L’Rx torace e l’ecografia polmonare nella diagnostica primaria del trauma maggiore

DOTT LUCA MELLACE

AO OSPEDALE SANT’ANNA

CONGRESSO NAZIONALE ACEMC

COMO, 7-8 MAGGIO 2015

Trauma maggiorePrima causa di mortalità < 45 anni

Distribuzione trimodale mortalità: secondo picco di decessi riducibile con ottimizzazione cure ED

1)Chiara et al. World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:322)Calhoon et al. Pathophysiology of chest trauma. Chest Surg Clin North Am 1997;7:199-211

Lombardia 2008-2010 circa 4000 ricoveri/anno (75% in terapia intensiva) Mortalità 25%1

50% dei decessi ha lesioni toraciche come concausa

25% dei decessi avviene per cause toraciche2

Valutazione in shock room

� Valutazione primaria. Ha lo scopo di valutare e trattare lesioni immediatamente o potenzialmente letali secondo l’ordine di priorità ABCDE. Si può avvalere di presidi aggiuntivi quali rx torace, bacino, ecografia, LPD.

La valutazione primaria va ripetuta in caso di mancata stabilizzazione dei parametri vitali o di nuova instabilizzazione

� Valutazione secondaria. Valutazione testa-piedi effettuata dopo la stabilizzazione e finalizzata a identificare e trattare adeguatamente tutte le lesioni traumatiche. Si avvale di indagini radiologiche aggiuntive (Rxmirate, TAC, uretrografia, cistografia, esami contrastografici apparato digerente, ecocardiogramma, etc…) che possono richiedere il trasporto del paziente.

La valutazione secondaria va ripetuta frequentemente, le lesioni traumatiche possono dare segni o sintomi a distanza di tempo.

Valutazione primaria – lesioni toraciche

� Ostruzione vie aeree

� Lembo costale

� PNX aperto

� PNX iperteso

� Emotorace massivo

� Tamponamento cardiaco

� Clinica

� Rx torace

� Ecografia

� Ecografia

Lesione da identificare Diagnosi

Valutazione secondaria – lesioni toraciche

� PNX semplice

� Emotorace non massivo

� Contusione polmonare

� Lesioni tracheo-bronchiali

� Contusione cardiaca

� Fratture di sterno, coste e clavicola

� Rottura traumatica di aorta

� Lacerazione diaframma

� Rottura di esofago

� Clinica

� Rx torace

� Ecografia toracica

� Tac torace (TB) MDC

Lesione da identificare Diagnosi

Quale diagnostica per immagini nel trauma toracico?

Chung et al, ACR appropriateness criteria blunt chest trauma J Am Coll Radiol 2014: 11, 345-351

Valutazione primaria, trauma ad alta energia

Esame Appropriatezza (da 1 a 9)

Rx torace 9(usually appropriate)

TAC-angioTACMDC 9

Tac basale 5

Ecografia toracica

5(may be appropriate)

Valutazione secondaria con valutazione iniziale ed rx torace negativi, no trauma ad alta energia

Esame Appropriatezza (da 1 a 9)

TAC-angioTAC MDC5

Tac basale 1

Ecografia toracica1

(usually not appropriate)

If clinically suspectedcardiac injury -> echocardiography

8

Pneumotorace� Metanalisi 2013 su tot 13 studi e 1514 pazienti

� Limiti ecografia enfisema sottocutaneo, aderenze e calcificazioni pleuriche, enfisema bolloso, intubazione selettiva.

Alrajab et al. Critical Care 2013, 17:R208

SENS SPEC

RX torace (AP supino) 39,8 99,3

Ecografia toracica(no sliding, no pulseno linee B +/- lungpoint)

78,6

98,4Sonda lineare 85Sonda convex 76

Emotorace

Brooks et al Emerg Med J 2004;21:44–46Hossein et al Trauma Mon. 2014 November; 19(4): e17498.Leblanc et al Intensive Care Med 2014 40:1468–1474

SENS SPEC LR+ LR- VPP VPN

Brooks 61 pz

RX

ECO92 100 100 98

Hossein163 pz

RX25 95 70 73

ECO83 98 95 92

Leblanc 45 pz

RX52 80 2,6 0,6

ECO60 99 39 0,4

Tamponamento cardiaco� Difficile diagnosi clinica (turgore giugulare spesso assente per concomitante ipovolemia, segni clinici comuni con PNX iperteso)

� Diagnosi con eco -> finestra sottocostale FAST elevata accuratezza per versamento pericardico

� Eco possibile ausilio per procedura di pericardiocentesi

FAST - EFAST� Il trauma toracico è più spesso parte di un trauma multisistemico (toraco addominale)

� Evidenza solida sul beneficio della FAST (Focused Assessmentwith Sonography for Trauma) per valutazione liquido libero addominale e pericardico. FAST incorporata anche nelle linee guida ATLS.

� Ampliamento ad Extended FAST, con scansioni per PNX ed emotorace

� FAST/EFAST:

� Sensibilità > 80%1

� Tempo 3-4 minuti1

� Apprendimento rapido: errore 20% per non radiologi nei primi 10 esami, che scende al 5% dopo i primi 10 esami2

1. Williams et al Crit Care Clin 30 (2014) 119–1502. Shackford et al. J Trauma 1999;46(4):553–62 [discussion: 562–4].

Contusione polmonare

Diagnosi con sindrome interstiziale focale, consolidamenti periferici

Soldati et al Chest 2006; 130:533–538)Leblanc et al Intensive Care Med 2014 40:1468–1474

SENS SPEC LR+ LR-

Soldati 88 paz

RX27 100

ECO94,6 96

Leblanc 45 pz

RX78 57 1,8 0,4

ECO90 87 6,8 0,1

Rottura di aorta – lacerazione diaframmatica – rottura di esofago

� Lesioni poco frequenti, alto indice di sospetto in base a dinamica ed elevata del trauma -> diagnosi TAC (angioTAC)

� Rx torace può fornire segni indiretti (slargamento mediastino, pneumomediastino, elevazione emidiaframma, SNG in emitorace sin...)

� EFAST poco informativa, in letteratura case reports di sospetto di lesione diaframmatica per mancata visualizzazione milza o cuore

� Diagnosi (angio)TAC MDC

Contusione cardiaca� Può presentarsi con rottura di parete, ipo-acinesie segmentarie, dissecazione/trombosi coronarica, rotture valvolari, aritmie e alterazioni ECG.

� Diagnosi ecografica.

Fratture sterno – clavicola – coste

� Bilancio lesionale

� Indicatori di alta energia (prima-seconda costa)

� Dolore -> insufficienza respiratoria

� Rx diagnosi panoramica ma sensibilità non eccellente

� Eco maggiore sensibilità dell’rx ma symptoms-oriented -> difficile se lesioni distraenti. Eseguibile in pazienti sintomatici con rx negativo

Turk et al Emerg Radiol (2010) 17:473–477

Limiti rx torace

� Trauma toracico con dinamica ad alta energia ed rx torace negativo1

� Nei pazienti asintomatici la Tac trova lesioni nel 40% dei casi. Gestione modificata nel 5% dei pazienti

� Nei pazienti sintomatici la Tac trova lesioni nel 66% -> gestione modificata nel 20% dei pazienti.

� Pazienti stabili candidati a Tac per dinamica: nessuna decisione o intervento/procedura in base a rx torace. 40% falsi negativi. 12% falsi positivi.2

Omert et al Am Surg 2001 Jul;67(7):660-4.Lopes et al Am Surg 2006 Jan;72(1):31-4

Vantaggi eco

� Studio randomizzato 217 con trauma maggiore, protocollo comprendente ecografia focalizzata (addominale e toracica per versamento) vs usual care

� Tempo door to operative care: 57 minuti ECO, 166 usual care

Non solo per decisione tempestiva se ECO positiva, ma anche per più rapida risposta negativa che permette di concentrarsi su lesioni di altri sistemi (es: SNC, arti, etc…)

� Esecuzione Tac: 53% ECO / 85% usual care

Utilizzo ridotto sia se ECO positiva (maggiormente) sia se ECO negativa

� Durata del ricovero: 6.2 gg ECO, 10.2 usual care

Melniker Annals of Emergency Medicine 2006;48: 227-235

Ecografia toracica Vs rx torace

PROs

� Screening per lesioni insidiose (lesioni aorta toracica, diaframma, esofago)

� Panoramicità su lesioni ossee

� Controllo posizione tubi o linee

PROs

� Maggiore accuratezza nel diagnosticare le lesioni immediatamente letali (PNX, emotorace, tamponamento cardiaco)

� Rapidità di esecuzione – estensione della FAST

� Non interrompe le manovre rianimatorie

� Ripetibilità

� Eseguibile dal medico che ha in carico il paziente

CONs

� Minore accuratezza specie AP paziente supino

� Maggiore tempo per esecuzione-elaborazione-lettura

� Interrompe brevemente le manovre rianimatorie

� Ripetibilità +/-

CONs

� Scarsa utilità per lesioni aorta, diaframma esofago

Paziente

Instabile

ECOGRAFIA >> RX TORACE

� Rapidità e accuratezza diagnosi

ER

OR

La probabilità di morte del paziente aumenta circa del 1%

per ogni 3 minuti nel DEA

Clarke, J Trauma, 2002Korner, Ragiographics 2008

Accuratezza e rapidità di diagnosi

Paziente stabile

In base alla dinamica del trauma il paziente è candidato a diagnostica pesante?

NODiagnostica adeguata per bilancio lesionale completo, ripetibile durante osservazione PS/OBI per dimissione in sicurezza o approfondimenti diagnostici se necessari

ECO >> RX

ECOGRAFIA + RX TORACE

SìOttimizzare diagnostica primaria, maggiore accuratezza nel minor tempo