Definizione• Il termine recidiva viene usato per definire la

ricomparsa di malattia dopo resezione chirurgica curativa

• Per recidiva clinica si intende la ricomparsa dei sintomi dopo la resezione, sempre che vengano confermate le lesioni d’organo

• Per recidiva morfologica si intende la comparsa di nuove lesioni anche in assenza di sintomi clinici, in genere localizzate all’ileo neo-terminale o all’anastomosi ileo-colica

• Per il grado di severità della recidiva morfologica si usa lo score di Rutgeerts

Epidemiologia• Dopo resezione ileociecale , in assenza di trattamento, la percentuale di

recidiva endoscopica varia dal 65 al 90% entro 12 mesi e arriva quasi al 100 % ( 80-100) dopo tre anni

• Dopo resezione ileociecale la recidiva clinica senza terapia è circa il 25 % all’anno. I sintomi appaiono quando le lesioni endoscopiche sono severe, anche se ci sono pazienti asintomatici con lesioni avanzate.

• Per questi motivi gli score clinici come il CDAI hanno una bassa sensibilità nel discriminare pazienti con o senza recidiva postoperatoria-

Fattori predittivi• Fumo• Pregressa chirurgia intestinale compresa

l’appendicectomia• Malattia di Crohn fistolizzante• Malattia perianale• Resezione intestinale estesa• Età di insorgenza della malattia• Durata della malattia• Margini di resezione• Tipo di intervento

Diagnosi di recidiva post-operatoria

• Si basa sui sintomi clinici e sulle lesioni endoscopiche

• Spesso la clinica è difficilmente distinguibile da altri sintomi postoperatori ( sindrome aderenziale, alterazioni della motilità, calcolosi colecistica, diarrea da malassorbimento di Sali biliari o da sovracrescita batterica)

• CDAI non validato• In corso di validazione markers sierologici o fecali

come la lattoferrrina e la calprotectina

Diagnosi di recidiva post-operatoria

• La ileocolonscopia è il goldstandard nella diagnosi di recidiva postoperatoria

• Definisce la presenza e la severità della recidiva e ne predice il decorso clinico

• La ileocolonscopia è raccomandata entro un anno dall’intervento chirurgico dove la decisone di intraprendere un diverso trattamento può cambiare il corso della malattia

Diagnosi di recidiva post-operatoria

• La recidiva endoscopica e /o istologica ricorre da poche settimane a diversi mesi dopo l’intervento

• La recidiva endoscopica precede la sintomatologia clinica

• La lesioni endoscopiche severe predicono una cattiva prognosi

Diagnosi di recidiva post-operatoria

• L’ecografia addominale, l’enteroRM, l’enteroTC e la capsula endoscopica sono metodi diagnostici meno invasivi dell’endoscopia

• Il loro valore nella diagnostica di recidiva postoperatoria non è stato ancora studiato sistematicamente.

• L’ECCO non raccomanda l’enteroTC come alternativa all’ileocolonscopia per l’esposizione alle radiazioni ionizzanti

• L’ECCO considera la capsula meno invasiva della ileocolonscopia, una metodica emergente ed alternativa

Diagnosi di recidiva post-operatoria

• L’ecografia transaddominale ha dimostrato valori di sensibilità e specificità fino al 96% soprattutto con il metodo SICUS dimostratosi accurato nel riscontrare le lesioni precoci lievi e le lesioni più severe, la lunghezza del tratto intestinale interessato , le stenosi e le dilatazioni del lume intestinale.

• SICUS correla bene con lo score di Rutgeers

Diagnosi di recidiva post-operatoria

• Calprotectina fecale 50 microgr/dl• Lattoferrina fecale 7,25 microgr/dl• Un aumento di due volte i v.n. dopo

normalizzazione postoperatoria correla con le recidive endoscopiche più di un aumento della PCR

• L’ECCO non ha raccomandato il loro uso nella diagnosi di recidiva postoperatoria

Profilassi

• La terapia medica è raccomandata come profilassi della recidiva post-operatoria

• I farmaci più efficaci sono gli ISS come le tiopurine• La mesalazina ad alte dosi può essere raccomandata

dopo resezione di una isolata ansa ileale• Gli antibiotici imidazolici si sono dimostrati anch’essi

efficaci nella prevenzione della recidiva postoperatoria, ma gli effetti collaterali ne limitano il loro uso long-term

• La terapia profilattica va iniziata entro due settimane dall’intervento e prolungata per almeno due anni

• antiTNF : i trial esistenti dimostrano che Infliximab e Adalimumab mantengono la remissione clinica ed endoscopica ( rispetto a placebo, o mesalazina, o metotrexate) fino all’84,6% dei pazienti durante il trattamento di mantenimento, ma se sospeso la recidiva diviene più frequente.

Profilassi

Anthony Buisson , Jean-Baptiste Chevaux , Gilles Bommelaer , Laurent Peyrin-Biroulet

Diagnosis, prevention and treatment of postoperative Crohn's disease recurrence

Digestive and Liver Disease Volume 44, Issue 6 2012 453 - 460

… in conclusione

• Necessità di chirurgia nei malati di Crohn stimata in circa la metà dei pazienti entro 10 anni dalla diagnosi ( ridotta in questi ultimi 10 anni con l’uso dei biologici)

• Importanza della recidiva clinica ed endoscopica negli operati • Modificare la storia della malattia negli operati di Crohn ad

alto rischio di recidiva con terapia medica ( ISS o antiTNF) iniziata entro 2 settimane dall’intervento per ottenere il mucosal healing e la riduzione di necessità di reintervento

• Modulare la terapia in base ai fattori di rischio• A causa dell’alto costo della terapia con infliximab e

adalimumab occorre selezionare i pazienti operati