SERGIO LEONI SERGIO LEONI Direttore Struttura Complessa di UrologiaDirettore Struttura Complessa di Urologia

Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia

Paziente Sottoposto a PR con recidiva biochimica (RB)

e ripresa di malattia a 6 mesi

Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi

Quando è ripresa di malattia?

È ripresa locale o a distanza?

Quando e come trattare la ripresa di malattia?

USA: 90% CaP clinici sono sottoposti a trattamento radicale locale

Ripresa BiochimicaRipresa Biochimica

8aa(Pound et al.)

30% 10 anni

MORTEMORTEMETASTASIMETASTASI 5aa (13 aa)

(Freedland et al.) 16aa

Storia naturale tipica del Cap RB è Storia naturale tipica del Cap RB è lenta (bassa mortalità cancro lenta (bassa mortalità cancro specifica)specifica)

Ma in Alcuni casi ho precoce RB Ma in Alcuni casi ho precoce RB (<1aa) con alta mortalità cancro (<1aa) con alta mortalità cancro specificaspecifica• Quando?Quando?• Quali Fattori di rischio?Quali Fattori di rischio?

Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi

Quando è ripresa di malattia?

È ripresa locale o a distanza?

Quando e come trattare la ripresa di malattia?

Quando è ripresa di malattia dopo PR?

Definizione di successo del trattamento: PSA non dosabile dopo 28gg

Ripresa:Ogni PSA dosabile dopo iniziale “azzeramento”

[PSA best practice policy – AUA, 2000]

Nella pratica clinica non è risultato applicabile:Misurazioni del PSA non accurate a valori molto bassi

Possibile produzione ectopica di PSA

Ghiandole di IPB residue a RP

pg. 54

Quando è ripresa di malattia dopo PR?

≥ 0,2ng/mL 100% progr. entro 3 anni [Freedland SJ, Urology 2002]

> 0,4ng/mL 70% progr. entro 3 anni vs 49% < 0.3 [Pound CR, JAMA 1999]

≥ 0,4ng/mL 90% progr. vs 49% ≥ 0,2ng/mL [Amling CL, J Urol 2001]

Non esiste una definizione universalmente accettata

National Comprehensive Cancer NetworkNational Comprehensive Cancer Network

Quando è ripresa di malattia dopo PR?

CONCLUSIONI

0,2 ng/ml Allarme Rosso

follow up ravvicinato

0,4 ng/ml Quasi Certezza

ragionare in termini di

ripresa di malattia,

decisioni

diagnostico/terapeutiche

Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi

Quando è ripresa di malattia?

È ripresa locale o a distanza?

Quando e come trattare la ripresa di malattia?

Biopsie perianastomotiche?

Se negativa non vuol dire assenza di recidiva locale

Non è diagnostica con valori di PSA utile per RxT di salvataggio

Perché perdere tempo e correre il rischio di complicanze se non è clinicamente efficace?

Diagnostica per immaginio

Medicina nucleare

Prostascint non disponibile in Italia

TC utile se PSA >20ng/ml [Seltzer MA, J Urol 1999]

Scintigrafia utile se PSA >30ng/nl [Pound CR, JAMA 1999])

PET C-Colina non è diagnostica con valori di PSA utile per RxT di salvataggio

Ricerca della sede della RBRicerca della sede della RBPET PET (18F-colina o 11C-acetato)(18F-colina o 11C-acetato)

non può essere raccomandata come standard diagnostico

È eventualmente più sensibile per le L+ o M+

MRI con sonda endorettaleMRI con sonda endorettale è più utile, soprattutto nei pazienti a bassa probabilità di M+

Come fare diagnosi di sede di malattia?

Cinetica del PSA– Tempo di comparsa della RB– Pattern di crescita PSA velocity,

PSA log slope, PSA Doubling Time

Fattori predittivi istologici – Gleason score,– stadio patologico, – margini chirurgici

Numerosi studi, su vaste casistiche di PR, hanno rilevato la correlazione tra sede di ripresa di malattia e fattori predittivi (Partin AW, Urology 1994; Trapasso JG, J Urol 1994; Patel A, J Urol 1997; Ornstein DK, Urol Clin North Am 1998; Han M, J Urol 2001; Roberts SG, Mayo Clin Proc 2001)

PSA pre PR

Margini coinvolti

PSA attuale

Invasione vescicole

Gleason S. Patologico

Extracapsularità

PSA slope

PSA velocity

Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi

Quando è ripresa di malattia?

È ripresa locale o a distanza?

Quando e come trattare la ripresa di malattia?

Ripresa locale di malattia dopo PR

RxTerapia:RxTerapia: riduce la % di progressione biochimica

La finestra per intervenire è significativamente stretta

Ripresa di malattia a distanza

Trattamento ormonale precoce?Trattamento ormonale precoce?

• Il primo studio che documenta un beneficio della T. precoce nella ripresa biochimica dopo RP, per il momento solo nei pz. ad alto rischio

• Livello di Evidenza non elevato

Terapia PrecocePSA compreso fra

0,2-5ng/mL

Fattori predittivi

PSA-DT< 3 mesiPSA-DT< 3 mesi45-70%45-70%

PSA-DT>3 mesiPSA-DT>3 mesi<10%<10%

Mortalità Cancro Specifica Mortalità Cancro Specifica a 5 annia 5 anni

Stratificare i pazienti

PSA-DTGleason Score

Tempo di RB post PR

7)7) Terapia Rapida e aggressiva per pz ad Terapia Rapida e aggressiva per pz ad alto rischioalto rischio

8)8) Risparmiare pz a basso rischioRisparmiare pz a basso rischio

379pz con RB post RRP, follow-up medio 11aa4 sottogruppi PSA-DT correlati

PSA – DT<3mesiPSA – DT<3mesi

PSA – DT>=15mesiPSA – DT>=15mesiPSA–DT 9-14,9mesiPSA–DT 9-14,9mesi

PSA – DT 3-8,9mesiPSA – DT 3-8,9mesi

Il gruppo più numeroso è quello da PSA-DT 3-15 mesi

I pazienti con PSA-DT>15 difficilmente muoiono di CaP