

Osservazione temporanea per i casi chenecessitano di tempo per la stabilizzazione o perdefinire una migliore diagnosticaFunzioni diagnostico-terapeutiche specifiche peri pazienti instabili ad elevata criticità da svolgeresecondo il contesto organizzativo

o Per le urgenze indifferibili viene prontamentevalutata la necessità di attivare le competenzerianimatorie e chirurgiche

o Le urgenze differibili vengono monitorate in PS pervalutare l’eventuale insorgenza di criticità durantel’attesa

Errore ammesso in emergenza.Assolti due medici dall’accusa di omicidio colposo legata

all’imperizia.

«Una attenta e prudente analisi della realtà di ciascun casopuò consentire di cogliere i casi nei quali vi è unaparticolare difficoltà di diagnosi, sovente accresciutadall'urgenza; e di distinguere tale situazione da quelle incui il medico è malaccorto, non si adopera per fronteggiareadeguatamente l'urgenza o tiene comportamentisemplicemente omissivi, tanto più quando la suaspecializzazione gli impone di agire tempestivamenteproprio in urgenza».

CORTE DI CASSAZIONE, VI SEZ. PENALE,SENTENZA N. 16328 DEL 26.04.2011

Medici 118 – L’urgenza è sacra.Confermata la condanna a un anno di reclusione

per rifiuto di atti di ufficio

«Un medico che opera al 118 ha il dovere di attivarsisubito, in caso di urgenza, anche se non c'è statol'ok da parte della centrale operativa.Il medico in servizio ha pur sempre un suo marginedi azione e di discrezionalità nel decidere. È perquesto che se non si attiva rischia una condannaper rifiuto di atti d'ufficio».

CORTE DI CASSAZIONE, VI SEZ. PENALE,SENTENZA N. 34402 DEL 20.09.2011

L’infartuato fuma: niente colpaGli esami di laboratorio non avrebbero contribuito a

prevenire il fattoL’ammalato è dimesso dal Pronto Soccorso. Va acasa e muore. Ma il medico evita la condanna peromicidio colposo: non è sicuro, secondo i giudici,che il tempestivo ricovero in un’unità di cardiologiae i relativi esami avrebbero salvato la vita delpaziente, non più giovane e fumatore incallito, chepure si era presentato con l’infarto in atto presso lastruttura sanitaria.

CORTE DI CASSAZIONE, IV SEZ. PENALE,SENTENZA N. 13758 DEL 07.04.2011

«Anche ipotizzando che l’infarto non fosse inatto al momento dell’accesso del paziente alpronto soccorso, l’immediata prescrizionedegli esami enzimatici da parte del mediconon avrebbe comunque sortito alcun effettosalvifico, giacchè in tal caso l’esitodell’accertamento diagnostico sarebbe statonegativo».

CORTE DI CASSAZIONE, IV SEZ. PENALE,SENTENZA N. 13758 DEL 07.04.2011

Morte per infarto miocardico non diagnosticato emancata osservazione del paziente.Il fattoIl Tribunale di Salerno dichiarava colpevole del reato di omicidio colposo unmedico di pronto soccorso e lo condannava alla pena di due anni e otto mesi direclusione oltre al pagamento delle spese processuali e al risarcimento del danno.Al sanitario si rimproverava di avere omesso di sottoporre un paziente a rilievianamnestici, esami obiettivi ed accertamenti di laboratorio necessari adindividuare la patologia attraverso un corretto percorso diagnostico edimettendolo invece dopo una generica visita, un ECG ed una fleboclisi, senzaformulare alcuna diagnosi e prescrizione terapeutica, ma solo limitandosi adannotare nel registro, neppure sottoscritto, la sintomatologia riscontrata di"epigastralgia", cagionando quindi la morte dell’uomo, che interveniva circadodici ore dopo la dimissione per infarto miocardico acuto della parete postero-laterale del ventricolo sinistro.

CORTE DI CASSAZIONE, IV SEZ. PENALE,SENTENZA N. 47514 del 21.12.2011-2.2.12

Riteneva il Tribunale che l'evento non si sarebbe verificato se il sanitario avesseformulato un corretto giudizio diagnostico dell'episodio di ischemia cardiaca inatto al momento del suo intervento, monitorando le condizioni conun'osservazione protratta per un periodo di sei-dodici ore che, consentendo gliimmediati trattamenti terapeutici, avrebbe evitato l'exitus.La Corte d’appello confermava la sentenza di primo grado e ciò induceval’imputato a ricorrere per cassazione.DirittoLa Suprema Corte ratificando il ragionamento seguito dai giudici d’appello haevidenziato che i sanitari del pronto soccorso effettuarono un tracciatoelettrocardiografico, a prova del fatto che fin dall'inizio vi era stato il sospetto diuna possibile patologia cardiaca, sulla base evidentemente delle informazionifornite dal paziente. Il sanitario imputato non tenne in nessuna considerazionel'esito di tale tracciato, sebbene taluni aspetti morfologici dello stesso avrebberodovuto ingenerare il sospetto diagnostico di una ischemia miocardica,specialmente in considerazione dell'età (59 anni), della familiarità percardiopatia e della preesistenza di diabete. Invece il medico, come correttamenteaffermato in primo e secondo grado, non tenne sotto controllo il paziente peralmeno 6/12,come invece avrebbe dovuto, nè fece eseguire adeguati esamilaboratoristici e strumentali, come prescritto dalla letteratura medica.Esito del giudizioLa Corte di Cassazione ha respinto il ricorso.

G.U. N. 214 DEL 13 SETTEMBRE 2012

DECRETO LEGGE 13 SETTEMBRE 2012 N. 158

DISPOSIZIONI URGENTI PER PROMUOVERE LOSVILUPPO DEL PAESE MEDIANTE UN PIU’ ALTO

LIVELLO DI TUTELA DELLA SALUTE

ENTRATO IN VIGORE 14 SETTEMBRE 2012

TESTO RISULTANTE DAGLI EMENDAMENTIAPPROVATI

(ricomposto a cura de Il Sole-24 Ore Sanità. Approvato il 31ottobre 2012)

ART. 3 RESPONSABILITA’ PROFESSIONALEDELL’ESERCENTE LE PROFESSIONI SANITARIE

1. L’esercente la professione sanitaria che nellosvolgimento della propria attività si attiene a linee guida ebuone pratiche accreditate dalla comunità scientifica nonrisponde penalmente per colpa lieve. In tali casi restacomunque fermo l’obbligo di cui all’articolo 2043 delcodice civile. Il giudice, anche nella determinazione delrisarcimento del danno, tiene debitamente conto dellacondotta di cui al primo periodo.

5. Gli albi dei consulenti tecnici d’ufficio di cuiall’articolo 13 del regio decreto 18 dicembre 1941, n.1368, recante disposizioni di attuazione del codice diprocedura civile, devono essere aggiornati con cadenzaalmeno quinquennale, al fine di garantire, oltre aquella medico legale, una idonea e qualificatarappresentanza di esperti delle discipline specialistichedell’area sanitaria anche con il coinvolgimento dellesocietà scientifiche, tra i quali scegliere per la nominatenendo conto della disciplina interessata nelprocedimento.

Corte di Cassazione, sez. IV Penale, sentenzan. 23146/12, depositata il 12 giugno 2012.

Il medico segue le linee-guida: il fatto nonsussiste.Le linee-guida e i protocolli non sonovincolanti, ma orientano il sanitario la cuicondotta, una volta che a queste si adegua,«non può essere definita imprudente, nétantomeno imperita».

Cassazione Penale - Sez. IV. Sent. n. 35922 del 19.09.2012Il fattoUn medico anestesista è stato condannato dal Tribunale per omicidio colposo indanno di un paziente, deceduto a seguito di un intervento chirurgico d’urgenzaper errata manovra anestesiologica di intubazione. Il giudice di primo grado hafondato la responsabilità del sanitario sulla omessa effettuazione della visitapreanestesiologica e sulla non idoneità delle scelte tecniche compiute inrelazione alla specificità del caso, in violazione delle linee guida.Con successiva sentenza della Corte d’Appello, l’imputata è stata assolta perinsussistenza di colpa medica con riferimento sia alla metodologia usata sia allatempistica e alla materiale esecuzione della manovra di intubazione.Contro la decisione assolutoria hanno proposto ricorso per cassazione le particivili.Il dirittoNell’esaminare il ricorso, la Corte di Cassazione ha affrontato ampiamente latematica relativa al valore delle linee guida e alle conseguenze derivanti dallaloro eventuale violazione, delineando importanti principi di riferimento inrelazione alla rilevanza processuale dei parametri di riferimento provenienti dallesocietà scientifiche con la precisazione che la diligenza del medico non simisura esclusivamente attraverso la loro pedissequa osservanza.

Le linee guida non possono fornire indicazioni di valore assoluto ai finidell'apprezzamento dell'eventuale responsabilità, sia per la libertà di curache caratterizza l'attività del medico, sia perché, in taluni casi, la stesuradelle stesse può essere influenzata da motivazioni legate al contenimento deicosti sanitari o perché sono obiettivamente controverse e non unanimementecondivise. Il medico è sempre tenuto ad esercitare le proprie scelteconsiderando le circostanze peculiari che caratterizzano il caso concreto e laspecifica situazione del paziente, nel rispetto della sua volontà, al di là delleregole cristallizzate nei protocolli medici. La posizione di garanzia cheassume nei confronti del paziente gli impone l'obbligo di non rispettarequelle direttive laddove esse siano in contrasto con le esigenze di cura diquest’ultimo. Pertanto, non vi potrà essere esclusione da responsabilità per ilfatto che siano state seguite linee guida se il medico non abbia compiutocolposamente la scelta che in concreto si rendeva necessaria. L’adesione delsanitario a tali parametri non elimina neanche la discrezionalità insita nelgiudizio di colpa, per cui il giudice resta libero di valutare se le circostanzeconcrete esigessero una condotta diversa da quella prescritta nei protocolli.

Esito del giudizioLa Corte di Cassazione ha annullato la sentenza impugnata.

There’s nothing more practical

than a good theory

Anonimo