Progetto di prevenzione dell'insufficienza renale progressiva

CONOSCEREL'INSUFFICIENZA

RENALEInformazionisui percorsidi diagnosi

e cura

L'insufficienza renale è una patologia cronica sempre piùdiffusa, che spesso complica il decorso di altre malattiecome il diabete e le malattie cardiovascolari. Chi soffre di insufficienza renale, nelle fasi iniziali, puònon accorgersi di questa malattia fino al punto in cui lafunzione dei reni cessa ed è necessario sottoporsi a tera-pie come la dialisi o il trapianto di rene. Al contrario, rico-noscere precocemente una malattia renale e iniziare lecure appropriate, può evitare o rallentare la progressivaperdita della funzionalità dei reni.La cura di tutte le malattie croniche si basa sul rapportofra la persona ammalata, il medico di famiglia e il medi-co specialista; così anche chi soffre di insufficienza rena-le può collaborare alla gestione della sua malattia se laconosce e se è consapevole dell'importanza dei consigli edelle cure che vengono proposti dal medico di famiglia edallo specialista nefrologo. Questo opuscolo è rivolto alle persone che soffrono dimalattie renali per fornire loro le prime informazioni e iconsigli utili riguardo alla malattia. Certamente non èpossibile rispondere solo con questo a tutte le domandeche sorgeranno, ma il medico di famiglia e lo specialistanefrologo sono comunque a disposizione per chiariredubbi, dare suggerimenti e assumere decisioni condiviserispetto alle cure. Ci auguriamo possa servire non solo per le informazionicliniche e i consigli che contiene, ma anche e soprattuttoper aiutare le persone ammalate a convivere serena-mente con questa patologia.

Il gruppo regionale “Progetto prevenzione insufficienza renale progressiva”

I RENI E LA FUNZIONE RENALE

I reni sono due organi posti ai lati della colonna ver-tebrale. Ciascun rene contiene circa un milione di unitàmolto specializzate, chiamate nefroni. Ciascunnefrone, a sua volta è formato da una parte “filtran-te” – costituita da un gomitolo di vasi piccolissimi -detta glomerulo. E’ qui che il sangue viene filtrato edepurato e si forma la pre-urina. Il glomerulo conti-nua nel tubulo. Lungo il tubulo, l’acqua e i vari sali(sodio, potassio, cloro, calcio, fosforo, ecc.) vengonorimossi oppure aggiunti all’urina, in proporzione allenecessità dell’organismo. Il compito principale dei reni è dunque quello dirimuovere le sostanze tossiche dal nostro organismoe mantenere l’equilibrio dell’ambiente interno.

I reni svolgono anche altre funzioni vitali:

■ producono ormoni che controllano la pressione arteriosa,

■ producono vitamina D attivata, per assorbire il calcioe mantenere vitale l’osso,

■ producono un ormone, l’eritropoietina o EPO, che stimola la generazione dei globuli rossi.

Possiamo quindi riassumere con due parole il compi-to che i reni svolgono quotidianamente: depurare e regolare.

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LE MALATTIE DEI RENI E L’INSUFFICIENZA RENALE

Diverse malattie possono colpire i reni e causareinsufficienza renale: infezioni delle vie urinarie,calcoli, malformazioni, malattie ereditarie, glome-rulonefriti. Altre volte i reni si ammalano a causadel diabete o della pressione alta. Le personeanziane sono particolarmente predisposte a svi-luppare un’insufficienza renale. Di seguito, elenchiamo alcune delle principali pato-logie che possono portare all’insufficienza renale.

Glomerulonefriti

Sono un gruppo di malattie di origine infiammato-ria/immunologica che interessano in modo partico-lare i glomeruli: alcune glomerulonefriti compaio-no in modo rapido con sintomi evidenti come gon-fiore generalizzato (edemi) e sangue nelle urine.Altre sono più insidiose e vengono scoperte solocon gli esami di laboratorio, a volte anche dopoalcuni anni. Alcune glomerulonefriti possono dura-re per tutta la vita, senza dare problemi importan-ti. Altre hanno un decorso evolutivo molto rapido edanneggiano il rene in pochi mesi. Quasi tutte leglomerulonefriti sono caratterizzate dalla perditadi proteine con le urine (proteinuria). Si parla diglomerulonefrite primitiva, quando la malattia èlimitata al rene e di glomerulonefrite secondaria,quando si manifesta nell’ambito di una malattiache coinvolge anche altri organi.

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Diabete

Esistono due tipi di diabete: il diabete tipo 1, che comin-cia in età giovanile e si cura con l’insulina ed il diabetetipo 2, (più frequente, tipico dell’adulto e correlato alsovrappeso) che si cura con gli antidiabetici orali da solio in associazione all’insulina. In entrambi i tipi di diabe-te, si può avere una malattia renale: la nefropatia diabe-tica, caratterizzata all’inizio da perdita di lievissimequantità di albumina, microalbuminuria, che spesso nonviene rilevata dal comune esame delle urine. In seguito,se non si interviene con la terapia, la proteinuria aumen-ta in modo considerevole ed infine compare l’insufficien-za renale. Nel diabete di tipo 2 non è raro trovare una malattia dellearterie renali principali.

Ipertensione arteriosa

Il rene ha un ruolo centrale nella regolazione della pres-sione arteriosa. Quando si misura la pressione abbiamo due valori: lapressione cosiddetta “massima” (pressione sistolica) ela “minima” (pressione diastolica). Si considerano nor-mali valori fino a 130 (per la sistolica) e 80 (per la diasto-lica). Quando i valori misurati sono più alti abbiamo iper-tensione arteriosa.In presenza di pressione elevata, il rene può subire undanno, che negli anni porta allo sviluppo di malattiarenale cronica. Occorre ricordare che altre malattie renali, come ad

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Quando c’è il sospetto di una patologiarenale, il primo impegno del medico difamiglia, coadiuvato dal nefrologo, èquello di arrivare a una diagnosi preci-sa in modo da iniziare tempestivamentele terapie adeguate ed evitare, il piùpossibile, che si instauri l’insufficienzarenale progressiva.Nei casi in cui, malgrado cure appro-priate, non si riesca a frenare o a guari-re la malattia renale, il danno provoca-to nei reni tende ad essere progressivofino all’esaurimento delle loro capacitàdepurative.

esempio le glomerulonefriti o il rene policistico, provo-cano un aumento dei valori pressori. La pressione altain ogni caso innesca una serie di circoli viziosi che acce-lerano la progressione di tutte le malattie renali.E’ quindi molto importante assumere i farmaci pre-scritti per riportare i valori pressori vicino alla norma(130/80).

Le malattie infettive del rene e delle vie urinarie

Il rene può essere interessato da infezioni battericheche provocano disturbi di diversa entità e gravità.Quando l’infezione si limita alle parti terminali delle vieurinarie, di solito, non abbiamo una compromissionedella funzionalità renale. Quando l’infezione colpisce levie urinarie superiori e intacca anche il rene, parliamodi pielonefrite. La forma acuta (pielonefrite acuta) pro-voca un intenso dolore al fianco e febbre. Altre volte lamalattia è più insidiosa e si protrae a lungo nel tempo:pielonefrite cronica. In questo caso, le infezioni ripetu-te, anche se asintomatiche, lasciano tracce perma-nenti sui reni, che possono comprometterne la funzio-nalità.

Malattia policistica dei reni

E’ la malattia renale ereditaria più frequente. Il reneè normale alla nascita ma, nel corso degli anni, la suaarchitettura viene sovvertita dalla presenza di nume-rose cisti, che tendono a crescere di volume e dinumero. Man mano che il tessuto renale viene sosti-tuito da queste cisti, cala la funzionalità renale.

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Qualche volta le cisti si rompono provocando dolore esangue nelle urine. Altre volte le cisti si infettano pro-vocando dolore e febbre.

L’INSUFFICIENZA RENALE PROGRESSIVA

Molte malattie renali compromettono la capacità delrene di svolgere il lavoro di “depurazione” e di “rego-lazione”: la funzione renale è quindi insufficiente.Quando la perdita di funzione avviene in poco tempo(pochi giorni o qualche settimana) si parla di insuffi-cienza renale acuta: di solito è una condizione grave,tuttavia, se si identifica la causa e si cura opportuna-mente, è una condizione reversibile nella maggiorparte dei casi in 2-4 settimane. Viceversa, quando la perdita della capacità depurati-va del rene avviene lentamente, nell’arco di moltimesi o anni, parliamo di insufficienza renale progres-siva. Il deterioramento avviene gradatamente, ma,senza cure, può essere progressivo fino al punto incui resta solo una minima funzione (funzione renaleresidua), insufficiente per assicurare una buonadepurazione dell’organismo. La durata di questa pro-gressione varia nelle diverse malattie renali e dipen-de anche dalla presenza di altri fattori come i valori dipressione arteriosa, severità della proteinuria, e pre-senza di altre malattie concomitanti. Per valutare l’entità dell’insufficienza renale si ricor-re al calcolo del VFG (Velocità di FiltrazioneGlomerulare) o GFR (Glomerular Filtration Rate), chestima la funzione renale residua, e permette diseguirne la progressione nel tempo. In base al VFGl’insufficienza renale progressiva (o malattia renale

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cronica) è stata suddivisa in diversi stadi di severità:

Le fasi della progressione dell’insufficienza renalesono diverse:

■ nelle prime fasi non si avverte nessun sintomo caratteristico, e sono alterati solo i valori degli esami del sangue che esprimono specificamente la funzione renale, in particolare la creatinina;

■ in seguito, cominciano ad alterarsi anche i livelli di acido urico, calcio, fosforo, bicarbonato, parator-mone, e si riducono i globuli rossi (anemia). Spesso la persona malata non avverte ancora nulla di nuovo, o avverte solo una generica ridu-zione della forza fisica e della resistenza alla fatica;

■ in fase avanzata, aumentano i sintomi dovuti all'a-nemia, la pressione arteriosa è quasi sempre alta, ed è necessario assumere diversi farmaci per cor-reggere le alterazioni di tutte le sostanze che il rene non riesce più a regolare adeguatamente.

■ La dialisi si rende necessaria quando il filtrato glomerulare scende al di sotto di 10 ml/min.

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Grado di malattia renalecronicaStadio IStadio IIStadio IIIStadio IV Stadio V

Valori VFG (Velocità diFiltrazione Glomerulare)

VFG ~ 90 ml/minVFG tra 60-90 ml/minVFG tra 30-60 ml/minVFG tra 15-30 ml/min

VFG ‹ 15 ml/min

I DISTURBI CARATTERISTICI DELL’INSUFFICIENZA RENALE

Come abbiamo già visto, l’insufficienza renale può esse-re presente senza sintomi, fino a che non è tanto avan-zata da richiedere la dialisi. Tuttavia, alcuni “segnali”possono presentarsi fin dalle prime fasi della malattiaed essere adeguatamente contrastati:

■ l’ipertensione arteriosa: è un sintomo che accompagna l’insufficienza renale spesso fin dalle primissime fasi;

■ gli edemi, cioè il gonfiore ai piedi, alle gambe…: sono i liquidi in eccesso che si accumulano in varie parti del corpo;

■ l'astenia ("fiacca", o facilità a stancarsi): dipende soprattutto dall’anemia e migliora con le opportune cure che servono a riportare i valori di emoglobina nella norma;

■ i crampi muscolari: possono dipendere da squilibri elettrolitici (derivanti da alterata concentrazione di sodio e potassio nel sangue) e possono essere prevenu-ti bilanciando adeguatamente la terapia farmacologica;

■ la dispnea ("affanno"): è da mettere in relazione con un accumulo di liquidi nei polmoni; può essere pre-ceduta da una fase di gonfiore alle gambe.

Vi sono anche altri sintomi che si manifestano prevalen-temente nella fase avanzata dell’insufficienza renale eche indicano l’avvicinarsi del momento in cui è necessa-rio iniziare la dialisi: i sintomi uremici.I principali sintomi uremici sono:• inappetenza• nausea e stimolo del vomito

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• forte astenia• dispnea (difficoltà a respirare)• prurito intenso• cattivo sapore in bocca• irrequietezza alle gambe

GLI ESAMI DI LABORATORIO PER LA DIAGNOSI DI INSUFFICIENZA RENALE

Per verificare se una persona ha una malattia renalecronica, sono necessari pochi esami di laboratorio: l’esa-me delle urine, il dosaggio della proteinuria (dalle urineraccolte in 24 ore), l’esame del sangue per la determina-zione dei livelli di azotemia e creatinina. Per arrivare invece alla diagnosi della malattia che haprovocato l’insufficienza renale spesso è necessarioricorrere ad un numero maggiore di esami del sangue,delle urine, ad esami radiologici che lo specialista nefro-logo suggerirà a seconda dei casi. Infine, per seguire l’evolvere dell’insufficienza renale edelle sue principali complicanze (anemia, ipertensione,malattia dell’osso) è necessario effettuare controlliperiodici specialistici sempre prescritti dal medico difamiglia o dal nefrologo.

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In presenza di uno di questi sintomi – nausea evomito, rapido aumento del peso corporeo, disp-nea, forte astenia – è opportuno mettersi subito incontatto con il medico della Nefrologia, che valu-terà se questi sintomi sono effettivamente l’e-spressione di un reale peggioramento della fun-zione renale.

Come si raccoglie l’urina di 24 ore

La raccolta delle urine di 24 ore puòavere due significati:a) verificare semplicemente la quantità

di urine emesse nell’arco di 24 ore. Inquesto caso ci si può limitare a misura-re e sommare la quantità di urineemesse di volta in volta;

b) misurare la quantità di proteine o dialtre sostanze eliminate durante l’arcodi una intera giornata. In questo casooccorre che tutta l’urina venga raccoltain un unico contenitore evitando diinserire anche quelle della notte prece-dente.La raccolta delle urine di 24 ore si effet-tua in questo modo: la prima urina,appena alzati, non va raccolta. Nel con-tenitore vanno invece conservate tuttele urine che seguono fino a quella dellamattina successiva (giorno in cui sieffettua l’esame). Il contenitore dovràessere portato al laboratorio per gliesami richiesti.

LE PRINCIPALI COMPLICANZE DELL’INSUFFICIENZA RENALE

L’anemia

E' frequente che l'insufficienza renale si complichicon anemia, cioè con la riduzione del numero deiglobuli rossi nel sangue. I sintomi dell’anemia sono: debolezza, facile affatica-bilità, sonnolenza, difficoltà nella concentrazione. L’anemia dell’insufficienza renale è causata dallaridotta produzione da parte del rene di un ormone(Eritropoietina), necessario a stimolare la matura-zione dei globuli rossi nel midollo osseo. Quandogli esami documentano la presenza di anemia, èmolto importante iniziare la cura, fornendo all'or-ganismo i fattori necessari alla produzione dei glo-buli rossi con la somministrazione di eritropoieti-na e, se necessario, ferro, acido folico e vitaminaB12.Correggere l’anemia migliora il senso di benesse-re e riduce la possibilità che si sviluppino compli-canze, specie cardiovascolari.

L’ipertensione

Una delle prime e più importanti conseguenze del-l’insufficienza renale è la comparsa di "pressionealta" (ipertensione arteriosa). L’ipertensione arteriosa può essere anche causa,non solo conseguenza di una malattia renale.

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L’ipertensione arteriosa è anche un fattore di rischioper le malattie cardiovascolari e contribuisce al dete-rioramento della funzionalità dei reni. Mantenendo lapressione arteriosa a livelli “normali”, cioè a valori dicirca 130/80 millimetri di mercurio, il deterioramen-to della funzione renale è molto più lento.Per mantenere la pressione a livelli “normali” èimportante:

■ ridurre la quantità di sale che si introduce abi-tualmente con gli alimenti,

■ seguire una dieta e fare attività fisica, ■ assumere regolarmente i farmaci prescritti per

normalizzare la pressione.

La malattia dell’osso

I reni sono responsabili del normale sviluppodelle ossa e del mantenimento della loro mine-

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Alcuni farmaci utilizzati per abbassare lapressione arteriosa - inibitori dell'enzima diconversione, o dei recettori dell'angiotensi-na - hanno dimostrato di essere “renopro-tettivi” e “cardioprotettivi”: cioè proteggonola funzione renale e il cuore.

Per raggiungere i livelli pressori consigliati(130/80), i pazienti con insufficienza renaleprogressiva spesso necessitano di più far-maci antiipertensivi associati.

ralizzazione. Quando il rene riduce le sue capacità di filtra-zione (e si ha insufficienza renale) aumenta ilfosforo nel sangue, si riduce il calcio anche inrelazione alla mancata trasformazione in formaattiva della vitamina D.L’organismo, per rimediare a questa carenza dicalcio, lo “preleva” da una banca naturale: l’os-so.Il risultato è un impoverimento delle ossa e losviluppo di una malattia, la osteodistrofia.

CHE FARE PER RITARDARE L’EVOLUZIONE DELL’INSUFFICIENZA RENALE

Le conoscenze scientifiche e la pratica clinica nonsono ancora in grado di guarire tutte le malattieche possono colpire i reni e provocare insufficien-za renale. Sono però state dimostrate scientifica-mente diverse misure adatte a rallentare l’evolu-zione dell’insufficienza renale e ad allontanare neltempo il momento in cui la dialisi diventa indi-spensabile.Come abbiamo visto nei capitoli precedenti, questemisure riguardano il mantenimento della pressio-ne arteriosa a livelli normali, l’assunzione regola-re dei farmaci necessari a minimizzare gli squilibricausati dall’insufficienza renale, i controlli conesami di laboratorio, i controlli medici program-mati e continuativi, la dieta.

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E’ bene che la persona con insufficien-za renale non prenda farmaci se nonsono prescritti dal medico di famiglia odal nefrologo.

E’ inoltre necessario informare altrieventuali specialisti (ortopedico, gineco-logo, dentista…) della propria condizionedi insufficienza renale, nel caso cheanche loro debbano prescrivere terapie.

La terapia farmacologica

La terapia farmacologica è un cardine importante perla cura dell’insufficienza renale progressiva e si artico-la in modo diversificato nei vari momenti della malat-tia. Nelle fasi iniziali, in alcuni casi, è ancora possibileintervenire con una terapia patogenetica, cioè con far-maci che contrastano le cause che hanno determinatola nefropatia. Nelle altre fasi è necessario adottaretutte le cure che controllano le varie complicanze del-l’insufficienza renale: si utilizzano quindi tutti i farma-ci anti-ipertensivi, i diuretici, l’eritropoietina e il ferroper correggere l’anemia, supplementi di calcio e che-lanti del fosforo per regolare il bilancio calcio-fosforo.E’ inoltre importante mantenere valori di colesterolo etrigliceridi vicino alla norma. Quando non è sufficientela dieta, si possono utilizzare i farmaci ipolipemizzanti.In generale, le persone con insufficienza renale pro-gressiva necessitano di una “poli-terapia”, a voltecomplessa, che va seguita e rivista periodicamentedallo specialista nefrologo.

La dieta

Gli alimenti contengono tante sostanze che, da unpunto di vista nutrizionale, possiamo suddividere indiverse categorie: proteine, carboidrati, grassi, vita-mine, sali minerali.Le proteine servono per rinnovare le strutture dell’or-ganismo (pelle, fegato, muscoli e tutte le cellule ingenerale).

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E’ opportuno che la persona con insuf-ficienza renale segua una dieta persona-lizzata secondo i criteri consigliati dalnefrologo.

La dieta, in linea generale, dovrà comun-que evitare un eccessivo carico di protei-ne e, al tempo stesso, assicurare un ade-guato apporto nutrizionale.

I carboidrati ed i grassi vengono utilizzati per produrrel’energia che serve al funzionamento dell’organismo.Le vitamine entrano a far parte dei sistemi chimici diregolazione del metabolismo.I sali minerali sono un gruppo di sostanze diverse,ognuna delle quali è controllata dai reni in manieraspecifica. Il loro metabolismo viene modificato incaso di insufficienza renale.

L’importanza della dieta per le persone con insuffi-cienza renale è dimostrata da almeno due ordini dimotivi:

■ la necessità di limitare l’apporto delle proteine, le quali richiedono al rene un “plus lavoro” per essere eliminate. Questo “plus lavoro” accelera la progressiva perdita della funzione renale;

■ la necessità di limitare l’apporto di tutte le altre sostanze (sali minerali, azoto) che il rene amma-lato non riesce ad eliminare adeguatamente per evitarne un accumulo che provocherebbe acidosi e iperfosforemia.

La malattia renale cronica ha diversi gradi di severitàe la dieta deve essere correlata al diverso livello diinsufficienza renale. La dieta è personalizzata e viene prescritta dallo spe-ciliasta nefrologo.E’ formulata in modo tale da garantire l’apporto dellesostanze nutrizionali necessarie e da evitare diminu-zione del peso corporeo.La dieta prevede anche la definizione della quantità di

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liquidi da assumere.Alla persona con insufficienza renale quindi vengonoconsigliati una dieta e un apporto di liquidi persona-lizzati in base alla situazione clinica, al peso, all’al-tezza, all’età, allo stadio della malattia renale e dialtre eventuali patologie correlate.

Il fumo

Si sa che il fumo aumenta il rischio di svilupparetumori dell’apparato respiratorio e della vescica e ilrischio di patologie cardiovascolari.Oggi, le conoscenze scientifiche ci permettono di direche il fumo è dannoso anche per i reni in quanto:■ accelera i processi di sclerosi renale causando

un rapido peggioramento della funzione renale;■ rende più difficile abbassare la pressione arte-

riosa negli ipertesi; ■ accelera la comparsa di tutte le complicanze

circolatorie.Per questo, non fumare è molto importante per tutti,e, in modo particolare, per chi soffre di una malattiarenale.

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La dieta permette alla persona con insufficienzarenale di mantenere a livelli accettabili i valori diazotemia, creatinina, uricemia e fosforemia. Con i farmaci e con la dieta “nefrologica” la pro-gressione dell’insufficienza renale potrà essererallentata, così come sarà allontanato nel tempo ilmomento del ricorso alla dialisi.

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APPENDICELa funzionalità renale viene indagata con

esami di laboratorio ed esami strumentali.

Creatininemia =valore della creatinina nel sangue

Clearancedella creatinina

La creatinina è una sostanzaprodotta ogni giorno daimuscoli e che viene regolar-mente eliminata dai reni. Una piccola quota di creatininapuò venire introdotta anchecon un consumo abbondante dicarne cotta.Quando c’è insufficienza rena-le, il valore della creatinina nelsangue tende ad aumentare, dipari passo con la riduzionedella funzione renale.

È un test che aiuta il medico astabilire la capacità depurativadel rene. Per calcolare la clearancedella creatinina è necessariofare un prelievo del sangue(per la determinazione dellacreatinina plasmatica) e racco-

I PRINCIPALI ESAMI DI LABORATORIO

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Azotemia =valore dell’azoto nel sangue

Emoglobiemia =valore dell’emoglobinanel sangue

gliere tutte le urine delle 24ore. La clearance si misura inmL/min.Nei soggetti sani, la clearan-ce della creatinina è compre-sa tra 140 e 95 mL/min nel-l’uomo e 125 e 90 mL/minnella donna.

L’azoto rappresenta il prodottodi scarto del metabolismo delleproteine ingerite con gli ali-menti. Il rene elimina ogni gior-no una quota di urea, ma quan-do è ammalato, questo lavoro siriduce e l’azotemia cresce.L’azotemia cresce anche perun eccessivo consumo di pro-teine o in altre condizioni didisequilibrio metabolico (statidi ipercatabolismo).

L’emoglobina è contenuta neiglobuli rossi e serve a tra-sportare l’ossigeno a tutti itessuti. Quando l’emoglobinasi riduce, compare anemia.

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Ferritinemia =valore della ferritinanel sangue esaturazione dellatransferrina

Calcemia =valore del calcionel sangue

L’insufficienza renale siaccompagna ad anemia, perridotta produzione di globulirossi.

La ferritina e la saturazionedella transferrina sono dueparametri che indicano l’en-tità dei depositi di ferro nel-l’organismo. Quando le “scorte” di ferrosono insufficienti, occorrereintegrarle con una terapiaa base di ferro.

Il calcio è un sale mineraleimportante per la “buonasalute” dell’osso: quando ilrene è malato, l’assorbi-mento di calcio dall’intesti-no si riduce e i livelli di cal-cio nel sangue sono bassi. Il medico prescriverà allorauna terapia con calcio ed incerti casi anche con vitami-na D.

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Fosforemia =valore del fosforonel sangue

Paratormone

Il fosforo è un minerale impor-tante per i processi di ossifica-zione. In corso di insufficien-za renale si riduce l’elimina-zione del fosforo, che quindisi accumula nel sangue. Livelli troppo alti di fosforonel sangue provocano undanno alle ossa e al sistemacardio-vascolare. Quando i valori di fosforemiasono elevati, il medico pre-scrive una dieta con un con-tenuto di fosforo limitato edei farmaci (chelanti delfosforo) che ne riducono l’as-sorbimento intestinale.

Il Paratormone (PTH) è unormone che regola l’assorbi-mento del calcio e del fosforoe presiede al metabolismodell’osso: in corso di insuffi-cienza renale i livelli di para-tormone aumentano comeconseguenza dell’iperfosfo-remia, della ridotta sintesi divitamina D e dei ridotti livellidi calcemia.

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Sodiemia o Natriemia =valore del sodionel sangue

Potassiemia oKaliemia =valore del potassionel sangue

Livelli eccessivamente alti diparatormone provocano unamalattia dell’osso nota comeostedistrofia uremica.

Il sodio è un sale mineralecontenuto negli alimenti oche viene aggiunto nella pre-parazione dei cibi.Un eccesso di sodio nelladieta può far aumentare ivalori di pressione arteriosa.

Il potassio è un sale mineralecontenuto nella frutta e nelleverdure. Interviene nei pro-cessi di contrazione dellecellule muscolari (compresequelle del cuore). Concentrazioni di potassiotroppo alte o troppo bassenel sangue interferisconocon questi processi e con ilritmo cardiaco. Negli stadipiù avanzati dell’insufficienzarenale, per prevenire l’iper-potassiemia, è necessario

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Emoganalisi arteriosa

Proteinuria =valore delle proteine nelleurine

ridurre tutti quegli alimentiche ne contengono molto,aumentare la dose di diureti-co per favorirne l’eliminazio-ne e utilizzare delle resine,che riducono l’assorbimentointestinale di potassio.

L’emoganalisi fornisce datiimportanti sulla composizio-ne del sangue arterioso (pH,ossigeno, anidride carbonicae bicarbonati). In caso di insufficenza renaleè importante conoscere laquantità di bicarbonato pre-sente, in quanto esprime ilgrado di acidità del sangue.

La proteinuria è l’aumentodelle proteine nelle urine. La proteinuria viene dettaselettiva, quando nelle urinepassa quasi esclusivamentealbumina; non selettiva, quando nelleurine si ritrova la stessa

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composizione delle proteinedel sangue (albumina, globu-line…). Per verificare la pre-senza di proteinuria si ese-gue uno stick sulle urine fre-sche, ma a volte è importan-te conoscere la qualità delleproteine eliminate e la quan-tità nell’arco di una giornata.In questo ultimo caso ènecessario fare l’esame delleurine di 24 ore (vedi pag. 10)

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L’ecografiarenale

L’ecocolor dopplerrenale

La scintigrafiarenale

La TAC renale(tomografia assialecomputerizzata), la RMN (risonanzamagnetica nucleare)e l’arteriografiarenale

Rappresenta quasi sempre ilprimo esame utilizzato pervisualizzare il rene e l’apparatourinario. Fornisce informazioni riguardola forma, le dimensioni dei renie della vescica; inoltre valuta lapresenza di cisti, calcoli, dilata-zioni, ecc.. E’ una tecnica di immagine cheutilizza gli ultrasuoni.

Permette di valutare il flusso disangue che arriva ai reni (anchequesto basato sugli ultrasuoni).

Permette di avere importantidati sulla entità del tessutorenale funzionante e di valutareseparatamente la capacitàdepurativa dei reni. Utilizza unmarcatore radioattivo innocuo.

Sono indagini più sofisticatenecessarie solo in situazioni cli-niche particolari, da concordaree valutare dai medici specialistiche hanno in cura la personaammalata.

I PRINCIPALI ESAMI STRUMENTALI

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GLOSSARIO NEFROLOGICO

ACE-inibitori (vedi anche: Sartani):sono farmaci largamente usati comeanti-ipertensivi. Agiscono come inibi-tori dell’enzima che attiva l’angioten-sina, che è un potente vasocostrittorepresente nel sangue. Sono anche capaci di rallentare la pro-gressione della malattia renale croni-ca, riducendo l’iperfiltrazione glome-rulare, cioè il superlavoro tipico delrene insufficiente. Svolgono un’azionedi “nefroprotezione”.

Acidosi metabolica:i reni regolano la quantità di acidi pre-senti nel sangue, che tendono ad accu-mularsi, man mano che la funzione deireni cala. Con il termine acidosi si definisce lacondizione caratterizzata da carenza dibicarbonato nel sangue.

Albuminuria:aumentata presenza nelle urine di

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albumina, che è una delle proteine delsangue. L’albuminuria è un segno caratteristi-co di malattia renale.

Anemia:condizione caratterizzata dalla pre-senza di un numero insufficiente diglobuli rossi. Se il sangue contiene pochi globulirossi, il corpo non riceve abbastanzaossigeno. I soggetti con anemia pos-sono essere pallidi e molto stanchi eavere un’accelerazione dei battiticardiaci. L’anemia è una conseguen-za tipica dell’insufficienza renale cro-nica in quanto nel rene ammalatonon si produce eritropoietina inquantità sufficiente.

Anti-ipertensivi:i farmaci anti-ipertensivi, calcio-anta-gonisti, vasodilatatori, beta-bloccanti,ecc., in grado di ridurre i valori presso-ri, esercitano un effetto di protezionerenale e di rallentamento della perditadi funzione renale.

Astenia:facilità a stancarsi, “fiacca”, marcatadiminuzione della forza muscolare,quasi sempre legata all’anemia da

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insufficienza renale.

Azotemia:concentrazione ematica delle sostanzeche contengono azoto.

Clearance della creatinina:test funzionale che misura l’efficienzadei reni nel rimuovere dal sangue lacreatinina. La ridotta clearance dellacreatinina indica una riduzione dellafunzionalità renale.

Creatinina:prodotto di scarto derivante dalle pro-teine dei muscoli e dall’apporto ali-mentare di carne; è rimossa dal san-gue attraverso i reni. Il livello della creatinina nel sangueaumenta con l’aggravarsi della malat-tia renale cronica.

Diabete mellito:condizione patologica caratterizzatada un’elevata concentrazione di glucosio(zucchero) nel sangue.Nel diabete di tipo 1, o “giovanile”, vi ècarenza di insulina, l’ormone che regolal’assorbimento del glucosio nelle cellule; nel diabete di tipo 2, o “dell’adulto”, siproduce insulina ma l’organismo è resi-stente all’azione di questo ormone.

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Dialisi:processo artificiale di depurazione delsangue dalle scorie (tossine) del meta-bolismo, normalmente eliminate conle urine. Nella fase ultima dell’insuffi-cienza renale, il rene non riesce piùsvolgere la sua funzione depurativa. Ilsangue deve essere pertanto depuratocon tecniche artificiali (dialisi). Le due forme principali di dialisi sono:l’emodialisi e la dialisi peritoneale. Ladialisi non consente di ripristinare lefunzioni “endocrine” del rene quali laproduzione di eritropoietina, la sintesidi vitamina D, la produzione di ormonivasoregolatori.

Dialisi peritoneale:è un tipo di dialisi che utilizza la mem-brana peritoneale, un sottilissimo tes-suto che riveste i visceri addominali.Attraverso un catetere, posizionatostabilmente in addome, il liquido didialisi viene introdotto nella cavitàperitoneale. Il peritoneo funzionacome “membrana di scambio”, per-mettendo di rimuovere dall’organismol’acqua e le tossine in eccesso. Esistono principalmente due forme didialisi peritoneale: la dialisi peritonea-le ambulatoriale continua (CAPD) e la

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dialisi peritoneale automatizzata(APD). Ambedue possono essere ese-guite dal paziente a domicilio, dopo unprimo periodo di addestramento inospedale. E’ una tecnica depurativa “soft” chenormalmente viene effettuata quoti-dianamente durante il riposo notturno.

Dispnea:senso di affanno; difficoltà di respiro;“fame d’aria”.

Diuresi:quantità di urina emessa nell’arco di unagiornata (24 ore).

Diuretici:farmaci che aumentano l’eliminazione diacqua e l’escrezione di alcuni sali mine-rali dall’organismo.

Edema:rigonfiamento causato da ritenzione diliquidi nell’organismo di grado più omeno elevato. Gli edemi si riscontrano inalcune sedi caratteristiche: volto, palpe-bre, arti inferiori. A volte, la ritenzione diliquidi è così importante da causare accu-muli anche nelle pleure, nella cavitàaddominale con conseguenze gravi nel-l’organismo.

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Ematuria:presenza di sangue nell’urina; puòessere microscopica, se è evidenziatasolo dall’esame delle urine; macro-scopica, se l’urina cambia colore, ediventa bruna o rossiccia. Può esserela spia di una glomerulonefrite, di cal-colosi renale, o di altre malattie deireni o delle vie urinarie.

Emodialisi:è un tipo di dialisi che, per depurare ilsangue, utilizza una macchina (reneartificiale) attraverso un sistema di“circolazione extracorporea”. Per ese-guire l’emodialisi è necessario dispor-re di una vena “ad alto flusso” cheviene preventivamente preparata(fistola arterovenosa). Attraverso que-sto vaso, il sangue viene fatto passarenel circuito extracorporeo (piccoli tubidi materiale plastico), arriva al filtro(dializzatore) dove viene depurato, equindi, sempre attraverso il circuitoextracorporeo, ritorna nell’organismo.Per avere una depurazione efficace, ilprocesso viene ripetuto molte volteper una durata complessiva di circa 4ore. Di solito, l’emodialisi viene effet-tuata tre volte la settimana.

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Eritropoietina (EPO):ormone secreto dai reni che stimolala produzione dei globuli rossi. Lamancanza di questo ormone provocaanemia.

Glomerulo:è la struttura del rene in cui viene fil-trato il sangue; è formato da un picco-lo “gomitolo” di vasi capillari, postoall’inizio del nefrone. In un rene sanovi sono circa 1 milione di glomeruli.

Glomerulonefrite:malattia infiammatoria-immunologicache colpisce elettivamente i glomeruli.Può essere causata da una malattialimitata solo al rene o comparire nelcorso di malattie che coinvolgonoanche altri organi.

Glomerulosclerosi:processo di “cicatrizzazione” dei glo-meruli, che vengono sostituiti da tes-suto fibroso, non funzionante. E’ caratteristica di alcuni tipi di malat-tie renali (glomerulosclerosi diabetica,glomerulosclerosi focale e segmenta-ria), ma è anche la tappa finale comu-ne di tutte le malattie renali. In pre-senza di glomerulosclerosi la funzione

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renale peggiora. Il segno più comunedella glomerulosclerosi è la proteinu-ria.

Insufficienza renale:condizione in cui i reni non sono ingrado di svolgere compiutamente leloro funzioni. Nell’insufficienza renaleacuta i reni bloccano improvvisamenteil loro lavoro; nella maggioranza diquesti casi, nel giro di alcune settima-ne, i reni possono riprendere la funzio-ne perduta.Nell’insufficienza renale cronica ildanno renale non è reversibile.

Iperfosforemia:aumentata concentrazione del fosfatonel sangue, dovuto alla diminuzionedella funzionalità renale.

Ipertensione arteriosa:detta anche “pressione alta”, consistenel rialzo della pressione con cui ilsangue circola nelle arterie, al disopra di 130/80 millimetri di mercurio.E’ un disturbo molto frequente chepuò determinare nel tempo, dannirenali.L’ipertensione può anche essere unaconseguenza dell’insufficienza renalestessa.

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Ipotensione arteriosa:abbassamento dei valori pressori al di sotto di 100/70 millimetri di mercurio.Quando è sintomatica si avvertono: aste-nia, capogiri, senso di mancamento.

Malnutrizione:perdita di peso corporeo dovuta ad unaassunzione insufficiente di quei cibi cheforniscono energia e proteine.

Nefrolitiasi:è la presenza di calcoli nei reni. I saliminerali presenti nell’urina si aggrega-no formando dei cristalli che ancorapossono essere eliminati con le urine.Quando i cristalli si aggregano a lorovolta innescano la formazione di calcolinel rene.

Nefrone:rappresenta l’unità anatomo-funzionaledel rene. Ciascun rene conta in mediacirca 1 milione di nefroni, deputati arimuovere dal sangue l’acqua in eccessoed i prodotti di rifiuto del metabolismo.

Nefrosica (sindrome):insieme di sintomi che indicano unamalattia renale caratterizzata da elevataproteinuria, riduzione della quantità di

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proteine nel sangue, aumento del cole-sterolo ed edemi.

Pielonefrite:infiltrazione infiammatoria del tessutodel rene; può venire per invasione direttada parte di batteri che sono risaliti dall’e-sterno attraverso l’uretra, la vescica e gliureteri. Può essere acuta, o cronica,quando è caratterizzata rispettivamenteda un rapido o da un lento deterioramen-to della funzione renale.

Proteinuria:il rene sano elimina le sostanze tossiche,ma trattiene le proteine. Il termine protei-nuria indica la presenza di proteine nelleurine; una proteinuria maggiore di 300mg/die è indice di danno renale.

Rene Policistico (o malattia policistica dei reni):disordine ereditario caratterizzato danumerosissime formazioni cistiche,ripiene di liquido (aspetto di “grappolod’uva”), che prendono il posto del norma-le tessuto renale ingrandendo anchenotevolmente e progressivamente neltempo i reni. Porta all’insufficienza rena-le cronica.

Sartani (vedi anche: ACE-inibitori):sono farmaci, largamente usati come

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anti-ipertensivi, che bloccano i recettoridell’Angiotensina, potente vasocostritto-re presente nel sangue. Sono capaci dirallentare la progressione della malattiacronica renale, specialmente nel diabetedi tipo 2, analogamente ai farmaci ACE-inibitori. Anch’essi esplicano quindi uneffetto nefroprotettivo.

Urea (azotemia):prodotto di scarto che deriva dal metabo-lismo degli alimenti proteici; i reni rimuo-vono l’urea attraverso la filtrazione delsangue. Quando la funzionalità renalediminuisce, l’azotemia (urea) aumenta.

Ureteri:condotti che convogliano l’urina dal renealla vescica.

Uretra:condotto che convoglia l’urina dalla vesci-ca all’esterno.

Urina:liquido prodotto dal rene per filtrazionedel sangue. Dal rene passa nelle vie urinarie (pelvi edureteri), si raccoglie in vescica e viene eli-minata dall’organismo nell’atto di svuo-tamento vescicale (minzione).

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Coordinamento editoriale e redazione:Marta Fin (Assessorato regionale alla sanità), Marcora Mandreoli (AziendaOspedaliero-Universitaria di Bologna), Lorenza Ridolfi (Assessorato regionalealla sanità), Antonio Santoro (Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna)

con il supporto tecnico-scientifico del gruppo regionale "Progetto di prevenzione dell'insufficienza renale progressiva": Alberto Albertazzi (Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena), AlbertoBaraldi (Azienda Usl di Modena), Pierpaolo Borgatti (Azienda Ospedaliera diReggio Emilia), Leonardo Cagnoli (Azienda Usl di Rimini), Vincenzo Cambi(Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma), Luigi Catizone (AziendaOspedaliero-Universitaria di Ferrara), Luciano Cristinelli (Azienda Usl diPiacenza), Carlo Feletti (Azienda Usl di Cesena), Maurizio Fusaroli (AziendaUsl di Ravenna), Maria Stella Padula (medico di famiglia), KyriakoulaPetropulacos (Assessorato regionale alla sanità), Lorenza Ridolfi (Assessoratoregionale alla sanità), Antonio Santoro (Azienda Ospedaliero-Universitaria diBologna), Sergio Stefoni (Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna), Sauro Urbini (Azienda Usl di Forlì), Alessandro Zuccalà (Azienda Usl di Imola).

Progetto grafico:Nouvelle - Bologna

stampa:Grafiche Calderini

edizione: dicembre 2004