La gestione del paziente in La gestione del paziente in fase severafase severa

Massimo CadeloMassimo CadeloU.O. Geriatria U.O. Geriatria ASL 10 FirenzeASL 10 Firenze

LE DEMENZE: UN UPDATELE DEMENZE: UN UPDATEFirenze 9 Febbraio 2008Firenze 9 Febbraio 2008

EpidemiologiaEpidemiologia

Il 26% dei dementi è affetto in forma Il 26% dei dementi è affetto in forma severasevera

Il 20-40 % circa dei residenti in Il 20-40 % circa dei residenti in istituzioni (soprattutto RSA) è affetto istituzioni (soprattutto RSA) è affetto da demenza severada demenza severa

Definizione di Demenza SeveraDefinizione di Demenza Severa

La demenza è da considerare moderata-severa in La demenza è da considerare moderata-severa in presenza di un deterioramento cognitivo presenza di un deterioramento cognitivo importante, tale da compromettere le attività di importante, tale da compromettere le attività di base della vita quotidiana (ADL):base della vita quotidiana (ADL):

lavarsilavarsi vestirsivestirsi utilizzare i servizi igieniciutilizzare i servizi igienici deambularedeambulare mantenere la continenzamantenere la continenza alimentarsialimentarsi

(Vallas e al., 2005)(Vallas e al., 2005)

CDRCDR GDSGDS MMSEMMSE AutonomiaAutonomia AnniAnni

0-0.50-0.5

assente o assente o dubbiadubbia

1-21-2 26-3026-30 Completa per Completa per ADL e IADLADL e IADL

2-32-3

1 1

lievelieve3-43-4 18-2518-25 Autonomia per Autonomia per

ADLADL

Vita Vita indipendente indipendente con minimo con minimo aiutoaiuto

2-32-3

2 2

moderatamoderata55 10-1710-17 SupervisioneSupervisione 22

33

severasevera6-76-7 0-90-9 Dipendenza Dipendenza

completacompleta2-32-3

Modificato da Gauthier e al., 2002

Stadi della Malattia di AlzheimerStadi della Malattia di Alzheimer

Demenza terminaleDemenza terminale

Incapacità totale di comunicare, Incapacità totale di comunicare, anche in modo non verbaleanche in modo non verbale

AllettamentoAllettamento IncontinenzaIncontinenza Alimentazione passiva, talora Alimentazione passiva, talora

artificialeartificiale Talora stato vegetativoTalora stato vegetativo

Modificato da Bianchetti e al., 2000

Obiettivi di trattamento nella Obiettivi di trattamento nella demenza severademenza severa

Trattamento del deficit cognitivoTrattamento del deficit cognitivo Trattamento dei disturbi psichici eTrattamento dei disturbi psichici e comportamentali comportamentali Mantenimento della mobilitàMantenimento della mobilità Prevenzione e trattamento delle Prevenzione e trattamento delle

complicanze somatichecomplicanze somatiche Intervento sulla comorbilitàIntervento sulla comorbilità Educazione e sostegno al caregiverEducazione e sostegno al caregiver Offerta di servizi assistenziali e socialiOfferta di servizi assistenziali e sociali

Terapia farmacologica dei Terapia farmacologica dei disturbi cognitivi: alcune disturbi cognitivi: alcune

domandedomande I farmaci in uso corrente sono indicati I farmaci in uso corrente sono indicati

anche nella demenza avanzata?anche nella demenza avanzata?

E’ corretto sospendere la terapia E’ corretto sospendere la terapia farmacologica con la progressione farmacologica con la progressione avanzata della malattia?avanzata della malattia?

Uso dei farmaci nella demenza avanzataUso dei farmaci nella demenza avanzata

Black e alBlack e al

20072007DonepezilDonepezil

34334324 24 settimanesettimane

RCTRCT

Beneficio alla CIBIC-plus Beneficio alla CIBIC-plus (impressione globale di (impressione globale di cambiamento) e nel dominio cambiamento) e nel dominio cognitivocognitivo

Winblad e Winblad e al 2006al 2006

DonepezilDonepezil

2482486 mesi6 mesi

RCTRCTBeneficio nei domini cognitivo e Beneficio nei domini cognitivo e funzionalefunzionale

Feldman e Feldman e al 2003al 2003

DonepezilDonepezil

290 290 24 24 settimanesettimane

RCTRCT

Beneficio alla CIBIC-plus e nei domini Beneficio alla CIBIC-plus e nei domini cognitivo, funzionale, cognitivo, funzionale, comportamentalecomportamentale

Tariot e alTariot e al

20042004Memantina Memantina + + DonepezilDonepezil

403403

24 24 settimanesettimane

RCTRCT

Beneficio nei domini cognitivo e Beneficio nei domini cognitivo e funzionalefunzionale

Reisberg e Reisberg e alal

20032003

MemantinaMemantina

252*252*28 28 settimanesettimane

RCTRCT

Beneficio alla CIBIC-plus e nel Beneficio alla CIBIC-plus e nel dominio funzionaledominio funzionale

Wilkinson e Wilkinson e alal

20022002

GalantaminGalantaminaa

6 mesi6 mesi Beneficio nei domini cognitivo, Beneficio nei domini cognitivo, funzionale e comportamentalefunzionale e comportamentale

Aupperle e Aupperle e alal

20042004

RivastigmiRivastigminana

72**72**

52 52 settimanesettimane

OLOL

Beneficio nei domini Beneficio nei domini comportamentale, cognitivo e alla comportamentale, cognitivo e alla CIBIC-plusCIBIC-plus

La sospensione dei farmaci nella demenza di La sospensione dei farmaci nella demenza di grado lieve-moderatogrado lieve-moderato

Holmes e alHolmes e al

20042004DonepezilDonepezil

96 96 Peggioramento Peggioramento cognitivo e dei cognitivo e dei sintomi sintomi neuropsichiatricneuropsichiatrici dopo 6 i dopo 6 settimanesettimane

Rogers e alRogers e al

19981998DonepezilDonepezil

300 300 Perdita del Perdita del miglioramento miglioramento cognitivo dopo cognitivo dopo 6 settimane6 settimane

Linee-guida per la terapia farmacologica Linee-guida per la terapia farmacologica nella nella

demenza severademenza severa

Associazione Italiana di Psicogeriatria(Caltagirone e al, 2005)

MMSE < 10

continuare trattamento con IAChE nei pazienti che avevano comunque avuto beneficio riprendere trattamento se c’è peggioramento con la sospensione

Consensus Statement on Dementia of Alzheimer’s type in the Severe Stage (Vellas e al, 2005)

MMSE < 10

nei pazienti mai trattati non iniziare farmaci nei pazienti già in trattamenmto con IAChE aggiungere memantina o considerare memantina da sola

Disturbi psichici e Disturbi psichici e comportamentali. comportamentali.

Elevata frequenzaElevata frequenza

Molto disturbantiMolto disturbantiModerata frequenzaModerata frequenza

Moderatamente Moderatamente disturbantidisturbanti

Bassa frequenzaBassa frequenza

Lievemente Lievemente disturbantidisturbanti

Disturbi psichiciDisturbi psichiciDeliriDeliri

AllucinazioniAllucinazioni

DepressioneDepressione

AnsiaAnsia

Alterazioni del ritmo Alterazioni del ritmo sonno-vegliasonno-veglia

Disturbi psichiciDisturbi psichiciFalse identificazioniFalse identificazioni

Disturbi Disturbi

comportamentalicomportamentaliAggressività fisicaAggressività fisica

VagabondaggioVagabondaggio

Irrequietezza motoriaIrrequietezza motoria

Disturbi Disturbi

comportamentalicomportamentaliAgitazioneAgitazione

Comportamento Comportamento inappropriato o inappropriato o disinibizionedisinibizione

Vocalizzazione persistenteVocalizzazione persistente

Disturbi Disturbi comportamentalicomportamentaliPiantoPianto

ImprecazioniImprecazioni

Mancanza di iniziativaMancanza di iniziativa

Domande ripetitiveDomande ripetitive

Modificata da Lonergan e al., 2001

Disturbi psichici e Disturbi psichici e comportamentali. Interventocomportamentali. Intervento

Identificazione fattori scatenanti

Fattori fisiciFattori iatrogeniFattori relazionaliFattori ambientaliCorrezione

Psicofarmaci

presenti assenti

Disturbo risolto Disturbo non risolto

La mobilitàLa mobilità

L’attività fisica regolare:L’attività fisica regolare: conserva le abilità motorieconserva le abilità motorie migliora il ciclo sonno-vegliamigliora il ciclo sonno-veglia stimola l’appetitostimola l’appetito favorisce la socializzazione (attività di favorisce la socializzazione (attività di

gruppo)gruppo) può ridurre i disturbi comportamentali può ridurre i disturbi comportamentali

(in particolare l’agitazione)(in particolare l’agitazione)

Prevenzione delle Prevenzione delle complicanzecomplicanze

CaduteCadute

Piaghe da decubitoPiaghe da decubito

MalnutrizioneMalnutrizione

IncontinenzaIncontinenza

Cadute: fattori Cadute: fattori predisponentipredisponenti

Deficit neuromuscolari intrinseci alla Deficit neuromuscolari intrinseci alla malattiamalattia

Deficit sensoriali (vista e udito)Deficit sensoriali (vista e udito) Deficit dell’esplorazione spazialeDeficit dell’esplorazione spaziale Deficit gnosici (agnosia visiva in particolare)Deficit gnosici (agnosia visiva in particolare) ComorbilitàComorbilità FarmaciFarmaci Ambiente inadeguatoAmbiente inadeguato

Cadute: prevenzioneCadute: prevenzione

Valutazione del rischio: Scala di Valutazione del rischio: Scala di TinettiTinetti

Attività motoria personalizzataAttività motoria personalizzata Correzione dei deficit sensorialiCorrezione dei deficit sensoriali Trattamento delle patologie Trattamento delle patologie

associate (anche i problemi associate (anche i problemi podologici !)podologici !)

Controllo periodico dei farmaciControllo periodico dei farmaci Adeguamento dell’ambienteAdeguamento dell’ambiente

Ulcere da pressione: fattori Ulcere da pressione: fattori predisponentipredisponenti

ImmobilitàImmobilità

IncontinenzaIncontinenza

MalnutrizioneMalnutrizione

Deficit di sensibilità tattile e dolorifica Deficit di sensibilità tattile e dolorifica (soprattutto nelle fasi terminali)(soprattutto nelle fasi terminali)

Ulcere da pressione: prevenzioneUlcere da pressione: prevenzione

Nutrizione adeguataNutrizione adeguata

Prevenzione incontinenza e igiene Prevenzione incontinenza e igiene adeguata se non possibile la continenzaadeguata se non possibile la continenza

Mobilizzazione periodicaMobilizzazione periodica

Presidi antidecubitoPresidi antidecubito

La malnutrizione è un La malnutrizione è un corollario obbligato della corollario obbligato della

demenza?demenza?

è frequenteè frequente correla con la sopravvivenzacorrela con la sopravvivenza la capacità di alimentarsi la capacità di alimentarsi

autonomamente è l’ultima funzione autonomamente è l’ultima funzione ad essere perdutaad essere perduta

Fabbisogno nutrizionaleFabbisogno nutrizionale

Fabbisogno energetico Fabbisogno energetico Uomo >75 anni 2000 calorie/dìUomo >75 anni 2000 calorie/dì Donna > 75 anni 1500 calorie/dìDonna > 75 anni 1500 calorie/dì In entrambi i sessi aggiungere 600 In entrambi i sessi aggiungere 600

calorie se fisicamente attivicalorie se fisicamente attivi Fabbisogno di liquidi: 1 ml/caloriaFabbisogno di liquidi: 1 ml/caloria Fabbisogno di proteine: 1g/Kg peso Fabbisogno di proteine: 1g/Kg peso

corporeocorporeo

Perché il paziente non si Perché il paziente non si alimenta?alimenta?

Patologie anoressizzantiPatologie anoressizzanti FarmaciFarmaci Fattori “locali”: cavo orale (igiene, patologie, Fattori “locali”: cavo orale (igiene, patologie,

protesi)protesi) Deficit gnosici (non riconosce il cibo, non riconosce Deficit gnosici (non riconosce il cibo, non riconosce

gli oggetti sul tavolo)gli oggetti sul tavolo) Deficit prassici (non utilizza correttamente le Deficit prassici (non utilizza correttamente le

posate, non programma la successione dei gesti posate, non programma la successione dei gesti necessari, disprassia della fase orale della necessari, disprassia della fase orale della deglutzione) deglutzione)

Disturbi psico-comportamentali Disturbi psico-comportamentali

Flow chart per la valutazione e trattamento Flow chart per la valutazione e trattamento dell’alimentazione incompletadell’alimentazione incompleta

alimentazione incompleta

patologie intercorrenti

si

patologie intercorrenti

no

problemi del cavo orale

intervento clinico +

supporto nutrizionale

disturbi comportamentali

disturbi gnosici e/oprassici

intervento locale

intervento non farmacologico

ofarmacologico

intervento “ambientale”

disfagia

nutrizione enterale

Nutrizione artificiale o no?Nutrizione artificiale o no?

Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)

Non previene le polmoniti ab ingestisNon previene le polmoniti ab ingestis Non riduce il rischio di ulcere da pressioneNon riduce il rischio di ulcere da pressione Non previene il rischio di altre infezioniNon previene il rischio di altre infezioni Non migliora lo stato funzionaleNon migliora lo stato funzionale Non migliora la sopravvivenzaNon migliora la sopravvivenza Peggiora la qualità di vita complessivaPeggiora la qualità di vita complessiva(Finucane e al. 1999)(Finucane e al. 1999)

Va usata in casi selezionatiVa usata in casi selezionati

Presenza di disfagia con rischio di malnutrizione o Presenza di disfagia con rischio di malnutrizione o malnutrizione iniziale in pazienti non cachettici e malnutrizione iniziale in pazienti non cachettici e pertanto reversibilepertanto reversibile

Incontinenza: prevenzioneIncontinenza: prevenzione

Trattamento delle cause somatiche, quando Trattamento delle cause somatiche, quando presenti (infezioni, ipertrofia prostatica, presenti (infezioni, ipertrofia prostatica, patologia del piano pelvico)patologia del piano pelvico)

Abbigliamento adeguato per le situazioni di Abbigliamento adeguato per le situazioni di minzione imperiosaminzione imperiosa

Guide ambientali per il riconoscimento dei Guide ambientali per il riconoscimento dei locali e degli apparecchi igienicilocali e degli apparecchi igienici

Stimolazione periodica durante il giornoStimolazione periodica durante il giorno Riduzione dei liquidi nelle ore seraliRiduzione dei liquidi nelle ore serali

Riservare il catetere a situazioni eccezionaliRiservare il catetere a situazioni eccezionali

La comorbilitàLa comorbilità

Influisce negativamente suInfluisce negativamente su funzioni cognitivefunzioni cognitive qualità di vitaqualità di vita sopravvivenzasopravvivenza

Nel demente severo sono frequenti le Nel demente severo sono frequenti le infezioni , respiratorie e urinarieinfezioni , respiratorie e urinarie

Vanno trattateVanno trattate

Evitare, quando possibile, il ricovero Evitare, quando possibile, il ricovero ospedalieroospedaliero

Controllare le interazioni farmacologicheControllare le interazioni farmacologiche

Il caregiver. Fattori di stressIl caregiver. Fattori di stress

Bianchetti A. e al, 1998

Bianchetti e al, 1998

Il caregiver: depressioneIl caregiver: depressione

La depressione è diagnosticabile in La depressione è diagnosticabile in oltre il 40% dei caregiver nelle fasi oltre il 40% dei caregiver nelle fasi avanzata e terminale della malattiaavanzata e terminale della malattia

Aspetti socio-assistenziali. 1Aspetti socio-assistenziali. 1

Circa l’80% dei pazienti affetti da demenza risiede Circa l’80% dei pazienti affetti da demenza risiede al proprio domicilioal proprio domicilio

Interventi attuali:Interventi attuali: Indennità di accompagnamentoIndennità di accompagnamento Attivazione ADI per prestazioni a valenza sanitariaAttivazione ADI per prestazioni a valenza sanitaria

Interventi futuri:Interventi futuri: è necessario un supporto sociale più ampio è necessario un supporto sociale più ampio (cura della casa, cura della persona)(cura della casa, cura della persona)

Aspetti socio-assistenziali. 2Aspetti socio-assistenziali. 2

Nell’ambito delle RSA vanno previsti:Nell’ambito delle RSA vanno previsti:

letti di ricovero temporaneo:letti di ricovero temporaneo: per alleviare lo stress del caregiverper alleviare lo stress del caregiver per interventi di assistenza infermieristica per interventi di assistenza infermieristica

di intensività intermediadi intensività intermedia

nuclei specialinuclei speciali

I Nuclei Alzheimer I Nuclei Alzheimer

Ambiente adattatoAmbiente adattato

Interventi basati sulla relazione paziente –Interventi basati sulla relazione paziente –terapeuta:terapeuta:

Stimolazione sensorialeStimolazione sensoriale Stimolazione emozionaleStimolazione emozionale

Programmi personalizzatiProgrammi personalizzati Risultati:Risultati:

riduzione del declino funzionaleriduzione del declino funzionale riduzione dell’ agitazioneriduzione dell’ agitazione