Protocollo IVU febbrili in età pediatrica.

Premessa: l’infezione urinaria con febbre

è da considerare sempre una pielonefrite.

1) Quando, nei primi tre anni di vita, bisogna sospettare un IVU e quindi fare un esame delle urine (o uno stix urine)?

– febbre >38°C senza cause apparenti, senza segni di localizzazione (da >24 ore senza segni di localizzazione (da >24 ore nel maschio, da >48 ore nella femmina)

– scarso accrescimento, vomito, diarrea, dolore addominale, aspetto settico nel neonato-lattante (anche in assenza di febbre)

– urine maleodoranti

Nati a termine: frequenza di IVU stimata fra 0.1% e 5.5%, con rapporto maschi/ femmine pari a 1.6:1 (> incidenza patologie malformative)

Pretermine e piccoli per l'età gestazionale : incidenza 4%-25 %

• bambini pretermine di peso <1500 g (VLBW) : 8.1%,

Epidemiologia IVU

• bambini pretermine di peso <1500 g (VLBW) : 8.1%,

• bambini di peso < 1000 g (EBLBW) : 12%

• bambini con peso tra 1000 g e 1500 g : 5.7%

IVU: 7.9 % delle infezioni nosocomiali nelle terapie intensive neonatali

La prevalenza di IVU nei lattanti febbrili é maggiore quanto più sono piccoli, con un valore di quasi il 7% nei neonati febbrili

NB)

2) Come raccogliere il campione di urine e quali indagini fare su urine?

Il campione ideale è quello di urine raccolte “al volo” o da catetere o da puntura sovrapubica.

Un primo campione può essere raccolto con sacchetto (rispettando le raccomandazioni relative alla procedura).procedura).

� se stix urine negativo per leucociti-nitriti � STOP (assenza di IVU).

� se stix urine positivo o dubbio � possibilmente raccolta al volo di es. urine e urocoltura.

Metodiche invasive (catetere) riservate a rarissimi casi (clinica grave, mancata risposta clinica dopo 48/72 ore di terapia).

Indicativi di infezione: • esterasi leucocitaria (sensibilità 84%)• nitriti (58%)• esterasi leucocitaria + nitriti (92%)• batteriuria *(88%)• leucocitaria *(78%)*su esame microscopico delle urine a fresco.

La negatività di stix urine/es. urine è sufficiente per escludere la diagnosi di IVU. Se positività, utile, indispensabile per

La negatività di stix urine/es. urine è sufficiente per escludere la diagnosi di IVU. Se positività, utile, indispensabile per una diagnosi eziologia urocoltura raccolta sterilmente.

Se urocoltura da sacchetto positiva MA esame urine negativo� ripetere urocoltura (ed es. urine) con accuratezza per

diagnosi certa.Pertanto: quando si raccoglie campione per urocoltura

raccogliere sempre anche campione per es. urine.Se stix urine/es.urine positivo e T>38°C � esami ematici:

emocromo, PCR, creatinina, ionogramma, emocolture (almeno 2).

3) Come trattare l’IVU febbrile?(vedi schema allegato)

• pz >6 mesi con anamnesi e/o ecografia prenatale negativa per malformazioni vie urinarie, al primo episodio di IVU:parità di efficacia tra trattamento orale e parenterale (decidere in base al quadro clinico e alla compliance)

• pz < a 6 mesi, o con anamnesi/ecografia positiva per malformazioni vie urinarie, o con IVU recidivanti:malformazioni vie urinarie, o con IVU recidivanti:terapia antibiotica parenterale per 3-4 gg, quindi, in base al quadro clinico, orale.

Avviare la terapia antibiotica il più precocemente possibile, entro 24, massimo 48 ore, se stix es. urine positivo, senza aspettare esito urocoltura.

Durata terapia: 10-14 giorni.Scelta antibiotico: sulla base delle percentuali di resistenza

locali e antibiogramma.

Problemi aperti:

• Profilassi antibiotica nel RVU e nelle IVU recidivanti: secondo protocollo nefrologia IGG � SÌ nel RVU (III?)-IV-V grado. IGG � SÌ nel RVU (III?)-IV-V grado.

• Correzione chirurgica o endoscopica: secondo protocollo IGG da valutare dopo il 6° mese di vita.

4) Follow up.

• Dopo IVU febbrile senza altri fattori di rischio �ecografia rene e vie urinarie

- da eseguire entro pochi giorni dalla fase acuta solo in caso di scarsa risposta alla terapia (mancato sfebbramento entro 48/72 ore) – potrà (mancato sfebbramento entro 48/72 ore) – potrà rilevare eventuali anomalie dilatative, ipoplasia o aumento del volume renale.

- da eseguire a 4-6 settimane dalla fase acuta, potrà evidenziare anomalie anatomiche con minor percentuale di falsi positivi legati alla flogosi.

• Dopo IVU febbrile + fattori di rischio quali:- ecografia prenatale patologica- familiarità per RVU- presenza di insufficienza renale- età < 6 mesi nel maschio- difficoltà nella minzione – sospetta disfunzione

vescicale- mancata riposta alla terapia entro 72 ore - mancata riposta alla terapia entro 72 ore - urocoltura positiva per germe diverso da E. coli- infezioni recidivanti- famiglia non affidabile

�ecografia rene e vie urinarie�cisto-uretrografia minzionale o cistoscintigrafia

ATTENZIONE! ECOGRAFIA RENE E VIE URINARIE

• Falsi negativi per scar 14-95%, falsi positivi 10%.• Falsi negativi per RVU 40-90%, falsi positivi 10-24%.

Esame utile per escludere patologie ostruttive, valvole, ureterocele. Sempre operatore-dipendente.

Si raccomanda di istruire i genitori a tenere alta l’attenzione sulle possibili recidive di IVU in modo da diagnosticarle e trattarle tempestivamente.trattarle tempestivamente.

Bibliografia:• Linee guida dell’AAP sulle infezioni urinarie febbrili dei primi

due anni di vita – 2011• Linee guida NICE su infezioni urinarie in età pediatrica –

2007• Raccomandazioni della Società Italiana di Nefrologia

Pediatrica (SINP) su infezioni urinarie febbrili in età pediatrica – 2009

• Protocollo operativo Nefrologia Pediatrica IGG – 2012

TRATTAMENTO IVU FEBBRILIEmocromo, PCR,

creatinina, onogramma, urocoltura, emocolture (>2)

Anamnesi e/o ecografia prenatale positiva

per malf vie urinarie

T > 38°CStix urine positivo

Anamnesi/Eco negativa

per malf vie urinarie

< >

Ceftazidime ev 100 mg/kg/die in 3 somm +

Gentamicina ev 5-7 mg/kg/die in dose singola

Rivalutare dopo 3-4 gg, se esami e quadro clinico migliorati

Valutare prosecuzione terapia con antibiotico per os

RICOVERO < 6 mesi: RICOVEROAmpicillina/Sulbactam ev 150 mg/kg/die in 3 somm

Rivalutare dopo 3-4 gg con antibiogramma

Eventuale antibiotico per os

> 6 mesi: RICOVEROIn base al quadro clinico

Ampicillina/Sulbactam ev 150 mg/kg/die in 3 somm

antibiotico per osRivalutare dopo 3-4 gg

con antibiogramma

Eventuale antibiotico per os

SI NO

ANTIBIOTICI ATTIVI PER OS:

• amoxicillina-clavulanato 80-100 mg/Kg/diein 3 somm.

• cefaclor 50 mg/Kg/die in 3 somm

• cotrimossazolo 8 mg/Kg/die in 2 somm (in Italia resistenza 25%)

• acetossi-cefuroxime 30mg/Kg in 2 somm

Altri: nitrofurantoina,ciprofloxacina (off label),fosfomicina.

ANTIBIOTICI PER VIA PARENTERALE:

• ampicillina sulbactam 150 mg/Kg/die in 3 somm

• ceftazidime 100 mg/Kg/die in 3 somm(max 6 g)(max 6 g)

• gentamicina 5-7 mg/Kg/die in dose singola in 30’ (max 320 mg)

Altri: amikacina, meropenem.