““La dimissione a domicilio”La dimissione a domicilio”Progetto di miglioramento della qualità Progetto di miglioramento della qualità

organizzativa e e tecnico-professionaleorganizzativa e e tecnico-professionale

U.O. Medicina-Lpa

P.O: Loreto

30 maggio 2012

di Letizia Tesei

Parole chiave Parole chiave

• Chronic Care Model (CCM)

• Infermiere Case Manager (ICM)

• Infermiere di Continuità Assistenziale (ICA)

• Educazione Terapeutica del paziente (ETP)

Chronic Care Model (CCM)Chronic Care Model (CCM)Modello assistenziale che permette la gestione della

patologia cronica e l’empowerment della persona

Elementi costitutivi : valutazione dei bisogni assistenziali

Organizzazione dei servizi sanitari al fine di rispondere ai bisogni dei cittadini affetti da patologie croniche

Coinvolgimento dei cittadini per aumentare la conoscenza della malattia e la capacità di autogestione

Programmazione degli interventi: prevenzione, diagnosi, cura e controlli, (sanità d’iniziativa)

Infermiere Case Manager (ICM) e Infermiere Case Manager (ICM) e Infermiere di Continuità Assistenziale Infermiere di Continuità Assistenziale

(ICA)(ICA)

Modello organizzativo di presa in carico continuativa, intensiva ed a lungo termine che permettere un’efficacia maggiore degli

interventi nei confronti degli utenti, consentendo una maggior efficienza dei

Servizi, un contenimento dei costi e l’appropriatezza degli interventi

Educazione Terapeutica del Educazione Terapeutica del paziente (ETP)paziente (ETP)

Attività finalizzata ad aiutare la persona malata e la sua famiglia a comprendere la malattia ed il

trattamento, a collaborare alle cure, a farsi carico del proprio stato di salute, a conservare e

migliorare la propria qualità di vita.”

Progetto di miglioramento della qualità Progetto di miglioramento della qualità organizzativa e tecnico-professionaleorganizzativa e tecnico-professionale

Analisi dell’attuale contesto:

cambiamento della struttura demografica , epidemiologica, sociale della popolazione

maggiore richiesta di prestazioni sanitarie indotte dal sistema stesso.

Evoluzione della domanda sanitaria

Differenziazione nella tipologia del target di pazienti ricoverati:

complessità clinica (pluripatologie, comorbilità),

complessità assistenziale (alta prevalenza di pazienti anziani, con incapacità funzionali nelle AVQ e quindi perdita di autonomia),

• aumento della “criticità cronicizzata”, durante il periodo di degenza

• aumento di quelle che possono essere definite “DIMISSIONI DIFFICILI”.

L’ictus cerebraleL’ictus cerebrale

Continua a rappresentare uno dei più rilevanti problemi sanitari e sociali anche in ragione della frequenza che tende ad aumentare in relazione all’invecchiamento della popolazione;

L’evidenza scientifica indica la necessità di strutturare una rete di servizi integrati ospedalieri e territoriali

Una riflessione attenta sui modelli organizzativi, sulle competenze e le condizioni necessarie ad un efficace impiego delle risorse, diviene quindi

un’esigenza prioritaria nell’organizzare i processi assistenziali all’interno dell’U.O.

di Medicina-LPa del P.O. di Loreto.

Nascono così all’interno di questa organizzazione, i concetti di presa in carico,

di continuita’ terapeutico-assistenziale, di progetto assistenziale ed il consolidamento

dell’ equipe multidisciplinare, come strumento operativo necessario per realizzarli

Partendo dal presupposto che il momento del ricovero é cruciale per la buona riuscita di un percorso di dimissioni protette, è necessario

individuare tre fasi:

• ammissione

• degenza

• dimissione e presa in carico dal distretto territoriale

Per ognuna di queste fasi è importante individuare: l’operatore incaricato e responsabile di metterla in atto,

le modalità e gli strumenti per farlo,

i tempi massimi, i criteri di valutazione del risultato e relativi indicatorie gold standards.

A partire da Ottobre 2011, è stato avviato in regime di sperimentazione nell’U.O.

di Medicina-LPa del P.O. di Loreto,

un progetto di miglioramento della qualità organizzativa e tecnico

professionale.

Obiettivi del progettoObiettivi del progetto

1. Valorizzazione delle risorse umane

2. Focus sulla presa in carico e sulla dimissione STRATEGIE ORGANIZZATIVE

Inserimento del ruolo di: INFERMIERE CASE MANAGERINFERMIERE DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

Focus su:Pianificazione assistenziale individualizzataDimissione protetta

Motivazioni all’adozione del Motivazioni all’adozione del modello ICM e ICAmodello ICM e ICA

E’ ormai dimostrato che i programmi di Case Management sono un modello di presa in carico continuativa, intensiva ed a lungo termine che, se

introdotti nelle realtà operative, possono permettere un’efficacia maggiore degli

interventi nei confronti degli utenti, consentendo una maggior efficienza dei Servizi, un

contenimento dei costi e l’ appropriatezza.

Le parole chiave che guidano il modello di Case Management sono, infatti, sostanzialmente tre:

• integrazione assistenziale, intesa come coerenza fra ciò che è stato progettato con ciò che viene e verrà realizzato;

• coordinamento dell’assistenza, inteso come modalità in cui il progetto terapeutico assistenziale viene seguito da ogni professionista coinvolto;

• continuità assistenziale, intesa come l’estensione del progetto in tutti gli ambiti e le fasi di svolgimento (ospedale-territorio).

Inserimento delle funzioni di Infermiere Case Manager

ha previsto tra gli interventi di tipo organizzativo

la variazione del profilo orario degli infermieri “fuori turno”.

Il profilo di 7,12 ore distribuito su 5 giorni ha permesso di includere nel piano di attività degli stessi tempi utili alla pianificazione assistenziale e al passaggio corretto delle informazioni tra gli infermieri turnisti e fuori turno nei

diversi turni giornalieri e

l’attivazione tempestiva della figura dell’infermiere di continuità assistenziale per quelle situazioni definibili

“dimissioni difficili”.

Ruolo dell’ infermiere case managerRuolo dell’ infermiere case manager

• La dimensione clinica si concretizza nell’accertamento infermieristico dei problemi esistenti o potenziali dei pazienti e delle loro famiglie, nell’elaborazione di un piano assistenziale in linea con il progetto terapeutico-riabilitativo

• La dimensione manageriale si estrinseca nel ruolo di facilitatore e coordinatore dell’assistenza degli utenti durante il percorso dell’utente all’interno del’U.O..

Infermiere di continuità assistenzialeInfermiere di continuità assistenziale

L’individuazione dell’infermiere di continuità assistenziale (ICA) nella figura dell’infermiere referente dell’attività ambulatoriale

Garantisce e svolge:1. FUNZIONE DI COLLEGAMENTO CON IL

TERRITORIO, sia nella fase che precede la presa in carico del paziente, che nella fase di dimissione, attraverso il contatto diretto con i MMG

2. UNA FUNZIONE DI ORIENTAMENTO finalizzata alla facilitazione dei percorsi diagnostici-terapeutico degli utenti che afferiscono dal territorio o dal regime di ricovero che necessitano di prestazioni a vario livello.

Infermiere di continuità Infermiere di continuità assistenzialeassistenziale

3. l’attuazione durante il regime di ricovero degli assistiti di interventi di educazione terapeutica, utili a facilitare la gestione della persona a domicilio da parte dei familiari e/o del caregiver.

4. Attivazione percorsi di continuità assistenziale (ADI)

5. Programmazione di follow-up di controllo

L’adozione di nuova scheda d’accertamento infermieristico basata sui modelli della salute di M. Gordon e la

pianificazione assistenziale attraverso il linguaggio standardizzato N-N-N

ha consentito:

1. una appropriata presa in carico della persona e di conseguenza una corretta pianificazione degli interventi

assistenziali

2. di individuare tempestivamente le aree assistenziali problematiche (Diagnosi Infermieristiche) che interessano il target assistiti con DIMISSIONE

DIFFICILE

3. il lavoro multidisciplinare

Pianificazione assistenziale individualizzata

In particolare, durante il periodo di sperimentazione L’Infermiere di Continuità Assistenziale è stata

attivato dall’Infermiere Case Manager per interventi di tipo educativo terapeutico rivolti a:

• area della nutrizione (gestione dell’alimentazione enterale),

• gestione della salute (gestione regime farmacologico,gestione della terapia insulinica, uso corretto del reflettometro per il monitoraggio dei valori glicemici),

• area della mobilizzazione (posizionamento a letto, in carrozzina,e in stazione eretta, prevenzione a domicilio delle cadute, prevenzione della sindrome da immobilizazione),

• cura del sé (igiene a letto della persona),

• gestione delle lesioni di vario tipo (lesioni da pressione, piccole medicazioni),

• area dell’eliminazione (gestione del catetere vescicale, monitoraggio diuresi, monitoraggio e gestione dell’alvo).

Tali interventi sono registrati in un’apposita scheda cartacea alla scopo elaborata.

LA DIMISSIONELA DIMISSIONE

• rappresenta l’anello debole del passaggio della persona assistita da un servizio all’altro

• e’ l’aspetto cruciale del piano di assistenza che risponde al diritto della persona e della sua famiglia di essere coinvolti ed accompagnati in ogni su fase

la dimensione clinica non è quindi l’unico criterio che definisce la dimissibilità del paziente

NODI CRITICI DELL’OFFERTA NODI CRITICI DELL’OFFERTA SANITARIA NELLA CONTINUITA’ SANITARIA NELLA CONTINUITA’

ASSISTENZIALE ASSISTENZIALE

MANCANZA DI PIANIFICAZIONE SUI TEMPI DELLA DIMISSIONE

CARICOASSISTENZIALE ELEVATO RICHIESTO AI FAMILIARI NON PREPARATI ADEGUATAMENTE E LENTA ATTIVAZIONE DEI SERVIZI TERRITORIALI

SCARSA ATTENZIONE AI BISOGNI DEI GRUPPI FRAGILI CARENZA DEL SISTEMA DELLE CURE INTERMEDIE CARENZA DI STRUTTURE RESIDENZIALI

Dimissione e Infermiere di Dimissione e Infermiere di continuità assistenzialecontinuità assistenziale

Per la persona e la sua famiglia:

significa sentirsi presi in carico da un professionista

che è a conoscenza del percorso ospedaliero,

che è in grado di sviluppare un piano

assistenziale e di seguirlo nel tempo

Per i professionisti:significa avere

sufficienti informazioni e

conoscenze sulla persona e la sua

famiglia ed applicare al

meglio le competenze

Per garantire ciò, è necessario che:

la persona e la famiglia siano adeguatamente preparati alla dimissione

Venga attivato un percorso clinico-assistenziale che prosegua anche dopo la dimissione

Venga valorizzato il ruolo della famiglia e delle risorse informali come partners del team assistenziale

Passaggio di informazioni e condivisione della“storia”con altri professionisti

Tempestività nella raccolta delle informazioni in fase H e nell’attivazione delle risorse necessarie nel momento immediatamente successivo alla dmissione

Monitoraggio,accompagnamento

Pianificazione della dimissione

Infermiere di continuità Infermiere di continuità assistenzialeassistenziale

Rappresenta nella sperimentazione attuata

il “ponte di collegamento”

che permette il passaggio appropriato del paziente

dall’esperienza ospedaliera a quella territoriale!