La gestione ambulatoriale del bambino con IVU: stato...
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La gestione ambulatoriale del bambino con IVU:stato attuale e
prospettive future
Marina Picca
Milano
www.sicupp.org
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Il caso di
• Lattante 6 mesi, maschio. Madre riferisce persistenza di urine maleodoranti. Crescita regolare, si alimenta bene. Non febbre.EO:neg.
• Si esegue stick urine che evidenzia nitriti e leucociti.
• Si prescrive urinocoltura che risulta positiva per E.Coli.
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Il caso di
Quesiti (rivolti ai partecipanti)
• Controllo ulteriore urine-urinocoltura• Terapia
• Terapia + Ecografia
• Terapia + ecografia + cistografia• Terapia + visita specialistica
• Altro
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Il caso di
Quesiti
• Controllo ulteriore urine• Terapia
• Terapia + Ecografia
• Terapia ecografia+cistografia• Terapia visita specialistia
• Altro
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Diagnosi clinica di IVU
In tutti i bambini(2m – 3 anni) con febbre > 38° senza segni di localizzazione deve essere sospettata una IVU e quindi è necessario eseguire un esame urine.
In tutti i bambini che presentano sintomatologia suggestiva di IVU (febbre, scarsa crescita, diarrea, vomito, urine maleodoranti, dolore addominale) si deve eseguire un esame urine.
SINEPE 2009
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Quale il valore
diagnostico
dell’esame urine?
Diagnosi di IVU
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Stick Urine
• Lo stick urine è uno strumento semplice ed economico per individuare quei soggetti che hanno un’alta probabilità di avere in atto un’infezione urinaria o in caso di negatività permette di escluderne la diagnosi.
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Esame Microscopico
• L’esame microscopico delle urine a fresco permette di evidenziare la batteriuria e di dirimere l’orientamento diagnostico quando lo stick urine è dubbio. L’esame urine standard o lo stick o l’esame microscopico a fresco non possono sostituire l’urinocoltura per documentare la presenza di IVU [Grado A].
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IMPORTANTE
• La modalità di raccolta delle urine consacchetto influenza negativamente(alta percentuale di falsi positivi) nonsolo l’attendibilità dell’urinocoltura, maanche quella degli sticks urine edell’esame microscopico delle urine.
McGillivray et al, J Pediatr 2005
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Sospetta IVU
• Nel sospetto di IVU è necessario ottenere un campione di urine prelevato con la metodica del mitto intermedio, qualora ciò non sia possibile eseguire:
• cateterismo vescicale se il bambino febbrile si presenta in condizioni generali scadute o compromesse;
• sacchetto perineale se il bambino febbrile è in buone condizioni (attenzione alle norme per la raccolta delle urine per l' esame urine ed urinocoltura) SINEPE 2009
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Sospetta IVU
• Urinocoltura
• Per la diagnosi di IVU e’ necessario eseguire l’urinocoltura.
• Si considera positiva un’urinocoltura che dimostra la crescita di un unico germe con conta colonie:
• cateterismo vescicale: > 10.000 cfu/mL
• mitto intermedio: > 100.000 cfu/mLSINEPE 2009
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Sospetta IVU
Gli esami ematochimici generalmente non sono necessari. Comunque una IVU documentata con febbre superiore a 38°deve essere considerata localizzata alle alte vie.
SINEPE 2009
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Qualità del laboratorio• Commento: non sempre è possibile eseguire un
esame delle urine in ambulatorio. Nei casi in cui e’ necessario rivolgersi ad un laboratorio è bene affidarsi ad un laboratorio di ”qualita’”, richiedere esame urine ed urinocoltura per valutare la corrispondenza dei risultati (soprattutto se viene utilizzato il sacchettino). In pratica, in un bambino in buone condizioni generali, se l’urinocoltura è positiva, ma l’esame delle urine è negativo o dubbio è bene ripetere l’urinocoltura per una diagnosi certa.
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Terapia
La terapia antibiotica va iniziata subito
dopo aver raccolto il campione di
urine, in base a:
• sospetto clinico
• positività esame urine al microscopio
• positività stick urine, urinocoltura.
Terapia parenterale:In caso di IVU complicate o di scarsa compliance .
Terapia orale: negli altri casi.
SINEPE 2009
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Terapia
• In attesa dell’antibiogramma va effettuata una terapia empirica in base alle conoscenze sulle resistenze locali (ad esempio Amoxi +acidoclavulanico o cefalosporina ).
• Comunemente è consigliata una terapia di 7-14 giorni, ma una durata di 10 giornisembra ragionevole ed adeguata nella maggior parte dei casi.
SINEPE 2009SINP
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Terapia
Iniettivi- Ampicillina-Sulbactam 100mg/Kg/die in 4 dosi- Ceftriaxone : 50 - 75 mg/kg ogni 24 h- Cefotaxime : 150 mg/kg/die in 3-4 dosi- Aminoglicosidici: in mono-somministrazione
Orali- Amoxicillina-Acido clavulanico: 50 mg/kg in 3 d.- Cefixime : 8 mg/ kg/die (2v/di poi 1v/di)- Ceftibuten: 9 mg/Kg/die (2v/di poi 1v/di)
V.Fanos-G.Montini 2011
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Il caso di
Quesiti
• Controllo ulteriore urine• Terapia
• Terapia + Ecografia
• Terapia ecografia+cistografia• Terapia visita specialistia
• Altro
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SINEPE 2009
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Ecografia
Un’ecografia renale è sempre indicata alla prima IVU, da effettuare entro un mese dall’esordio e si impone con urgenza nei bambini con un mancato sfebbramento entro le 72 ore.
SINEPE 2009
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Ecografia
Rene sinistro: 5.7 cm
Rene destro : 4.7 cm
A sinistra doppio distretto con distretto inferiore lievemente ectasico.
Ecografista consiglia:Sorveglianza clinica ed eventuale parere specialistico. c
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SINEPE 2009
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Messaggi chiaveNel sospetto di IVU cosa si puo’ fare inambulatorio:• Eseguire stick su urine raccolte ed esaminate
accuratamente• Se stick negativo(nitriti-leucociti) possiamo
escludere IVU• Se positivo eseguire urinocoltura-Terapia • Se disponibilita’ di microscopio : leucocituria e
batteriuria• PCR• Chromosteak
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Il caso di
• Lattante 4 mesi, femmina
• Sospetta cardiopatia, plagiocefalia
• Febbre (>38.5), obiettività negativa• Stick urine pos nitriti ed esterasi leucocitaria.
Esegue urinocoltura e nell'attesa inizia terapia.
• Terapia Amoxi+clav 50mg/Kg in 3 dosi 10 gg
• Urinocoltrura: E.Coli
• Ecografia negativa-No profilassi
• Dopo 1 mese nuovo episodio febbrile, obiettivita' negativa.
Stick urine pos nitriti ed esterasi leucocitaria.
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Il caso di
Quesiti
• Terapia• Terapia + profilassi
• Esami strumentali:
• Ecografia• Ecografia+cistografia
• Visita specialistica
• Altro
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Il caso di
Quesiti
• Terapia• Terapia + profilassi
• Esami strumentali:
• Ecografia• Ecografia+cistografia
• Visita specialistica
• Altro
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Profilassi
La profilassi antibiotica può essere considerata inlattanti e bambini con IVU ricorrenti:
- dopo la terapia dell’episodio acuto fino agliaccertamenti strumentali (cistografia minzionaleradioisotopica,radiologica o cistosonografia)- nei RVU di grado uguale o superiore al terzo- nei RVU di grado inferiore al terzo può essereconsiderata in caso di infezioni urinarie frequenti (> 3episodi in 6 mesi o > 4 episodi in un anno). Neimaschi valutare ed eventualmente considerare iltrattamento della fimosi.
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P.Carlucci, G.Zuccotti 2012
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Il caso di
Quesiti
• Terapia• Terapia + profilassi
• Esami strumentali:
• Ecografia• Ecografia+cistografia
• Visita specialistica
• Altro
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SINEPE 2009
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Il caso di
• Ecografia negativa
• Cistografia : RVU di 2 grado bilaterale
• Profilassi nel primo anno di vita
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Messaggi chiave
• Terapia 10 gg
• Profilassi : RVU > 3 grado o IVU ricorrenti.
• Cistografia scintigrafia se Eco patologica e/o fattori di rischio, 2° episodio IVU
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Ospedale Territorio
• Urinocoltura fatta in ospedale
• Risultato preliminare dopo 24-48 ore
• Giorni prefestivi-(festivi)
• Tempi di attesa esami strumentali
• Email strumento importante per comunicare
• Collegamento per follow-up
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Quando ricoverare
• Neonato e lattante < 90 giorni di vita
• Quadro clinico severo (sepsi, disidratazione, vomito)
• Famiglia inaffidabile
• Mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica mirata
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La gestione ambulatoriale del bambino con IVU:stato attuale e
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Diagnosi
urinocoltura:
• da cateterismo vescicale:> 10.000 cfu/mL
• - da mitto intermedio: > 100.000 cfu/mL
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Chromostreak™
Nuovo dispositivo per la conta, il trasporto e l’identificazione presuntiva di batteri patogeni nelle infezioni delle vie urinarie
Per la diagnosi rapida delle infezioni delle vie urinarie
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Chromostreak™
Procedura
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SINP
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Sospetta IVU
• Nel sospetto di IVU è necessario ottenere un campione di urine prelevato con la metodica del mitto intermedio, qualora ciò non sia possibile eseguire:
• cateterismo vescicale se il bambino febbrile si presenta in condizioni generali scadute o compromesse;
• sacchetto perineale se il bambino febbrile è in buone condizioni (attenzione alle norme per la raccolta delle urine per l esame urine ed urinocoltura) SINEPE 2009
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SINP
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• Gli esami ematochimici generalmente non sono necessari. Comunque una IVU documentata con febbre superiore a 38° deve essere considerata localizzata alle alte vie.