La Recidiva Anastomotica

VII Chirurgia GeneraleVII Chirurgia Generale

Luigi SantiniLuigi Santini

Ca Retto

• 41000 nuovi casi/anno• 8500 decessi ca correlati• Assenza di sierosa• Pelvi (vescica, ureteri, vasi iliaci, sacro)• Continenza• Sequele genitourinarie

Ca Retto

• 1908: AAP sec. Miles• 1960: RA• 1970: suturatrici meccaniche• RA AAP• Recidiva locale 20-50%• Protocolli integrati• 1982: TME sec. Heald• 1990: Nerve sparing technique• 2000: Chirurgia laparoscopica

“Mesoretto”

Diffusione circonferenziale

CIRCUMFERENTIAL MARGIN(Quirke)

Negative lymph node

Positive lymph node/tumour deposit

Linee guida del 2000 per la chirurgia del cancro del colon-retto

SSAT, SSO, ASCRS, NCI

H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96

Livello di evidenza Grado di raccomandazione

Margine libero da neoplasia ≥ 2 cm III-IV B

Margini circonferenziali privi di tumore III B

Resezioni “En bloc” per lesioni adese III B

Resezione R0 (senza tumore residuo) IV B

TME III C

Legatura linfo-vascolare all’origine dell’AMI II-III C

Dissezione linfonodale laterale estesa IV C

Recidiva Loco-regionaleColon-Retto

• 16%• Mortalità a 5 anni: 80-90%• Mediana di sopravvivenza: 16 mesi

Marsh Pj, (1995), Br J Surg, 82:465-8.Abulafi AM et al., (1994), Br J Surg, 81:7-19Rodriguez Bigas MA, (1992), Dis col Rect, 35:838-842

Recidiva Anastomotica

• Sede anastomotica• Medesimo tipo istologico del tumore

primitivo • Assenza di neoplasia extraluminale• Insorgenza < 24 mesi dal primo intervento

Incidenza recidiva anastomotica

WRIGHT HK, 19695,5% Prossimale

11,3% Distale

SLANETZ CA, 1972 13%

CASS AW, 1976 3,5%

PIHL E, 1981 2%

ERIC, 1981 2,7%

MALCOM AW, 1981 3,9%

SUGARBAKER, 1982 10,35%

OBRAND DJ, 1997 5-12%

PIETRA N, 1998 5-12%

Fattori di rischio

• Tumori Colon sx - retto• Stadio T2-T3• N+• Distal Clearance < 2cm• Invasione Vascolare• Cellule neoplastiche nel lume intestinale

(esfoliazione)• Anastomosi transuturali

Kawahara H et al., (1998), Jpn J Gastroenterol Sur, 31:56-60

Recidiva Anastomotica

• “… impianto di cellule esfoliate su tessuti cruentati …”

• “… cellule neoplastiche esfoliate si impiantano sull’anastomosi …”

• “… esfoliazione prossimale e distale nei tumori colorettali …”

• “… vitalità delle cellule neoplastiche …”

Sir Ryall C. (1907), Lancet 2:1311-61

Gordon-Watson C. (1938), Lancet i:239-45

McGrew EA et al., (1954), JAMA, 154:1251-4

Umpleby HC et al., (1984), Br J Surg, 71:659-3.Skipper D et al., (1987), Br J Surg, 74:1049-52

• No-touch technique• No-squeeze technique• > 2cm dal margine macroscopico• Irrigazione del moncone distale

Principi di tecnica per evitare la recidiva

anastomotica

Principi di tecnica per evitare la recidiva

anastomotica

• “… irrigazione del colon riduce il rischio di impianto…”

• “… irrigazione del retto con 500cc di soluzione salina…”

Goligher JC et al., (1951), Br J Surg, 39:199-211.

Maeda K, (2004), Dis Col Rect, 47:1076-10

Duplice recidiva anastomotica

Duplice recidiva anastomotica

Roncoroni L, (2004), “Second Anastomotic Recurrence After Radical Left Hemicolectomy: Report of a Case” Dis Col Rect, 47: 1547-49

Yajima K, (2007), “Curative Resection Performed Twice for Circular-Staple-Line Recurrence After Colorectal Carcinoma Surgery: Report of a Case”Surg Today, 37:61-65

Caso clinicoDonna (a. 60) con rettorragia e stipsi da circa 10 gg.

12/06/2003 colonscopiaA circa 35 cm dal margine anale formazione anulare friabile nonvalicabile dallo strumento standard (13 mm)

20/06/2003 Resezione segmentaria del sigma e confezionamento di anastomosi colo-colica L-T meccanica

Esame istologicoAdenocarcinoma moderatamente differenziato (G2) PT3G2N0

B2 sec. Astler e Coller

•Tutti i 20 linfonodi isolati e i margini di resezione risultavano liberi da neoplasia •La paziente non veniva pertanto indirizzata a protocollo chemioterapico adiuvante

Follow-up endoscopico a 6 mesiA cm 25 dal m.a. sull’anastomosi aspetto della mucosa a scalino interessante meta’ della circonferenza, eritema e scarsa plicabilità

BiopsieInfiltrazione della lamina propria da tessuto neoplastico riferibile a recidiva da adenocarcinoma mod. differenziato

Inquadramento strumentaleNon evidenza di metastasi a distanza e/o linfonodali

2a colonscopia

09/01/2004 Resezione anteriore, abbassamento dellaflessura e nuova anastomosi meccanica colorettale L-T con EEAp 31

Esame istologicoAdenoca G2 PT2 N0 M0 (margini distale e prossimale dalla pregressa anastomosi >5cm)

La paziente veniva comunque indirizzata a protocollo chemioterapico adiuvante con 5 FU 425 mg/mq e LFA 20 mg/mq

Follow-up endoscopico a 10 mesiPresenza sull’anastomosi di tessuto vegetante, anulare

che stenotizza il lume

BiopsieInfiltrazione da adenocarcinoma colonico

moderatamente differenziato

Inquadramento strumentale postoperatorio

Non evidenza di metastasi a distanza e/o linfonodali

3a colonscopia

19/11/2004 Resezione del tratto interessato con margini di

resezione di 4 e 6 cm. e ricostruzione meccanica colorettale in L-T

Linfectomia addomino-pelvica allargata comprendente le stazioni aorto-cavali e iliache

Esame istologicoAdenocarcinoma moderatamente differenziato

infiltrante la tonaca muscolare separandola, margini di

resezione e i 10 linfonodi isolati liberi da neoplasia.

Stadio patologico PT3G2N0 B2 sec. Astler e Coller

Conclusioni

• La recidiva anastomotica primitiva dopo resezione per ca. del colon-retto e’ un evento estremamente raro

• Quando non associato a malattia locale residua sembra dovuta alle particolari condizioni che si creano sulla linea di sutura (instabilita’ proliferativa e carcinogenesi indotta)

• Secondo alcuni autori non sembrano esserci differenze statisticamente rilevanti tra anastomosi manuale e meccanica

Conclusioni

• Un follow-up intensivo va perseguito di norma

• L’anastomosi andrebbe probabilmente confezionata con materiali riassorbibili in monofilamento (?)