La prescrizione di antibiotici in età pediatrica: punto a capo ?Congresso regionale FIMP SARDEGNA

31 maggio 2014

Lazzaretto Cagliari

Paolo Rosas

….prescrivere o non prescrivere…..o meglio, come prescrivere ?!, questo è il dilemma !!

La storia1929 Fleming scopre la penicillina

1940 La penicillina trova applicazione in campo terapeutico

1943 Giuseppe Brotzu scopre le cefalosporine

MILANO - In un’intervista rilasciata al New York Times nel 1945, Sir Alexander Fleming metteva tutti in guardia: secondo lo scopritore della penicillina, un uso inappropriato dell’antibiotico poteva portare alla selezione di "forme mutanti" e resistenti di Stafilococco aureo, capaci di provocare infezioni gravi non soltanto nei pazienti, ma anche nelle persone che stavano loro vicino. Fleming aveva ragione: dopo un anno di impiego diffuso della penicillina, una buona percentuale di questi batteri era diventata insensibile alla terapia. Da allora, nonostante la ricerca abbia prodotto decine di nuove molecole, le cose sono andate peggiorando fino a diventare davvero allarmanti. Oggi esistono germi invincibili, in grado di sopravvivere a tutti (o quasi) gli antibiotici destinati a ucciderli. L’ultimo è comparso in India e, complice il turismo sanitario di molti inglesi (che vanno a Delhi o a Chennay per

sottoporsi a interventi di chirurgia, anche estetica, più economici che in patria), è riuscito ad arrivare in Europa e a provocare infezioni a volte modeste, altre volte mortali, secondo quanto ha segnalato poco tempo fa la rivista The Lancet.

La possibilità di disporre di uno strumento così efficace rischia di diventare un boomerang ?

alcuni esempi…….

L'esposizione agli antibiotici porta i batteri a rafforzarsi, in modo tale da resistere al prossimo trattamento a base di farmaci. La resistenza agli antibiotici è un problema in forte crescita. Nei mesi scorsi era già stata sottolineata la connessione tra il loro impiego negli allevamenti e la comparsa di batteri super-resistenti. Ed è proprio degli ultimi giorni l'allarme sull'abuso di antibiotici, che contribuisce ad incrementare la resistenza dei batteri.

Secondo il Centers for Disease Control and Prevention, oltre 23 mila persone muoiono ogni anno a causa di infezioni che non possono essere curate con i medicinali per via della resistenza sviluppata dai batteri. Secondo l'Fda, probabilmente lo sviluppo della resistenza dei batteri agli antibiotici non può essere del tutto evitabile, ma si può di certo agire per arginarlo.

Rapporto EARSS

resistenza dell’ E. Coli ai Fluorochinolonici

2010 2012

Rapporto EARSS

resistenza dell’ E. Coli alle cefalosporine 3^ generazione

2010 2012

Qual’ è la situazione Italiana ?

Abbiamo i più alti livelli di antibiotico resistenza soprattutto per :

• Streptococco

• Stafilococco

• Enterococco

• Escherichia Coli

• Klebsiella Pneumoniae

• Pseudomonas Aeruginosa

Rapporto osservatorio ARNO 2011Network di 31 ASL sul territorio nazionale

Gli antibiotici si collocano al 1° posto come prevalenza d’uso (549401, 48%)

42% < 1 anno

65% 2-5 anni

41% 6-11 anni

33% 12-13 anni

Rapporto osservatorio ARNO 2011Network di 31 ASL sul territorio nazionale

Antibiotici più prescritti: dettaglio per ATC III livello

Rank Descrizione

Trattati % Trattati % Spesa Spesa media x trattato

% pezzi n. Medio pezzi per trattato

1 Penicilline adAmpio spettro

374,405 68,1 36,9 15,41 52,4 2,2

2 Macrolidi e Lincosamidi

201,472 36,7 25,5 19,73 21,3 1,7

3 Cefalosporine 169,913 30,9 30,7 28,2 24,3 2,3

4 Altri antibatterici

8,392 1,5 0,8 14,24 0,6 1,2

5 Sulfonamidi e trimetoprim

5,188 0,9 0,2 5,99 0,5 1,4

6 Chinolonici 1,790 0,3 0,3 27,08 0,2 1,8

7 Aminoglicosidici

1,647 0,3 5,6 527,29 0,6 5,6

8 Tetracicline 636 0,1 0,1 18,5 0,1 2,9

Totale 549,401 - 100 28,42 100 2,9

Eur. J. Cl. Pharmacology A. Clavenna et a, 2012

Regioni valutate: Veneto, Lombardia, Piemonte, Emilia Romagna, Umbria, Abruzzo, Lazio e Puglia

Campione di 4828569 bambini = 58% della popolazione italiana fino ai 14 aa

Prevalenza media regioni del nord 46,5%

del centro 44,1%

del sud 61,1%

Eur. J. Cl. Pharmacology A. Clavenna et al. 2012

1° Penicilline 53%

2° Cefalosporine 23,1%

3° Macrolidi 21,8%

L’antibiotico più prescritto è amoxicillina + ac. Clavulanico in 6 su 7 regionicon percentuali comprese tra 39.1 e 58%.

Quanto incide il fenomeno della

resistenza batterica sulla prescrizione degli

antibiotici ?......

........ahimè pochissimo !

( anche se la maggior parte dei medici ne è a conoscenza )

Cosa altro incide

• Difficoltà di una diagnosi microbiologica

• Ambulatori affollati/ intervento pediatrico «sbrigativo»: pressione dei genitori/pazienti

• Internet

• Pressione case farmaceutiche

• Medicina difensiva

• Scarsa aderenza alle Lg

• Alimentazione ( indiscriminato utilizzo di antibiotici negli allevamenti )

• Utilizzo inadeguato di probiotici

Difficoltà di una diagnosi microbiologica

Ambulatori affollati/ intervento pediatrico «sbrigativo»: pressione dei genitori/pazienti

A seconda delle statistiche , dal 40 al 64% delle prescrizioni in un ambulatorio di pediatria di base, sono GENITORE INDOTTE !!!!!

INTERNET

AUTOPRESCRIZIONE

Pressione case farmaceutiche

Nuove molecole, investimenti ?

• Terapia antibiotica viene effettuata per poco tempo

• Difficoltà nel disegno di trial clinici

• Tempo di utilizzo limitato prima che inizino a manifestare resistenze

L’incubo di un ritorno ai tempi antecedenti la scoperta della penicillina da parte di Alexander Fleming, è stato alimentato negli anni dall’uso indiscriminato di antibiotici, spesso adoperati per infezioni virali contro le quali sono inefficaci. Ma anche le case farmaceutiche non sono esenti da colpe. Il costo per la realizzazione di un nuovo antibiotico è, infatti, piuttosto elevato, all’incirca 640 milioni di euro dall’ideazione alla commercializzazione, per cui spesso le compagnie di Big Pharma preferiscono investire su altri tipi di farmaci. Difatti, dal 2009 solo due nuove molecole sono state immesse sul mercato. Un dato che ha spinto l’Infectious diseases society of america (Idsa), l’agenzia americana per le malattie infettive, a lanciare un progetto, la “10×20 iniziative”, per la realizzazione di dieci nuovi antibiotici entro il 2020. La nuova ricerca Usa potrebbe in futuro inserirsi in questo percorso. “Il nostro risultato è davvero promettente – sottolinea Edwards -, perché potrebbe portare nei prossimi anni allo sviluppo di nuovi metodi per bloccare la propagazione della resistenza agli antibiotici, inibendo così il trasferimento dei geni da un batterio all’altro”.

Medicina difensiva

Scarsa aderenza alle Lg

Alimentazione ( indiscriminato utilizzo di antibiotici negli allevamenti )

Antibiotici negli allevamenti: l'FDA decide di eliminarli gradualmente. E in Europa?

Scritto da Marta Albè

Creato 12 Dicembre 2013 Piu' informazioni su: antibiotici allevamenti fda

Gli antibiotici nella carne sono una minaccia per la salute pubblica. Ecco perché l'Fda ha deciso di procedere per l'eliminazione graduale di alcuni di essi per quanto riguarda la loro somministrazione agli animali allevati per la produzione di carne. La decisione riguarda gli Stati Uniti. E in Europa? L'utilizzo di antibiotici negli allevamenti nei Paesi UE, Italia compresa, risulta ancora massiccio. Le valutazioni dell'Efsa in proposito risultano ancora in corso. Dunque l'Fda, almeno per questa volta, avrebbe superato l'Efsa nel prendere decisioni a favore della tutela della salute dei cittadini.

Molti allevatori di bovini, suini e pollame somministrano con regolarità antibiotici agli animali per facilitare il processo di produzione della carne e per salvaguardare la loro salute - cosa che non stupisce, date le discutibili condizioni di vita negli allevamenti. Ora la Food and Drug Administration ha annunciato che chiederà alle aziende farmaceutiche di dare uno stop volontario all'etichettatura di farmaci importanti per il trattamento delle infezioni che colpiscono l'uomo come accettabili per la somministrazione agli animali di allevamento.

Se le case farmaceutiche accetteranno, l'utilizzo di alcuni antibiotici promotori della crescita negli animali risulterebbe illegali e sarebbe necessario richiedere una prescrizione per l'impiego di medicinali da destinare agli animali affetti da malattie. L'Fda spera di limitare la resistenza agli antibiotici nell'uomo riducendo il loro impiego per gli animali.

L'esposizione agli antibiotici porta i batteri a rafforzarsi, in modo tale da resistere al prossimo trattamento a base di farmaci. La resistenza agli antibiotici è un problema in forte crescita. Nei mesi scorsi era già stata sottolineata la connessione tra il loro impiego negli allevamenti e la comparsa di batteri super-resistenti. Ed è proprio degli ultimi giorni l'allarme sull'abuso di antibiotici, che contribuisce ad incrementare la resistenza dei batteri.

Secondo il Centers for Disease Control and Prevention, oltre 23 mila persone muoiono ogni anno a causa di infezioni che non possono essere curate con i medicinali per via della resistenza sviluppata dai batteri. Secondo l'Fda, probabilmente lo sviluppo della resistenza dei batteri agli antibiotici non può essere del tutto evitabile, ma si può di certo agire per arginarlo.

Gli antibiotici nella carne sono una minaccia per la salute pubblica. Ecco perché l'Fda ha deciso di procedere per l'eliminazione graduale di alcuni di essi per quanto riguarda la loro somministrazione agli animali allevati per la produzione di carne. La decisione riguarda gli Stati Uniti. E in Europa? L'utilizzo di antibiotici negli allevamenti nei Paesi UE, Italia compresa, risulta ancora massiccio. Le valutazioni dell'Efsa in proposito risultano ancora in corso. Dunque l'Fda, almeno per questa volta, avrebbe superato l'Efsa nel prendere decisioni a favore della tutela della salute dei cittadini.

Molti allevatori di bovini, suini e pollame somministrano con regolarità antibiotici agli animali per facilitare il processo di produzione della carne e per salvaguardare la loro salute - cosa che non stupisce, date le discutibili condizioni di vita negli allevamenti. Ora la Food and Drug Administration ha annunciato che chiederà alle aziende farmaceutiche di dare uno stop volontario all'etichettatura di farmaci importanti per il trattamento delle infezioni che colpiscono l'uomo come accettabili per la somministrazione agli animali di allevamento.

Se le case farmaceutiche accetteranno, l'utilizzo di alcuni antibiotici promotori della crescita negli animali risulterebbe illegali e sarebbe necessario richiedere una prescrizione per l'impiego di medicinali da destinare agli animali affetti da malattie. L'Fda spera di limitare la resistenza agli antibiotici nell'uomo riducendo il loro impiego per gli animali.

L'esposizione agli antibiotici porta i batteri a rafforzarsi, in modo tale da resistere al prossimo trattamento a base di farmaci. La resistenza agli antibiotici è un problema in forte crescita. Nei mesi scorsi era già stata sottolineata la connessione tra il loro impiego negli allevamenti e la comparsa di batteri super-resistenti. Ed è proprio degli ultimi giorni l'allarme sull'abuso di antibiotici, che contribuisce ad incrementare la resistenza dei batteri.

Secondo il Centers for Disease Control and Prevention, oltre 23 mila persone muoiono ogni anno a causa di infezioni che non possono essere curate con i medicinali per via della resistenza sviluppata dai batteri. Secondo l'Fda, probabilmente lo sviluppo della resistenza dei batteri agli antibiotici non può essere del tutto evitabile, ma si può di certo agire per arginarlo.

“Bancarella” dei Fermenti Lattici:

un mercato grande ed in crescita, con più di 400 referenze

Prodotti probiotici: fonte di nuova energia o invenzione pubblicitaria?

L’evoluzione del mercato dei probiotici negli ultimi anni sta ad indicare che, al di la dei fattori promozionali ed emozionali, esiste un vero razionale scientifico nel loro uso che progressivamente sta emergendo grazie alla ricerca sia italiana che straniera. Tale mercato cresce del 10 % circa ogni anno e il fatturato si aggira, almeno in Italia, in diverse centinaia di milioni euro/anno .Se la classe dei probiotici venisse inserita in quella del mercato etico occuperebbe il 18° posto per fatturato davanti a molti farmaci di fascia A come i beta bloccanti gli analgesici non narcotici le pennicilline ad ampio spettro.Paradossalmente, spesso manca una correlazione tra caratterizzazione scientifica del prodotto e fatturato, infatti i prodotti probiotici con maggior fatturato non hanno un analoga elevata caratterizzazione scientifica.

IL Mercato dei Probiotici

Cellule Vive e di Origine Umana

Resistenza all’acidità gastrica e alla bile

Adesione alle cellule epiteliali

Colonizzazione della mucosa intestinale

Produzione di sostanze antimicrobiche

Modulazione sul sistema immunitario

Effetti positivi sulla salute dell’uomo (ebm)

SICUREZZA D’USO ( NO PLASMIDI )

Caratteristiche di un probioticoRequisiti Richiesti

Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 42(5):454-475, May 2006

I microrganismi utilizzabili devono soddisfare i seguenti requisiti:

- Essere tradizionalmente usati per la supplementazione della microflora intestinale dell’uomo.

- Essere sicuri per l’impiego nell’uomo; a tale proposito un utile riferimento sono i criteri emanati a cura della European Food Safety Authority (EFSA) circa lo

status di QPS.

In ogni caso, oltre ad eventuali ulteriori criteri che EFSA considererà opportuno inserire, i microrganismi usati per la produzione di integratori non devono

essere portatori di antibiotico-resistenze acquisite e/o trasmissibili.

- Essere attivi e vitali a livello intestinale in quantità tale da persistere e moltiplicarsi nell’intestino.

LINEE GUIDA PROBIOTICIREVISIONE MAGGIO 2013

QUALE CEPPO PROBIOTICO?: REQUISITI

PLASMIDI

I plasmidi sono piccoli anelli di elementi genetici

(DNA) extra-cromosomiali, presenti

naturalmente nei batteri, contenente geni che

conferiscono proprietà particolari, come la

resistenza ad antibiotici.

(Klein G et al., J Appl Microbiol 2000)

Ma guardiamo in casa nostra…..

Un classico esempio

Pz. Visto in studio per IVRS cui sono stati prescritti solo antipiretici……

………qualche ora dopo i genitori lo portano in PS o GM per paura, sfiducia, maleducazione………

……..torna a casa con prescrizione antibiotica…….

……..perdita di autorevolezza/credibilità del pediatra…………

Mancanza di omogeneità prescrittivacosa fare ?

• Programmi di educazione sanitaria per personale sanitario e famiglie

• Condivisione, disponibilità e diffusione di protocolli terapeutici validati

Errori prescrittivi più comuni

• Uso di antibiotici per patologie di natura non batterica

• Impiego di farmaci a spettro molto ampio

• Uso inopportuno di associazioni di antibiotici

• Abuso di profilassi con antibiotici

Nella prescrizione dell’antibiotico ogni pediatra dovrebbe:

• Definire se si tratta di una condizione di origine batterica

• Se possibile capirne la natura

• Scegliere l’antibiotico che abbia la massima possibilità di successo sulla base della microbiologia o delle LG

• Valutare gli effetti collaterali ed indesiderati

• Valutare la compliance bambino/genitori

• Scegliere la formula che più si adatta alla situazione

Progetto Pro Ba 2003/2007Progetto Bambino e Antibiotico

Agenzia sanitaria e sociale regionale Emilia Romagna

1^ FASE: Indagine tesa a capire conoscenze ed attitudini sull’uso di antibiotici di tutti i pls e pediatri ospedalieri e di un campione di genitori, e le conseguenti pratiche prescrittive nei bambini che accedevano per una malattia respiratoria ad un campione di ambulatori pediatrici .

2^ FASE: interventi di promozione mirati a migliorare l’uso appropriato di antibiotici

Conclusioni:

• Riduzione del consumo di antibiotici

• Maggiore appropriatezza prescrittiva

• Riduzione delle resistenze batteriche

SIPPS Consensus Conference

Indicazioni sull’uso giudizioso degli antibiotici in età pediatrica rivolto alle famiglie attraverso:

• Posters e dépliants diffusi presso gli studi pediatrici

• Reazione nel sito www.sipps all’interno dell’area genitori, di una sezione dedicata a questo argomento

Congresso ACP 2009Ricerca indipendente sull’utilizzo del self-help ambulatoriale dei pdf lombardi

Tramite un accordo FIMP e ASL si è garantita la possibilità a tutti i pdf di effettuare il self-help ambulatoriale:

• VES

• PCR

• UROSTICK

• TAMPONE RAPIDO PER SBEGA

• LEUCOCITI E FORMULA ( MICROSCOPIO O COUNTER AUTOMATICI DA MICROPRELIEVI)

RISULTATO: nel 47,5 % dei casi NON è stato prescritto l’antibiotico !

Politiche comunitarie contro l’antibiotico-resistenza e attività degli organismi nazionali e sovranazionali

I temi di questa sezione sono a cura di: Direzione generale della sanità animale e dei farmaci veterinari

Contatti

Web editing: Deborah De Crinito

La messa al bando degli antibiotici come promotori di crescita

Con l'emergere di preoccupazioni per la resistenza agli antimicrobici sia nell’uomo che negli animali è stato deciso nel 1999

di vietare alcuni antibiotici promotori della crescita. I prodotti che sono stati proibiti erano quelli che contenevano gli

antimicrobici utilizzati anche nel trattamento di patologie umane.

L'Unione Europea ha vietato l'utilizzo dei restanti antimicrobici utilizzati come promotori della crescita a partire dal 1

gennaio 2006 (reg. 1831/ 2003).

OIE (Ufficio Internazionale delle Epizozie)

L’OIE, l’organizzazione intergovernativa responsabile per l’implementazione della sanità animale nel mondo, ha dedicato una

sezione specifica del Terrestrial Animal Health Code all’uso prudente e responsabile degli antimicrobici nel settore

veterinario, descrivendo tutti gli adempimenti che ogni singolo operatore della filiera del farmaco veterinario (dalla fase pre-

autorizzativa al consumatore finale) è tenuto a rispettare.

Nel “Manuale dei Test Diagnostici e dei vaccini per gli Animali Terrestri” (Manual of Diagnostic Tests and Vaccines for

Terrestrial Animals) vi è anche un’area dedicata alle metodiche di laboratorio per la determinazione dell’antibiotico-

resistenza.

Codex Alimentarius

Un’equipe di ricercatori americani della University of North Carolina a Chapel Hill è riuscita a sintetizzare, come illustrato in uno studio pubblicato sui “Proceedings of the national academy of sciences (Pnas)”, una molecola in grado di bloccare l’attività dell’enzima indispensabile ai batteri per scambiarsi informazioni, sottoforma di geni, su come bypassare l’azione degli antibiotici. “Ci siamo concentrati su alcuni ceppi di Staphylococcus aureus – afferma Jonathan Edwards, che coordina il gruppo di ricerca – perché in questo ceppo è stato isolato il primo elemento genetico in grado di conferire la resistenza”.  I geni per la resistenza agli antibiotici sono localizzati in piccole sequenze di Dna circolare, i plasmidi, che i batteri sono in grado di trasferirsi l’un l’altro attraverso contatto diretto. Per farlo, però, hanno bisogno di mediatori. Gli studiosi hanno scoperto che un ruolo essenziale è svolto da un enzima, detto Nes, che opera una sorta di taglia e cuci nelle sequenze di Dna, consentendone lo scambio tra cellule batteriche differenti. Attraverso sofisticate tecniche di cristallografia e diffrazione ai raggi X, che consentono di ricostruire la struttura tridimensionale delle proteine, Edwards e colleghi sono riusciti a individuare due regioni chiave dell’enzima. E, adoperandole come modello, sono stati in grado di disegnare un polimero sintetico capace di legarsi al Dna, creando un blocco che riduce del 90 per cento il trasferimento genico.  

Quali caratteristiche dovrebbero avere i nuovi antibiotici ?

Composti specie selettivi diretti verso target specifici dei batteri:

• rischi minori di tossicità

• minima azione nei confronti della flora batterica normale

• basso rischio di resistenza per via dello spettro ristretto ( attualmente la resistenza può interessare anche i commensali ed essere poi trasferita ai patogeni)

Fondamentale sarà l’introduzione di test diagnostici in grado di identificare rapidamente il batterio responsabile della malattia.

….prescrivere o non prescrivere…..o meglio, come prescrivere ?!, questo è il dilemma !!

ebm

Grazie