Donna di 43 anni

Diagnosi di dimissione

Morbo di Cushing. Diabete mellito. Ipertensione arteriosa. Osteoporosi. Ipertrigliceridemia. Ipercolesterolemia. Esiti di fratture costali multiple a destra. Multiple lesioni cerebrali di verosimile origine vascolare. Colelitiasi.

Azioni dei glicocorticoidi sul catabolismo proteico

Atrofia delle masse muscolari.

Cute ipotrofica, fragile, con cicatrizzazione difficile.

Perdita di tessuto connettivo con rottura di fibre collagene ed elastiche: strie rubrae, dilatazione dei piccoli vasi con fragilità capillare e manifestazioni emorragiche cutanee per piccoli traumi.

AZIONI DEI GLICOCORTICOIDI SUL METABOLISMO GLICIDICO

Stimolano la gliconeogenesi epaticaInibiscono l’utilizzazione del glucosio nel

tessuto muscolare ed adiposo, non sufficientemente compensata dall’iperinsulinemia.

Pertanto si ha ridotta tolleranza al glucosio e, nel 20% dei casi, diabete secondario.

PRINCIPALI CAUSE DI DIABETE SECONDARIO

Eccesso di ormoni controinsulari:cortisolo e farmaci corticosteroideiGHcatecolaminesomatostatinaglucagone

Pancreatite cronica con grave insufficienza pancreatica esocrina

AZIONI DEI GLICOCORTICOIDI SUL METABOLISMO DEL TESSUTO OSSEO

Riduzione della matrice proteica del tessuto osseo.Ridotta neoformazione ossea per inibizione

dell’attività degli osteoblasti.Ridotto assorbimento intestinale e aumentata

eliminazione urinaria di calcio, quindi aumentata liberazione di PTH per mantenere normale la calcemia, quindi aumentato riassorbimento di calcio dal tessuto osseo.

Osteoporosi prevalente nelle ossa di tipo trabecolare, in particolare vertebre e coste.

Facilità di fratture patologiche.

AZIONI DEI GLICOCORTICOIDI SUL SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO

Aumento della sintesi epatica di angiotensinogeno e quindi formazione di angiotensina I.

Inibisce la degradazione metabolica delle catecolamine.

Aumenta la responsività vasale a catecolamine ed altri agenti vasopressori.

Con questi meccanismi determina ipertensione arteriosa secondaria.

IPERTENSIONE ARTERIOSASECONDARIA: PRINCIPALI CAUSE

Malattie endocrine: sindrome di Cushingiperaldosteronismo primariofeocromocitomaacromegalia

Ipertensioni renali (renovascolare, parenchimatosa)Coartazione aorticaPreeclampsiaPolicitemiaFarmaci (corticosteroidi, contraccettivi orali, ecc.)

AZIONI DEI GLICOCORTICOIDI SULL’APPARATO GASTROENTERICO

Aumentano la secrezione acido-peptica.Riducono i poteri di difesa della mucosa.

Aumentato rischio di lesioni peptiche ?

Terapia preventiva con farmaci antiulcerosi solo se associazione con FANS o in pazienti con pregressa ulcera peptica.

AZIONI DEI GLICOCORTICOIDI SU ALTRE SECREZIONI ORMONALI

Ridotta produzione di TSH

Minore risposta del TSH al TRH

Inibita conversione da FT4 a FT3

Inibita secrezione di GnRH e LH

Inibita secrezione di GH

Aumentata produzione di gastrina

Soggetti con ipotiroidismo non trattato o non

conosciuto in precedenza, in seguito allo

stress chirurgico, possono presentare:

bradicardia

ipotensione

versamento pericardico

modificazioni ECGgrafiche di tipo ischemico

paresi intestinale

disturbi psichiatrici

coma mixedematoso

COMA MIXEDEMATOSO

Precipitato da anesteticiintervento chirurgicosedativitraumiinfezioni acute

Si manifestanosonnolenza e letargiaipotermiaipoventilazione con ipossia

ed ipercapniaipoglicemiaiponatremiaspiccata bradicardiaipotensione, shock e morte

CASO DI SINDROME DI

CUSHING PARANEOPLASTICA

DA CARCINOIDE BRONCHIALE

1928Prima segnalazione di una sindrome clinica

simile a quella descritta 4 anni più tardi da Harvey Cushing.

1971Descritti i primi due casi di tumore polmonare a

produzione di una sostanza simile al CRH.

La sindrome di Cushing è una delle più frequenti sindromi endocrine paraneoplastiche.

CRITERI CLINICI PER LA DIAGNOSI DI SECREZIONE ORMONALE ECTOPICA

Associazione tra neoplasia e sindrome endocrinaAssociazione di neoplasia con livelli ormonali

inappropriatamente elevati nel sangue o nell’urinaMancata o scarsa riduzione degli ormoni in risposta ai

normali meccanismi inibitoriMancato o scarso aumento degli ormoni in risposta

alle sostanze stimolanti Esclusione di altre possibili cause di aumento

dell’ormone Riduzione dei livelli ormonali dopo specifico

trattamento antitumoraleDimostrazione dell’ormone nel tessuto tumorale (RIA,

immunocitochimica)

Le manifestazioni cliniche della secrezione ectopica di ormoni possono essere

precoci (sindrome di Cushing)

o

tardive (acromegalia da secrezione di

GHRH)

Le conseguenze della secrezione ormonale ectopica possono essere più importanti del tumore stesso.

Esempi:

sindrome di Cushing acuta

emorragia digestiva da ulcera peptica secondaria ad ipergastrinemia

Secrezione ormonale ectopica

non è sinonimo di

sindrome clinica endocrina paraneoplastica

CASO DI ASMA BRONCHIALE

TRATTATO PER LUNGO TEMPO

CON CORTICOSTEROIDE PER VIA

INALATORIA CON MANIFESTAZIONI

CLINICHE LEGATE A TALE

TERAPIA E INSUFFICIENZA

SURRENALICA LATENTE ALLA

SOSPENSIONE

Use of inhaled corticosteroids and the risk of cataracts

Cumming et al, N Engl J Med, 337, 8, 1997

Aumentata prevalenza di cataratta sottocapsulare posteriore e nucleare in 370 pazienti in trattamento cronico con corticosteroidi per via inalatoria.

Inibizione delle pompe sodio-potassio nell’epitelio lenticolare, con accumulo di acqua nelle fibre lenticolari e agglutinazione delle proteine ?

Systemic effects of intranasal steroids: an endocrinologist’s perspective

Allen DB, J All Clin Immunol, 106,4, 2000

EFFETTI SISTEMICI DEI

GLICOCORTICOIDI PER VIA INALATORIA

Soppressione surrenalica

Osteoporosi

Cataratta

Glaucoma

Candidiasi orale

IMPIEGO TERAPEUTICO DEI GLICOCORTICOIDI PER MALATTIE DIVERSE DALL’IPOSURRENALISMO CRONICO

Quale farmaco scegliere ?basso effetto mineralcorticoidedurata d’azione intermediaforma biologicamente attivafarmaco meno costosoformulazione farmaceutica ad attività

nota nel paziente

PREVENZIONE DEGLI EFFETTI INDESIDERATI DEI GLICOCORTICOIDI

Somministrazione a giorni alterni alle ore 7-8Dieta ipocalorica, iposodica, se necessario

ricca in potassio. Eventuale diuretico.Provvedimenti per contrastare l’osteopenia.Antiacidi o inibitori della secrezione acida nei

seguenti pazienti: anamnesi positiva per malattia peptica in terapia anche con FANS a rischio di gastrite acuta erosivo- emorragica.

CASO DI POLMONITE DA

MICOBATTERI NON

TUBERCOLARI

DIAGNOSI DI TUBERCOLOSI POSTPRIMARIA

Condizioni di rischio: immunodeficienze primitive e iatrogene, AIDS, neoplasie, insufficienza renale cronica, diabete mellito di tipo 1, etilismo, gastrectomia, casi di tbc nell’ambiente familiare e lavorativo, ecc.

Febbricola, sudorazione notturnaDimagrimento, asteniaTosse scarsamente produttiva, emoftoeEsame obiettivo e radiologico del toraceAumento degli indici di flogosiEsame batteriologico dell’espettoratoIntradermoreazione alla tubercolina

INTRADERMOREAZIONE ALLA TUBERCOLINA

Attenzione alla modalità di esecuzione e di lettura

Bassa sensibilità e specificità per la diagnosi

non significa malattia in atto

influenzata da malattie o terapie immunodeprimenti

negativa nella tubercolosi miliare

positiva in soggetti precedentemente vaccinati con BCG

CAUSE PRINCIPALI DI EMOFTOE

Malattie delle vie respiratorie e del parenchima polmonarebronchite cronicatumori polmonaritubercolosibronchiectasiepolmoniteascesso polmonare

Cause primariamente vascolaristenosi polmonareembolia polmonare

Alterata coagulazioneterapia anticoagulante o tromboliticamalattie emocoagulative

Criptogenetica (30%)

INFEZIONE DA NTM (MOTT) IN PAZIENTIIMMUNOCOMPETENTI

Micobatteri ubiquitari, con scarso potere patogeno.

Principale fattore predisponente: precedenti malattie polmonari.

Colpiti soprattutto soggetti anziani con pectus excavatum o scoliosi.

La lingula ed il lobo medio di destra sono le aree maggiormente interessate dall’infezione.

Sintomi: tosse cronica, febbre lieve, malessere generale, talvolta emoftoe.

DIAGNOSI DI INFEZIONE DA MOTT (American Thoracic Society)

“evidence, such as an infiltrate visible on a chest roentgenogram, of disease, the cause of which has not been detemined by careful clinical and laboratories studies, and.....isolation of multiple colonies of the same strain of mycobacteria repeatedly, usually in the absence of other pathogens”.

Caratteristiche microbiologiche dei MOTT

Dopo colorazione non possono essere decolarati con alcol-acido come mycobacterium tubercolosis, bovis e leprae.

Sono necessarie colture particolari per terreno e/o condizioni di crescita (avvisare il laboratorio che si ricercano MOTT).

La lenta crescita (fino a 12 settimane) rende poco utili i risultati ottenuti e difficile saggiare la sensibilità agli antibiotici.

I dati di sensibilità sono scarsamente correlati con i risultati clinici.

Aspettative promettenti dalle nuove tecniche molecolari basate sull’amplificazione del DNA, messe a punto in seguito alla diffusione dell’AIDS, che favorisce infezioni da MT e MOTT.

La loro ubiquitarietà nell’ambiente rende difficile considerare il loro isolamento una prova di malattia.

TERAPIA DELLA MALATTIA POLMONARE DA MOTT

Antibiotici

Resezione chirurgica

Nessuna terapia

CASO DI POLMONITE DA ASPIRAZIONE

FATTORI CHE FAVORISCONO L’ASPIRAZIONE

Ictus cerebraleDisfagia orale, faringea ed esofagea per

cause neuromuscolariProcedure anestesiologicheEndoscopia gastricaSonde naso-gastricheProcedure odontoiatricheAlcolismoAbuso di farmaci sedativi

FLORA BATTERICA ORO-FARINGEA(anaerobi/aerobi = 100/1 – 1000/1)

Principali batteri anaerobi:Bacteroides melaninogenicusBacteroides oralisFusobacteriumActinomycesCocchi anaerobi gram-positivi

Singolarmente hanno scarso potere patogeno.Provocano infezioni polmonari polimicrobiche solo se

aspirati in quantità elevata.Concentrazione nel cavo orale: 1011/ml

FLORA BATTERICA OROFARINGEA

(anaerobi/aerobi = 100/1 – 1000/1)

Principali batteri aerobi:

Streptococcus pneumoniae

Hemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Ciascuno di questi batteri, come singolo agente, può provocare polmonite in seguito ad aspirazione negli alveoli.

FLORA BATTERICA ORO-FARINGEABATTERI AEROBI GRAM-NEGATIVI

< 2% nei soggetti saniPresenti più frequentemente in

soggetti con malattie croniche debilitantipazienti ricoverati in ospedale

soggetti ospitati in residenze per anzianidiabeticietilisti

Provenienti dallo stomaco inportatori di gastrite atrofica di tipo Asoggetti che assumono antisecretivi gastrici

Provenienti dall’esterno attraverso mani, apparecchi respiratori o cibi contaminati

D.F., uomo di 39 anni

Diagnosi di polmonite da Mycoplasma pneumoniae:dato epidemiologicocaratteristiche clinicheemoagglutinine a freddo a titolo 1/128anticorpi anti-mycoplasma positivi (sonda del RNA di Mycoplasma o PCR)

Terapia: claritromicina 500 mg ogni 12 ore per 3 settimane, antipiretici e sedativi della tosse secondo necessità.

SINTOMATOLOGIA CLINICA ATIPICA DELLA POLMONITE CONTRATTA IN COMUNITA’

Febbre ad insorgenza graduale.Tosse secca, non produttiva di

espettorato.Sintomi extrapolmonari (faringodinia,

cefalea, artromialgie, nausea, vomito, diarrea, ecc.).

Scarsità dei segni obiettivi all’esame del torace, in contrasto con l’evidenza dei segni radiologici.

EMOAGGLUTININE A FREDDO

Anticorpi diretti contro un antigene di superficie (I) di emazie umane di gruppo 0, che hanno la proprietà di agglutinarle a 4°C e non a 37°C.

Presenti nelle seguenti malattie:polmonite da Mycoplasma pneumoniaeinfezioni virali (influenza, mononucleosi infettiva, ecc.)anemia emoliticamalattia di Raynaudaltre malattie rare

EVOLUZIONE VERSO LA CAVITAZIONE NELLE POLMONITI

Stafilococco aureoStreptococcus pneumoniae sierotipo IIIAnaerobi del cavo oro-faringeo (nei segmenti

declivi, meno ventilati e con minor drenaggio, con livelli idroaerei)

Aerobi Gram-negativi entericiMycobacterium tubercolosis (nel lobo

superiore, più ventilato e meglio drenato, senza livelli idroaerei)

Funghi

CASO DI FIBRILLAZIONE

ATRIALE DA TIREOTOSSICOSI

IATROGENA IN GOZZO

NODULARE

Principali cause di fibrillazione atriale persistente

Cardiopatia ipertensiva

Cardiopatia ischemica

Cardiopatia reumatica

Valvulopatie mitraliche non reumatiche

Malattie polmonari croniche

Difetto del setto interatriale

“Fibrillazione atriale solitaria”

FATTORI FAVORENTI UNA FIBRILLAZIONE ATRIALE DI RECENTE INSORGENZA

Tireotossicosi

Intossicazione alcolica

Polmonite

Febbre elevata

Embolia polmonare

Pericardite

Neoplasie polmonari

Esofagite da reflusso

Treatment options in nontoxic solitary thyroid nodules and preferences among ATA and ETA members according to questionnaire surveys.

Index case: “A 42-yr-old Caucasian woman is seen in your hospital/clinic due to a palpable mass in the left thyroid lobe, It is clinically judged to be a solitary 2 X 3 cm mobile nodule. There is no lymphadenopathy and no symptoms of thyroid dysfunction or anterior neck pain. The nodule has been present for 3 months, and the patient reports of moderate local neck disconfort. There is no family history of thyroid disease and no positive information of previous external irradiation. Your investigations, whatever these have been, have demonstrated a benign condition”.

Risultati relativi a 110 risposte:

30% nessuna terapia e follow-up

40% terapia con l-tiroxina

23% terapia chirurgica

01% terapia con iniezione percutanea di

etanolo

Treatment options in nontoxic multinodular goiter and preferences among ATA and ETA members according to questionnaire surveys.

Index case; “A 42-yr-old premenopausal Caucasian woman admitted to your hospital/clinic due to an irregular nontender bilaterally enlarged thyroid. Clinically judged to be 50-80 g, absence of lymphadenopathy. No family history of thyroid disease, No previous external irradiation. No symptoms of thyroid dysfunction or anterior neck pain. The goiter has been present for 3-5 years, and the patient reports of moderate local neck discomfort. Your investigations, whatever these have been, have demonstrated a benign condition”.

Risultati in base alle risposte di 120 endocrinologi:

nessuna terapia, ma follow-up 28,4%

terapia con L-tiroxina 51,6%

per trattare i sintomi ed

arrestare la crescita 38,3%

come prova di benignità e

per arrestare la crescita 13,3%

iodio in aggiunta alla T4 6,5%

Suppression of solitary benign thyroid nodules with thyroid hormone: 14 unselected noncontrolled clinical reports from 1960 to 1991.

1420 treated patients

42% of nodules reduced by therapy

(mean value, range 9-69%)

Suppression of sporadic nontoxic multinodular goiter with thyroid hormone: 7 unselected noncontrolled clinical reports from 1960 to 1982

722 patiens treated

60% of goiters reduced by therapy

(mean value, range 32-88%)

L-T4 treatment in nontoxic solitary nodules and multinodular goiter

(Hegedus et al, Endoc Rev 24:102,2003

Advantages Disadvantages

Outpatient Low efficacyLow cost Lifelong treatmentNodule growth slowed Regrowth after cessationPrevents in part new Adverse effects nodule formation (bone, heart)

Not feasible when TSH is suppressed

EFFECTS OF THS-SUPPRESSIVE THERAPY ON THE CARDIOASCULAR SYSTEM

Increase in mean heart rate.More frequent atrial premature contractions.Risk of atrial fibrillation in older persons and in

patients with preexisting cardiac disease.Enhanced left ventricular mass.Abnormalities in left ventricular diastolic relaxation.Impairment in systolic performance during physical

exercise.Increased incidence of symptoms suggesting

adrenergic overactivity and improvement of cardiac functions with beta-adrenergic blokade.

EFFECTS OF TSH-SUPPRESSIVE THERAPY ON BONE

Decrease of bene mineral density in the lumbar spine, femoral neck and trochanter, more marked on cortical bone.

Increase in serum and urinary markers of bone turnover and resorption.

These effects are observed in both pre- and post-menopausal women.

Hegedus et al, Endoc Rev 24:102, 2003.

“The possible benefits of L-T4 treatment need to be carefully weighhed against the possible side effects in the cardiovascular system and in the skeletal”

“It must be strongly questioned whether L-T4 suppressive therapy has any role in the treatment of nontoxic goiter”

“In view of the potential side effects and the questionable efficacy, it is surprising that near half of ATA and ETA members would aim at subnormal serum TSH levels and treat more than 1 yr”