La Recidiva -...
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La Recidiva
Il fenomeno della recidiva e’ poco studiato empiricamente in Italia sia rispetto alla sua consistenza che alle dinamiche e alle caratteristiche che lo contraddistinguono.
Mancano dati certi e osservazioni sufficientemente prolungate nel tempo sulle caratteristiche della reiterazione delle condotte criminali, in particolare per coloro che hanno fruito delle misure alternative alla detenzione
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Per questo motivo, soprattutto sui mezzi di comunicazione di massa e, di conseguenza nel sentire comune sul tema della sicurezza sociale, quando si affronta l’argomento della recidiva spesso si corre il rischio di lasciarsi condizionare da facili pregiudizi, in particolare per quanto riguarda la correlazione tra schizofrenia e pericolosità sociale.Sulla recidiva occorre invece una competenza specifica, capace di considerare la notevole varieta’ di problemi e i diversi punti di vista da cui dovrebbe essere affrontata, con lo scopo di favorire una valutazione efficace del rischio di reiterazione del reato e del comportamento criminoso, soprattutto al fine della prevenzione.
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La valutazione del rischio di recidiva (risk assessment) da parte degli autori di reati violenti è collegata al giudizio sulla pericolosità sociale dell’imputato o del condannato.
In una prospettiva clinico-forense, l’obiettivo principale è quello di fornire al valutatore una competenza del rischio di recidiva, basata su strumenti clinici specifici, pertinenti al fenomeno, e fondati scientificamente.
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Secondo la sentenza n. 16574 del 2005 della Cassazione Penale : “ai disturbi della personalità può esssere attribuita un’attitudine a proporsi come causa idonea ad escludere o a scemare grandemente la capacità di intendere e di volere del soggetto agente; principio che si pone in perfetta consonanza col disposto dell’articolo 85 Codice penale e con l’orientamento costituzionale.
“I disturbi della personalità devono però essere di consistenza, rilevanza e gravità tali da concretamente incidere sulla capacità di intendere e volere; essi, infatti, come in genere quelli da nevrosi e psicopatie, quand’anche non inquadrabili nelle figure tipiche della nosografia clinica iscrivibili al più ristretto novero delle malattie mentali possono costituire infermità anche transeunte, ai fini degli articoli 8 e 89 del Codice penale, ove determinino lo stesso risultato di pregiudicare totalmente o grandemente la capacità di intendere e volere”.
L’orientamento della Cassazione a Sezioni Unite ha trovato conferma in un ulteriore più recente asserto n. 8282 del 2006 in cui i giudici di legittimità affermano che il disturbo antisociale della personalità può rientrare nella nozione di infermità e può incidere, escludendola o scemandola grandemente, sulla capacità di intendere e di volere.
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MODELLO ALTENATIVO PER LA VALUTAZIONE DEI DISTURBI DI PERSONALITA’ NEL DSM‐5
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5 Domini dei tratti di personalità patologici nel DSM‐51) Affettività negativa2) Distacco3) Antagonismo4) Disinibizione5) Psicoticismo
Sfaccettature del tratto AFFETTIVITA’ NEGATIVA (Vs. Stabilità emotiva) Labilità emotiva Ansia Angoscia di separazione Sottomissione Ostilità Peserverazione Depressività (si veda Distacco) Sospettosità (si veda Distacco) Affettività ridotta (mancanza di)
DISTACCO (Vs. Estroversione) Ritiro Evitamento dell’intimità Anedonia Depressività Affettività ridotta Sospettosità
ANTAGONISMO (Vs. Disponibilità) Manipolatorietà Inganno Grandiosità Ricerca di attenzione Insensibilità Ostilità (si veda Affettività Negativa)
DISINIBIZIONE (Vs. Coscienziosità) Irresponsabilità Impulsività Distraibilità Tendenza a correre rischi Perfezionismo rigido (mancanza di)
PSICOTICISMO (Vs. Lucidità Mentale) Convinzioni ed esperienze inusuali Eccentricità Disregolazione cognitiva e percettiva
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Ex Disurbi del Controllo degli Impulsi non Classificati Altove nel DSM-IV
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Chi sono gli “psicopatici”? Secondo Cleckley (1976) e Hare (1991, 1993), lopsicopatico è un individuo che non solo mostra uno stiledi vita parassitario o comportamenti antisociali, ma èanche distaccato emotivamente, centrato su se stesso,insensibile e privo di rimorsi, privo di empatia.Quindi la psicopatia va distinta dal disturbo antisocialedi personalità (ASPD): gli psicopatici come gliantisociali sembrano mancare di legami emotivi genuinicon gli altri, ma nella psicopatia i comportamenti dellafreddezza emotiva, combinati a quelli manipolatori,predatori, sadici e violenti, costituiscono l’esitopeculiare di questo deficit affettivo ed interpersonalecomune.
Disturbo Antisociale e Psicopatia
Il Disturbo Antisociale è caratterizzato dal fallimento nelconformarsi alle norme sociali, la tendenza alla manipolazione,l'impulsività, la mancanza di pianificazione, una forte irritabilità eaggressività manifesta, il disinteresse per la propria sicurezza e quellaaltrui, la totale irresponsabilità, la mancanza di rimorso dopo averdanneggiato altre persone, i frequenti problemi con la legge, l'incapacità dicreare e gestire relazioni interpersonali.
LaPsicopatia è caratterizzata da distacco emotivo, fascino superficiale,grandioso senso del valore personale, intelligenza manipolativa, assenza disegni di pensiero irrazionale o di sofferenza psichica, egocentrismopatologico, incapacità di provare amore o affetto, bisogno di stimolazioni ericerca compulsiva di sensazioni nuove, uso patologico di menzogne etecniche di manipolazione, mancanza di rimorso e senso di colpa,insensibilità e mancanza di empatia e di insight, ipercontrollo personale einterpersonale, mancanza di obiettivi realistici, deficit del controllo degliimpulsi, irresponsabilità, relazioni sentimentali brevi, tendenza allacriminalità.
La Psicopatia secondo Robert D. Hare
Robert D. Hare (La Psicopatia, 1998, Astrolabio 2009) propone una tipologiabasata sulla sua vasta ricerca sugli psicopatici, che consiste in tre categorie.La prima è quella degli psicopatici primari, considerati dall'autore i veripsicopatici. Normalmente essi non sono né violenti né estremamentedistruttivi, ma socievoli, affascinanti e verbalmente esperti. Si presentanodunque come individui calmi e padroni di se stessi; essi però sono di fattocrudeli, manipolativi, egoisti e menzogneri (Levenson, Kiehl, Fitzpatrick,1995). Sono ottimi attori e riescono a suscitare emozioni nei lorointerlocutori, senza però provarne alcuna nei loro riguardi (Bartol, 1995).Gli psicopatici secondari hanno invece severi problemi emozionali; laloro delinquenza viene attribuita all’isolamento sociale che li caratterizza(Bartol, 1995). Sebbene lo psicopatico primario sia il vero psicopatico, sono glipsicopatici secondari a venire più frequentemente in contatto con la legge.Infine, gli psicopatici dissociali mostrano comportamenti aggressivi eantisociali che hanno appreso nell’ambito del loro ambiente evolutivo. Inparticolare sono caratterizzati da una tendenza maggiore ad essere impulsivi,marcatamente arrabbiati.
La valutazione del rischio di recidiva con la PCL-R
La PCL-R costituisce il criterio gold standard al mondo per la valutazione del rischio di recidiva e di pericolosita’ sociale.Tra gli studi più noti che evidenziano la capacità della PCL-R
nella valutazione del rischio di recidiva criminale:
•Serin et al. (1990) hanno osservato in un campione di 93 soggetti rilasciati da una prigione federale che il grado di psicopatia di tali individui prediceva la loro eventuale successiva recidività in modo migliore di tutte le altre variabili considerate nella ricerca, incluse le condizioni socioeconomiche di riferimento e la storia criminale pregressa di tali soggetti;
• Hart et al. (1988) in uno studio su 231 soggetti in libertà condizionale hanno evidenziato che solo il 38% dei soggetti con una diagnosi di psicopatia conclamata non era stato reincarcerato dopo un anno, contro l’80% dei soggetti non psicopatici e il 54% dei soggetti con un livello intermedio di psicopatia;
• Hare et al. (2000), in un campione di 728 autori di reato, hanno verificato che l’81,8% dei soggetti psicopatici otteneva una nuova condanna entro due anni dal rilascio;
• Tengström et al. (2000) hanno valutato dopo 5 anni la recidività in 202 soggetti psichiatrici precedentemente condannati per crimini violenti, e hanno mostrato che il rischio di commettere un nuovo crimine violento era quattro volte maggiore nei soggetti psicopatici che non negli altri ex-detenuti (e tale risultato prescindeva dai potenziali effetti di altre variabili spesso considerate rilevanti in ambito criminologico, quali la giovane età del soggetto, l’abuso di sostanze, la storia criminale pregressa).
La PCL-R di Robert D. Hare
La PCL-R è lo strumento utilizzato maggiormente dai ricercatori per ladiagnosi di psicopatia; essa consiste in 20 item - elaborati da Hare ecollaboratori (Hare et al., 1990) - che utilizzano un'intervista semistrutturata,informazioni sulla storia del caso e criteri diagnostici specifici per ogni item.Gli items ricadono in due principali gruppi:- il primo, a cui ci si riferisce come fattore 1, detto anche del deficitaffettivo/interpersonale descrive un soggetto con un'autostima ipertrofica,egoista, privo di rimorsi, sfruttatore; riguarda quindi le caratteristichefondamentali dell'affettività e delle relazioni con gli altri.- Il secondo gruppo, detto fattore 2, identifica invece uno stile di vita
antisociale caratterizzato da impulsività e irresponsabilità. Ad ogni itemviene attribuito un punteggio (0, 1, 2 ) in accordo con il grado dipresenza/assenza del comportamento relativo ad ogni specifico item. Ilpunteggio totale può variare da 0 a 40, con una percentuale di criminalicompresa tra il 15 e il 20% che riceve un punteggio pari >= 22, cioè ilpunteggio minimo per la diagnosi di psicopatia.
LA PCL‐R
La Hare Psychopathy Checklist‐Revised (PCL‐R, Hare, 1991, 2003) è una scala composta da 20 item, che utilizza:a) un’intervista semi‐strutturata, b) la documentazione personale; c) le informazioni collaterali relative ad un individuo per misurarne il grado di psicopatia.
La PCL‐R risponde all’esigenza di una valutazione accurata della psicopatia in contesti di ricerca, clinici e forensi.
ITEM DELLA PCL‐R (Hare 1991)
1. Loquacità / Fascino Superficiale2. Senso di Sé Grandioso3. Bisogno di Stimoli / Propensione alla Noia4. Menzogna Patologica5. Impostore / Manipolativo6. Assenza di Rimorso o di Senso di Colpa7. Affettività Superficiale8. Insensibilità / Mancanza di Empatia 9. Stile di Vita Parassitario10. Deficit del Controllo Comportamentale11. Comportamento Sessuale Promiscuo12. Problematiche Comportamentali Precoci13. Assenza di Obiettivi Realistici / a Lungo Termine 14. Impulsività15. Irresponsabilità16. Incapacità di Accettare la Responsabilità delle Proprie Azioni17. Numerosi Rapporti di Coppia di Breve Durata18. Delinquenza in Età Giovanile19. Revoca della Libertà Condizionale 20. Versatilità Criminale
LA PSYCHOPATY CHECK LIST – REVISED (PCL‐R)
• Misura il costrutto di psicopatia da un punto di vista dimensionale.
• Checklist compilata dal valutatore composta da 20 item con punteggio variabile da 0 a 2.
• Possibile il prorating del punteggio in presenza di item mancanti o in assenza di intervista (basandosi esclusivamente sui documenti disponibili).
• Max item mancanti totali: 5 (al massimo 2 per ogni fattore, 1 per ogni componente).
• Presenta una struttura fattoriale gerarchica composta da due Fattori e quattro Componenti
FATTORE 1 DELLA PCL‐R
Fattore 1: Interpersonale‐Affettivo
Componente 1: Interpersonale (4 item):
1. Loquacità / Fascino Superficiale2. Senso Grandioso di Sé4. Menzogna Patologica5. Impostore / Manipolativo
Componente 2: Affettiva (4 item):6. Assenza di Rimorso o di Senso di Colpa7. Affettività Superficiale8. Insensibilità / Assenza di Empatia16. Incapacità di Accettare la Responsabilità delle Proprie Azioni)
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FATTORE 2 DELLA PCL‐R
Fattore 2: Devianza Sociale
Componente 3: Stile di Vita (5 item):3. Bisogno di Stimoli / Propensione alla Noia9. Stile di Vita Parassitario13. Assenza di Obiettivi Realistici / a Lungo Termine14. Impulsività15. Irresponsabilità
Componente 4: Antisociale (5 item):10. Deficit del Controllo Comportamentale12. Problematiche Comportamentali Precoci18. Delinquenza in Età Giovanile19. Revoca della Libertà Condizionale 20. Versatilità Criminale
2 item indipendenti:11. Comportamento Sessuale Promiscuo17. Numerosi Rapporti di Coppia di Breve Durata
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I 20 item della PCL:YV sono i seguenti:
1) Impression Management,2) Senso di sé grandioso,3) Ricerca di stimoli,4) Menzogna patologica,5) Manipolazione per vantaggi personali,6) Assenza di rimorso,7) Affettività superficiale,8) Insensibilità/Assenza di empatia,9) Parassitismo,10) Scarso controllo della rabbia,11) Comportamento sessuale impersonale,12) Problematiche comportamentali precoci,13) Assenza di obiettivi,14) Impulsività,15) Irresponsabilità,16) Incapacità di accettare le responsabilità,17) Relazioni interpersonali instabili,18) Grave comportamento criminale,19) Gravi violazioni della libertà condizionale,20) Versatilità criminale.
VALIDAZIONE ITALIANA DELLA PCL‐R
Campione: Il campione di validazione italiana della PCL‐R ècomposto da 139 soggetti, di cui 116 di sesso maschile (83.45%) e23 di sesso femminile (16.55%); l’età dei soggetti al momentodell’intervista era compresa tra i 20 e i 71 anni (M = 42.98; DS =11.08).
Tali soggetti sono stati contattati in 104 casi (74.82%)all ’ interno di strutture carcerarie e in 35 casi (25.18%)all’interno di OPG.
La distribuzione dei soggetti afferenti alle strutture carcerarie eagli OPG risultava omogenea rispetto al genere, con il 75% (87detenuti) dei soggetti afferenti alle strutture carcerarie, e il73.9% (17 detenuti) di quelli afferenti agli OPG, di sessomaschile (χ2 = .01; gdl = 1; p = .91; ns).
DATI SOCIO‐ANAGRAFICI
Prevalenza di soggetti tra i 30 e i 50 anni ...
... con un livello di istruzione medio‐basso ...
... frequentemente single o separati.
DISTRIBUZIONE DEI PUNTEGGI
La distribuzione del Punteggio Totale della PCL‐R nel campione risultatendenzialmente normale, con una curva lievemente platicurtica (curtosi= ‐0,23) ed una moderata asimmetria negativa (asimmetria=‐0,48).L’età dei soggetti del campione italiano non correlava né con il Punteggio Totale della PCL‐R (r=0,02, p=NS), né con nessuno dei punteggi relativi ai Fattori e alle Componenti, ad eccezione della Componente Stile di Vita (r=0,18, p<0,05); questo dato è in linea con la letteratura internazionale sul rapporto tra punteggi della PCL‐R ed età.
ATTENDIBILITA’
Gli indici di attendibilità sono più che adeguati, sia in termini di consistenza interna che di consenso tra valutatori.
ITEM RESPONSE THEORY
Le stime IRT mostrano un’adeguata capacità degli item di fornire informazioni sul tratto latente della psicopatia. La tabella mostra che la massima quantità di informazione del test si colloca all’incirca al centro del tratto latente indagato (valori di theta tra 0,5 e 0,0). Il Fattore 1 fornisce una maggiore quantità di informazione a livelli di theta bassi e medi, all’incrementarsi di theta (e dunque all’incrementarsi della psicopatia) è il Fattore 2 che produce la maggiore quantità di informazione.
ANALISI FATTORIALE CONFERMATIVACFA di primo ordine: struttura fattoriale gerarchica a due fattori correlati e quattro componenti costituisce l’unico modello accettabile.
CFA di secondo ordine: indici di fit eccellenti (χ2/gdl=0,13, p=0,72; AGFI=0,999; NFI=0,999; RFI=0,991; RMSEA=0,000; SRMR=0,006; N critico di Hoelter a livello di significatività 0,05=4038). I dati confermano l’adeguatezza della struttura fattoriale gerarchica della PCL‐R.
VALIDITA’ CONCORRENTE
La PCL‐R predice il giudizio clinico sulla pericolosità sociale meglio delle scale MMPI‐2 volte a valutare il rischio.
Rispetto ai 23 soggetti (18,71%) classificati da due clinici esperti come estremamente pericolosi, la PCL‐R ha prodotto curve ROC decisamente migliori di quelle prodotte dalle scale Pd e Ma del MMPI‐2. Negli studi di regressione gerarchica, tutte le componenti della PCL‐R venivano inserite nel modello, tutte le scale del MMPI‐2 venivano escluse dalla stima.
Attività cerebrale relativa alla visione di immagini violente nei centri dell’empatia del sistema limbico in soggetti normali (sinistra) e psicopatici (destra).
Ridotta attività dell’amigdala e dei circuiti cerebrali deputati al sistema morale, in uno psicopatico, durante un processo di decisione riguardante scelte morali emotivamente conflittuali.
Differenza nella corteccia orbitale (deputata al pensiero etico, alle scelte morali e al controllo degli impulsi) in soggetti normali (sinistra) e psicopatici (destra).
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La RicercaAll’interno di un ampio Programma di Ricerca sviluppato incollaborazione con il Ra.C.I.S. (Raggruppamento CarabinieriInvestigazioni Scientifiche), si sta analizzando la relazione fra psicopatia ealtre caratteristiche comportamentali e psicopatologiche in un campionedi soggetti detenuti per omicidio o reati sessuali.I dati includono i documenti relativi ai crimini, le interviste PCL‐R (Hare,1991) con l’offender, e alcuni reattivi self‐report su trauma, personalità,disregolazione affettiva, rabbia, impulsività e dissociazione.I casi qui presentati riguardano un sottogruppo del campionecomplessivo, a cui è stata somministrata l’intera batteria di reattivi.Questi casi sono stati inclusi nello studio dopo aver attentamentecontrollato la loro validità e attendibilità attraverso l’esame deidocumenti, almeno due valutazioni indipendenti ed alla cieca della PCL‐R, e le scale di validità dell’MMPI‐II.
Il campione‐Ventidue soggetti di età compresa tra 16 e 60 anni al momento del reato(M= 38; DS=11);‐ Tutti detenuti per crimini violenti:Quattordici assassini, 4 stupratori, 4 pedofili
64%
18%
18%
Murderers Rapists Child Sexual Offender
Risultati
I soggetti di questo gruppo hanno un punteggiomedio alla PCL‐R di 19,5 (DS=7,7). Tredici soggetti(59,1%) hanno ottenuto un punteggio superiore a19, e 8 di loro (36,4%) hanno mostrato unpunteggio superiore a 24 (Sottogruppo HRP: AltoRischio per la Psicopatia). Il Sottogruppo HRPcomprende cinque assassini (35,7% del gruppomurders), 1 stupratore (25%) e due pedofili (50%).
0
5
10
15
20
25
Omicidio Stupro Abuso Sex Infantile
19,11
16,4
22,25
Psicopatia (PCL‐R)
0
1
2
3
4
5
6
7
PCL‐R Interpersonale PCL‐R Affettivo PCL‐R Stile di Vita PCL‐R Antisociale
Omicidio
Stupro
Abuso Sex Infantile
0
5
10
15
20
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PCL‐R Traumi (TEC) Dissociazione (DES) Impulsività (XS‐30) Rabbia (STAXI)
19,7
7,5
16,7
24,7
11,5
4
3
10
19
8
Gruppo Offender
Popolazione Normale
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
L F K Hs D Hy Pd MF Pa Pt Sc Ma Si
Omicidio
Stupro
Abuso Sex Infantile
Profili medi MMPI-II in relazione al crimine
Differenze relative ad HRPIl sottogruppo ad Alto Rischio per la Psicopatia (HRP)mostra punteggi differenti rispetto al resto del gruppo diautori di reati violenti. Ciò avviene, come ovvio,relativamente ai punteggi della PCL‐R e delle suedimensioni, ma riguarda in media anche una maggiorepresenza di traumi (9,3 vs 6,8), traumi infantili piùprecoci (5,6 anni vs 11,4), maggiori esperienzedissociative (21,2 vs 14,2), un minore controllo dellarabbia (39,5 vs 48,6), una maggiore espressione dellarabbia (43,1 vs 31,6). Al MMPI‐II presentano maggioritratti ipocondriaci (73,4 vs 65,8) e una maggioredeviazione psicopatica (73,1 vs 62,9)
TECTraumatic Experiences Checklist(TEC: Nijenhuis et al, 1996, 2004):self‐report che misura 29 tipi ditrauma, inclusi abusi etrascuratezza durante l’infanzia, illoro esordio e l’impatto percepitosulla vita personale.
TEC Tipi di Trauma1. Having to look after your parents
and/or brothers and sisters when you were a child.
2. Family problems (e.g., parent with alcohol or psychiatric problems, poverty).
3. Loss of a family member (brother, sister, parent) when you were a CHILD.
4. Loss of a family member (child or partner) when you were an ADULT.
5. Serious bodily injury (e.g., loss of a limb, mutilation, burns).
6. Threat to life from illness, an operation, or an accident.
7. Divorce of your parents8. Your own divorce9. Threat to life from another person
(e.g., during a crime).
10. Intense pain (e.g., from an injury or surgery).
11. War‐time experiences (e.g., imprisonment, loss of relatives, deprivation,injury).
12. Second generation war‐victim (war‐time experiences of parents or close relatives)13. Witnessing others undergo trauma. 14. Emotional neglect (e.g.,being left alone,insufficient affection)by your parents, brothersor sisters.15. Emotional neglect by more distant members of your family (e.g., uncles, aunts,nephews, nieces, grandparents).16. Emotional neglect by non‐family members (e.g., neighbors, friends,step‐parents, teachers).17. Emotional abuse (e.g., being belittled, teased, called names, threatened verbally, or unjustly punished) by your parents, brothers or sisters. 18. Emotional abuse by more distant members of your family. 19. Emotional abuse by non‐family members.20. Physical abuse (e.g., being hit, tortured, or wounded) by your parents, brothers, or sisters.
21. Physical abuse by more distant members of your family. 22. Physical abuse by non‐family members.23. Bizarre punishmentIf applicable, please describe:……………………………...................24. Sexual harassment (acts of a sexual nature that DO NOT involve physical contact) by your parents, brothers, or sisters.25. Sexual harassment by more distant members of your family.26. Sexual harassment by non‐family members.27. Sexual abuse (unwanted sexual acts involving physical contact) by your parents, brothers, or sisters.28. Sexual abuse by more distant members of your family.29. Sexual abuse by non‐family members.
Risultati
Tutti i soggetti hanno riportato almeno untrauma, e le esperienze traumatiche sonomolto comuni in questo campione (M=7,8;DS=5,0). Diciassette soggetti (77,3%)hanno riportato traumi interpersonaliinfantili, in termini di abuso fisico, sessualeo trascuratezza emozionale.
Analizzando la relazione tra il trauma e la psicopatia, abbiamo trovato un maggior numero di esperienze traumatiche nell’HRP (9,3 traumi vs 6,8 traumi). Questa differenza non raggiunge la significatività statistica probabilmente a causa della ridotta numerosità del campione, ma è molto plausibile (vedi il boxplot).
Boxplot suRischio di Psicopatiae Punteggio TotaleTEC
Quale tipo di trauma infantile?I traumi interpersonali nell’infanzia sono molto comuni nella storia di questo gruppo di offender violenti.Comunque, il Sottogruppo HRP riporta un maggior numero di abusi fisici ed emotivi durante l’infanzia rispetto agli altri offender (vedi percentuali relative ai casi).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Emotional Abuse Physical Abuse Sexual Abuse
PCL‐R<25 PCL‐R=>25
Più precoce il trauma, maggiori le caratteristiche psicopatiche?Ci sono anche alcune prove che il rischio di psicopatia cresce se il trauma avviene in fase precoce. Quasi tutti i soggetti nel Sottogruppo HRP (7/8) hanno subito un trauma prima dei 10 anni (età selezionata per la sua consistenza con il sistema educativo italiano). Ciò non significa che un trauma precoce conduce alla psicopatia, ma che è assai probabile che individui psicopatici abbiano subito traumi interpersonali precoci.
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Developmental
Trauma
PathologicalDissociation
Unintegrated Bodily States
Unintegrated Identity StatesMental
Disorders
Difficulty developingconsistent
self-representations
Antagonistic/submissive internal
workingmodels
Disconnection of empathy and intimacy
in self-othersrelatedness
Lack of representations for bodily sensations
Discontinuity in perception of one’s
own body
Dysregulated painsensitivity
Normal DevelopmentNormal Development
Somatic SymptomDisorders
PsychosomaticDisorders
A Developmental Trauma Model of PsychopathologySCHIMMENTI A, CARETTI V (2014). Linking the overwhelming with the unbearable: developmental trauma, dissociation, and the disconnected Self. PSYCHOANALYTIC PSYCHOLOGY 10/13
Am J Psychiatry. 2000 Apr;157(4):528‐41.
Identity disturbance in borderline personality disorder: an empirical investigation.Wilkinson‐Ryan T1, Westen D.
Abstract
OBJECTIVE:Identity disturbance is one of the nine criteria for borderline personality disorder in DSM‐IV, yet the precise nature of this disturbance has received little empirical attention. This study examines 1) the extent to which identity disturbance is a single construct, 2) the extent to which it distinguishes patients with borderline personality disorder, and 3) the role of sexual abuse in identity disturbance in patients with borderline personality disorder.
METHOD:The authors constructed an instrument that consisted of 35 indicators of identity disturbance culled from relevant clinical and theoretical literature and asked clinicians to rate a patient on each of the items. The patient group consisted of 95 subjects diagnosed with borderline personality disorder (N=34), another personality disorder (N=20), or no personality disorder (N=41). Relevant diagnostic, demographic, and developmental history data were also collected. The authors used factor analysis to ascertain whether identity disturbance is a unitary construct and then examined the relation between dimensions of identity disturbance and borderline diagnosis after controlling for sexual abuse history.
RESULTS:Four identity disturbance factors were identified: role absorption (in which patients tend to define themselves in terms of a single role or cause), painful incoherence (a subjective sense of lack of coherence, inconsistency (an objective incoherence in thought, feeling, and behavior), and lack of
commitment (e.g., to jobs or values). All four factors, but particularly painful incoherence, distinguished patients with borderline personality disorder. Although sexual abuse was associated with some of the identity factors, particularly painful incoherence, borderline pathology contributed unique variance beyond abuse history to all four identity disturbance factors. The data also provided further evidence for an emerging empirical distinction between two borderline personality disorder types: one defined by emotional dysregulation and dysphoria, the other by histrionic characteristics.CONCLUSIONS:Identity disturbance is a multifaceted construct that distinguishes patients with borderline personality disorder from other patients. Some of its components are related to a history of sexual abuse, whereas others are not. Identity disturbance appears to be characteristic of borderline patients whether or not they have an abuse history.
PMID: 10739411 [PubMed ‐ indexed for MEDLINE]
LA PCL-R NEGLI OPG: VALUTAZIONE DELLA PSICOPATIAIN PAZIENTI AFFERENTI AGLIOSPEDALI PSICHIATRICIGIUDIZIARI
LA RICERCA
Effettuata in pazienti afferenti agli OPG diReggio Emilia e Castiglione delle Stiviere, aiquali è stata somministrata una batteria direattivi volta principalmente a valutare il gradodi psicopatia dei soggetti.
I test sono stati somministrati da ricercatoriformati ad hoc nella somministrazione evalutazione degli strumenti utilizzati.
I soggetti hanno aderito su base volontaria, efirmando un consenso informato, alle proceduredi valutazione.
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COMPOSIZIONE DEL CAMPIONE
Il campione è composto da 35 pazienti, 29 disesso maschile (82,9% del campione) e 6 disesso femminile (17,1% del campione), di etàcompresa tra 20 e 59 anni (Media: 39,15 anni;DS: 9,48).
I pazienti sono stati inseriti nel campione in baseal tipo di crimine commesso (omicidio, reatisessuali contro adulti o minori, oppure unacombinazione dei tre) e su segnalazione deglioperatori delle strutture.
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COMPOSIZIONE DEL CAMPIONE
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COMPOSIZIONE DEL CAMPIONE
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COMPOSIZIONE DEL CAMPIONE
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Questi studi indicano che i punteggi allaPCL-R sono associati all’uso di alcol e disostanze, ma che l’associazionegeneralmente e’ piu’ forte con il Fattore 2piuttosto che con il Fattore 1. Ovvero,l’abuso di alcol e di sostanze e’ correlato piu’alle componenti della devianza sociale chealle componenti interpersonali e affettivedella psicopatia.Questi risultati sono importanti per lacomprensione, la gestione e il trattamentodi questi pazienti poiche’ aiutano i clinici avalutare e differenziare le componentiantisociali del comportamento da quellepsicopatiche
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Rutheford et al (2000) osservano che: ”il trattamento dell’abuso di sostanze per un individuo con un elevato punteggio alla PCL-R richiede pazienza e competenze aggiuntive” (p.364).
La presenza di un punteggio elevato al Fattore 1, ovvero le componenti affettive e interpersonali caratteristiche dello psicopatico, rende difficile uno sviluppo produttivo dell’alleanza terapeutica e del trattamento, nonche’ evidenzia un maggiore rischio di recidiva. 84
COMPOSIZIONE DEL CAMPIONEDISCUSSIONE DEI DATI DEMOGRAFICI
Dai dati si evince che il campione è compostoprevalentemente da soggetti single (53% deltotale).
Il livello di istruzione del campione risulta esseremedio (il 59,4% del campione ha ottenuto unalicenza media, il 28,1% un diploma).
La totalità dei soggetti ha inoltre fatto uso disostanze stupefacenti o alcol, e quasi 9 soggettisu 10 (88,5%) hanno fatto uso di entrambi.
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TEST UTILIZZATI
PCL-R (Psychopathy Checklist – Revised, inpress) di R. Hare per la valutazione del livello dipsicopatia nei soggetti.
MMPI-2 (Hataway e McKinley) per lavalutazione di diversi tratti di personalità.
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PUNTEGGI OTTENUTI ALLA PCL-R
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Minimo Massimo Media Deviazione std.Punteggio Totale PCL-R 9,00 38,00 25,27 6,72Fattori:Fattore1 4,00 16,00 11,11 3,48Fattore2 5,00 19,00 12,33 3,65Componenti:Interpersonale 1,00 8,00 5,54 2,21Affettiva 2,00 8,00 5,57 1,87StileDiVita 4,00 10,00 8,06 2,03Antisociale 1,00 10,00 4,29 2,32
Dalla seguente tabella si possono osservare i valori assunti daipunteggi alle varie scale che compongono la PCL-R ottenutiall’interno del campione.In particolare, il valore medio del Punteggio Totale dellaPCL-R appare particolarmente alto (25,27; DS: 6,72),specialmente considerando che il punteggio di riferimento dellapopolazione normale è stabilito essere intorno agli 8 punti, e chepunteggi superiori al 20 pongono il soggetto nell ’ area dipsicopatia media, con la presenza di diverse caratteristichepsicopatiche.
PUNTEGGI OTTENUTI ALLA PCL-R
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PUNTEGGI OTTENUTI AL MMPI-2
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CORRELAZIONI PCL-R - MMPI-2
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PCLRTotale Fattore1 Fattore2 Interpersonale Affettiva StileDiVita Antisociale
L -,101 ,112 -,307 ,110 ,078 -,257 -,259
F ,364* ,199 ,436** ,165 ,176 ,456** ,280
K -,071 ,153 -,243 ,318 -,091 -,118 -,278
HS -,002 -,005 ,017 ,107 -,137 ,086 -,053
D ,064 -,008 ,162 ,027 -,046 ,169 ,102
HY ,043 ,079 ,020 ,240 -,137 ,020 ,015
PD ,325 ,105 ,475** ,220 -,066 ,335* ,452**
MF -,169 -,278 -,026 -,181 -,304 ,200 -,228
PA ,085 -,101 ,279 -,194 ,041 ,280 ,181
PT -,118 -,254 ,099 -,214 -,214 ,093 ,064
SC ,188 ,133 ,234 ,077 ,157 ,300 ,092
MA ,331 ,113 ,485** ,057 ,144 ,380* ,426*
SI -,100 -,202 ,061 -,283 -,040 ,088 ,017
* p < 0,05** p < 0,01
PUNTEGGI OTTENUTI AI TEST
I dati evidenziano bene come circa il 20% delcampione appartenga al gruppo ad alto livello dipsicopatia (Punteggio Totale PCL-R ≥ 30) equindi sia da considerare ad elevata pericolositàsociale e ad elevato tasso di recidività. Se però siosservano i punteggi al MMPI-2, inparticolare alla scala PD (deviazionepsicopatica), notiamo come questopunteggio correli esclusivamente con ilFattore 2 della psicopatia. Questo significadi fatto sottovalutare la componenterelazionale ed affettiva della psicopatia, conil conseguente rischio di unasottovalutazione della pericolosità socialedel soggetto e del rischio di recidiva.
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LA DIAGNOSI DI ASPD NEL CAMPIONEPROVENIENTE DAGLI OPG (PCL-R/SCID-II)
Per una migliore comprensione delle differenzeesistenti tra il Disturbo Antisociale di Personalità(ASPD – AntiSocial Personality Disorder) e laPsicopatia, le informazioni ottenute per lavalutazione tramite PCL-R sono state utilizzateper la valutazione della presenza di ASPDtramite l’utilizzo della SCID-II.
Questo è stato possibile in considerazione dellasovrapposizione delle informazioni raccolte conl ’ intervista PCL-R e delle informazioninecessarie per una diagnosi tramite SCID-II.
I soggetti sono stati quindi classificati in basealla presenza o all’assenza di diagnosi ASPDeffettuata tramite SCID-II.
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LIVELLO DI PSICOPATIA E DIAGNOSI ASPD
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Livello di psicopatia con la PCL-R
TotaleBasso (<20) Medio (tra 20 e 29) Alto (> 29)
Diagnosi ASPDcon la SCID-II
Assente Conteggio 6 12 2 20% del totale 17,1% 34,3% 5,7% 57,1%
Presente Conteggio 1 9 5 15% del totale 2,9% 25,7% 14,3% 42,9%
Totale Conteggio 7 21 7 35% del totale 20,0% 60,0% 20,0% 100,0%
RAPPORTO DIAGNOSI ASPD –LIVELLO DI PSICOPATIA
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LA DIAGNOSI DI ASPD E LA VALUTAZIONEDELLA PSICOPATIA TRAMITE PCL-R
Dai dati evidenziati si può notare come non ci siauna corrispondenza biunivoca tra la diagnosiASPD e la valutazione del livello di Psicopatiaeffettuata tramite PCL-R. Si nota anzi lapresenza di soggetti con livello basso dipsicopatia ma diagnosticati Antisociali (1soggetto - 2,9% del totale) e, più importante,soggetti con un alto livello di Psicopatia ma nondiagnosticati Antisociali (2 soggetti - 5,7% deltotale). Ancora più marcata la disparità esistentetra assenza di diagnosi ASPD e livello medio diPsicopatia (12 soggetti – 34,3% del totale), livelloche comprende soggetti con un buon numero dicaratteristiche psicopatiche e quindi pericolosi alivello sociale.
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LA DIAGNOSI DI ASPD CON LA SCID‐II E LA VALUTAZIONEDELLA PSICOPATIA TRAMITE PCL‐R ‐ CONSIDERAZIONI
Sebbene i numeri assoluti siano particolarmente bassidata l’esigua numerosità del campione a disposizione,l ’ importanza di una valutazione efficace dellapericolosità sociale ci porta ad evidenziare il fatto chela diagnosi ASPD non sembra sufficiente a valutare lapericolosità sociale di un soggetto altrettanto bene diuna diagnosi effettuata tramite PCL-R, specialmenteperché una diagnosi ASPD non comprende tutte lecaratteristiche storicamente legate al concetto dipsicopatia, e in maggior misura in un ambito, qualequello degli OPG, che può rendere impossibilel’applicabilità di uno dei criteri chiave dell’ASPD(criterio D dell’ASPD).
Il risultato può essere la sottovalutazione dellapericolosità sociale di un soggetto, con tutte leconseguenze che ne derivano.
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CONCLUSIONI
La presente ricerca, sebbene con tutti i limitidovuti all’esiguità del campione e alla difficoltàdi reperire lo stesso, evidenzia come una diagnosidi psicopatia tramite PCL-R fornisca un maggiornumero di informazioni e una migliore stimadella pericolosità sociale di un individuo rispettoall ’ utilizzo della scala PD del MMPI-2,generalmente utilizzata per questo tipo divalutazioni, ma anche rispetto alla diagnosi diASPD effettuata tramite SCID-II.
Sembra quindi utile l’inserimento in tempi brevidell ’ utilizzo della PCL-R come prassi pervalutare sia la pericolosità sociale che laprobabilità di recidiva dei soggetti che afferisconoagli OPG.
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Uno sguardo sul futuro della valutazione del rischio di recidiva di un crimine violento : l’ HCR‐20 V3
Douglas, K. S., Hart, S. D., Webster, C. D., & Belfrage, H. (2013). HCR-20 V3: Assessing risk of violence – User guide. Burnaby, Canada: Mental Health, Law, and Policy Institute, Simon Fraser University.
Utilizzo degli Strumenti di VRA (Violence Risk Assessment) di terza generazione: l’SPJ (Structured Professional Judgement)
L’evoluzione alla terza generazione di VRA consiste nello sforzo di sintetizzare le caratteristiche delle due metodologie precedenti combinando elementi statici di tipo clinico-anamnestico con i rilievi empirici e dinamici della pratica clinica : SPJ.
Il disegno in questo caso è diretto all’elaborazione di un giudizio sulla prevenzione del potenziale comportamento violento che sia strutturato, basato sulle evidenze, finalizzato alla gestione (management) delle possibili recidive e che lasci spazio di riflessione e in ultima analisi di decisione al clinico.
STRUMENTI X VRA TERZA GENERAZIONE :HCR-20 (WEBSTER ET AL., 1997)
H : Historical 10 items
C : Clinical 5 items
R : Risk 5 items
HCR-20 (WEBSTER ET AL., 1997)L’acronimo di 3 lettere sottintende la presenza di 10 items dedicati al profilo storico (H) del paziente, che approfondiscono i suoi aspetti comportamentali, psicopatologici, personologici, criminologici. I 5 items clinici (C) vanno a valutare le condizioni attuali del paziente, i sintomi, il quadro clinico, la condotta, insight e compliance ai trattamenti. La gestione di possibili future situazioni di rischio (R), risk management, è indagata nei restanti 5 items, che comprendono la percorribilità di progetti terapeutici in corso e futuri, la presenza di potenziali stressor nel contesto ambientale, la presenza o menodi figure di supporto nella vita del paziente.
HCR-20 (WEBSTER ET AL., 1997)
Dall’analisi della letteratura, l’HCR-20 emerge come il più affidabile strumento per la valutazione del rischio di recidiva violenta e di reato nella popolazione giudiziaria e psichiatrico-forense; i risultati derivati da uno studio di Utrecht comparativo fra generi hanno dimostrato la minore predittività della scala all’interno del sub-campione femminile (de Vogel & Ruiter, 2005).
In Italia non è stata ancora validata.
Questi sono gli item che compongono l’HCR‐20 V3:
I fattori H forniscono le componenti per determinare il contesto dell’espressione della violenza
H1 ‐ Precedenti episodi di violenza: l’item pone che la probabilità di commettere futuri comportamenti violenti (o devianti) aumenta se vi siano dei precedenti episodi nel passatoH2 ‐ Età al primo episodio violento: l’item pone una corrispondenza tra l’età al tempo del primo episodio violento ed il rischio di adozione di ulteriori episodi violentiH3 ‐ Instabilità relazionale: l’instabilità è intesa nelle relazioni affettive con partner (mogli/mariti) e non con i familiari in generale e gli amici. H4 ‐ Problemi nella sfera lavorativa: l’item include tanto le attività lavorative nella vita in libertà, quanto le esperienze o i programmi di lavoro affidati in istituto H5 – Problemi legati all’uso di sostanze : l’uso di sostanze stupefacenti è un fattore molto importante nell’incrementare il rischio di violenza. H6 ‐ Presenza di malattia mentale: l’item si riferisce alla malattia mentale così come intesa dai quadri nosografici della psichiatria H8 ‐ Traumi precoci : l’item include espressioni di disadattamento, in ambito scolastico, familiare o sociale in generale, in cui il soggetto sia stato vittima o artefice (maltrattamenti subiti durante l’infanzia, o vittimizzazioni verso gli altri) H9 ‐ Disturbi di Personalità: l’item indaga la presenza di disturbi e tratti di personalità disadattiviH10 ‐ Fallimento di precedenti tentativi di supervisione/trattamento: per gravi fallimenti si intendono fughe dall’istituto di cura o contenzione, gravi episodi di violenza durante i programmi trattamentali proposti dal Tribunale, etc
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I fattori C rappresentano fattori clinici attuali sulla base dei quali stabilire l’eventuale trattamento, e che dunque possono cambiare solo grazie ad un intervento pianificato
C1 ‐Mancanza di insight: si riferisce al grado con il quale il soggetto non riesce a comprendere e ad essere consapevole delle sue caratteristiche di funzionamento mentale e degli effetti che esse hanno sul suo comportamento
C2 ‐ Attitudini negative: descrive atteggiamenti negativi, antisociali o sadici verso gli altri, le regole sociali, le istituzioni, la legge e l’autorità.
C3 ‐ Florida sintomatologia di disturbi psichiatrici : sul rischio di violenza influisce la presenza di alcuni sintomi della malattia mentale e, tra questi, i disturbi nel contenuto e nella forma del pensiero (allucinazioni, pensiero bizzarro, ideazione paranoide, etc.).
C4 ‐ Impulsività: l’item intende la facile irritabilità, l’instabilità affettiva, d’umore e comportamentale che determina agiti improvvisi come espressione del discontrollo degli impulsi.
C5 ‐Mancanza di risposta al trattamento: l’item descrive la compliance al trattamento posseduta dal soggetto all’atto della valutazione o lungo i precedenti 6 mesi, nonché l’efficacia dello stesso.
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I fattori R riguardano il rischio futuro e risultano quindi centrali per la programmazione del trattamento
R1 ‐Mancanza di programmi trattamentali praticabili: l’assenza di trattamenti praticabili può dipendere dalla genericità degli stessi o dall’effettiva mancanza o disponibilità delle risorse sul territorio, intese sia come figure professionali che come servizi.
R2 ‐ Esposizione a fattori destabilizzanti: l’item riguarda la presenza di alcuni fattori che già hanno manifestato un potere destabilizzante nel passato del soggetto (uso di sostanze, captazione da parte di gruppi malavitosi, facilità nel reperire armi), e contemporaneamente di escludere la presenza di altri che sarebbero invece di natura positiva (possibilità di abitazione, mezzi economici di sostentamento).
R3 ‐Mancanza di sostegno personale: è importante valutare la presenza di aiuti sul piano pratico ed anche emotivo che il soggetto potrà ricevere da familiari, amici e servizi socio‐sanitari.
R4 ‐Mancanza di adesione ai programmi terapeutici: la motivazione ad aderire ai tentativi di trattamento in questo caso è riferita al futuro
R5 ‐ Stress : l’item richiede di valutare le fonti di stress che il soggetto può incontrare ed il modo con il quale può reagire (strategie di coping).
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・ We don’t predict risk, we assess it・ Prediction
› A definitive statement about a future behavior› Is incorrect if the behavior does not occur
・ Risk› A state of potential
› Need not materialize to be true
“Douglas, K. S., Hart, S. D., Webster, C. D., & Belfrage, H. (2013). HCR-20 V3: Assessing risk of violence – User guide.
Burnaby, Canada: Mental Health, Law, and Policy Institute, Simon Fraser University.”
P s i c o p a t i a
La psicopatia è un disturbo deviante dellosviluppo, caratterizzato da una condizione diaggressività istintuale e dall’incapacità di stringereuna relazione oggettuale basata sulla reciprocità esulla corrispondenza delle comuni emozioni.
La psicopatia è un processo: una continuainterazione di fattori emotivi e comportamentaliche si evolvono implicitamente nella direzione diun particolare punto di arrivo: la perdita definitivadel sentimento umano di essere nel mondo degliumani.
J.R. Meloy (2002), The Psychopathic Mind, Aronson, N.Y.
