LA MALATTIA DI KAWASAKI

Prof. A. Agnetti

DEFINIZIONE

Vasculite sistemica acuta e auto-limitante dei vasi di medio

calibro, ad eziologia sconosciuta, che interessa principalmente bambini di età inferiore ai 5 anni.

Interessamento elettivo delle arterie coronarie

SINONIMI

MCLS: “infantile aucute febrile mucocutaneous lymph node syndrome”

(Sindrome mucocutanea linfonodale)

Poliarterite nodosa dell’infanzia

Prima descrizione della malattia:

Tomisaku Kawasaki, 1967

EPIDEMIOLOGIA

Quasi esclusivamente età pediatrica

80%: età inferiore ai 4 anni

Molto rara sotto i 3 mesi di età

Razza asiatica più colpita

(in Giappone incidenza 10 volte maggiore

rispetto al Nord America)

Anamnesi familiare positiva: 1%

M:F = 1.7 : 1

Autunno-Primavera

Mortalità ospedaliera 0.1%

Picco mortalità: 15-45 giorni dopo l’esordio clinico (periodo di ipercoagulabilità e trombocitosi)

EZIOLOGIA

Eziologia sconosciuta

Ipotesi: agente infettivo ubiquitario che inneschi il processo vasculitico in soggetti geneticamente predisposti

Dati in favore di un agente infettivo scatenante:

Stagionalità Caratteristiche cliniche Distribuzione di età Apparentemente cicli di epidemie Dati di laboratorio

Mai isolato agente infettivo comune in tutti i casi

Dati in favore di una predisposizione genetica:

Raro nei primi mesi di vita , suggerisce protezione da anticorpi materni Predisposizione in soggetti asiatici Rischio di occorrenza nei gemelli di 100 volte > rispetta alla popolazione normale

Dati in favore di una risposta immunologica scatenata da agenti microbici

Riscontro di elevate concentrazioni di IgA oligoclonali

(suggerisce che la porta di ingresso è respiratoria)

ANATOMIA PATOLOGICA:

Vasculite che interessa principalmente arterie di piccolo e medio calibro, ma anche capillari o vene.

Istologia simile alla poliarterite nodosa

Primi stadi: rigonfiamento delle cellule endoteliali con degenerazione

nucleare, edema dell’avventizia e infiltrati infiammatori con PMN neutrofili sostituiti poi da cellule mononucleate e plasmacellule con produzione di IgA

A livello delle coronarie danno a carico della tonaca media, con degenerazione e necrosi delle cellule muscolari lisce

Perdita dell’integrità della parete vasale con formazione di aneurismi

trombi

Dopo 1-2 mesi deposizione di tessuto connettivo fibroso nella parete vasale, con possibile formazione di stenosi

Criteri diagnostici della Malattia di Kawasaki

Febbre* persistente per almeno 5 giorni

associata ad almeno 4 delle 5 condizioni

1- alterazioni delle mucose dell’orofaringe

2- alterazioni delle estremità

3- esantema polimorfo fugace al tronco

4- iperemia congiuntivale bilaterale

5- linfoadenopatia laterocervicale

*la febbre è remittente, elevata fino a 39-40° C, resistente ad antipiretici e antibiotici

Se è presente febbre con alterazioni coronariche documentate,

la diagnosi può essere fatta anche in presenza di meno dei 4 segni clinici principali.

1- alterazioni delle mucose dell’orofaringe

2- alterazioni delle estremità (edema o eritema delle

mani e dei piedi)

3- esantema polimorfo fugace al tronco, mai vescicolare

4- iperemia congiuntivale bilaterale

5- linfoadenopatia laterocervicale

Iperemie e/o secchezza faringea Eritema della mucosa orofaringea Iperemia e/o fissurazioni delle labbra con sanguinamento Lingua a fragola con protrusione delle papille fungiformi

1- alterazioni delle mucose dell’orofaringe

2- alterazioni delle estremità (edema o eritema delle

mani e dei piedi)

3- esantema polimorfo fugace al tronco, mai vescicolare

4- iperemia congiuntivale bilaterale

5- linfoadenopatia laterocervicale

Precocemente: eritema e/o edema indurativo e dolente a livello palmo-plantare Tardivamente (10^-20^ giornata): desquamazione periungueale a guanto Dopo 1-2 mesi dall’esordio: possibile comparsa di linee di Beau a livello ungueale

1- alterazioni delle mucose dell’orofaringe

2- alterazioni delle estremità (edema o eritema delle

mani e dei piedi)

3- esantema polimorfo fugace al tronco, mai vescicolare

4- iperemia congiuntivale bilaterale

5- linfoadenopatia laterocervicale

Maculopapulare, scarlattiniforme, più raramente orticarioide o micropustoloso. Solitamente non vescicolare Compare entro il 5° giorno Intenso a livello perineale con desquamazione

1- alterazioni delle mucose dell’orofaringe

2- alterazioni delle estremità (edema o eritema delle

mani e dei piedi)

3- esantema polimorfo fugace al tronco, mai vescicolare

4- iperemia congiuntivale bilaterale

5- linfoadenopatia laterocervicale

La malattia di Kawasaki

Bilaterale, non essudativa, dolorosa, solitamente insorge contemporaneamente alla febbre

1- alterazioni delle mucose dell’orofaringe

2- alterazioni delle estremità (edema o eritema delle

mani e dei piedi)

3- esantema polimorfo fugace al tronco, mai vescicolare

4- iperemia congiuntivale bilaterale

5- linfoadenopatia laterocervicale

Linfonodo laterocervicale, per lo più unilaterale e unico di dimensioni maggiori di 1 .5 cm, non dolente, fisso

CLINICA:

1.Fase febbrile acuta: durata di 1-2 settimane, febbre elevata remittente, congiuntivite (che compare 1-2 gg dopo la febbre, della durata di 2 settimane) alterazioni della mucosa orale, eritema ed edema indurativo di mani e piedi (4-5^ giornata) rash cutaneo (entro 5^ giornata), linfoadenopatia unilaterale non dolente;frequente dilatazione segmentaria delle coronarie.

2.Fase subacuta: durata di 2-4 settimane. Caratterizzata dalla defervescenza, scomparsa del rash e della linfoadenopatia; permangono congiuntivite, irritabilità psichica, anoressia. Compare desquamazione delle estremità. Possibile comparsa di aneurismi. Trombocitosi.

3.Fase della convalescenza: 6-8 settimane dall’inizio della malattia. Dura fino alla scomparsa degli indici di flogosi. Possibile comparsa di linee di Beau ungueali.

Altri sintomi della fase acuta della Malattia di Kawasaki

• Artrite (30-40% dei casi generalmente ginocchia e caviglie) • Ulcere uretrali con piuria sterile • Meningite asettica (25-100 cellule/mmc) • Convulsioni • Miocardite (50% dei casi) • Endocardite con interessamento valvolare, soprattutto mitralico • Polmonite, versamento pleurico • Disfunzione epatica, ittero • Idrope della colecisti • Pancreatite • Sintomi gastro intestinali • Orchite

ARTERITE CORONARICA

1.Si verificano nel 25-50% dei pazienti non trattati 2.Dilatazione coronarica in media entro 10 giorni dall’esordio clinico 3.Aneurismi coronarici: picco di frequenza entro le 4 settimane dall’esordio clinico

ANEURISMI CORONARICI

Solitamente multipli, prevalentemente nelle porzioni prossimali delle coronarie e le zone di biforcazione

(in ordine di frequenza: discendente anteriore, coronaria dx, a. circonflessa e tronco comune)

Possono essere sacculari o fusiformi: 1.Piccoli: diametro < 5 mm 2.Medi: diametro da 5 a 7 mm 3.Giganti: diametro > 8 mm (4-5% dei casi di MK)

MIOCARDITE:

Presente in circa il 50% dei pazienti

Manifestazioni cliniche:

Tachicardia sinusale, ritmo di galoppo Alterazioni ECG: anomalie tratto ST, onda T, allungamento del tratto PR, bassi voltaggi ventricolari Solitamente si risolve spontaneamente Versamento pericardico: riscontrato nel 25% dei casi

VASCULITE A CARICO DI ALTRI DISTRETTI:

2% dei casi arterie brachiali, ascellari tronco celiaco arterie femorali, iliache, renali

MK ATIPICA

Alterazioni coronariche associate a:

Addome acuto (idrope della colecisti,vasculite mesenterica, ostruzioni ileali multiple)

Paralisi del VII Disturbi dell’udito Sintomi neurologici

MK INCOMPLETA

Presenza di meno di 4 su 5 dei criteri diagnostici

Soprattutto nei bambini piccoli, in cui il rischio di danno coronarico è più elevato

Va sempre sospettato in bambini con età < di 6 mesi e febbre da più di

5 giorni

Importante follow up ecocardiografico

DATI DI LABORATORIO:

Elevazione degli indici di flogosi (PCR, VES) Anemia Leucocitosi neutrofila Ipoalbuminemia Ipocolesterolemia HDL Aumento GOT e GPT Aumento troponina I Trombocitosi (dalla seconda settimana) Trombocitopenia (meno frequente, si associa a severa malattia coronarica e infarto del miocardio) Piuria sterile (1/3 dei pazienti) IgG ridotte in fase acuta, elevate in fase subacuta

INDAGINI STRUMENTALI

(valutazione coronarica)

Ecocardiografia color-doppler Nel follow-up, se necessario: - RMN - TAC spirale 64 strati -Cateterismo cardiaco con coronarografia •Sospetto di aneurismi e/o lesioni trombotiche non ben evidenziabili con i precedenti esami •Ischemia miocardica all’ECG •Alterazioni della cinetica del ventricolo sinistro •Prova da Sforzo positiva per sintomatologia anginosa •Valutazione preoperatoria dei pazienti che dovranno essere sottoposti a rivascolarizzazione con PTCA o bypass - Scintigrafia miocardica con Tallio 201 e Sestamibi Tecmezio 99m Valuta alterazioni riserva coronarica e aree ischemiche

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Infezioni virali (adenovirus, enterovirus, EBV, parvovirus B19)

Scarlattina

Staphylococcal scalded skin syndrome

Toxic shock syndrome

Linfadeniti batteriche

Reazioni da ipersensibilità a farmaci

Sindrome di Stevens-Johnson

Artrite idiopatica giovanile

Leptospirosi

Febbre delle montagne rocciose

Acrodinia (reazione da ipersensibilità al mercurio o altre sostanze)

EVOLUZIONE

Il 50% degli aneurismi mostra risoluzione spontanea

al follow up

Aneurismi giganti rara risoluzione, tendenza all’evoluzione verso la trombosi, stenosi coronarica,

ischemia e infarto miocardico

Possibile rottura in pericardio, con emopericardio

Terapia della Malattia di Kawasaki

Fase acuta

• entro i 10 giorni dall’esordio, e se possibile, in 6°-7° giornata:

•Immunoglobuline e.v.: 2 g/kg in infusione singola per circa 12 ore, eventualmente ripetibili in caso di mancata defervescenza dopo più di 36 ore dalla prima somministrazione

• Aspirina: 80 - 100 mg/kg/die in 4 dosi fino a 48-72 ore dopo la defervescenza, quindi proseguire con

3 - 5 mg/kg in dose unica giornaliera per 6-8 settimane

Lungo termine

Fase di convalescenza: Aspirina: 3 - 5 mg/kg/die; sospensione 6-8 settimane dopo la guarigione in assenza di anomalie coronariche Aneurismi persistenti: - piccoli: Aspirina 3 - 5 mg/kg/die - medi: Aspirina 3 - 5 mg/kg/die + Dipiridamolo 5 mg/kg/die

o Aspirina + tp. Anticoagulante (Warfarin). INR 2.0-2.5 - giganti o se trombosi o alterazioni coronariche severe: Aspirina + tp. Anticoagulante (Warfarin). INR 2.5-3.5

Terapia delle complicanze coronariche della Malattia di Kawasaki

(AHA 1993)

Trombosi coronarica acuta • Fibrinolitici (streptokinasi, urokinasi, attivatore tessutale del plasminogeno)

Ischemia cronica o infarto • Angioplastica coronarica transluminale • Bypass coronarico • Trapianto cardiaco

Follow-up della Malattia di Kawasaki (AHA 1994)

LIVELLO DI RISCHIO FOLLOW-UP E

TEST DIAGNOSTICI

CORONAROGRAFIA

I (non anomalie

coronariche)

Nessuno dopo il primo anno,

ameno che non si sospetti un

coinvolgimento cardiaco

No

II (ectasie delle arterie

coronariche che

regrediscono durante

la fase acuta)

Nessuno dopo il primo anno,

ameno che non si sospetti un

coinvolgimento cardiaco;

controlli ogni 3-5 anni

No

III (aneurisma coronarico

piccolo o medio)

ECG + ECO 1 volta all’anno Si se si sospetta stenosi

(ECO o prova da sforzo)

IV (uno o più aneurismi

giganti, o aneurismi

multipli piccoli o

medi senza

ostruzione)

ECO 1 volta/anno, ECG ogni 6-

12 mesi; RX torace 1

volta/anno; se paziente < 10 aa

eventuale stress test

farmacologico

Si se si sospetta stenosi

(ECO o prova da sforzo)

V (ostruzione arterie

coronarie)

ECG + ECO ogni 6 mesi, Holter

+ prova da sforzo 1 volta/anno

Si per la scelta terapeutica

Si in caso di peggioramento

clinico

Grazie per l’attenzione!