I DISTURBI I DISTURBI COMPORTAMENTALI E COMPORTAMENTALI E

PSICOLOGICI DELLE DEMENZE: PSICOLOGICI DELLE DEMENZE: TRATTAMENTOTRATTAMENTO

Dr. Maristella PiccininniDr. Maristella PiccininniU.O. Neurologia – ASL 10 FirenzeU.O. Neurologia – ASL 10 Firenze

“Le demenze: un update”9 febbraio 2008

Firenze

Importanza BPSD

• Determinano sofferenza• Aumentano il costo dell’assistenza• Aumentano il rischio di istituzionalizzazione• Diminuiscono la Qualità di Vita (QoL) di pazienti,familiari, assistenti

MANAGEMENT DEISINTOMI COMPORTAMENTALI Il disturbo del comportamento costituisce un

rilevante problema clinico? Per chi?   Quanto può essere tollerato così com’è? Può essere gestito senza farmaci?

Con che frequenza si presenta il disturbo del comportamento? Quanto dura al massimo? Qual’è la gravità? Ci sono fattori o attività scatenanti?

Identificare sintomi target Identificare sintomi target

MANAGEMENT DEIMANAGEMENT DEISINTOMI COMPORTAMENTALISINTOMI COMPORTAMENTALI

Identificare fattori scatenantiIdentificare fattori scatenanti

Terapia comportamentaleTerapia comportamentale

Terapia farmacologica: Terapia farmacologica: monoterapiamonoterapia

Antipsicotici

‘Aggressività’

AntipsicoticiBenzodiazepine

‘Agitazione psicomotoria’

AntipsicoticiAChE-inibitori ‘Psicosi’

AChE-inibitori

‘Apatia’

Adattato da McShane R. Int Psychogeriatr 2000; 12(Suppl 1): 147–54

Farmaci per specifici cluster di BPSD

Antidepressivibenzodiazepine

‘Depressione’ Ansia

Ansiolitici• Non esistono RCT • Sintomi target ansia• Da evitare +++ nella terapia a lungo termine • Meglio a breve emivita (lorazepam, oxazepam,

temazepam) e per uso occasionale • Eventi avversi

– Stato confusionale– effetto paradosso– Aumentano il rischio di cadute e di fratture

dell’anca

Antidepressivi (1/2)Trazodone

• Studi in aperto e case report

• 1 RCT: nessuna differenza col placebo

• Sintomi target– Depressione, agitazione e disturbi del sonno

• Dosaggio efficace: 75-500 mg/die

• Eventi avversi– sedazione e ipotensione ortostatica

– Aritmie cardiache e priapismo (rari)

SSRI• Studi in aperto e 5 RCT (fluoxetina,

sertralina, citalopram)• Miglioramento umore depresso• Dosaggio: sovrapponibile a quello

antidepressivo• Eventi avversi

– tratto GI– Secchezza delle fauci– Sonnolenza– Aumento della sudorazione

Antidepressivi (2/2)

Anticonvulsivantivalproato (3 RCT): Eventi avversi:

– sedazione

Carbamazepina (2 RCT) • Eventi avversi:

– Tossicità ematologica (leucopenia, anemia aplastica)

– Interazione farmacologica (citocromo P450)

• Sintomi target:– agitazione– alterazione ritmo sonno-veglia– comportamenti maniacali

10Sink, K. M. et al. JAMA 2005;293:596-608.

Studies of Typical and Atypical Antipsychotics: Study Characteristics

a: clorpromazina, tioridazinab: flufenazina, aloperidolo

Adattata da Casey 1996

Confronto del rischio di effetti collaterali

Effetto collaterale (rischiocomparativo)

a b

Prolungamento QT

Aumentotransaminasi

Aumento prolattina

Agranulocitosi

Moderato

Moderato

Moderato

Molto basso

Moderato

Basso

Moderato

Molto basso

Basso

Basso

Molto basso

Alto

Basso

Basso

Basso

Molto basso

Basso

Moder-Basso

Molto basso

Molto basso

Neurolettici tradizionali Antipsicotici atipici

Clozapina Risperidone OlanzapinaAlta potenza

Bassa potenza

INCIDENZA DEGLI EVENTI AVVERSI CEREBROVASCOLARI DEGLI ANTIPSICOTICI ATIPICI (1/1)

• In 11 RCT dell’olanzapina e risperidone, 48 su 2187 (2,2%) dei pazienti trattati presentava eventi avversi CV rispetto a 10 su 1190 (0.8%) dei pazienti trattati con placebo, suggerendo un rischio relativo di 2.7 (95% CI 1.4, 5.3).

• 5 grossi studi osservazionali non hanno confermato un rischio aumentato così come 2 studi retrospettivi di coorte.

INCIDENZA DEGLI EVENTI AVVERSI CEREBROVASCOLARI DEGLI ANTIPSICOTICI ATIPICI (1/2)

• Non è chiaro il meccanismo d’azione attraverso il quale gli AP determinano gli eventi avversi CV

• Non sembra che i tipici siano esenti da questo rischio

• non è chiaro se la presenza di fattori di rischio CV pre-esistenti aumenti il rischio relativo nei pazienti trattati con AP

•Una recente metanalisi di 15 RCTs (aripripazolo, olanzapina, quatiapina e risperidone)che analizza 3353 pz trattati vs 1757 placebo riporta il 3.5% di morte nei pazienti trattati con atipici rispetto al 2.3% di quelli trattati con placebo, suggerendo che il trattamento attivo è associato con un incremento del 54% della mortalità•4 grossi studi osservazionali non hanno rilevato un aumento del rischio di morte associato con il trattamento attivo con atipici.•Ci sono studi che suggeriscono un aumento del rischio di morte anche per i tipici

NON CHIARO SE IL RISCHIO è INFLUENZATO DALLE CARATTERISTICHE SOTTOSTANTI DEL PAZIENTE COSì COMEIL MECCANISMO D’AZIONE

C omunicato AIFA - 2 8/12/2006

La Commissione Consultiva Tecnico Scientifica (CTS) dell’A.I.F.A. ha ritenuto necessaria la definizione di un programma di Farmacovigilanza Attiva, relativo agli antipsicotici di prima e di seconda generazione nella terapia dei disturbi psicotici e comportamentali in pazientiaffetti da demenza.

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Comunicato AIFA - 2 8/12/2006

Il medico prescrittore quindi, dovrà acquisire il consenso informato dal paziente, secondo le norme vigenti, previa informazione, puntuale ed esaustiva, sui farmaci e il rischio di reazioni avverse.La prescrizione dei farmaci antipsicotici nella demenza dovrà essere effettuata attraverso i centri specialistici autorizzati, identificati dalle regioni, con la procedura di rimborsabilità, da parte del SSN, in regime di distribuzione diretta.

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Comunicato AIFA - 2 8/12/2006

• Valutare attentamente il disturbo da trattare

• Iniziare la terapia con una dose bassa

• Se il trattamento è inefficace, sospendere gradualmente il farmaco

• Se il trattamento è efficace, continuare a trattare e monitorare il soggetto per un periodo di 1-3 mesi, quindi tentarne la sospensione

1/3

Comunicato AIFA - 2 8/12/2006

• Evitare di somministrare due o più antipsicotici contemporaneamente

• Evitare l'uso concomitante di antipsicotici e benzodiazepine

• Monitorare attentamente e segnalare tempestivamente tutti gli effetti

indesiderati• Somministrare con estrema cautela

gli antipsicotici a soggetti con fattori di rischio cardiovascolare

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Sink, K. M. et al. JAMA 2005;293:596-608.

Studies of Cholinesterase Inhibitors and Memantine: Study Characteristics