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LA DONAZIONE DI SANGUELA DONAZIONE DI SANGUE

EMOCOMPONENTI E PLASMADERIVATIEMOCOMPONENTI E PLASMADERIVATI

PRODUZIONE, STANDARD DI QUALITA’, CONSERVAZIONEPRODUZIONE, STANDARD DI QUALITA’, CONSERVAZIONE

Dott. Maurizio Govoni

Responsabile Unità OperativaResponsabile Unità Operativa Servizio Trasfusionale

Azienda USL di Bologna

Sistema trasfusionale regionaleSistema trasfusionale regionale

Assessorato alla SanitàAssessorato alla Sanità

i i i lii i i li

CRATCRAT CRSCRS CPSSRCPSSR

PCPC REREPRPR MOMO RARA DITIDITIFEFEBOBO

programmi provincialiprogrammi provinciali

PCPC REREPRPR MOMO RARA DITIDITIFEFEBOBO

1 Az.

1 SIT

1 Az.

1 SIT2 Az.

1 SIT

2 Az.

1 SIT

2 Az.

1 SIT

2 Az.

1 SIT

2 Az.

1 SIT

2 Az.

1 SIT

2 Az.

1 SIT

2 Az.

1 SIT

3 Az.

2 SIT

1 CT

3 Az.

2 SIT

1 CT

1 Az.

1 SIT

1 CT

1 Az.

1 SIT

1 CT

3 Az.

3 SIT

3 Az.

3 SIT

1 CT1 CT 1 CT1 CT

STRUTTURE TRASFUSIONALISTRUTTURE TRASFUSIONALISTRUTTURE TRASFUSIONALI STRUTTURE TRASFUSIONALI PROVINCIALIPROVINCIALI

CT IORSIT OM

SIT OSO

SIT AZIENDA USL DI BOLOGNA SIT AZIENDA USL DI BOLOGNA ORGANIZZAZIONE DELLA RACCOLTAORGANIZZAZIONE DELLA RACCOLTAORGANIZZAZIONE DELLA RACCOLTAORGANIZZAZIONE DELLA RACCOLTA

unità mobile di prelievo

ospedale bellaria

p

ospedale imolaimola

SIT

Ospedale Maggioreagg o e

centro raccolta fissofisso

SIT AZIENDA OSPEDALIERASIT AZIENDA OSPEDALIERAORGANIZZAZIONE DELLA RACCOLTAORGANIZZAZIONE DELLA RACCOLTAORGANIZZAZIONE DELLA RACCOLTAORGANIZZAZIONE DELLA RACCOLTA

ità bil diunità mobile diprelevo

SIT

Ospedale Maggiore

SIT

Ospedale S Orsolaagg o eS.Orsola

centro raccoltafissofisso

CONSISTENZA RACCOLTA SITOM CONSISTENZA RACCOLTA SITOM PER ARTICOLAZIONIPER ARTICOLAZIONI

CENTRO RACCOLTACENTRO RACCOLTAOSPEDALE MAGGIOREOSPEDALE MAGGIORE

CENTRO RACCOLTA CENTRO RACCOLTA OSPEDALE BELLARIAOSPEDALE BELLARIA

RACCOLTA MOBILERACCOLTA MOBILECENTRO RACCOLTA CENTRO RACCOLTA OSPEDALE NUOVO IMOLAOSPEDALE NUOVO IMOLAOSPEDALE MAGGIOREOSPEDALE MAGGIORE OSPEDALE BELLARIAOSPEDALE BELLARIA OSPEDALE NUOVO IMOLAOSPEDALE NUOVO IMOLA

7.2893.816 12.98534.446

60% 6% 22% 12%

CONSISTENZA RACCOLTA SIT OSO CONSISTENZA RACCOLTA SIT OSO PER ARTICOLAZIONIPER ARTICOLAZIONI

CENTRO RACCOLTACENTRO RACCOLTAPOLICLINICO S.ORSOLAPOLICLINICO S.ORSOLA RACCOLTA MOBILERACCOLTA MOBILEPOLICLINICO S.ORSOLAPOLICLINICO S.ORSOLA

3.49011.903

74% 26%

O O O C AO O O C ATERRITORIO PROVINCIALETERRITORIO PROVINCIALEUNITA’ RACCOLTE ANNO 2006UNITA’ RACCOLTE ANNO 2006

73.869

58.350 15.519 79%

21%

SIT AZIENDA USL DI BOLOGNA

SIT AZIENDA OSPEDALIERA

TERRITORIO PROVINCIALETERRITORIO PROVINCIALETERRITORIO PROVINCIALETERRITORIO PROVINCIALEUNITA’ RACCOLTE ANNO 2006UNITA’ RACCOLTE ANNO 2006

15%

RACCOLTA MOBILE

15%

85%

RACCOLTA FISSA

TERRITORIO PROVINCIALETERRITORIO PROVINCIALETERRITORIO PROVINCIALE TERRITORIO PROVINCIALE RACCOLTA CENTRI FISSI RACCOLTA CENTRI FISSI

ANNO 2006ANNO 2006ANNO 2006ANNO 2006

SIT OM SIT OSO84% SIT OSO 68%

16% 32%

SANGUE INTERO AFERESI

OBIETTIVI PRINCIPALI DEL PROCESSO DIOBIETTIVI PRINCIPALI DEL PROCESSO DIOBIETTIVI PRINCIPALI DEL PROCESSO DI OBIETTIVI PRINCIPALI DEL PROCESSO DI SELEZIONESELEZIONE

Il salasso non deve comportare rischi per il donatore

La trasfusione dell’unità donata non deve comportare rischi per il riceventecomportare rischi per il ricevente

L’accertamento dell’idoneità del d t di èdonatore di sangue è

regolamentata da Leggi e Decreti

DECRETO 3 MARZO 2005DECRETO 3 MARZO 2005 (Protocolli per(Protocolli perDECRETO 3 MARZO 2005DECRETO 3 MARZO 2005 (Protocolli per (Protocolli per l’accertamento dell’idoneità del donatore di sangue e di l’accertamento dell’idoneità del donatore di sangue e di emocomponenti)emocomponenti)

DECRETO LEGISLATIVO 19 AGOSTO 2005, NDECRETO LEGISLATIVO 19 AGOSTO 2005, N°° 191191(Norme di qualità e di sicurezza per la raccolta, il controllo, (Norme di qualità e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue , g, gumano e dei suoi componenti)umano e dei suoi componenti)

LEGGE 21 OTTOBRE 2005, NLEGGE 21 OTTOBRE 2005, N°° 219219 (Nuova disciplina (Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati)emoderivati)

DECRETO LEGISLATIVO 21 DICEMBRE 2007DECRETO LEGISLATIVO 21 DICEMBRE 2007DECRETO LEGISLATIVO 21 DICEMBRE 2007DECRETO LEGISLATIVO 21 DICEMBRE 2007(Istituzione del sistema informativo dei servizi trasfusionali)(Istituzione del sistema informativo dei servizi trasfusionali)

DECRETO MINISTERIALE DECRETO MINISTERIALE 03 marzo 200503 marzo 2005

Articolo 4

03 marzo 200503 marzo 2005

Attuare una procedura di selezione che garantisca l’idoneità del donatore di sangue o di

tiemocomponenti

a) identificazione del candidato donatorea) identificazione del candidato donatore e compilazione del questionario;

b) esame obiettivo; c) accertamento dei requisiti fisici; d) definizione del giudizio di idoneità alla

dona ionedonazione; e) acquisizione del consenso informato alla

donazione e al trattamento dei dati personali.donazione e al trattamento dei dati personali.

DECRETO MINISTERIALEDECRETO MINISTERIALEDECRETO MINISTERIALE DECRETO MINISTERIALE 03 marzo 200503 marzo 2005

Art.5: identificazione del candidato donatoree compilazione del questionariop q

Art. 6: esame obiettivo

C O SC O SDECRETO MINISTERIALEDECRETO MINISTERIALE03 marzo 200503 marzo 2005

Art. 7 accertamento dei requisiti fisiciper l’accettazione del candidatodonatore

Valutazione di:

principali parametri fisici ( allegato 5 e 6)

criteri di esclusione, permanente o temporanea,del candidato donatore ai fini della protezione della sua salute e della salute del ricevente ( allegati n 3 e 4 )salute e della salute del ricevente ( allegati n. 3 e 4 )

Requisiti fisici per l’accettazione del candidato Requisiti fisici per l’accettazione del candidato donatore di sangue interodonatore di sangue intero

etàetà : compresa tra 18 e 65 anni

donatore di sangue intero donatore di sangue intero

HbHb: non < a 12,5 g/dL nella donna a 13,5 g/dL nell’uomo

pesopeso: non < a 50 Kg

pressione arteriosa sistolicapressione arteriosa sistolica : 110 -180 mm di mercurio

pressione arteriosa diastolicapressione arteriosa diastolica : 60 -100 mm di mercuriopp

polsopolso: ritmico e regolare, pulsazioni50 – 100/min50 100/min

Requisiti fisici per l’accettazione del candidato Requisiti fisici per l’accettazione del candidato donatore di emocomponenti mediante aferesidonatore di emocomponenti mediante aferesietàetà : compresa tra 18 e 60 anni ( in caso di

programma di plasmaferesi continuativo)

donatore di emocomponenti mediante aferesi donatore di emocomponenti mediante aferesi

programma di plasmaferesi continuativo)

pesopeso: non < a 50 Kg

HbHb: non < a 12,5 g/dL nella donna a 13,5 g/dL nell’uomo

< 11 5 /dL ll dnon < a 11,5 g/dL nella donna a 12,5 g/dL nell’uomo (intervalli di tempo

superiori a 90 giorni)

pressione arteriosa sistolicapressione arteriosa sistolica : 110 -180 mm di mercurio

pressione arteriosa diastolicapressione arteriosa diastolica : 60 -100 mm di mercurio

polsopolso: ritmico e regolare, pulsazionipp g , p50 – 100/min

Requisiti fisici per l’accettazione del candidato Requisiti fisici per l’accettazione del candidato donatore di emocomponenti mediante aferesidonatore di emocomponenti mediante aferesi

ProtidemiaProtidemia: non < a 6 g% e quadro elettroforetico non

donatore di emocomponenti mediante aferesi donatore di emocomponenti mediante aferesi

alterato (candidato donatore inserito in programma di plasmaferesi continuativo),

PiastrinePiastrine: non < a 150.000 x mmc (candidato donatore dipiastrine mediante aferesi)

PT (%) e PTT (sec.)PT (%) e PTT (sec.) : normali (candidato donatore dipiastrine mediante aferesi)

Conteggio dei leucocitiConteggio dei leucociti: non <a 6.000 x mmc (candidatodonatore di leucociti mediante aferesi)

Ulteriori requisiti specificiUlteriori requisiti specifici del del candidato donatore candidato donatore di ti di tdi ti di t d i lti ld i lti ldi emocomponenti mediantedi emocomponenti mediante donazione multipladonazione multipla

pesopeso: non < a 60 Kg.

volume complessivovolume complessivo : non > a 650 ml.pp

piastrine postpiastrine post--donazionedonazione: non < a 120.000/mmc.

piastrine prepiastrine pre--donazionedonazione: non < a 250.000/mmc. in caso di aferesi piastrinica in doppia sacca.

Hb postHb post--donazionedonazione: non < a 11,5 g/dl. nella donna e 12,5 g/dl. nell’uomo.

ASPETTI SANITARI DI SELEZIONE DEI DONATORI EXTRA CEDONATORI EXTRA CE

PROBLEMATICHE i ( d li i li )-comprensione (padronanza lingua italiana)

-residenza regolare-concetto di donazione

-malattie infettive tropicali-malattie non infettive

Criteri di esclusione permanente Criteri di esclusione permanente del candidato donatore ai fini della protezione del candidato donatore ai fini della protezione

l tti t i i ( tt M C li )

de c d d o do o e de p o e o ede c d d o do o e de p o e o edella sua salute e del riceventedella sua salute e del ricevente

malattie autoimmuni (eccetto M. Celiaco)neoplasie o malattie maligne (eccetto cancro in situ con guarigione completa)con guarigione completa)diabete insulino-dipendenteepilessia e convulsioni (idoneo se da tre anni senzaterapia e sintomi)malattie cardiovascolariglomer lonefrite cronica e pielonefriteglomerulonefrite cronica e pielonefritepolicitemia veratendenza anomala all’emorragiatendenza anomala all emorragiaepatite B (HbsAg confermato positivo)epatite Cepatite infettiva ad eziologia indeterminataHIV 1-2

Criteri di esclusione permanente Criteri di esclusione permanente del candidato donatore ai fini della protezione del candidato donatore ai fini della protezione de c d d o do o e de p o e o ede c d d o do o e de p o e o e

della sua salute e del riceventedella sua salute e del ricevente

implicazione in più di un caso di sospetta epatite post-trasfusionale (senza dimostrabili marcatori di epatite virale)( p )malattie organiche del SNClebbra, babesiosi, leishmaniosi, tripanosomiasi

l i di C f ld J k b (d ll bil i i)malattia di Creutzfeldt Jakob (demenza collegabile a prioni)somministrazione di estratti di ghiandola pituitaria umanaalcolismo cronicoalcolismo cronicoriceventi xenotrapiantiassunzione di droghe IV o IM e ormoni per culturismog pcomportamenti sessuali ad alto rischio di trasmissione di malattie infettive

SOSPENSIONI DEFINITIVE ANNOSOSPENSIONI DEFINITIVE ANNOSOSPENSIONI DEFINITIVE ANNO SOSPENSIONI DEFINITIVE ANNO 2009 ST AUSL BO2009 ST AUSL BO

1%1%

non sospesi sospesi definitivamente

CAUSE PIÙ FREQUENTI DI ESCLUSIONE CAUSE PIÙ FREQUENTI DI ESCLUSIONE DALLA DONAZIONEDALLA DONAZIONEDALLA DONAZIONEDALLA DONAZIONE

20 00%

25,00%

15,00%

20,00%

22,00%10,00%

11,40%5,90% 5,00% 4,40%

0 00%

5,00%

0,00%Limiti di età patologie cardiovascolarilipotimie frequenti patologie autoimmunilipotimie frequenti patologie autoimmunineoplasie maligne

Criteri di inidoneità temporanea alla donazione Criteri di inidoneità temporanea alla donazione di di tidi di ti

glomerulonefrite acuta ( 5 anni)

di sangue o di emocomponentidi sangue o di emocomponenti

g ( )tubercolosi (2 anni)osteomielite “febbre Q “febbre reumatica “brucellosi “brucellosi gravidanza (1 anno)toxoplasmosi (6 mesi)p ( )esposizione accidentale al sangue o a strumenti contaminati da sangue (4 mesi)trasfusione di sangue o di emocomponenti ovvero di emoderivati (4 mesi)endoscopia o uso di catetere (4 mesi)endoscopia o uso di catetere (4 mesi)trapianto di tessuti e/o cellule (4 mesi)

Criteri di inidoneità temporanea alla donazione Criteri di inidoneità temporanea alla donazione di sangue o di emocomponentidi sangue o di emocomponentidi sangue o di emocomponentidi sangue o di emocomponenti

interventi chirurgici di rilievo (4 mesi)allergia a farmaci (dopo l’ultima esposizione) (1 anno)convivenza con epatitici (1/4 mesi)rapporti sess ali con persone infette o a rischio maggiore dirapporti sessuali con persone infette o a rischio maggiore di infezione da HBV, HCV, HIV, (4 mesi)vaccinazione antirabbica (dopo esposizione) (1 anno)vaccinazione antirabbica (dopo esposizione) (1 anno)interruzione di gravidanza (6/12 mesi)agopuntura e “ body piercing” (se non praticati con strumenti a perdere) (4 mesi)tatuaggi (4 mesi)rapporti sessuali occasionali (4 mesi)rapporti sessuali occasionali (4 mesi) malattia di Lyme e mononucleosi (6 mesi)nuovo partner (4 mesi)nuovo partner (4 mesi)

Criteri di inidoneità temporanea alla donazione Criteri di inidoneità temporanea alla donazione di sangue o di emocomponentidi sangue o di emocomponenti

soggiorno in zone tropicali (dopo il ritorno ed in assenza di febbre e/o disturbi di natura indeterminata) (6 mesi)

g pg p

somministrazione di sieri animali (3 mesi)affezioni di tipo influenzale (2 settimane)f bb > 38°C (2 tti )febbre > 38°C (2 settimane)intervento chirurgico minore (1 settimana) WNV (28 giorni)WNV (28 giorni)estrazioni, otturazioni, interventi su gengive e cavo orale (48 ore/1 mese)somministrazione di vaccini costituiti da virus o batteri viventi

attenuati, quali BCG, antivaiolo ed antipolio orale, antimorbillo, antiparotite antirosolia ed antifebbre gialla (1 mese)antiparotite, antirosolia ed antifebbre gialla (1 mese)

somministrazione di vaccini costituiti da virus, batteri inattivati/uccisi (48 ore)uccisi (48 ore)terapie (variabile)

SOSPENSIONI TEMPORANEESOSPENSIONI TEMPORANEESOSPENSIONI TEMPORANEE SOSPENSIONI TEMPORANEE ANNO 2009 ST AUSL BOANNO 2009 ST AUSL BO

96%

4%4%

non sospesi sospesi temporaneamente

CAUSE PIÙ FREQUENTI DI NON CAUSE PIÙ FREQUENTI DI NON ÀÀIDONEITÀ TEMPORANEAIDONEITÀ TEMPORANEA

30%

35%

32,0%20%

25%

17,50%10%

15%

20%

,

8,30% 7,10% 6,80%5%

10%

0%emoglobina endoscopie transaminasirischio sierologico tatuaggi e piercingrischio sierologico tatuaggi e piercing

IMPORTANZA DEL IMPORTANZA DEL GIUDIZIO DI NON IDONEITÀGIUDIZIO DI NON IDONEITÀ

Un giudizio di non idoneità sia esso temporaneo o definitivo si traduce p

inevitabilmente in:

ripercussioni sulla sfera emotiva delripercussioni sulla sfera emotiva del donatore

una perdita di efficienza per la strutturauna perdita di efficienza per la struttura trasfusionale di raccolta in quanto vengono a

mancare le unità dei donatori sospesi. p

DIMINUITA EFFICIENZA DELLADIMINUITA EFFICIENZA DELLADIMINUITA EFFICIENZA DELLA DIMINUITA EFFICIENZA DELLA RACCOLTARACCOLTA

V l t d il l i d i iValutando il numero complessivo dei mesi di sospensione comminati e considerando

per la nostra Struttura un indice diper la nostra Struttura un indice di donazione uguale a 2,0,

si è computato per il 2004 in circa 2.898p pil numero delle unità teoricamente non

prelevate, pari al 5,2% della intera raccolta.

Serve Attenta sorveglianza del donatoredel donatore

E i it i i di iE i it i i di iEsami monitoraggio periodiciEsami monitoraggio periodici

Esami da eseguire ad ogni donazione:Gruppo Sanguigno– Gruppo Sanguigno

– Gpt– Esame emocromocitometricoEsame emocromoc tometr co– HCV– HCV RNA– HIV– HIV RNA

HBsAg– HBsAg– Sifilide

Esami monitoraggio periodiciEsami monitoraggio periodiciEsami da eseguire almeno 1 volta l’anno:

Esami monitoraggio periodiciEsami monitoraggio periodiciEsam a s gu r a m no o ta anno– Gruppo Sanguigno– Gpt– Esame emocromocitometrico– HCV HCV RNA

HIV HIV RNA– HIV HIV RNA– HBsAg– SifilideS f– Colesterolo Trigliceridi Uricemia– Azotemia Creatininemia– Es.Urine– Sideremia Ferritinemia

Protidemia ed elettroforesi sieroproteica– Protidemia ed elettroforesi sieroproteica

Esami monitoraggio periodiciEsami monitoraggio periodici

Esami da eseguire periodicamenteg p

⌦ Rx torace⌦ Rx torace

⌦ Elettrocardiogramma⌦ Elettrocardiogramma

Ulteriori esami richiedibiliUlteriori esami richiedibili

A discrezione medica è possibile richiedere A discrezione medica è possibile richiedere ulteriori esami utili ad accertare sospette patologie o situazioni cliniche correlate alpatologie o situazioni cliniche correlate al giudizio di idoneità alla donazione.

SERVE TRACCIABILITA’ TRACCIABILITA INFORMATICA

IMPORTANZA STRATEGICA DELLA IMPORTANZA STRATEGICA DELLA INFORMATIZZAZIONEINFORMATIZZAZIONE

Lo strumento informatico è indispensabile per

INFORMATIZZAZIONEINFORMATIZZAZIONE

p prealizzare una efficiente ed efficace gestione complessiva del donatore e dei processi della

ltraccolta

SALA PRELIEVISALA PRELIEVISALA PRELIEVISALA PRELIEVI

PERCORSO DONAZIONE

ACCETTAZIONEACCETTAZIONEDONAZIONI E CONTROLLIDONAZIONI E CONTROLLI

DETERMINAZIONE EMOGLOBINADETERMINAZIONE EMOGLOBINA

SALA ATTESASALA ATTESA

VISITA MEDICAVISITA MEDICAPREDONAZIONEPREDONAZIONEPREDONAZIONEPREDONAZIONE

ACCETTAZIONEACCETTAZIONESALA PRELIEVISALA PRELIEVI

SALA PRELIEVISALA PRELIEVI

PRELIEVO SANGUE INTEROPRELIEVO SANGUE INTERO

PRELIEVO DA AFERESIPRELIEVO DA AFERESI

BAR RISTOROBAR RISTORO

BIOLOGIA DEL GLOBULO ROSSO IN VIVO E BIOLOGIA DEL GLOBULO ROSSO IN VIVO E NELLE UNITA’ DI EMAZIE CONCENTRATE NELLE UNITA’ DI EMAZIE CONCENTRATE

CONSERVATECONSERVATE

LA STORIALA STORIALA STORIALA STORIA1600 M. Malpighi e J. Swammerdam descrivono per primi i globuli rossi;rossi;1800 Hoppe-Seyler ipotizza che il pigmento rosso delle emazie sia coinvolto nel trasporto dell’ossigeno;1800 W b di t il l i t d i ti d ll’h1800 Warburg dimostra il convolgimento dei componenti dell’heme nella respirazione cellulare;1800 – 1900 Embden e Meyerhof descrivono la glicolisi;1901 K. Landsteiner scopre il sistema ABO;1938 Dameshek dimostra i primi casi di MEA;1939 Levine e Stetson descrivono il primo caso di MEN da1939 Levine e Stetson descrivono il primo caso di MEN da incompatibilità Rh;1946 – 1960 Vengono scoperti gli altri principali sistemi gruppo ematici;ematici;

PRODUZIONE DEI GLOBULI ROSSIPRODUZIONE DEI GLOBULI ROSSI

MIDOLLO OSSEOMIDOLLO OSSEO

PROERITROBLASTIPROERITROBLASTI

EPOEPO

ERITROBLASTIERITROBLASTI

EPOEPO

PERDITA PERDITA NUCLEONUCLEO

7 gg7 gg

RETICOLOCITIRETICOLOCITI

CIRCOLO CIRCOLO

GLOBULI ROSSIGLOBULI ROSSI

EMATICOEMATICO

MORFOLOGIA DEL GLOBULO ROSSOMORFOLOGIA DEL GLOBULO ROSSO

7 micron7 micron

DISCOCITIDISCOCITIDISCOCITIDISCOCITI

ECHINOCITO IECHINOCITO I°° ECHINOCITO IIECHINOCITO II°°DISCOCITODISCOCITO

STRUTTURA DEL GLOBULO ROSSOSTRUTTURA DEL GLOBULO ROSSO(la membrana cellulare)(la membrana cellulare)(la membrana cellulare)(la membrana cellulare)

SPETTRINASPETTRINA

BANDA 3BANDA 3

220 KD220 KD

90 KD90 KDGLICOFORINEGLICOFORINE

ACTINAACTINA 45 KD45 KD

GLOBINAGLOBINA

STRUTTURA DEL GLOBULO ROSSOSTRUTTURA DEL GLOBULO ROSSO(il contenuto cellulare)(il contenuto cellulare)

ACQUAACQUA ELETTROLITIELETTROLITIEMOGLOBINAEMOGLOBINA

ENZIMIENZIMI GLUCOSIOGLUCOSIO

LA CENTRALE ENERGETICALA CENTRALE ENERGETICALA CENTRALE ENERGETICA LA CENTRALE ENERGETICA DEL GLOBULO ROSSODEL GLOBULO ROSSO

(la glicolisi)(la glicolisi)(la glicolisi)(la glicolisi)

FUNZIONI DEL GLOBULO ROSSOFUNZIONI DEL GLOBULO ROSSOCO2CO2CO2CO2

O2O2 O2O2O2O2

O2O2 O2O2O2O2O2O2O2O2

O2O2O2O2

O2O2Hb EXPRESSHb EXPRESS

EMOGLOBINAEMOGLOBINA EMEEME

2 3 DPG2 3 DPG2,3 DPG2,3 DPG

ALTERAZIONI DELLE EMAZIE DURANTE LA ALTERAZIONI DELLE EMAZIE DURANTE LA CONSERVAZIONECONSERVAZIONECONSERVAZIONECONSERVAZIONE

O ’ CO S OO ’ CO S OMODALITA’ DI CONSERVAZIONE DEI MODALITA’ DI CONSERVAZIONE DEI GLOBULI ROSSIGLOBULI ROSSI

CONGELAMENTOCONGELAMENTOCONSERVAZIONE +4CONSERVAZIONE +4--66°° CC

SOLUZIONI SOLUZIONI ANTICOAGULANTI/CONSERVANTIANTICOAGULANTI/CONSERVANTI

ALTO ALTO GLICEROLOGLICEROLO

BASSO BASSO GLICEROLOGLICEROLO

ILLIMITATAILLIMITATALIMITATALIMITATA

LA STORIALA STORIA1910 Fleig conserva 7 giorni in sol. Fisiologica emazie di coniglio prima di trasfonderle;1915 Weil utilizza per primo il citrato;1915 Weil utilizza per primo il citrato;1916 Rous e Turner utilizzano una soluzione di citrato e destrosio;1943 Louit studia una soluzione di acido citrico-citrato-destrosio (ACD)(ACD);1957 Gibson aggiunge il fosfato alla miscela di acido citrico-citrato-destrosio (CPD);1955-60 Gabrio studia gli effetti dell’aggiunta dell’adenosina;1965-70 viene aggiunta adenina all’ACD (ACD-A) e al CPD (CPD-A);1975 Kreuger risospende le emazie deplasmate in CPD-A;1975 Kreuger risospende le emazie deplasmate in CPD-A;1978 Hogman risospende le emazie deplasmate in una soluzione salina-adenina-glucosio (SAG);A i ’80 lt l i i SAG M ADSOL PAGGSAnni ’80 altre soluzioni: SAG-M, ADSOL, PAGGS.

C S C C CC S C C CCARATTERISTICHE TECNICHE DELLE CARATTERISTICHE TECNICHE DELLE PRINCIPALI SOLUZIONI CONSERVANTIPRINCIPALI SOLUZIONI CONSERVANTI

PARAMETRI DI STUDIOPARAMETRI DI STUDIO

DOSAGGIO ATPDOSAGGIO ATPDOSAGGIO ATTIVITA’ ACETILCOLINESTERASICA NEL SURNATANTEACETILCOLINESTERASICA NEL SURNATANTEEMOLISI MORFOLOGIA ERITROCITARIAMORFOLOGIA ERITROCITARIADEFORMABILITA’ ERITROCITARIARECUPERO IN VIVORECUPERO IN VIVO

SOLUZIONI CONSERVANTI A CONFRONTOSOLUZIONI CONSERVANTI A CONFRONTO

ATPATPATPATP


AChEAChE


MORFOLOGIAMORFOLOGIA


EMOLISIEMOLISI


DEFORMABILITA’DEFORMABILITA’

BIOLOGIA DEL PLASMA IN VIVO E NELLE BIOLOGIA DEL PLASMA IN VIVO E NELLE UNITA’ DI PLASMA CONSERVATEUNITA’ DI PLASMA CONSERVATE

LA STORIALA STORIA1937 Tizelius fraziona le componenti plasmatiche in base alla loro diversa mobilità elettroforetica;1938 Berzelius utilizza per la prima volta il termine di proteine;1940 Svedberg separa le proteine mediante ultracentrifugazione;1947 Cohn ottiene la separazione fisica delle proteine senza alterarne le proprietà biologiche;1950 Inizia l’era dell’uso clinico delle proteine;1967 – 1972 scoperta immunoglobuline e descrizione loro funzione e proprietà;1972 Mayer arriva alla completa identificazione di tutti i fattori del y pcomplemento;1973 Ruddy descrive la cascata complementare ;1973 Osler dimostra l’esistenza della via alternativa della attivazione complementare;1973 Gemsa descrive il rapporto tra complemento, immunoglobuline e macrofagi.

COMPONENTI DEL SANGUECOMPONENTI DEL SANGUECOMPONENTI DEL SANGUECOMPONENTI DEL SANGUE-- IL PLASMA IL PLASMA --

PlasmaPlasma

PlasmaPlasma

PlasmaPlasma

PlasmaPlasma

PiastrinePiastrineGlubuli bianchiGlubuli bianchi

PiastrinePiastrine

EmazieEmazie

Componente cellulareComponente cellulareSangue Sangue interointero

COMPONENTI DEL PLASMACOMPONENTI DEL PLASMA

H2OH2O

O CO OO CO OFUNZIONI DELLE COMPONENTI FUNZIONI DELLE COMPONENTI PLASMATICHEPLASMATICHE

Metabolismo Metabolismo E tiE ti

Sintesi Sintesi

EnergeticoEnergetico

ProteicaProteica

Metabolismo Metabolismo Energetico Energetico

(Trigliceridi)(Trigliceridi)

Funzioni Funzioni C ll l iC ll l iCellulari Cellulari

(Clesterolo, (Clesterolo, Fosfolipidi)Fosfolipidi)


PRODOTTI DI SCARTO PRODOTTI DI SCARTO DEL METABOLISMODEL METABOLISMO

ELIMINAZIONEELIMINAZIONE


L’OSSIGENO TRASPORTATO L’OSSIGENO TRASPORTATO COME GAS DISCIOLTO E’ COME GAS DISCIOLTO E’ SOLO IL 3% DEL TOTALESOLO IL 3% DEL TOTALE

LA CO2 TRASPORTATA COMELA CO2 TRASPORTATA COMEMINIMA INCIDENZA SULLA MINIMA INCIDENZA SULLA

RESPIRAZIONE CELLULARERESPIRAZIONE CELLULARE

LA CO2 TRASPORTATA COME LA CO2 TRASPORTATA COME GAS DISCIOLTO E’ SOLO IL 7% GAS DISCIOLTO E’ SOLO IL 7%

DEL TOTALEDEL TOTALE

NOTEVOLE IMPORTANZA SU NOTEVOLE IMPORTANZA SU EQUILIBRIO ACIDOEQUILIBRIO ACIDO--BASICO DEI BASICO DEI QQ

LIQUIDI CORPOREILIQUIDI CORPOREI


CATALIZZATORI DI CATALIZZATORI DI SVARIATE REAZIONI SVARIATE REAZIONI

CHIMICHE CELLULARICHIMICHE CELLULARICHIMICHE CELLULARICHIMICHE CELLULARI

REGOLAZIONE REGOLAZIONE FUNZIONE DI ORGANI FUNZIONE DI ORGANI

ED APPARATIED APPARATIED APPARATIED APPARATI


MANTENIMENTO PRESSIONE MANTENIMENTO PRESSIONE COLLOIDOOSMOTICACOLLOIDOOSMOTICACOLLOIDOOSMOTICA COLLOIDOOSMOTICA

FUNZIONE TRASPORTO DI FUNZIONE TRASPORTO DI ALTRE SOSTANZEALTRE SOSTANZEALTRE SOSTANZEALTRE SOSTANZE

IMMUNITA’ NATURALE IMMUNITA’ NATURALE ED ACQUISITAED ACQUISITA COAGULAZIONECOAGULAZIONE

ATTIVITA ENZIMATICHEATTIVITA ENZIMATICHE


REGOLAZIONE POTENZIALE REGOLAZIONE POTENZIALE DI MEMBRANA CELLULAREDI MEMBRANA CELLULARE

CATALIZZATORI DI RAZIONI CATALIZZATORI DI RAZIONI ENZIMATICHE INTRACELLULARIENZIMATICHE INTRACELLULARIENZIMATICHE INTRACELLULARIENZIMATICHE INTRACELLULARI

TRASPORTO OSSIGENOTRASPORTO OSSIGENO

Na, K, Ca, Mg, Na, K, Ca, Mg, Fe, PO4Fe, PO4

OLIGOELEMENTIOLIGOELEMENTI

METABOLISMO ENERGETICOMETABOLISMO ENERGETICOIODIO, ZINCO, IODIO, ZINCO,

RAME, FLUORO, RAME, FLUORO, MANGANESEMANGANESEMANGANESEMANGANESE

IMPORTANTI FUNZIONIIMPORTANTI FUNZIONIIMPORTANTI FUNZIONI IMPORTANTI FUNZIONI CELLULARICELLULARI

METABOLISMO DELLE PRINCIPALIMETABOLISMO DELLE PRINCIPALIMETABOLISMO DELLE PRINCIPALI METABOLISMO DELLE PRINCIPALI PROTEINE PLASMATICHEPROTEINE PLASMATICHE

FEGATOFEGATO SISTEMA LINFATICOSISTEMA LINFATICO SINTESISINTESI

ALBUMINAALBUMINA FIBRINOGENOFIBRINOGENO GAMMAGLOBULINEGAMMAGLOBULINE

3,5 3,5 –– 4,5 gg4,5 gg19 gg19 gg 28 gg28 gg EMIVITAEMIVITA

PROTEASI LISOSOMIALI CELLULARIPROTEASI LISOSOMIALI CELLULARIPROTEASI LISOSOMIALI CELLULARIPROTEASI LISOSOMIALI CELLULARI

METABOLISMO DEI PRINCIPALI FATTORI METABOLISMO DEI PRINCIPALI FATTORI DELLA COAGULAZIONEDELLA COAGULAZIONE

FEGATOFEGATO SINTESISINTESI

FATTORE VIIIFATTORE VIII FATTORE IXFATTORE IX ANTITROMINA IIIANTITROMINA III

12 h12 h 24 h24 h 3 gg3 gg EMIVITAEMIVITA

PROTEASI LISOSOMIALI CELLULARIPROTEASI LISOSOMIALI CELLULARI

MODALITA’ DI RACCOLTA DEL PLASMAMODALITA’ DI RACCOLTA DEL PLASMAAFERESIAFERESIAFERESIAFERESI FRAZIONAMENTOFRAZIONAMENTO

FRAZIONAMENTO < 6h e non > 18h FRAZIONAMENTO < 6h e non > 18h

CONGELAMENTO A CONGELAMENTO A --3030°°C ENTRO 1hC ENTRO 1h

O ’ CO S OO ’ CO S OMODALITA’ DI CONSERVAZIONE DEL MODALITA’ DI CONSERVAZIONE DEL PLASMAPLASMA

CONGELAMENTOCONGELAMENTO FRIGOEMOTECAFRIGOEMOTECA

tt°° <<--2525°°C / 24 mesiC / 24 mesi

tt°° >>--1818°°C <C <--2525°°C / 3 mesiC / 3 mesi

max. 24 h dopo scongelamentomax. 24 h dopo scongelamento

tt >>--1818 C <C <--2525 C / 3 mesiC / 3 mesi

ALTERAZIONI DEI COMPONENTI PLASMATICI ALTERAZIONI DEI COMPONENTI PLASMATICI DURANTE LA CONSERVAZIONEDURANTE LA CONSERVAZIONEDURANTE LA CONSERVAZIONEDURANTE LA CONSERVAZIONE

+ 2+ 2--66°°CC -- 1818--2525°°CC

FVFV

FVIIIFVIIIPFCPFC

PFCPFCPFCPFC

UTILIZZO DEL PLASMAUTILIZZO DEL PLASMA

USO CLINICOUSO CLINICO LAVORAZIONE INDUSTRIALELAVORAZIONE INDUSTRIALE

PRODOTTI DELLAPRODOTTI DELLAPRODOTTI DELLA PRODOTTI DELLA LAVORAZIONE DEL PLASMALAVORAZIONE DEL PLASMA

ALBUMINAALBUMINA IGVIGV ATIIIATIII FVIIIFVIII FVWFVW FIXFIX PTCPTC alfa1PIalfa1PI

BIOLOGIA E FUNZIONE DELLE BIOLOGIA E FUNZIONE DELLE PIASTRINEPIASTRINE

SPUNTI DI STORIASPUNTI DI STORIASPUNTI DI STORIASPUNTI DI STORIA

1882 1882 BIZZOZERO SCOPRE LE PIASTRINEBIZZOZERO SCOPRE LE PIASTRINE

19061906 LE PIASTRINE DERIVANO DAI MEGACARIOCITI (WRIGHT)LE PIASTRINE DERIVANO DAI MEGACARIOCITI (WRIGHT)19061906 LE PIASTRINE DERIVANO DAI MEGACARIOCITI (WRIGHT)LE PIASTRINE DERIVANO DAI MEGACARIOCITI (WRIGHT)

ANNI ’50 ANNI ’50 –– ‘60‘60 LE PIASTRINE PARTECIPANO ALL’ EMOSTASILE PIASTRINE PARTECIPANO ALL’ EMOSTASI

ANNI ’50ANNI ’50 UTILIZZO DI SANGUE INTERO E PRP PER TRATTAREUTILIZZO DI SANGUE INTERO E PRP PER TRATTARE

SANGUINAMENTI DA TROMBOCITOPENIASANGUINAMENTI DA TROMBOCITOPENIA

ANNI ’60ANNI ’60 PRIMI CONCENTRATI PIASTRINICI DA CENTRIFUGAZIONEPRIMI CONCENTRATI PIASTRINICI DA CENTRIFUGAZIONE

19621962 LA LA IBMIBM PROGETTA LA PRIMA MACCHINA PER AFERESI PROGETTA LA PRIMA MACCHINA PER AFERESI

ANNI ‘70ANNI ‘70 SVILUPPO DEI SEPARATORI CELLULARI PER AFERESI SVILUPPO DEI SEPARATORI CELLULARI PER AFERESI

LA FABBRICA DELLE PIASTRINELA FABBRICA DELLE PIASTRINELA FABBRICA DELLE PIASTRINE: LA FABBRICA DELLE PIASTRINE: IL MIDOLLO OSSEOIL MIDOLLO OSSEO

ANCHE LE PIASTRINE HANNO UNAANCHE LE PIASTRINE HANNO UNAANCHE LE PIASTRINE HANNO UNA ANCHE LE PIASTRINE HANNO UNA MAMMA: IL MEGACARIOCITOMAMMA: IL MEGACARIOCITO

COME SONO FATTE LECOME SONO FATTE LECOME SONO FATTE LE COME SONO FATTE LE PIASTRINE?PIASTRINE?

S O SC CS O SC CRAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DI RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DI UNA PIASTRINA ALLO STATO DI “RIPOSO”UNA PIASTRINA ALLO STATO DI “RIPOSO”

PIASTRINE ALLO STATO DI “RIPOSO”PIASTRINE ALLO STATO DI “RIPOSO”

PIASTRINE ATTIVATEPIASTRINE ATTIVATE

A COSA S O OA COSA S O OA COSA SERVONO LE A COSA SERVONO LE PIASTRINE?PIASTRINE?PIASTRINE?PIASTRINE?

EMOSTASI E TROMBOSI MANTENIMENTO/REGOLAZIONE DEL TONO VASCOLAREDEL TONO VASCOLARE

FUNZIONI FATTORI DI CRESCITA

PIASTRINICHE

INFIAMMAZIONEBIOLOGIA TUMORALE

INFIAMMAZIONE

DIFESA DELL’OSPITE

MODALITA’ DI RACCOLTA DELLEMODALITA’ DI RACCOLTA DELLEMODALITA’ DI RACCOLTA DELLE MODALITA’ DI RACCOLTA DELLE PIASTRINEPIASTRINE

CENTRIFUGAZIONECENTRIFUGAZIONE

AFERESIAFERESIFRAZIONAMENTOFRAZIONAMENTO

PRPPRP BCBC

MODALITA’ DI RACCOLTA DELLE MODALITA’ DI RACCOLTA DELLE PIASTRINEPIASTRINEPIASTRINEPIASTRINE

AFERESIAFERESI FRAZIONAMENTOFRAZIONAMENTO

3 x 10 alla 11 PLT

2,5 x 10 alla 11 PLT

RACCOLTA PIASTRINE DA AFERESIRACCOLTA PIASTRINE DA AFERESIVANTAGGIVANTAGGI//SVANTAGGISVANTAGGI

PAZIENTE REFRATTARIOPAZIENTE REFRATTARIO

MINORE RISCHIO INFETTIVOMINORE RISCHIO INFETTIVOMINORE RISCHIO INFETTIVOMINORE RISCHIO INFETTIVO

MAGGIORE EFFICIENZA DELLA RACCOLTAMAGGIORE EFFICIENZA DELLA RACCOLTA

RACCOLTA E SEPARAZIONE DEI PRODOTTI DIRETTAMENTE DAL RACCOLTA E SEPARAZIONE DEI PRODOTTI DIRETTAMENTE DAL

DONATOREDONATORE

POSSIBILE RACCOLTA MULTICOMPONENTEPOSSIBILE RACCOLTA MULTICOMPONENTE

MIGLIORE CONTROLLO DI QUALITA’MIGLIORE CONTROLLO DI QUALITA’

COSTO PROCEDURACOSTO PROCEDURA

FORMAZIONE PERSONALEFORMAZIONE PERSONALE

CONSERVAZIONE DELLE PIASTRINECONSERVAZIONE DELLE PIASTRINECONSERVAZIONE DELLE PIASTRINE CONSERVAZIONE DELLE PIASTRINE FATTORI DI CRITICITA’FATTORI DI CRITICITA’

SOLUZIONE ANTICOAGULANTE SOLUZIONE ANTICOAGULANTE –– PRESERVANTEPRESERVANTE

TEMPERATURA DI CONSERVAZIONETEMPERATURA DI CONSERVAZIONE

pHpHpp

CARATTERISTICHE DEL CONTENITORECARATTERISTICHE DEL CONTENITORE

TIPO DI AGITAZIONETIPO DI AGITAZIONETIPO DI AGITAZIONE TIPO DI AGITAZIONE

VOLUME DEL PLASMAVOLUME DEL PLASMA

CONTAMINAZIONE LEUCOCITARIACONTAMINAZIONE LEUCOCITARIACONTAMINAZIONE LEUCOCITARIACONTAMINAZIONE LEUCOCITARIA

MODALITA’ DI CONSERVAZIONE DELLE MODALITA’ DI CONSERVAZIONE DELLE PIASTRINEPIASTRINE

FRIGOEMOTECAFRIGOEMOTECA

5 gg. 5 gg.

+ 22+ 22°°C (+ o C (+ o --) 2) 2°°C C

agitazione continua agitazione continua

(pH compreso fra 6 4 e 7 4)(pH compreso fra 6 4 e 7 4)(pH compreso fra 6.4 e 7.4)(pH compreso fra 6.4 e 7.4)

MODALITA’ DI CONSERVAZIONE DELLE MODALITA’ DI CONSERVAZIONE DELLE PIASTRINEPIASTRINE

CONGELAMENTO CON DMSOCONGELAMENTO CON DMSO

1 anno in congelatore meccanico a 1 anno in congelatore meccanico a –– 8080°°C C

10 anni in vapori di azoto liquido a10 anni in vapori di azoto liquido a 150150°°CC10 anni in vapori di azoto liquido a 10 anni in vapori di azoto liquido a ––150150°°CC

INDICAZIONI CLINICHE ALL’USO DI EMOCOMPONENTI E PLASMADERIVATIEMOCOMPONENTI E PLASMADERIVATI

USO DEI GLOBULI ROSSI USO DEI GLOBULI ROSSI NELLA PRATICA CLINICANELLA PRATICA CLINICA

Indicazioni cliniche all’uso degli emocomponenti

SITUAZIONI CHE GIUSTIFICANO LA TRASFUSIONE:SITUAZIONI CHE GIUSTIFICANO LA TRASFUSIONE:

Anemia cronica

Interventi Chirurgici

Emorragia acuta

P d t i l ità di t f d l b li i Per determinare la necessità di trasfondere globuli rossi bisogna considerare le differenze tra anemia acuta e cronica.

L’anemia cronica è di frequente un’anemia di pertinenza medicapL’anemia acuta provoca spesso ipovolemia che, almeno all’inizio, è il maggior problema fisiologico. Al contrario nell’ anemia

i ’è l i l i l icronica c’è normovolemia o talora ipervolemiaLa decisione di trasfondere nell’anemia cronica, usualmente,

ò f ttpuò essere presa senza fretta.

Possono essere attentamente valutati i rischi ed i beneficidella terapia coinvolgendo un paziente collaborante eddella terapia coinvolgendo un paziente collaborante edinformato nella strategia di trattamento

CARATTERISTICHE DEI PAZIENTICON ANEMIA CRONICACON ANEMIA CRONICA

SINTOMISINTOMI

Aumento della frequenza cardiaca Aumento della frequenza cardiaca Dispnea/tachipneaSincope Sincope Astenia AnginaAnginaClaudicatioIntolleranza allo sforzoIntolleranza allo sforzoCefaleaAff ti m tAffaticamento

ANEMIA CRONICA DI PERTINENZA MEDICA

CAUSECAUSE

AnemiaAnemia dada ridottaridotta produzioneproduzione midollaremidollareAnemiaAnemia dada carenzacarenza marzialemarziale oo didi folatifolati oo didimm mm ffvitaminavitamina BB1212AnemiaAnemia nell’nell’ insufficienzainsufficienza renalerenale

TRATTAMENTOTRATTAMENTORimuovereRimuovere lele causecauseRimuovereRimuovere lele causecauseTrattare,se possibile,con terapia farmacologica specifica Trattare,se possibile,con terapia farmacologica specifica :folati B12;eritropoietina:folati B12;eritropoietina:folati, B12;eritropoietina:folati, B12;eritropoietinaTrattare Trattare soltanto in presenza di anemia grave, sintomatica,soltanto in presenza di anemia grave, sintomatica,non curabile in altro modonon curabile in altro modonon curabile in altro modonon curabile in altro modo

GRADO DI URGENZANON SOLO IN BASE AI VALORI DELL'HB O DELL'HTC

F tt i d id l i t iFattori da considerare nel paziente con anemiacronica

Rapidità di inizio dell'anemiapMeccanismi di compenso fisiologicoSegni e sintomi di anemiaSegn e s ntom d anem aAnamnesi di comorbilità ischemicaFunzionalità cardiopolmonareFunzionalità cardiopolmonarePrognosi (spettanza di vita)Valori di emoglobina/ematocritoValori di emoglobina/ematocrito

Caratteristiche dei pazienti con anemia cronicaCaratteristiche dei pazienti con anemia cronica

Quando l’anemia si instaura lentamente l’organismo attiva

MECCANISMI DI COMPENSOI t d ll itt t diIncremento della gittata cardiaca

Vasodilatazione coronaricaVasodilatazione coronarica

Ridistribuzione del flusso ematico

Aumentata cessione di ossigeno ai tessuti

Aumentata estrazione di ossigeno

A t t til iAumentata ventilazione

CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI CON ANEMIA CRONICAMECCANISMI DI COMPENSO

AUMENTATA DISPONIBILITÀ DI OSSIGENO PER I TESSUTI

MECCANISMI DI COMPENSO

incremento del 2,3 DPG, riduzione del pH e spostamento a destradella curva di dissociazione Emoglobina-Ossigeno

In seguito a questi adattamenti una riduzione del 50% della capacitàdi t t d ll’O2 i d d t di l 25%di trasporto dell’O2 si accompagna ad un decremento di solo 25%della disponibilità tissutale dello stesso.

MASSIMA EFFICIENZA FISIOLOGICA con livelli di Hb chepermettano massimo rilascio di ossigeno al minor costo energeticopermettano massimo rilascio di ossigeno al minor costo energetico

Secondo Messmer questo optimum è raggiunto per livelli di

Hb di 9 10gr/dlHb di 9-10gr/dl30% di Hct

Caratteristiche dei pazienti con anemia cronica

I meccanismi compensatori consentono a moltippazienti cronici accettabili condizione di vita

La maggior parte dei pazienti presentanoimportanti sintomi di anemia quando il tasso dip qemoglobina scende sotto i 4,5-5 g/dl.

I sintomi di anemia possono esordireprecocemente (7-8 g/dl) in pazienti di etàp ( g ) pavanzata e/o ridotta funzionalità cardio-respiratoria.

EMORRAGIA ACUTAEMORRAGIA ACUTAIl più importante fattore nel trattamento dell'emorragia acuta è la

prevenzione o la correzione dello shock ipovolemico

E' critico, per l'ossigenazione tissutale, infondere un volume liquido p g q(cristalloidi/colloidi) sufficiente a ristabilire rapidamente il volume circolante e a mantenere adeguato il flusso ematico e la pressione sanguigna.

La trasfusione di eritrociti concentrati è riservata per quei pazienti p q pche hanno perso più del 20% del loro volume ematico, con adeguato valore di emoglobina di partenza

Una perdita di 1000 mL di sangue, nel soggetto normale di taglia media solitamente non richiede trasfusione eritrocitaria

Ogni decisione inerente alla trasfusione in ambito chirurgico ANEMIA DI PERTINENZA CHIRURGICA

Ogni decisione inerente alla trasfusione in ambito chirurgico deve considerare:

La durata dell'anemia

Il volume intravascolare

L'entità dell'intervento chirurgico

L b bilità di dit ti h i t tiLa probabilità di perdite ematiche importanti

La presenza di condizioni patologiche concomitanti come una f l d d funzione polmonare compromessa, una gittata cardiaca inadeguata, un'ischemia miocardica, malattie circolatorie cerebrali o periferiche

Ricorso all’autotrasfusione nella chirurgia di elezione: predeposito, recupero intra-operatorio, emodiluizione perioperatoria normovolemicanormovolemica

TRASFONDERE SECONDO TRASFONDERE SECONDO TRASFONDERE SECONDO TRASFONDERE SECONDO APPROPRIATEZZAAPPROPRIATEZZA

Valutazione letteratura (EBM)

Redazione ed approvazione di procedure

operative condivise in sede di CBUS con gli

specialistispecialisti

Diffusione a tutte le unità operative

Rigoroso e tenace mantenimento delle regole da

t d l SIT di t d fi itparte del SIT di quanto definito

Trasfusione mirata ideale

La trasfusione al paziente della frazione ematica necessaria

Quantità sufficiente per garantire la resa trasfusionale terapeuticaterapeutica

Prodotta dal minor numero di donatori possibile

SCELTA DEL TIPO DI EMOCOMPONENTESCELTA DEL TIPO DI EMOCOMPONENTE

EMAZIE FILTRATEEMAZIE FILTRATE: : (contenuto di globuli bianchi < 1 x 10(contenuto di globuli bianchi < 1 x 1066))

INDICAZIONI:In pazienti con almeno due episodi di reazione febbrile li i

p pnon emolitica

P l d Per prevenire la trasmissione di CMV nei pazienti gravemente immunodepressi (post chemioterapie, neonati prematuri, congenite / acquisite)p , g q )

In pazienti politrasfusi cronicamente per ridurre la In pazienti politrasfusi cronicamente, per ridurre la frequenza di immunizzazione contro antigeni leucocitari, causa della refrattarietà alla trasfusione piastrinica

SCELTA DEL TIPO DI COMPONENTESCELTA DEL TIPO DI COMPONENTEEMAZIE IRRADIATEEMAZIE IRRADIATE (( tt t d i di i t 25 40 G )tt t d i di i t 25 40 G )

Pazienti sottoposti a chemioterapia ad alte dosi con reinfusione di PBSC

EMAZIE IRRADIATEEMAZIE IRRADIATE (( sottoposte ad irradiazione tra 25 e 40 Gray )sottoposte ad irradiazione tra 25 e 40 Gray )PER PER PREVENIRE LA GRAFT VERSUS HOST DISEASE NEI:

..az ent sottopost a chem oterap a ad alte dos con re nfus one d BS

7 giorni prima della raccolta delle cellule staminali sino a 3 mesi dal trapianto(6 mesi se sottoposti a total body irradiation)

Pazienti affetti da linfoma di Hodgkin

Pazienti in trattamento con fludarabina ed analoghi nucleosidici quali clorodesossiadenosina e desossicoformicina, per almeno 1 anno dalla fine del trattamento

Pazienti in condizionamento per trapianto midollare allogenico

Pazienti gravemente immunodepressi quali i neonati prematuri

Nella trasfusione intrauterina

Nella trasfusione di emocomponenti da familiare di 1°-2° grado.p g

SCELTA DEL TIPO DI EMOCOMPONENTESCELTA DEL TIPO DI EMOCOMPONENTE

EMAZIE LAVATEEMAZIE LAVATE

Lavaggio per privare il preparato delle frazioni proteiche del plasmaLavaggio per privare il preparato delle frazioni proteiche del plasmagg p p p p p pgg p p p p p p

CONTENUTO PROTEICO < a 5 mg/unità, pari ad una concentrazioneCONTENUTO PROTEICO < a 5 mg/unità, pari ad una concentrazionedi di IgA < a 0,2 mg/unitàIgA < a 0,2 mg/unitàd d g a , mg/un tàg a , mg/un tà

Sono indicate SOLO nei pazienti conp

Deficit congenito di IgA A i i i I AAnticorpi anti-IgAGravi manifestazioni allergiche post trasfusionali

POSOLOGIA POSOLOGIA OBIETTIVI DELLA TRASFUSIONE DI GLOBULI OBIETTIVI DELLA TRASFUSIONE DI GLOBULI

ROSSI CONCENTRATIROSSI CONCENTRATI

Fornire al paziente sufficiente emoglobina da alleviare l’ipossiaFornire al paziente sufficiente emoglobina da alleviare l ipossia.

Evitare di trasfondere più del necessarioEvitare di trasfondere più del necessario

La quantità deve essere congrua alla taglia corporea ed alla volemiaLa quantità deve essere congrua alla taglia corporea ed alla volemiadel paziente, sapendo che il contenuto di Hb di una unità di sanguevaria da 45 a 75 g. ed incrementa l’Hb del paziente di circa 1 g/dl ing p gun soggetto di circa 70 Kg.

USO DEL PLASMA NELLA USO DEL PLASMA NELLA PRATICA CLINICAPRATICA CLINICA

PLASMA FRESCO CONGELATOPLASMA FRESCO CONGELATOPLASMA FRESCO CONGELATOPLASMA FRESCO CONGELATOdefinizionedefinizione

Emocomponente preparato da sangue intero o l di f iraccolto mediante aferesi, congelato entro un limite di

tempo e a temperature tali da preservare adeguatamente i fattori labili della coagulazionefattori labili della coagulazione.

Il plasma fresco congelato preparato da unità di sangue Il plasma fresco congelato preparato da unità di sangue intero e quello da plasmaferesi sono terapeuticamente equivalenti in termini di emostasi e di effetti collaterali

PLASMA FRESCO CONGELATOPLASMA FRESCO CONGELATO

C nti n

caratteristichecaratteristicheContiene

normali livelli dei fattori stabili della coagulazione, albumina,i l b liimmunoglobuline.

Contiene almeno il 70% dell’originale FVIIIC e quantità simili degli altri fattori labili e degli inibitori naturali della coagulazione

Non deve contenere anticorpi irregolari se per uso clinico

E’ un possibile vettore di malattie infettiveE un possibile vettore di malattie infettiveCaratterizzato da differenze individuali nella

t i di t i l ti hconcentrazione di proteine plasmatiche.

PRODOTTI PLASMATICI PRODOTTI PLASMATICI DISPONIBILIDISPONIBILIDISPONIBILIDISPONIBILI

PLASMA FRESCO CONGELATOVolume >600 ml F tt VIII 0 7 UI/ LFattore VIII >0,7 UI/mLCellule residue entro i limiti di leggeVa usato appena scongelato e non si può ricongelarepp g p g

CRIOPRECIPITATO (AHF)Malattia di von Willebrand se non è disponibile un prodottoMalattia di von Willebrand, se non è disponibile un prodottovirus inattivatoDeficit di fibrinogeno (quantitativi e qualitativi)

PLASMA PRIVO DI CRIOPRECIPITATO (PLAES)Indicato soltanto per il trattamento della Porpora Trombotica

T b it iTrombocitopenica

plasma con ulteriori plasma con ulteriori plasma con ulteriori plasma con ulteriori gradi di sicurezza gradi di sicurezza grad d s curezza grad d s curezza

Plasma trattato con S/D confezionato in ità d 200 lunità da 200 ml

Plasma fresco congelato quarantenatoPlasma fresco congelato quarantenatoPlasma trattato con Blu di Metilene .

USO CLINICO DEL PLASMA E DELLE USO CLINICO DEL PLASMA E DELLE FRAZIONI PLASMATICHEFRAZIONI PLASMATICHEFRAZIONI PLASMATICHEFRAZIONI PLASMATICHE

Best Practice & Research Clinical Haematology,Best Practice & Research Clinical Haematology,vol 19 1 83vol 19 1 83--96 96 -- 20062006vol 19 1, 83vol 19 1, 83--96 96 -- 20062006

il plasma ed i suoi derivati sono i meno…il plasma ed i suoi derivati sono i menoconosciuti e i più frequentemente male utilizzatitra i tre maggiori componenti del sangue umanotra i tre maggiori componenti del sangue umano.Questa cattiva conoscenza riguarda non solo leloro caratteristiche ma include anche la nonloro caratteristiche ma include anche la nonconoscenza delle indicazioni al loro uso

Richard K SpenceDepartment of Surgery St Agnes Helath Care, 900 Coton Ave Mail Box 207,Department of Surgery St Agnes Helath Care, 900 Coton Ave Mail Box 207,Department of Surgery St Agnes Helath Care, 900 Coton Ave Mail Box 207, Department of Surgery St Agnes Helath Care, 900 Coton Ave Mail Box 207,

Baltimore USABaltimore USA

PLASMA FRESCO CONGELATOPLASMA FRESCO CONGELATOANDAMENTO CONSUMI IN UNITA ANDAMENTO CONSUMI IN UNITA

AUSL BO+IMOLAAUSL BO+IMOLA20002000--2007 AUSL BO2007 AUSL BO

85687878

8000

9000

7135

594753886000

7000

8000

5388

4597 4764 4760

4000

5000

2000

3000

0

1000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20072000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

PLASMA FRESCO CONGELATOPLASMA FRESCO CONGELATOANDAMENTO CONSUMI IN UNITA’ANDAMENTO CONSUMI IN UNITA’ANDAMENTO CONSUMI IN UNITAANDAMENTO CONSUMI IN UNITA

AUSL BO + IMOLA AUSL BO + IMOLA 20002000 2007 PLA VS 2007 PLA VS PLAFPLAF20002000--2007 PLA VS 2007 PLA VS PLAFPLAF

500060007000

300040005000

010002000

02000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

f l f lPrincipi trasfusionaliPrincipi trasfusionali

Corretta gestione sanitaria del pazienteValutazione non solo di laboratorio ma soprattutto clinica del pazientesoprattutto clinica del pazienteConsenso informato con valutazione delle lt tialternative

Monitorare reazioni sfavorevoli e audit Monitorare reazioni sfavorevoli e audit retrospettivi su efficacia

INDICAZIONI ALL’UTILIZZO DEL PLASMAINDICAZIONI ALL UTILIZZO DEL PLASMA

11.Correzione di deficit fattoriali congeniti, per i quali non esista concentrato specifico, o deficit concentrato specifico, o deficit fattoriali multipli acquisiti della coagulazione quando PT o aPTT coagulazione, quando PT o aPTT, espressi come ratio, siano > 1.5

INDICAZIONI ALL’UTILIZZO DEL PLASMA

A. Presenza di sanguinamento in atto in pazienti con malattia epatica malattia epatica

B Prevenzione del sanguinamento in caso di chirurgia B. Prevenzione del sanguinamento, in caso di chirurgia o procedure invasive, in pazienti con malattia epatica

C. Pazienti in terapia con antagonisti della vitamina K in presenza di emorragia intracranica o maggiore o in K, in presenza di emorragia intracranica o maggiore, o in preparazione di intervento chirurgico indifferibile se non è disponibile il complesso protrombinico che è disponibile il complesso protrombinico, che costituisce la prima scelta


P i i l i i l D. Pazienti con coagulazione intravascolare disseminata (CID) acuta e sanguinamento in atto,

i i ll i d ll t t associazione alla correzione della causa scatenante

E.Correzione del sanguinamento microvascolare in pazienti sottoposti a trasfusione massiva (> di 1 volume ematico). Se PT e aPTT non possono essere ottenuti in tempi ragionevoli, la trasfusione di PFC può comunque essere attuata nel tentativo di arrestare il sanguinamento sopra nel tentativo di arrestare il sanguinamento sopra


22.Trattamento aferetico delle microangiopatie

trombotiche (PTT-SEU)come liquido di sostituzione sost tuz on

3.Ricostituzione di sangue intero per Ricostituzione di sangue intero per

exsanguino-trasfusione

Il plasma non è indicato:per correggere deficit congeniti o acquisiti della coagulazione, se

disponbili prodotti liofilizzati

per correggere un deficit della volemia

come sorgente di immunoglobuline g g

come apporto nutritivo e nelle ipo-disprotiemie

come profilassi in caso di circolazione extracorporea o trasfusione come profilassi in caso di circolazione extracorporea o trasfusione massiva

per correggere deficit congeniti o acquisiti di fattori per correggere deficit congeniti o acquisiti di fattori della coagulazione non accompagnati da emorragia o per correggere disturbi emostatici nelle epatopatieper correggere disturbi emostatici nelle epatopatiecroniche non scompensate in senso emorragico

POSOLOGIAPOSOLOGIAPOSOLOGIAPOSOLOGIA

PLASMA FRESCO CONGELATOPLASMA FRESCO CONGELATOPLASMA FRESCO CONGELATOPLASMA FRESCO CONGELATO

Una dose efficace tiene conto del peso del paziente e della gravità del deficit coagulativodella gravità del deficit coagulativo

E E E E GENERALMENTE 10-15 ML X KG.

1 ML DI PFC x KG AUMENTA LA CONCENTRAZIONE DEIFATTORI DELLA COAGULAZIONE DI CIRCA 1%.

CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

Controindicazioni assolute all’utilizzo di PFC sono il deficit congenito di IgA e la intolleranza verso il plasma o suoi pcomponenti.Controindicazioni relative sono Controindicazioni relative sono rappresentate da scompenso cardiaco e d ledema polmonare.

REAZIONI ALLA TRASFUSIONE DI PFCREAZIONI ALLA TRASFUSIONE DI PFCREAZIONI ALLERGICHE

Severe e anafilattiche: meno di 1 caso su 100.000.Li i ( ti i ) i ll’1% d i i ti Lievi (orticaria)si osservano nell’1% dei pazienti.

TRALITransfusion Related Lung Injury ( edema polmonare non cardiogeno che insorge entro 4- 6 ore dalla trasfusione di PFC)La sua prevenzione è attuabile mediante utilizzo per uso La sua prevenzione è attuabile mediante utilizzo per uso

clinico di plasma da donatore maschio mai trasfuso e donatrice mai trasfusa e nullipara, oppure mediante l’impiego di PFC S/D.

REAZIONI FEBBRILICompaiono in meno dell’1% dei pazienti trasfusi con PFC Nel 10% dei pazienti sottoposti a plasmaexchangeNel 10% dei pazienti sottoposti a plasmaexchange.

TOSSICITÀ DA CITRATOl d f d d d l lPossibile dopo una trasfusione rapida di grandi volumi plasma

REAZIONI ALLA TRASFUSIONE DI PFCREAZIONI ALLA TRASFUSIONE DI PFC

TRASMISSIONE DI INFEZIONIIl processo di congelamento inattiva i batteri. Esiste rischio, seppur minimo, di trasmissione di virus.

GvHDGvHDNon sono mai stati segnalati casi di GvHD PFC-associatiassoc atIl congelamento è linfolitico,pertanto non è necessario irradiare il plasma.

SOVRACCARICO DEL CIRCOLOSOVRACCARICO DEL CIRCOLOPuò presentarsi soprattutto in pazienti con insufficienza renale cardiopolmonare.insufficienza renale cardiopolmonare.

INIBITORI In pazienti con gravi deficit congeniti di fattori p g gdella coagulazione.

ALTRE COMPLICAZIONI ALTRE COMPLICAZIONI ALL’USO DEL PLASMAALL’USO DEL PLASMA

DA LEUCOCITI CONTAMINANTIAlloimmunizzazione verso antigeni HLA di classe I Alloimmunizzazione verso antigeni HLA di classe I (Refrattarietà alla trasfusione piastrinica)Trasmissione di cytomegalovirus (CMV)Trasmissione di cytomegalovirus (CMV)

DA EMAZIE CONTAMINANTIAlloimmunizzazione Rh o altri antigeni eritrocitarigInfezione parassitaria (malaria,babesiosi)

TERAPIA CON TERAPIA CON PLASMADERIVATIPLASMADERIVATI

ALBUMINA UMANAALBUMINA UMANAALBUMINA UMANAALBUMINA UMANA

INDICAZIONI APPROPRIATEINDICAZIONI APPROPRIATE

INDICAZIONI INDICAZIONI NONNONAPPROPRIATEAPPROPRIATEAPPROPRIATEAPPROPRIATE

FVIII LIOFILIZZATOFVIII LIOFILIZZATO

FVIII DOSAGGIOFVIII DOSAGGIOFVIII DOSAGGIOFVIII DOSAGGIO

CCP E FIX LIOFILIZZATICCP E FIX LIOFILIZZATICCP E FIX LIOFILIZZATICCP E FIX LIOFILIZZATI

FIX DOSAGGIOFIX DOSAGGIO

IMMUNOGLOBULINE IMMUNOGLOBULINE

L t f i di i t iL t f i di i t iLa trasfusione di piastrineLa trasfusione di piastrine

INDICAZIONE ALLA TRASFUSIONE INDICAZIONE ALLA TRASFUSIONE INDICAZIONE ALLA TRASFUSIONE INDICAZIONE ALLA TRASFUSIONE PIASTRINICAPIASTRINICA

CONTROLLARE O PREVENIRE CONTROLLARE O PREVENIRE EMORRAGIE ASSOCIATE A DEFICIT PIASTRINICI SIA NUMERICI CHE FUNZIONALINUMERICI CHE FUNZIONALI

Fattori da tenere in considerazione:Fattori da tenere in considerazione:

CausaCausa della trombocitopeniadella trombocitopenia

Presenza e cause dell’eventuale Presenza e cause dell’eventuale RefrattarietàRefrattarietà

PRINCIPALI CAUSE DIPRINCIPALI CAUSE DIPRINCIPALI CAUSE DIPRINCIPALI CAUSE DITROMBOCITOPENIATROMBOCITOPENIA

TROMBOCITOPENIE SECONDARIE A DIMINUITA -TROMBOCITOPENIE SECONDARIE A DIMINUITAPRODUZIONE (chemioterapia, aplasia midollare), -DILUIZIONE (emorragie, trasfusioni massive)

ALTERAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ PIASTRINICA

TROMBOCITOPENIE SECONDARIE AD AUMENTATADISTRUZIONE (solo in caso di gravi sanguinamenti)DISTRUZIONE (solo in caso di gravi sanguinamenti)

CIDCID

TRASFUSIONE PIASTRINICA PROFILATTICATRASFUSIONE PIASTRINICA PROFILATTICAVALUTAZIONE DELLE INDICAZIONIVALUTAZIONE DELLE INDICAZIONIVALUTAZIONE DELLE INDICAZIONIVALUTAZIONE DELLE INDICAZIONI

PAZIENTE MEDICOPLTS <5000/dl: alta probabilità di sanguinamento

i l l it T f i i con pericolo per la vita. Trasfusione quasi sempre indicata

PLTS 5000-10000/dl: aumento della probabilità di sanguinamento. Trasfusione di solito indicatag

PLTS >10-15000/dl: condizioni cliniche stabili,sistema vascolare indenne, funzione piastrinica normale. Trasfusione di solito non indicataindicata

TRASFUSIONE PIASTRINICA PROFILATTICATRASFUSIONE PIASTRINICA PROFILATTICAVALUTAZIONE DELLE INDICAZIONIVALUTAZIONE DELLE INDICAZIONI

PAZIENTE CHIRURGICOV l li 50000/dl S il t i è Valore soglia:50000/dl. Se il conteggio è compreso fra 50000 e 100.000 /dl la t f i i t i i ò i di ttrasfusione piastrinica può essere indicata

procedure a cielo coperto neurochirurgia procedure a cielo coperto, neurochirurgia, campi operatori altamente vascolarizzati

alto rischio di sanguinamento per concomitanti disordini della coag sepsi alterata disordini della coag., sepsi, alterata funzionalità piastrinica

CID

TRASFUSIONE PIASTRINICATRASFUSIONE PIASTRINICA(emocomponente indicato)(emocomponente indicato)

POOL DI PLTS DA BC: n° plts: > 3x1011

sospesi in plasma o soluzione additiva (reaz. allergiche al plasma)

pazienti per cui non è previsto un trattamento prolungato nel tempoprolungato nel tempo pazienti chirurgici - emergenze

TRASFUSIONE PIASTRINICATRASFUSIONE PIASTRINICA(emocomponente indicato)(emocomponente indicato)

CP DA PIASTRINOAFERESI: n°plts: >3,5x1011

leucodepleti (GB<105) “prestorage” sospesi in plasma o soluzione additiva (reaz. allergiche alsospesi in plasma o soluzione additiva (reaz. allergiche al plasma)

pazienti politrasfusi o candidati a trasfusioni multiple (trapianti di midollo, paz. onco-ematologici, aplasie midollari)

pazienti refrattari CP da donatore HLApazienti refrattari CP da donatore HLA compatibile

Indicazioni cliniche all’uso degli emocomponenti

Pi t i P l i t i i t t d f iPi t i P l i t i i t t d f iPiastrine: Pool piastrinico e concentrato da aferesiPiastrine: Pool piastrinico e concentrato da aferesi

Dose da somministrare:Dose da somministrare:

1 Pool di PLT o concentrato da PLT1 Pool di PLT o concentrato da PLT--aferesi aferesi

m nt l nt pi t ini di i 30 000 /m nt l nt pi t ini di i 30 000 / ll**aumenta la conta piastrinica di circa 30.000 /aumenta la conta piastrinica di circa 30.000 /μμll**

**(Paziente di 70 Kg di peso)(Paziente di 70 Kg di peso)

TRASFUSIONE PIASTRINICATRASFUSIONE PIASTRINICACONTROLLO DELL’EFFICACIA CONTROLLO DELL’EFFICACIA

TRASFUSIONALETRASFUSIONALE

VALUTAZIONE DEL CORRETTO INCREMENTOVALUTAZIONE DEL CORRETTO INCREMENTOa 1h e 24h dall’infusione

(N°PLTS POST - N°PLTS PRE) x SUPERFICIE CORPOREA m2

CCI =N° PLTS TRASFUSE X 1011

Risposta accettabile: incremento di 10.000 -30.000 dopo 1h

(CCI = Correct count increment)(CCI Correct count increment)

TRASFUSIONE PIASTRINICATRASFUSIONE PIASTRINICA

cause di mancato incrementocause di mancato incremento

FEBBRESEPSISEPSISPLENOMEGALIACIDSANGUINAMENTO IMPORTANTE

CCI= 10.000

IMMUNIZZAZIONEIMMUNIZZAZIONECCI < 6.000

Refrattarietà alla trasfusione i t i ipiastrinica

Cause non immunologiche: ipersplenismo, febbre CEC protesi valvolari stasi portale CIDfebbre, CEC, protesi valvolari, stasi portale CID...

Cause immunologiche: anticorpi anti HLA di classe I (>80%) anti HPA(10%)classe I (>80%), anti HPA(10%)...

CCI ad 1 e 24 ore dalla trasfusione:CCI ad 1 e 24 ore dalla trasfusione:

- non efficace ad 1 ora immunologicanon efficace ad 1 ora immunologicanon efficace a 24 ore non immunologica

Il paziente refrattario

Prevenire la refrattarietà

- paziente medico con piastrinopenia i i dà progressivamente ingravescente dà raramente

fenomeni emorragici: evitare trasfusioni se PST > 5-10x109/L- paziente chirurgico con PLT 30-60x109/L nei p g3-4 giorni dopo intervento- La refrattarietà dipende dal numero di La r frattar tà p n a num r eventi trasfusionali, dalla qualità del prodotto trasfuso dal sessotrasfuso, dal sesso


prevenire la refrattarietà

selezione di piastrine HLA-HPA identiche!!! e ABO compatibiliABO compatibili

⇒ piastrine da donatori tipizzati!!!tipizzati!!!

infondere solo emocomponenti leucodepleti con residuo leucocitario <5x105/Ucon residuo leucocitario <5x105/U

⇒ prestorage filtrationi di i ti t f iirradiare i preparati trasfusi

⇒ prevenire GvHili i d f iutilizzare preparati da aferesi


gestione del paziente refrattariog p

gestione complessa - anticorpi panreattivig p p pcross match pretrasfusionale

⇒ su 100 donatori mediamente ⇒ su 100 donatori mediamente 10 sono compatibili

ricerca sul siero del paziente mediante panel ricerca sul siero del paziente mediante panel di piastrine

tt d f i ⇒ sottoporre ad aferesi donatori tipizzati compatibili

Rischi connessi alla trasfusione di piastrine

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