Maria Cristina Mondardini

..il conoscere deve precedere ogni azioneSøren Kierkegaard

Presupposti per una gestione corretta

Capire:le cause, la tipologia di dolore, la multidimensionalità del fenomeno.

Valutare: misurare il dolore, valutarne l’impatto sul paziente.

T tt l l lTrattare: eseguire interventi multimodali, mirati, personalizzati

Trattamento Tecniche non Approccio integrato Favorire sinergie migliorare efficaciafarmacologicofarmacologiche

pp g migliorare efficacia

Il controllo del dolore si basa sull’uso dei farmaci analgesici in associazione con terapie di tipo cognitivo-comportamentale,p p g mp m ,fisiche e di supporto

Parte integrante della terapia antalgica

Esistono tecniche adeguate ad ogni età e situazione clinica

Parte integrante della terapia antalgica

Esistono tecniche adeguate ad ogni età e situazione clinica

Importante l’approccio individualizzato a seconda dello sviluppo neuro cognitivo - dello sviluppo neuro-cognitivo

- dello sviluppo relazionale- del contesto socio-culturale del piccolo pazientedel piccolo paziente

tener conto dei desideri del bambino, della sua personalità

Importante l’alleanza terapeutica con i genitori

Interventi di supporto e relazione Interventi cognitivi I t ti t t li Interventi comportamentali Interventi fisici

non solo l’età

Tecniche di supporto-relazionepromuovono cure di sostegno a bambino e famiglia p g g

nei processi decisionali nella valutazione nella gestione del dolorep g

partendo dalle esigenze di bambino e famiglia

adatto all’età del bambino e alla situazione clinica e familiare

Tecniche cognitivo/comportamentali

Obiettivo dei metodi cognitivi è di dal dolore verso stimoli diversi

Obi tti d i t di t t li è i li Obiettivo dei metodi comportamentali è emozionali, comportamentali, familiari e situazionali che interferiscono con la risposta del bambino al dolore

Caratteristiche:

Tecniche cognitivo/comportamentaliLa distrazione: concentrarsi su qualcosa La distrazione: concentrarsi su qualcosa

di diverso dal dolore allontana ansia e pauraLe bolle di sapone: combinano distrazione e rilassamento,

soprattutto in età prescolaresoprattutto in età prescolare

La respirazione: insegnare ai bambini a buttar fuori il doloreIl rilassamento: aiutare il bambino a decontrarre i muscoliIl rilassamento: aiutare il bambino a decontrarre i muscoliLa visualizzazione: far immaginare al bambino un luogo o una

situazione o un luogo per lui piacevoleLa desensibilizzazione: abbassare la sensibilizzazione di una zona La desensibilizzazione: abbassare la sensibilizzazione di una zona

corporea

Metodi fisiciModificano la dimensione sensoriale del dolore:Modificano la dimensione sensoriale del dolore:

Contenimento corporeo C t tt Contatto corporeo(tocco, carezze, massaggio) Impacco caldo-freddo Impacco caldo freddo Esercizio fisico e fisioterapia

SATURAZIONE SENSORIALELa SATURAZIONE SENSORIALE

o stimolazione multisensorialedando vari stimoli sensoriali (tatto, voce, massaggio) durante un evento doloroso questi stimoli competono con l'arrivo alla coscienza d ll ti l d l t ll d ldello stimolo doloroso stesso, annullandolo.

Modificazioni ambientali: luci soffuse rumori Modificazioni ambientali: luci soffuse, rumori ridotti, concentrazione degli interventi di nursing, musica dolce, voce calma e ritmata Contatto: carezze massaggio tocco positivoContatto: carezze, massaggio, tocco positivoContenimento: nido, telini riscaldati, contenimento

cutaneoPostura:raccolto vicino alla linea medianaPostura:raccolto vicino alla linea mediana,

mani vicino al volto (autoregolazione autoconsolazione)Rispetto dei ritmi sonno/vegliaRispetto dei ritmi sonno/vegliaSuzione non nutritiva Somministrazione di saccarosio o latte materno

STILARE PROTOCOLLI SCRITTI•per Tipologia di dolore (somatico,viscerale, neuropatico, acuto, persistente, cronico)

l i d id i ifi•avvalorati da evidenza scientifica•conformi alle Linee Guida/Raccomandazioni esistenti

STABILIRE UN PROGRAMMA

esistenti

STABILIRE UN PROGRAMMA•mirato a quel paziente (alla sua storia clinica, alla misura d l d l ll i p t l f m )del dolore, alla risposta al farmaco)

Trattare il dolore

•Ottimizzare il controllo del dolore•Migliorare le capacità funzionali, il benessere fisico e psicologicog p , p g•Migliorare la qualità della vita•Minimizzare gli esiti negativi

Gli obiettivi del trattamento e i tempi di risposta attesi vanno condivisicon i caregivers e quando possibile con il pazientecon i caregivers e quando possibile con il paziente

Percorso assistenziale

Giudicare Effi i T i

Giudicare Effi i T iEfficacia TerapiaEfficacia Terapia

Follow‐upFollow‐upTempiTempi

MetodoMetodo

Trattare il dolore

rapportarsi al livello di severità del dolore per la scelta dei farmaci

Nel bambino la scala a 3 gradini è stata abbandonata 

a favore di una approccio aa favore di una approccio a 

Nel bambino si raccomanda di utilizzare il trattamento analgesico in due stepNel bambino si raccomanda di utilizzare il trattamento analgesico in due stepin base al livello di severità del dolore. 

La raccomandazione è forte anche se la qualità delle prove (evidenza) è molto bassa

Il primo gradino: dolore lieveParacetamolo e Ibuprofene sono i farmaci di scelta nel dolore lieve

Nei piccoli al di sotto dei 3 mesi d’età la sola opzione è il paracetamolo

Il secondo gradino: dolore moderato severo

Oppiacei forti: morfina è il farmaco di scelta nel dolore moderato severoIn caso di effetti secondari intollerabili altri oppiacei forti sono da considerare

Dolore moderatoLa scala a 3 gradini raccomanda l’uso di codeina come oppioide debole per il dolore moderato, 

mentre la scala a 2 gradini indica l’uso di il d l d l dper il trattamento del dolore moderato

i vantaggi di utilizzare un efficace oppioide forte superanoi vantaggi di utilizzare un efficace oppioide forte superano quelli degli oppioidi potenza intermedia.

I rischi connessi con gli oppioidi forti anche se riconosciuti, sono accettabili se confrontati con l'incertezza della risposta associata alla codeina nei bambini

Codeina.

La codeina è un pro‐farmaco, è convertito nel suo metabolita attivo morfina dall'enzima CYP2D6.

L'efficacia di un pro‐farmaco dipende dalla quantità di metabolita attivo formato, espressioni variabili degli enzimi coinvolti nella biotrasformazione di pro‐farmaci possono portare ad una sostanziale  del tasso di conversione e quindi della concentrazione plasmatica del metabolita attivoconcentrazione plasmatica del metabolita attivo.

Nel feto, CYP2D6 è assente o inferiore a 1% dei valori adulti. Aumenta dopo la nascita, ma, nei bambini sotto i 5 anni, si è stimato p , , ,essere non superiore al 25% dei valori dell’adulto. 

Codeina.

Al contrario, i rapidi metabolizzatori del pro‐farmaco sono a rischio di tossicità severa data l’elevata e incontrollata conversione di codeina in morfinamorfina.

Dolore moderato

La scala a 2 gradini potrà essere rivista se emergeranno nuovi dati di efficacia e sicurezza su

•altri analgesici di potenza intermedia

Dosaggio•STABILIRE UN PROGRAMMA

ggsingola dose singola dose intervallointervallo

•Immaturità d’organo fegato e rene•Alta percentuale d’acqua•Diversa concentrazione di proteine•Deficit funzionale delle barriere BEE•Recettori variabili per numero e tipo

•insufficienza epatica •insufficienza renale •variazione del volume di distribuzione •riduzione delle proteine plasmatiche •deficit congeniti o acquisiti dei sistemi enzimaticideficit congeniti o acquisiti dei sistemi enzimatici

•STABILIRE UN PROGRAMMA TERAPEUTICO

Variabilità interindividuale

A bi tAssorbimentoDistribuzioneMetabolismo o Biotrasformazione (Fase I e Fase II)Eliminazione

d l i l i di iddel singolo individuo

di efficacia e di effetti collateralidi efficacia e di effetti collaterali

Paracetamolo

ParacetamoloTossicità

Il meccanismo noto è legato al Si considera tossico il dosaggio di Nell’intossicazione i normali processi metabolici vengono saturati e il paracetamolo in eccessop g pviene  , prevalentemente dal sistema citocromo P450, nel metabolita tossico N‐acetil‐p‐ benzochinone‐imina (NAPQI), questa sostanza viene normalmente coniugata dal glutatione ed eliminata con le urine, se il NAPQI si è formato in eccesso o se sono ridotte le scorte di glutatione, esso si lega alle proteine delle membrane epatocitiche provocando citolisi con necrosi epatica centrolobulare.

Trattamento dell’intossicazioneTrattamento dell’intossicazione

Somministrazione di  alla dose di: ‐150 mg/Kg in 15‐30 minuti come dose carico, seguita da‐50 mg/Kg nelle successive 4 ore, poi‐100 mg/Kg in altre 16 ore

Paracetamolo

aumenta nel paziente con significativodanno epatico o renale, malnutrito e/o disidratato 

può aumentare se si associano altri farmaci che utilizzano ilsistema citocromo P450

d d la causa di un sistema di glicuronazione ancora immaturo,l’emivita del farmaco è più lunga rispetto agli adulti, tuttavia, forse a causa di una minore attività del sistema P450, i ti h i i ti neonati hanno maggiore resistenza a sviluppare epatotossicità

FANS

effetto tetto oltre un certo dosaggio non aumenta l’efficacia ma aumentano gli effetti collaterali

Il nostro organismo produce oppioidi naturali (endorfine) in risposta al pericolo e alle lesioni

OPPIOIDI

Il nostro organismo produce oppioidi naturali (endorfine) in risposta al pericolo e alle lesioni

OPPIOIDIdolore da moderato a grave

•Blocco del messaggio doloroso•Blocco del messaggio doloroso•Modulazione della percezione

Gli oppioidi in Italia sono ancora sotto-utilizzati per svariati motivi, tra cui la persistenza di "falsi miti”

titi d i t di i tifi i d ll d i i di i i i it i smentiti da numerosi studi scientifici e dalle raccomandazioni di organizzazioni sanitarie, prima fra tutte l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)

Oppioidi

capacità di un oppiaceo di legarsi con il suo recettore a formare un complesso più o meno stabilemeno stabile

capacità del complesso farmaco‐recettore di raggiungere un certo effetto biologico

AGONISTA presenta affinità e induce attività intrinseca

ANTAGONISTA presenta affinità ma non induce attività intrinseca

AGONISTA PARZIALE presenta affinità e induce attività debole

Agonisti puriAgonisti puri

OppioidippEFFETTI COLLATERALI

Sono simili in tutti i farmaci della categoria•depressione respiratoria •ipotensione•bradicardia •rigidità toracica •costipazione •ritenzione urinaria•prurito p•sedazione

devono essere sia che

OPPIOIDI..il conoscere deve precedere ogni azione

Søren Kierkegaard

Tolleranzafenomeno per il quale il farmaco diviene, col tempo, meno efficace

Dipendenza fisica-Astinenzaalla sospensione del farmaco

di i i i d i i i l comparsa di sintomi e segni, da iper-attivazione centrale, disfunzione gastroenterica, disregolazione autonomica

Divezzamento da OppioidiDivezzamento da Oppioidi

TERAPIA BREVE (durata < 1 settimana)TERAPIA BREVE (durata < 1 settimana)Riduzione del 25‐50% della dose al giorno

TERAPIA LUNGA (durata >1 settimana)Riduzione del 10‐20% ogni 24 ore, ogni 12 ore se tollerato

F i Adi tiFarmaci AdiuvantiUna categoria eterogenea di farmaci usati in genere per trattare altre malattie, g p ,ma che si sono mostrati attivi nel controllarealcuni tipi di dolore.

Appartengono a diverse classi:

antidepressivi, anticonvulsivanti, miorilassanti, corticosteroidi

Sono particolarmente importanti per il trattamento del dolore cronico e in tutte quelle f rme di d l re difficili d tr tt ree in tutte quelle forme di dolore difficili da trattare