La Radioprotezione ovvero Diagnostica e Terapia a Raggi X e Raggi Г alla luce di Scienza,Tecnologia,Conoscenza e Prudenza Prof Tolmino CorazzariDipartimento Integrato dei Srvizi Diagnostici e per Immagine Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Modena e Reggio Emilia PremessaLa diagnostica per immagine in vivo è entrata nella medicina per mutuazione di quella in vitro, è un formidabile occhio sulla realtà macro e microscopica capaci di darci l’anatomia associata alla morfologia. Oggi queste due informazioni sono associate anche alla funzionalità e alla istologia ,ovvero alla biochimica in sito. Questo ultimo upgrading tecnologico è quello delle tecnologie a macchine ibride,quelle che associano in una unica attrezzatura due tecniche diagnostiche, ad esempio T.A.C. con P.E.T. oppure N.M.R. con P.E.T.Alla base di questi progressi tecnologici vi è il rapidissimo sviluppo della tecnologia hardware ,seguita a fatica dallo sviluppo della componente software.Stanno rapidamente entrando in questo mondo le nanotecnologie,forse il vero motore futuro delle macchine integrate futuribili. Stiamo ragionando con le cinematiche e dinamiche su scala molecolare !!!Quali le sonde a disposizione per VEDERE in scala microscopica in vivo?Onde Elettromagnetiche(Microonde,Raggi X e Raggi Г, Campi Magnetici continui e pulsati); Ultrasuoni.In questo spazio si riserva una particolare attenzione mirata alle radiazioni X e Г,a ragione dette IONIZZANTI, capaci di agire in scala microscopica inducendo fenomeni su organi e tessuti BERSAGLIO, su DNA ed RNA. Ciò che si chiama danno biologico, anche TRASMISSIBILE in via ereditaria se non sono adottate particolari precauzioni, deve essere noto al medico prescrittore ,agli operatori ed al paziente.Per seguire un criterio di cosciente prudenza è auspicabile ispirarsi a quello che riguarda l’impiego dei farmaci a scopo terapeutico,cioè quello di praticare un trattamento terapeutico riducendo il rapporto DANNO/BENEFICIO ,riducendo cioè il valore del DANNO ed aumentando contestualmente il valore del BENEFCIO, OTTIMIZZANDO cioè il trattamento. Per farlo, occorre ricorrere alle tecnologie più recenti possibili e disponibili per ridurre il DANNO,ottenendo immagini e trattamenti che aumentano il BENEFICIO , operando sui seguenti parametri :CONDIZIONI del paziente,DOSI,TEMPI(MODALITA’),CONTROINDICAZIONI.Il nostro paese ha recepito le RACCOMANDAZIONI di Radioprotezione emanate da organismi internazionali ,le ha tradotte in Leggi e Decreti, non sempre adeguando le conoscenze scientifiche ai disposti legislativi emanati. Solo con i decreti legislativi entrati in vigore nel 2001 (n.187 e n241)inizia una fase ove ai decreti legislativi sono allegati decreti applicativi con previsione di sanzioni erogabili qualora le disposizioni di legge si dimostrassero non ottemperate o inadeguatamente applicate.L’adeguatezza nelle applicazioni diagnostiche con Raggi X e Raggi Г inizia già nel momento in cui il Medico di Medicina Generale scelto dal paziente richiede si risponda ad un quesito clinico associabile ad una sospetta patologia clinica diagnosticabile con una delle tecnologie attive nelle strutture sanitarie pubbliche e/o private .L’ottimizzazione avviene con la scelta della tecnologia più adeguata per rispondere alla richiesta di diagnosi o terapia, con le migliori modalità di utilizzo,quelle che sono in grado di ridurre il rapporto DANNO/BENEFICIO.In casi di ricorso all’autorità giudiziaria da parte del paziente o di suoi familiari o delegati, ciò che è stato praticato viene sottoposto a valutazione alla luce delle conoscenze scientifiche e della legislazione ,al momento in cui fu erogata la prestazione.La valutazione non inizia però in quei momenti, è SEMPRE attiva tramite il lavoro di personale a ciò dedicato : l’Ingegnere Clinico, il Fisico Sanitario, il Fisico Medico, l’Esperto Qualificato,il

Medico del Lavoro ed il Medico Legale. Queste figure professionali,peraltro previste dalle disposizioni di legge in vigore , intervengono sin dal momento in cui avviene la scelta di un’attrezzatura di diagnostica e/o di terapia per un certo tipo di patologia,seguono le attrezzature,gli operatori addetti alle varie tecnologie a radiazione ionizzante e le possibile ricadute sul paziente che si sottopone a quelle diagnostiche e/o terapie,sia in termini di prevenzione che di followup.Ciò che segue illustra i vari aspetti della Radioprotezione intesa come l’integrazione tra conoscenze scientifiche , criteri applicativi e parametri di valutazione che non possono sfuggire alle competenze del Medico tenuto a partecipare ad un uso responsabile ed ottimizzato delle diagnostiche e delle terapie con Raggi X e Raggi Г.Per facilitare la lettura e la comprensione di ciò che viene esposto nel seguito di questa premessa,si rivolge l’invito alla consultazione della parte APPENDICE ,a chiusura di questo stesso Capitolo.

Radioprotezione degli Operatori Le attività che comportano l'impiego di radiazioni ionizzanti possono essere rischiose per la salute degli operatori perciò devono essere disciplinate da norme specifiche. In ogni ambiente in cui vengono impiegate radiazioni ionizzanti deve esistere un regolamento interno che stabilisce le modalità di esecuzione delle attività lavorative di quel settore al fine di ottimizzare la radioprotezione. Le norme di radioprotezione sono discusse a livello internazionale da gruppi di esperti che costituiscono la Commissione Internazionale di Radioprotezione (ICRP). L'ICRP fissa delle linee guida tecniche a cui si uniformano i vari stati emanando leggi che fissano gli adempimenti necessari al fine di realizzare di fatto la Radioprotezione stessa. Il sistema di radioprotezione si basa su tre fondamentali principi:

giustificazione della pratica ottimizzazione della protezione limitazione delle dosi individuali

Detti principi sono stati pienamente recepiti nella normativa di legge italiana attraverso l'art. 2 del D.Lgs.230/95, che ne stabilisce il rispetto, nella disciplina delle attività con rischio da radiazioni ionizzanti, nei termini seguenti:

a) i tipi di attività che comportano esposizione alle radiazioni ionizzanti debbono essere preventivamente giustificati e periodicamente riconsiderati alla luce dei benefici che da essi derivano;

b) le esposizioni alle radiazioni ionizzanti debbono essere mantenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile, tenuto conto dei fattori economici e sociali;

c) la somma delle dosi ricevute e impegnate non deve superare i limiti prescritti, in accordo con le disposizioni del presente decreto e dei relativi provvedimenti applicativi.

  Si richiama in particolare l'attenzione sul secondo basilare principio, detto anche principio ALARA, attraverso il quale vengono di fatto stabiliti gli obbiettivi di radioprotezione da osservare nelle varie attività, e con questi gli effettivi valori delle dosi che riceveranno i lavoratori e le persone del pubblico; questi sono di norma assai più modesti dei limiti individuali fissati con il terzo principio, che vengono così a rappresentare soltanto un'ulteriore garanzia per gli individui esposti. In una pratica appropriatamente ottimizzata, raramente le dosi ricevute dai lavoratori potranno eccedere una modesta frazione dei limiti individuali raccomandati.

  Nel caso dell'esposizione interna, la legge prevede anche limiti annuali di introduzione (ALI) dei vari radionuclidi nell'organismo umano, il cui rispetto garantisce quello dei sopra menzionati limiti primari di dose efficace. Qualora l'esposizione interna sia dovuta a inalazione, detti limiti di introduzione si devono intendere a loro volta rispettati se le concentrazioni in aria risultano inferiori ai pertinenti limiti derivati di concentrazione (DAC).   Il conseguimento degli obbiettivi del sistema di radioprotezione sopra descritto (prevenzione dei danni deterministici e limitazione degli eventi stocastici) sono demandati all'organizzazione della Radioprotezione e in particolare alle azioni della sorveglianza fisica e medica..

L’appropriatezza degli esami radiologici e la radioprotezione del pazientePer ridurre i rischi connessi alle esposizioni, infatti,  è sempre opportuno valutare l’effettiva necessità ad effettuare l’esame diagnostico e mettere in atto ogni accorgimento tecnico, affinché le informazioni prodotte siano ottenute con la dose più bassa possibile di radiazioni. Obiettivo primario è proprio quello di contribuire a migliorare e incrementare  i contatti tra  medico di famiglia e medico specialista in diagnostica per immagini, per minimizzare i rischi legati alla radioesposizione e per un utilizzo più razionale degli esami radiologici.

Radioprotezione Medica

Le attività di sorveglianza dello stato di salute del lavoratore esposto a rischi professionali, nel mondo sempre più complesso ed articolato nel quale debbono essere esplicate, necessitano ormai inevitabilmente di un "codice comportamentale “che possa guidare il medico incaricato nel quotidiano svolgimento delle sue funzioni professionali. È evidente infatti l'importanza di poter disporre di chiari principi di comportamento, che garantiscano prioritariamente la salute del lavoratore, ma che tutelino contestualmente la professionalità del medico. Un argomento di così ampio respiro non può certamente essere condensato in poche righe; proviamo però ad analizzare alcuni aspetti del problema, e ad ipotizzare quindi alcuni indirizzi comportamentali.

La Medicina del Lavoro

Nel 1998 l'ILO (Linee guida tecniche ed etiche per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori, ILO 1998) ha dichiarato esplicitamente che la sorveglianza sanitaria (health surveillance) è uno dei principali componenti di ogni programma di prevenzione nel luogo di lavoro, supportando così in modo inequivocabile, a dispetto di alcune interpretazioni della nostra normativa nazionale, il ruolo di tale attività (e quindi quello del Medico del Lavoro) nella valutazione dei rischi e nella individuazione delle misure di minimizzazione degli stessi. Viene specificato che tale sorveglianza deve essere correlata (appropriate) ai rischi lavorativi presenti.

In merito ai contenuti del controllo sanitario in senso stretto, controllo che si pone "a valle" della valutazione del rischio, il documento individua cinque principali finalità:

valutazione della efficacia delle misure di controllo (del rischio) nel luogo di lavoro;

-individuazione di anormalità precliniche e cliniche nella fase in cui possono trarre beneficio da un intervento;

-prevenzione di ulteriori danni alla salute per il lavoratore; supporto alle strategie di sicurezza e mantenimento della salute sul lavoro;

-valutazione di idoneità (appropriatezza) dei diversi tipi di lavoro (mansioni), essendo l"obiettivol" adattamento del lavoro all'uomo.

Circa i programmi di sorveglianza sanitaria, il documento specifica che debbono essere adeguati ai rischi, non invasivi e con verifica della loro efficacia. Gli accertamenti complementari debbono essere pertinenti ai rischi (the contents of these examinations should be relevant to the nature of hazards).

In sintesi potremmo dire che tali obiettivi sono parte di quelli propri delle attività di "gestione del rischio residuo", attività che non rappresentano certamente una mera routine ma che invece, sempre con l'obiettivo della prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali, devono essere periodicamente rivalutate nei loro presupposti e nelle loro procedure applicative.

La valutazione dello stato di salute del lavoratore come parte della gestione del rischio residuo, secondo questi indirizzi, deve essere quindi prioritariamente finalizzata alle attività di verifica della efficacia degli interventi atti a minimizzare i rischi lavorativi presenti ed alla protezione dei soggetti che, per varie ragioni, appaiono ipersuscettibili ai rischi, laddove si ipotizzi che unicamente il lavoratore "standard" sia efficacemente protetto da effetti avversi alla sua salute.

La Radioprotezione Medica

Le attività di radioprotezione, nate all'inizio del secolo in maniera praticamente contestuale alla scoperta della radioattività, hanno da sempre rappresentato un modello metodologico nel settore della sicurezza sul lavoro, anche in virtù della importanza che a questo fattore di rischio è stata storicamente attribuita. Ciò ha comportato lo sviluppo di una filosofia preventiva che ha potuto essere applicata solo in tempi recenti, ed in modo tuttora parziale, nella impostazione della prevenzione e protezione da altri fattori di rischio per i lavoratori e per la popolazione.

Possiamo ad esempio constatare la notevole differenza, concettuale ed operativa, tra il semplice obbligo della abolizione/riduzione del rischio da agenti cancerogeni affidata a misure "tecnicamente possibili" indicato nel D.Lgs. 626/94, ed il principio ALARA, (As Low As Reasonably Achievable - il più basso ragionevolmente raggiungibile), contenuto nel tripode "giustificazione, ottimizzazione, limitazione delle dosi" di cui all'art.2 del D.Lgs 230/95, che invece rappresenta un elevato esempio di gestione complessa atta a minimizzare il rischio mantenendo l'esposizione ai livelli più bassi ragionevolmente possibili, ma tenendo contestualmente in considerazione i costi, la tecnologia, i benefici per salute pubblica ed altri fattori sociali ed economici.

Tale impostazione rappresenta un importante riferimento anche per la sorveglianza medica della radioprotezione, in cui oltre ai principi che disciplinano la Medicina del Lavoro (art. 83,comma 1, del D.Lgs. 230/95) devono essere applicati anche i citati "Principi di base", che quindi costituiscono un valore (ma anche un obbligo) aggiuntivo rispetto a quelli prima elencati.

La sorveglianza medica dei lavoratori esposti a radiazioni ionizzanti dovrà essere condotta nel rispetto di tutti questi principi, la cui attuazione non riguarda quindi il solo punto di vista sanitario, obiettivo primario nell'attività medica, ma anche quello economico e sociale nell'interesse del lavoratore, della collettività e dell'azienda, tenendo peraltro conto delle risorse disponibili. Pertanto nella programmazione delle attività di sorveglianza medica sarà necessario considerare anche tutti gli aspetti che "giustificano" le decisioni del medico e che "ottimizzano" i suoi necessari interventi,

allineando infine gli obiettivi di tale attività a quelli attualmente perseguiti attraverso il principio della limitazione delle dosi, al fine di ridurre la probabilità di insorgenza di effetti stocastici.

Entrando nel merito dei criteri sui quali basare la sorveglianza medica in radioprotezione, ricollegandoci a quanto detto nel precedente paragrafo, verifichiamo quali sono le possibilità operative oggi a disposizione del medico incaricato nello svolgimento delle sue attività ordinarie.

Sul versante della verifica della efficacia degli interventi, appare evidente come tale verifica sia di fatto orientata al gruppo (interventi a salvaguardia dei lavoratori "standard"), gruppo sul quale sarà possibile controllare la assenza di manifestazioni epidemiologicamente rilevabili e potenzialmente attribuibili alla esposizione alle dosi registrate. Altrettanto evidente è comunque che nelle condizioni lavorative ordinarie la probabilità di accadimento di un simile evento, sulla base dei dati di radiobiologia e radiopatologia attualmente a disposizione, è certamente trascurabile.

L'aspetto più rilevante della sorveglianza medica della radioprotezione riguarda quindi sostanzialmente il singolo (interventi a salvaguardia del lavoratore ipersuscettibile). In particolare tale attività passa attraverso:

Inquadramento iniziale per la verifica della preesistenza di alterazioni dello stato di salute (sia correlabili a precedenti esposizioni lavorative, sia indipendenti da queste) o di condizioni che possano comunque influenzare la suscettibilità al rischio, come già schematizzate da molti anni nell'ambito della radioprotezione medica e fatte proprie dal DM 488/01, purtroppo anche attraverso una lista esemplificativa probabilmente inopportuna. In questa prima fase il medico incaricato appare legittimato ad una valutazione più allargata dello stato di salute (di cui all'art.84, comma 3), sempre nel rispetto dei dettati di legge e dei principi di base della radioprotezione già elencarti. Ma su questo specifico e delicato punto si tornerà nelle conclusioni.

Controlli sanitari periodici, ancora una volta per verificare la insorgenza di alterazioni dello stato di salute che possano influenzare la suscettibilità al rischio, secondo lo schematismo già indicato per l'inquadramento iniziale. In assenza di eventi incidentali, è oggi di fatto impossibile cogliere manifestazioni patologiche di natura deterministica causate da una esposizione recente a radiazioni. Quindi la attenzione del medico, in caso di rischio da irradiazione esterna, dovrà inevitabilmente essere rivolta verso la patologia stocastica, in termini di valutazione della potenziale aumentata suscettibilità alla patologia neoplastica, per le ricadute sull'idoneità e per le necessarie valutazioni medico-legali in caso di neoplasia accertata. Nel caso di possibile contaminazione interna, dovranno inoltre essere valutati anche gli organi ed apparati coinvolti nel destino metabolico (assorbimento, deposizione ed escrezione) dei radionuclidi interessati, per verificarne l'efficienza e quindi la "resistenza" (come indicato dalla direttiva Euratom 80/836) anche in caso di sovraesposizione.

Un capitolo a parte spetta alla gestione dell'evento accidentale, la cui trattazione non può rientrare all'interno di queste brevi riflessioni, ma che ovviamente fa parte integrante delle responsabilità del medico autorizzato.

Sulla base di quanto sommariamente descritto, è possibile sintetizzare gli obiettivi che la sorveglianza medica si deve porre per il perseguimento delle sue finalità (salute del lavoratore):

analisi dei rischi individuali connessi alla attività lavorativa; supporto alle strategie di protezione della salute: scelta dei DPI, valutazioni ergonomiche,

turni, ecc.;

verifica della compatibilità dello "stato generale di salute" del lavoratore con le specifiche condizioni di lavoro, tenuto conto della "radiopatologia attesa" nello specifico contesto (giudizio di idoneità);

verifica, attraverso i dati sanitari, della efficacia degli interventi di minimizzazione del rischio;

diagnosi precoce di una malattia che potrebbe essere attribuita all'esposizione professionale e conseguenti valutazioni ed adempimenti medico-legali;

acquisizione di dati di riferimento utili in caso di sovraesposizione accidentale e messa in atto degli interventi diagnostici e terapeutici a seguito di situazioni incidentali che abbiano comportato una esposizione esterna o una contaminazione interna potenzialmente rilevanti.

Tale attività di sorveglianza medica nel suo complesso, in virtù del Principio di Protezione Radiologica e dei suoi capisaldi precedentemente enunciati, dovrà essere modulabile (discrezionalità del medico incaricato) in funzione della sua utilità ed efficacia, tenuto conto delle risorse

Considerazioni finali e prospettive future

In relazione ai modelli propri della Radioprotezione applicati, seppur in modo talora parziale, nella prevenzione da altri rischi, non può non essere sottolineato un altro aspetto, quello della "valutazione dello stato di salute", che viene trattato in modo difforme nella normativa di radioprotezione rispetto a quella dedicata agli altri rischi. Come noto, infatti, l'art. 84 del D.Lgs. 230/95 indica negli obblighi relativi agli accertamenti preventivi la esecuzione di un esame clinico generale completato da adeguate indagini specialistiche e di laboratorio, per valutare lo stato generale di salute, in questo differenziandosi dall'art.16 del D.Lgs. 626/94 che parla di "stato di salute" in funzione del "giudizio di idoneità alla mansione specifica".

In questa sede non si vuole entrare nel merito del significato complessivo da dare a tali articoli di legge, ne tantomeno tentare una interpretazione giuridica della parola "adeguate" riferito alle indagini complementari (per tale argomento si rimanda a quanto pubblicato sulla rivista AIRM "Aggiornamenti di Radioprotezione"). Il problema della valutazione dello stato "generale" di salute, e quindi la ricerca del benessere completo della persona e non già dei suoi organi ed apparati possibili bersaglio di fattori di rischio (sempre più limitati in dose e pericolosità), non possa essere lasciato alle sole interpretazioni normative, ma debba essere visto come un obiettivo etico e deontologico, se non attuale quantomeno futuro delle attività di controllo della salute nei luoghi di lavoro.

Da molto tempo ormai si parla di esposizioni professionali a microdosi di inquinanti presenti anche in ambienti di vita, e della difficoltà di attribuire la causa degli effetti sulla salute evidenziati (di norma aspecifici e sostanzialmente consistenti in malattie degenerative) alla sola esposizione lavorativa. È da sottolineare inoltre che la individuazione di nuove categorie di rischio professionali (di stress, mobbing ecc), nei quali si ipotizza che gli effetti sanitari osservati possano essere legati ad un alterazione di equilibri funzionali tra diversi organi ed apparati, ha evidenziato che il classico approccio fattore di rischio-organo bersaglio non appare più il miglior modello per interpretare il fenomeno.

Per poter gestire questa complessa problematica non sarà possibile, in un futuro anche prossimo, limitare l'approccio sanitario a visioni parziali della salute del lavoratore, pena la potenziale riduzione di efficacia del controllo stesso nelle sue finalità preventive e protettive; ci si dovrà occupare inevitabilmente della salute del lavoratore nel suo complesso e non solamente dei rischi e delle loro eventuali ricadute su organi ed apparati.

Per queste finalità potrà essere individuata una figura professionale multifunzionale, capace anzitutto di soddisfare le necessità di prevenzione in ambito aziendale attraverso la imprescindibile competenza del medico del lavoro, ma che possa più in generale occuparsi della salute del lavoratore come entità biologica unitaria e non scomponibile. Tale azione dovrà essere svolta elettivamente nel luogo di lavoro, non solo perché potenziale fonte di rischi particolari, ma in quanto luogo dove la persona trascorre la maggior parte del suo tempo e quindi dove, tenendo ben distinti gli ambiti e le finalità, possono essere efficacemente intraprese misure di controllo e di indirizzo preventivo. A questo punto il medico potrà (ri)appropriarsi del suo ruolo di responsabile della salute della persona nel suo complesso, piuttosto che limitarsi a quanto attualmente prescritto dalle norme e quindi a focalizzare il suo interesse verso singoli "sottosistemi".

È evidente che tale impostazione potrà diventare operativa solo con una profonda revisione metodologica ed organizzativa delle attività di protezione della salute nei luoghi di lavoro, che preveda la possibilità di reperire le risorse necessarie sia attraverso una modifica della periodicità dei controlli sanitari i quali, alla luce di quanto detto circa i livelli di rischio presenti, potrebbero essere effettuati con minore frequenza, sia attraverso una partecipazione del SSN alle spese, in virtù del perseguimento dei medesimi obiettivi preventivi.

Il fatto che questa impostazione traspaia, seppur tra mille distinguo e varianti interpretative ed applicative, all'interno della normativa che riguarda la Radioprotezione può essere letta come un'ulteriore anticipazione di principi in futuro applicabili anche nel più vasto campo della prevenzione dagli altri rischi.

Concetto di rischio in generale

Il pericolo è la proprietà di una sostanza, di un dispositivo, di un comportamento umano avente la possibilità, in determinate condizioni, di essere fonte di danno.

Rischio

R = G d

G = probabilità (o frequenza ) di avere eventi pericolosid = danno che tali eventi possono provocare

Probabilità: la probabilità di un evento è il rapporto fra numero dei casi favorevoli all'evento e il numero dei casi possibili, purché tutti i casi considerati siano egualmente possibili.

Frequenza di danno ( G )

G = p k

p = frequenza di eventi non volutik = probabilità che gli eventi risultino effettivamente pericolosi

Normativa

La Sorveglianza Medica della Radioprotezione è l'insieme delle visite mediche, delle indagini specialistiche e di laboratorio, dei provvedimenti sanitari adottati dal medico, al fine di garantire la protezione sanitaria dei lavoratori esposti

Il datore di lavoro deve provvedere ad assicurare mediante uno o più medici detta sorveglianza medica dei lavoratori.La sorveglianza medica dei lavoratori che non sono classificati in categoria A è assicurata tramite medici competenti o medici autorizzati. La sorveglianza medica dei lavoratori di categoria A è assicurata mediante medici autorizzati

Sorveglianza Medica Preventiva

Il datore di lavoro deve provvedere a che i lavoratori esposti e gli apprendisti e studenti prima di essere destinati ad attività che li espongono alle radiazioni ionizzanti, siano sottoposti a visita medica a cura del medico addetto alla sorveglianza medica.

Il datore di lavoro deve rendere edotto il medico all'atto della visita della destinazione lavorativa del soggetto nonché dei rischi, ancorché diversi da quella radiologica, connessi a tale destinazione.

La visita medica preventiva deve comprendere una anamnesi da cui risultino anche le eventuali esposizioni precedenti, sia dovute alle mansioni che ad esami e trattamenti medici; il medico comunica per iscritto al datore di lavoro il giudizio di idoneità ed i limiti di validità del medesimo

Visite mediche periodiche e straordinarie

Il datore di lavoro deve provvedere a che il lavoratore esposto gli apprendisti e gli studenti siano sottoposti a cura del medico addetto a visita medica periodica almeno una volta l'anno e comunque ogni volta venga cambiata destinazione lavorativa o almeno i rischi connessi.

Per i lavoratori di categoria A e per gli apprendisti e studenti ad essi equiparati la visita medica deve essere effettuata almeno ogni sei mesi.

Prima della cessazione del rapporto di lavoro il datore di lavoro deve provvedere a che il lavoratore sia sottoposto a visita medica.

Compiti del Medico addetto alla Sorveglianza analisi dei rischi individuali ai fini della programmazione di indagini specialistiche e di

laboratorio atte a valutare lo stato di salute del lavoratore (protocollo di sorveglianza sanitaria);

istituzione e aggiornamento dei documenti sanitari personali e loro consegna all'ISPESL; consulenza al datore di lavoro per la messa in atto di infrastrutture e procedure idonee a

garantire la sorveglianza medica dei lavoratori esposti.

Allontanamento dal lavoro

Il Datore di Lavoro ha l'obbligo di allontanare immediatamente dal lavoro comportante esposizione i lavoratori che alla visita medica risultino non idonei.

Detti lavoratori non possono proseguire l'attività se non dopo essere stati riconosciuti nuovamente idonei dal medico.

Il medico deve richiedere l'allontanamento del lavoratore e l'eventuale reinserimento.

Disposizioni particolari per le lavoratrici

Le donne gestanti non possono svolgere attività in zone classificate o, comunque, attività che potrebbero esporre il nascituro ad una dose che ecceda 1 mSv durante il periodo della gravidanza.

Rischi all'embrione per Esposizione Occupazionale

La normativa italiana è cautelativa rispetto alle indicazioni della Commissione Internazionale per la Protezione Radiologica (ICRP).Una volta che la gravidanza sia stata dichiarata, dovrebbe essere evitata un'esposizione alla superficie dell'addome della donna superiore a 2 mSv.I rischi all'embrione derivanti dalla esposizione occupazionale alle radiazioni (con dosi comprese fra 0,02 e 5 mSv) sono minimi se confrontati con quelli naturali.Il massimo rischio teorico per l'embrione umano esposto a dosi di 50 mSv o meno è estremamente piccolo.

Rischi associati alla irradiazione durante lo sviluppo del feto

L'UNSCEAR (United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation) ha stimato che una dose all'embrione di 10 mSv somministrata durante tutta la gravidanza aggiungerebbe una probabilità di effetti negativi per la salute inferiore a 0.002, mentre il normale rischio che un soggetto non irradiato vada incontro alle stesse condizioni è circa 0.06.

Irraggiamento delle gonadi prima del concepimento

Negli anni tra il 1920 e il 1940 vennero effettuati trattamenti con radiazioni su donne affette da infertilità (dosi da 500 a 750 mSv in 3 settimane) dando luogo a gravidanze normali e a bambini sani.Non sembra esserci alcuna evidente, probabilità di incremento di malformazioni nei neonati provenienti dal concepimento dopo irradiazione delle ovaie della madre a questi valori di dose

Effetti biologici delle radiazioni

Gli effetti biologici delle radiazioni si articolano e sviluppano in quattro fasi:

Fisica (ionizzazione) Fisico - chimica (radicali liberi) Chimica (interazione radicali) Biologica (trasferimento delle modifiche chimiche ai sistemi biologici)

Gli effetti possono essere di due tipi:

temporanei (intervento dei meccanismi di riparazione) permanenti: :

-somatici(confinamentodell'effetto)-genetici (conseguenze sulla prole)

Danni somatici (confinati all'individuo irradiato)

Stocastici: : Tumori solidi, LeucemieDeterministici : Radiodermiti, Cataratta, Infertilità, Sindrome acuta da irradiazione, Aplasia midollare

Danno genetico (trasferimento alle progenie)

Stocastici : Mutazioni genetiche, Aberrazioni cromosomiche

Caratteristiche generali del danno deterministico:

¨ Dose soglia¨ Relazione non lineare¨ Reversibilità (entro certi limiti)¨ Insorgenza generalmente precoce¨ Prevedibilità della comparsa¨ Funzione del volume di tessuto irradiato

Caratteristiche generali effetti stocastici

¨ assenza di soglia ¨ legge del tutto o nulla¨ assenza di reversibilitਠlatenza lunga o molto lunga¨ aspecificitਠindipendenza dal volume irradiato

Danno al DNA

Danno diretto: la radiazione, attraversando la cellula, ionizza ed eccita gli atomi e le molecole della struttura cellulare, dando luogo a frammenti dotati di carica elettrica chimicamente instabili.Formazione di radicali liberi per rottura dei legami covalenti.

Danno indiretto: il danno chimico che si determina in seguito all'assorbimento delle radiazioni da parte della cellula è rappresentato da radicali liberi, atomi o molecole molto reattivi (presentano un elettrone spaiato nell'orbita esterna che tende ad ossidare o a ridurre), che trasferiscono energia di radiazione alle molecole biologiche. E' la modalità di danno più frequente poiché il materiale biologico è composto per il 70-80 % da acqua.

Il danno può essere amplificato dalla maggiore o minore presenza di ossigeno all'interno dei tessutti irradiati, questo fenomeno prende il nome di effetto ossigeno e indica la maggiore sensibilità delle cellule dei tessuti irradiati al danno in presenza di ossigeno rispetto alle condizioni di anossia. O.E.R. (Oxygen Enancement Ratio) è il rapporto tra la radiosensibilità in presenza e in assenza di ossigeno.

Stima nell'individuo adulto della soglia di dose per effetti non stocastici (ICRP 41 modificata)

Tessuto ed effetto

Soglia di dose

Limiti annuali di equivalentie di dose attualmente raccomandati (Sv)*

Dose in singola

esposizione (Sv)

Dose x espos.

fortemente frazionate o

protratte (Sv)

Dose x espos

fortemente frazionate x

molti anni(Sv)

tessuto considerato corpo intero

Testicoli          Sterilità temporanea 0.15 ** 0.4 0.2 0.05Sterilità permanente 3.5 ** 2.0 0.2 0.05Ovaie          Sterilità 2.5 – 6.0 6.0 > 0.2 0.2 0.05Cristallino          Opacità osservabili 0.5 – 2.0 5 > 0.1 ( 0.15 ) 0.05Cataratta 5.0 > 8 > 0.15 ( 0.15 ) 0.05Midollo Osseo          Depress. emopoietica 0.5 ** > 0.4 0.4 0.05Aplasia mortale 1.5 ** > 1 0.4 0.05

* = I valori indicati, eccetto quelli tra parentesi, indicano i limiti annuali dell’equivalente di dose per gli effetti stocastici e si riferiscono ai tessuti in questione.

** = Non applicabile

 

Rapporto Dose-Effetto

Ad alte dosi esiste un rapporto tra dose ed effetto.

A basse dosi non vi sono dati sperimentali.Ai fini della radioprotezione i dati relativi alle alte dosi sono stati estrapolati e trasferiti alle basse dosi.

Stima del rischio

Secondo l’ICRP si può ipotizzare che irradiando un milione di persone con 10 mSv sono attesi circa 100 casi di tumore

Suscettibilità alla radioinduzione dei tumori (Tab.1)

Tumori radioindotti “maggiori”

SEDE O TIPO DI TUMORE INC. SPONTANEA SUSCETTIBILITA’ RADIOIN.

Mammella Femminile Molto alta AltaTiroide Bassa Molto alta ( specie nelle donne )Polmone ( bronco ) Molto alta ModerataLeucemia Moderata Molto alta Tratto digerente Alta Da moderata a bassa

Tumori radioindotti “minori”

SEDE O TIPO DI TUMORE INC. SPONTANEA SUSCETTIBILITA’ RADIOIN.

Fegato e vie biliari Bassa ModerataPancreas Moderata ModerataLinfomi Moderata ModerataReni e vescica Moderata BassaOssa Molto bassa BassaCute Alta BassaFaringe Bassa Moderata

Suscettibilità alla radioinduzione dei tumori (Tab.2)

Sedi o tessuti in cui la incidenza dei tumori radioindotti è incerta

SEDE O TIPO DI TUMORE INC. SPONTANEA SUSCETTIBILITA’ RADIOIN.

Tessuo connettivo Molto bassa BassaLaringe Moderata BassaSeni nasali Molto bassa BassaParatiroide Molto bassa Bassa Ovaio Moderata Bassa

Tumori radioindotti “minori”

SEDE O TIPO DI TUMORE INC. SPONTANEA SUSCETTIBILITA’ RADIOIN.

Prostata Molto alta Assente (* )Utero e collo dell’utero Molto alta Assente (* )Testicolo Bassa Assente (* )Mesentere e mesotelio Molto bassa Assente (* )Leucemia linfatica cronica Bassa Assente (* )

*) = La suscettibilità alla radioinduzione di questi tumori è assente o eccessivamente bassa

Agenti cancerogeni e tumori (Tab.1)

AGENTI ESPOSIZIONE

SEDE/I DEL TUMORELav. Med. Soc.

AFLATOSSINA     x FegatoMELFALAN *   x   Midollo osseoCICLOFOSFAMIDE*   x   VescicaALFA2 AMINODIFENILE ** x     VescicaBENZIDINA** x     VescicaARSENICO x x   Pelle e PolmoniASBESTO x     Polmone, Pleura, PeritoneoBENZENE x     Midollo osseoBUSULFAN   x   Midollo osseoCADMIO x     ProstataCLORURO DI VINILE x     Fegato (angiosarcoma)CROMO x     Polmone

*=Agenti alchilanti **=amine aromatiche

Agenti cancerogeni e tumori (Tab.2)

Agenti Lav. Med. Soc Sede/i del TumoreEtà avanzata-prima gravidanza     x MammellaEstrogeni   x   UteroFarmaci immunosoppressivi   x   Sistema reticoloendotelialeFumo di tabacco     x Bocca, Faringe, esofago, etcIdrocarburi policiclici     x Polmoni, Bocca, Faringe, etcManifatture del cuoio x     Pelle, Scroto e PolmoniRadiazioni ionizzanti x     Seni paranasaliRaggi ultravioletti x     Midollo osseo, prob. altreSchistosoma Haematohium * x x x Pelle, LabbroEpatite B **     x Vescica      x Fegato (epatoma)

* = Parassiti ** = Virus

RADIOPROTEZIONE DEL PAZIENTE: Normativa

Principi generali

Giustificazione: i tipi di attività che comportano esposizione alle radiazioni ionizzanti debbono essere preventivamente giustificati e periodicamente riconsiderati alla luce dei benefici che da essi derivano.

Ottimizzazione: le esposizioni alle radiazioni ionizzanti debbono essere mantenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile, tenuto conto dei fattori economici e sociali; Principio ALARA “as low as reasonably achievable.

Limitazione: la somma delle dosi ricevute e impiegate non deve superare i limiti prescritti, in accordo con le disposizioni del Decreto Legislativo 17 marzo 1995, n. 230 e dei relativi provvedimenti applicativi.

DECRETO LEGISLATIVO n° 187 del 26/05/00

Con l’emanazione di questo decreto la normativa italiana ha recepito e dato attuazione della direttiva Euratom 97/43 in materia di radiazioni ionizzanti.

CAMPO DI APPLICAZIONE( art 1 comma 2)

Comma 2 ...omissis….

- esposizione di pazienti nell’ambito della rispettiva diagnosi o trattamento;- esposizione di persone nell’ambito della sorveglianza sanitaria professionale;- esposizione di persone nell’ambito di programmi di screening sanitario.

Comma 3…. omissis…. Esposizione di persone che consciamente e volontariamente, al di fuori della loro occupazione, assistono e confortano persone sottoposte a esposizioni mediche.

PRINCIPIO DI GIUSTIFICAZIONE

Principi di carattere generale:

- giustificazione di tutti i nuovi tipi di pratiche che comportano esposizioni mediche;- verifica dell’efficacia delle esposizioni mediche in riferimento ai vantaggi diagnostici complessivi da esse prodotte, incluso il bilancio rischio- beneficio;- confronto con tecniche diagnostiche alternative.

Principi di carattere individuale

- Ogni pratica che comporta un’esposizione medica deve essere giustificata per il singolo individuo e caso per caso (comma 4).- Al fine di evitare esposizioni non necessarie ci si deve assicurare di non essere in grado di procurarsi precedenti informazioni diagnostiche pertinenti (comma 5).- Per quanto riguarda la fluoroscopia, gli esami senza intensificazione dell’immagine o tecniche analoghe non sono giustificati e sono pertanto vietati (comma 6).- Gli esami fluoroscopici senza dispositivo per controllare il rateo di dose sono limitati a casi giustificati da esigenze diagnostiche o terapeutiche (comma 7).- Il principio di giustificazione si applica anche in riferimento all’esposizione di persone che accompagnano il paziente sottoposto a pratiche mediche comportanti l’esposizione a radiazioni ionizzanti. Tale esposizione é, comunque, vietata nei confronti dei minori e delle donne in stato di gravidanza. Le relative giustificazioni e i relativi vincoli di dose sono indicati nell’allegato I, parte I (commi 8 e 9).

PRINCIPIO DI OTTIMIZZAZIONE

Le disposizioni normative sono rivolte allo specialista e al responsabile dell’impianto radiologico, per certi aspetti anche all’esercente.

RIGUARDA:

- la scelta delle attrezzature

- la produzione adeguata di un’informazione diagnostica appropriata o del risultato terapeutico

- la delega degli aspetti pratici

- i programmi di garanzia di qualità, inclusi i controlli di qualità

- l’esame e la valutazione delle dosi o delle attività somministrate al paziente

- livelli diagnostici di riferimento (LDR) secondo le linee guida indicate nell’Allegato II (comma 3).

- vincoli di dose per le persone che accompagnano il paziente

- informazioni al paziente per medicina nucleare e radioterapia in merito alla riduzione di dose per le persone in diretto contatto con il medesimo.

L.D.R

I L.D.R. vanno intesi come strumenti di lavoro per ottimizzare le prestazioni. Sono grandezze (tempi, attività, ecc.) facilmente misurabili e tipiche per ogni procedura diagnostica. I L.D.R., avendo valore standard, non si riferiscono a misure di dose assorbita dal singolo paziente e non devono essere utilizzati al di fuori di programmi di miglioramento della qualità in radiodiagnostica.

Tabella riassuntiva definizioni e compitiSoggetto Definizione CompitiEsercente Responsabile dell’azienda

ospedaliera- identifica il responsabile dell’impianto radiologico

- assegna l’incarico ad un esperto in fisica medica

- assegna l’incarico per i controlli di qualità

- sceglie le apparecchiature

- adegua gli apparecchi con interventi correttivi

- tiene un inventario aggiornato delle attrezzature

- provvede a che gli esami siano registrati singolarmente

Prescrivente Medico curante che invia il paziente ad altro presidio ospedaliero

- applica i principi di giustificazione

- sceglie il tipo di praticaSpecialista Medico chirurgo o odontoiatra

che ha titolo per effettuare una pratica

- applica i principi di giustificazione

- produce un’informazione diagnostica adeguata

- attua i protocolli di riferimento per ogni attrezzatura

Responsabile di impianto radiologico

Medico specialista in radiodiagnostica radioterapia o medicina nucleare

- adotta i protocolli di riferimento per attrezzatura

- verifica ogni 2 anni le dosi impartite ai pazienti rispetto ai livelli diagnostici di riferimento (LDR) anche per i bambini

- adotta programmi di garanzia della qualità

- fa eseguire prove di accettazione e prove periodiche sugli apparecchi RX

- provvede a che siano intrapresi i controlli di qualità

- provvede a che gli esami siano registrati singolarmente

Esperto in fisica medica Laureato in fisica specializzato in fisica sanitaria o laureato in fisica chimica o ingegneria con 5 anni di lavoro nel Servizio Sanitario Nazionale o accreditato

- collabora nella predisposizione del sistema di garanzia della qualità

- valuta le dosi al paziente e le verifica in confronto con i livelli diagnostici di riferimento (LDR) anche per i bambini

- effettua prove di accettazione e prove periodiche sugli apparecchi RX

Esperto Qualificato professionista iscritto agli appositi elenchi nazionali

- collabora nella stesura del protocollo dei controlli di qualità

- effettua controlli di qualità

T.S.R.M. tecnico sanitario di radiologia medica

- collabora nella stesura del protocollo dei controlli di qualità

- effettua controlli di qualità

- effettua gli aspetti pratici per l’esecuzione della procedura

Radioprotezione del paziente : aspetti operativi

Radiodiagnostica tradizionale

Le tecniche di riduzione della dose prevedono vari tipi di controlli ed interventi, tipicamente essi riguardano:

Tensione: l’aumento della tensione diminuisce molto l’esposizione ma una tensione troppo alta appiattisce l’immagine.

Filtrazione: deve essere adeguata perchè i filtri assorbono prevalentemente le basse energie diminuendo l’intensità del fascio.

Lo Strato Emivalente (SEV) esprime la qualità della radiazione (spettro del raggio). Il valore del SEV dipende dalla tensione del tubo e dalla filtrazione.

Distanza fuoco-pelle: la distanza a cui può essere impiegata l’apparecchiatura è funzione della potenza del generatore. Maggiore è la distanza minore è la dose somministrata la paziente.

Ampiezza del campo: tanto maggiore sono le dimensioni del campo tanto più importante è l’effetto Compton con relativo aumento della dose somministrata.

Tecnologia delle apparecchiature: scopia pulsata e tecniche digitali sono, ad esempio, in grado di ridurre la dose.

Vale la pene ricordare la possibile sostituzione delle tradizionali tecniche radiologiche con altre metodiche diagnostiche quali ecografia e risonanza magnetica nucleare.

Radiodiagnostica interventistica

Le Procedure di Radiologia Interventistica, che sono per la gran parte effettuate utilizzando una Catena Televisiva che trasmette immagini fluoroscopiche generate da un sistema Sorgente Radiogena - Amplificatore di Brillanza, necessitano di tempi anche molto lunghi di scopia, non paragonabili con quelli delle altre metodiche di tipo diagnostico.

La costante crescita delle domanda di tali metodiche ha reso di estrema attualità il problema del controllo dose sia al paziente che all'operatore.

La dose e la qualità dell'immagine sono strettamente connesse; appare pertanto evidente la necessità di disporre di ogni possibile accorgimento atto a rendere le procedure interventistiche più sicure in termini di una drastica riduzione della dose al paziente ed all'operatore, mantenendo tuttavia una qualità di immagine senza compromessi.

Va da se che l'impiego di una dose troppo bassa, con qualità di immagine scadente, comporta facilmente un prolungamento del tempo di procedura, mentre una qualità di immagine

sproporzionata ha come conseguenza una dose più alta del necessario sia per il paziente che per l'equipe interventistica.

Sistemi atti alla riduzione della dose(Apparecchiatura ed Operatore dipendenti)

Dimensioni del Campo: la scelta dipende dal potere di risoluzione necessario alla effettuazione della procedura; un aumento dell'ingrandimento comporta un miglioramento della risoluzione ma anche un concomitante aumento della dose

Collimazione: molto importante è l'uso costante dei collimatori per limitare il campo di visione allo stretto necessario. Su alcune apparecchiature la posizione dei collimatori e di filtri semi~trasparenti viene rappresentata graficamente sovrapposta all'ultima immagine di scopìa selezionata sul monitor ( Last Image Hold ); è possibile variarne la posizione agendo semplicemente sul joystick, senza la necessità di eseguire ulteriori esposizioni.

Scopia Pulsata Digitale: l'immagine fluoroscopica deriva dalla emissione di radiazioni ad impulso e non in modo continuo; sono generalmente disponibili varie frequenze di impulso, ad es. 3, 7.5, 15 e 30 impulsi/sec.

Sistemi atti alla riduzione della dose(dipendenti dalle caratteristiche della Apparecchiatura )

Sistemi di controllo automatico della dose: sulla base dell'assorbimento ovvero della trasparenza del paziente rilevata durante la fluoroscopia, consentono di utilizzare automaticamente i valori ottimali di esposizione, senza necessità di esposizioni test nè di interruzioni.

Selective Dominant Measurement: consente un ulteriore controllo automatico della dose in scopia ed in acquisizione; è costituito da una matrice di foto-diodi posizionata all'uscita dell'I.B. e consente la scelta di differenti campi dominanti ( dx, sin, centrale oppure una loro combinazione ) in funzione delle necessità cliniche; i campi possono essere visualizzati sul monitor.

Prefiltrazione del fascio radiante: consiste nell'inserimento automatico di filtri di dose, fino a 0,2 mmCu; l'obiettivo è quello di eliminare la componente a bassa energia della radiazione-X che non è utile per la qualità dell'immagine ma che, al contrario, può essere assorbita dal paziente e dall'operatore. L'inserimento automatico dei filtri avviene, durante l'acquisizione, in funzione della trasparenza della regione anatomica esaminata.

Radioterapia oncologica

Terapia medica basata sull’utilizzo di radiazioni ionizzanti per il trattamento dei tumori maligni.I trattamenti radioterapici possono avere i seguenti intendimenti ( sono indicati i livelli di dose normalmente impiegati):

¨ RADICALE ESCLUSIVA 60/80 Gy

¨ PRE-OPERATORIA 40/50 Gy

¨ POST-OPERATORIA 50/60 Gy

¨ PALLIATIVA circa 40 Gy

¨ SINTOMATICA 30/40 Gy

¨ IN VARIE COMBINAZIONI CON LA CHEMIOTERAPIA

Per effettuare un Rx torace la dose è di circa 0.4 mGy = 0.0004 Gy. Se si effettua una Radioterapia con 50 Gy, per ottenere una dose equivalente sarebbe necessario effettuare 125.000 Rx del torace

Dosi tanto elevate e campi solitamente grandi, obbligano a proteggere le aree non interessate dal tumore, così da ridurre l’irradiazione ai tessuti sani circostanti.

La salvaguardia dei tessuti sani si ottiene con l’utilizzo delle apparecchiature che hanno la caratteristica di abbattere le radiazioni al di fuori del campo da irradiare, mediante i collimatori

Nella stessa regione da sottoporre a trattamento possono trovarsi organi o parenchimi nobili, estremamente sensibili alle radiazioni, che devono essere schermati in maniera da non superare la dose di tolleranza intrinseca per ogni organo.

La protezione del paziente e degli organi a rischio, si ottiene mediante la sagomatura dei campi, schermando le aree non interessate dal tumore con leghe a basso punto di fusione contenenti piombo, stagno, cadmio e bismuto.

Giustificazione

Prima di sottoporre qualsiasi paziente a radioterapia è necessario seguire delle linee guida che possano giustificare il trattamento.

A questo scopo sono necessarie:

¨ Diagnosi istologica di malignità

¨ Anamnesi ed esame obiettivo generale e locale

¨ Patologie associate

¨ Eventuali trattamenti precedenti e/o concomitanti

¨ Estensione della malattia (TC, RNM, CT-PET)

¨ Stadiazione (classi TNM)

¨ Performance status

¨ Consenso informato per le reazioni acute e tardive

Ottimizzazione

Consiste nella ricerca della tecnica migliore di trattamento al fine di ottenere con precisione una distribuzione di dose conforme alla prescrizione.L’obiettivo è quello di dare al paziente il massimo della probabilità di ottenere il controllo locale mantenendo la comparsa di complicanze entro livelli accettabili.Per raggiungere l’ottimizzazione è necessario che il paziente collabori e per tale scopo si utilizzano

sistemi contenitivi e sistemi di bloccaggio specie per i trattamenti rivolti al capo-collo.Per valutare con accuratezza se un trattamento risponde alle caratteristiche dell’ottimizzazione è utile ricorrere sia a tecniche speciali (piani in 3D, terapie conformazionali con multileaf e con modulazione della dose) sia alla valutazione degli istogrammi dose-volume.

Medicina Nucleare

Giustificazione

Il prescrivente ed il medico specialista cercano di ottenere, laddove fattibile, precedenti informazioni diagnostiche o documentazione medica pertinenti alla prevista esposizione ed esaminano questi dati per evitare esposizioni non necessarie.

Il Medico Nucleare valuta la possibilità di utilizzare tecniche sostitutive a quelle con radiazioni ionizzanti e conferma l’utilità dell’esame.

Ottimizzazione

Procedimento connesso con le scelte di fondo di indirizzo clinico ( indicazione clinica all’esecuzione dell’esame).Dipende solo in misura modesta dall’uso di accorgimenti tecnici o di varianti nella conduzione dell’esame.La scelta del radiofarmaco da somministrare deve tener conto delle caratteristiche fisiche del radionuclide impiegato tipicamente:

Tempo di dimezzamento fisico Tipo ed energia delle radiazioni emesse Percentuale di emissione

Sono importanti nella scelta anche:

Cinetica del radiofarmaco Quantità di radiofarmaco da somministrare (attività) espressa in Bq(Becquerel)

E’ molto importante la riduzione di dose nei pazienti pediatrici in quanto le dosi assorbite dal corpo intero e dagli organi critici dipendono notevolmente dalla loro massa.La dose assorbita nel bambino è di 1-2 ordini di grandezza superiore rispetto all’adulto.

Risulta quindi indispensabile una riduzione dell’attività da somministrare.(Paediatric Task Group dell’ EANM)

La riduzione della dose ai familiari dei pazienti

Per coloro che assistono persone sottoposte ad esposizioni mediche i vincoli di dose efficaci per prestazione diagnostica o trattamento terapeutico sono stabiliti in :

- 3 mSv per adulti di età < 60 anni

- 10 mSv per adulti di età > 60 anni

Devono essere fornite al paziente istruzioni per limitare al massimo l’esposizione dei bambini (distanza, tempo).Per i pazienti che effettuano la radioterapia metabolica ambulatoriale sono redatte

istruzioni scritte per il contenimento della dose ai familiari e al pubblico con particolare attenzione per l’uso dei servizi igienici, di stoviglie, di letti.

LA RADIOPROTEZIONE DELLA DONNA IN ETA’ FERTILE, IN GRAVIDANZA E DEL PAZIENTE IN ETA’ PEDIATRICA

Donna in età fertile e in gravidanza

Art. 10 Decreto legislativo 26 maggio 2000, n. 187

1. Accurata anamnesi per stabilire lo stato di gravidanza

2. Per dosi > 1 mSv all’utero, attenzione alla giustificazione, necessità o urgenza, considerando la possibilità di procrastinare l’indagine, se la gravidanza non può essere esclusa; informazione sui rischi se l’esposizione non può essere procrastinata

3. Nel caso di somministrazione di radiofarmaci a donne che allattano, attenzione alla giustificazione, tenendo conto della necessità e dell’urgenza, e all’ottimizzazione; possibilità di sospensione dell’allattamento

4. Disposizioni specifiche per le esposizioni durante la gravidanza e l’allattamento

5. Esposizione di avvisi atti a segnalare il potenziale pericolo

Art. 10 comma 4 Decreto legislativo 26 maggio 2000, n. 187

¨ Nei casi in cui la gravidanza è certa non è consentito l’impiego di procedure che comportino l’irraggiamento dell’embrione o del feto, tranne nei casi di necessità accertata o di urgenza.

¨ Laddove non sia possibile rinviare l’indagine informare la donna dei possibili rischi, associati all’esposizione, per l’embrione o il feto.

¨ Nelle indagini diagnostiche con raggi X programmare l’ottenimento dell’informazione desiderata con il minor numero possibile di proiezioni, riducendo al minimo la durata della scopia o il minor numero delle scansioni nel caso di esami tomografici con tecnica convenzionale, procedendo ad un accurata collimazione ed escludendo dal fascio diretto schermando, ove possibile, il prodotto del concepimento.

Modalità e tipi di danno

Effetti deterministici

I principali effetti deterministici di una irradiazione esterna sull’embrione e sul feto sono la morte, la malformazione, il ritardo mentale.

I dati giapponesi sui sopravvissuti alla bomba atomica esposti in utero ad età comprese fra le 8 e le 15 settimane (fra le 10 e le 17 settimane dall’ultima mestruazione), suggeriscono la possibilità di una risposta senza soglia per l’induzione di grave ritardo mentale rappresentata come perdita di 30 punti di Q.I. per ogni Gray di Raggi X o g.

Per l’induzione di ritardo mentale, anche si assume una risposta senza soglia nel periodo compreso tra l’8.a e la 15.a settimana dal concepimento, non ci dovrebbero essere importanti implicazioni perché una perdita di 3 punti di Q.I., che corrisponderebbe all’esposizione ad una dose di 100 milliGray, non sarebbe rilevabile sul singolo individuo.

Dopo la 15.a settimana il rischio si riduce e la relazione fra Grave Ritardo Mentale e dose non è più lineare.

In generale quindi è improbabile che le dosi ricevute dal feto per esami radiologici causino effetti deterministici in una singola gravidanza.

Stima delle dosi soglia per effetti deterministici conseguenti ad irradiazione del feto con Raggi X e g. Dose minima (mSv)

Età gestazionale (settimane) Morte Principali malformazioni

Ritardo mentale

(dati giapponesi

0 – 1 100 mSv  

2 – 5 250 – 500 mSv 200 mSv

 

Nessun effetto fino a 8

settimane5 – 7 500 mSv 500 mSv

  7 – 21 > 500 mSv

Scarse osservazioni 8 – 15

settimane niente soglia?16 – 25

settimane soglia;

dalla 25^ nessun effetto

osservato

22 – termine > 1000 mSvScarse osservazioni

Effetti stocastici

Sono quelli che hanno la loro origine nella probabilità di induzione di un danno alle singole cellule dei tessuti (causa di tumori e di malattie ereditarie), per i quali si stima che non esista una soglia di dose.Il rischio di tali effetti deve essere analizzato confrontandolo con la loro incidenza naturale.Per la maggior parte delle procedure diagnostiche che somministrano dosi fino a qualche mSv i rischi stocastici associati sono considerati accettabili se paragonati con il rischio naturale.

Induzione di cancro

Dopo un’età gestazionale di 3 o 4 settimane fonti UK ritengono che, fino all’età di 15 anni, il n° di casi di cancro (leucemie e tumori solidi) eccedenti il rischio naturale conseguenti una irradiazione in utero sia circa di 1 su 17.000 per mGy (100 mrad).

Questi rischi fetali sono dati come probabilità di malattia in eccesso e variano da 1 su 30.000 per procedura nel caso di una radiografia pelvica fino a circa 1 su 1.300 per procedura nel caso di una TAC pelvica.

La maggior parte delle procedure radiologiche e di medicina nucleare comporta rischi inferiori a circa 1 su 5.000, ma un rischio di cancro fatale nell’infanzia di circa 1 su 1.300 deve essere considerato significativo perché, sebbene piccolo, è circa la metà del rischio naturale cumulativo di cancro fatale dell’infanzia (1 su 650 secondo fonti UK).

Nel caso di una gravidanza non riconosciuta, nella quale l’età gestazionale varia normalmente tra le 3 e le 4 settimane, il rischio di cancro, sebbene non uguale a zero, viene considerato più basso che nelle successive fasi dello sviluppo fetale.

Effetti ereditari

Il rischio di effetti ereditari conseguenti all’irradiazione fetale è stimato essere lo stesso di quello conseguente all’irradiazione dopo la nascita, cioè circa 1 su 42.000 per mGy per raggi X e g.

La frequenza naturale di malattie ereditarie che si manifesta alla nascita nelle popolazioni umane è stata stimata tra l’1% ed il 3%, aumentando a circa 5% - 6% se si includono alcune anomalie minori.

Così anche l’aumento di rischio ereditario per la progenie di un singolo feto sottoposto a procedure diagnostiche ad alta dose è piccolo se paragonato col rischio naturale.

Effetti preconcezionali delle gonadi

Effetti ereditari

Quando si considera una possibile esposizione delle gonadi del paziente la minimizzazione della dose attraverso un corretto allineamento, una corretta collimazione e l’uso di protezioni quando possibile, ridurrà al minimo i possibili effetti ereditari.Questa raccomandazione si applica ai pazienti sia maschi sia femmine prima e durante il periodo riproduttivo delle loro vite.Il rischio di nuove mutazioni che si esprimano come malattie ereditarie nei discendenti è considerato piccolo se paragonato con il rischio di nuove mutazioni dovute a cause naturali.

Cancro nella discendenza

Non ci sono dati umani che suggeriscano simili effetti preconcezionali delle radiazioni ionizzanti.La minimizzazione della dose alle gonadi viene raccomandata come semplice argomento di prudenza.

Pazienti in età pediatrica

Maggiore aspettativa di vita. Alcuni organi sono più radiosensibili di quelli degli adulti. Maggiori possibilità che si

manifestino effetti dannosi delle radiazioni. I bambini sono meno collaboranti. Possibilità di non avere le informazioni diagnostiche o

ripetizione dell’indagine.

Criteri generali per ottimizzare la dose per il paziente pediatrico (European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images in pediatrics)

Costante controllo di qualità delle attrezzature Uso di materiale per cassette, griglie, ecc. a bassa attenuazione, idoneo a ridurre la dose al

paziente. Immobilizzazione del paziente:

-centratura corretta;-protezione degli organi critici; -fascio collimato col campo da esplorare.

Fattori tecnici ottimali per l’esposizione:- macchia focale compresa fra 0,6 e 1,5 mm;- filtri adeguati (1 mm Al + 0,1/0,2 mm Cu);- griglia antidiffusione (no < 6 mesi);- DFF adeguata (100 cm - 150 cm);- voltaggio: 65 - 85 kV;- esposimetro automatico (no < 6 mesi);- tempo esposizione: < 20 ms addome, < 10 ms torace;- sistema schermo-pellicola: schermi rapidi.

APPENDICE

TERMINOLOGIA E DEFINIZIONI

Di seguito vengono riportate alcune definizioni comunemente utilizzate in radioprotezione; parte di esse sono state tratte dal DLgs 230/95, che ha recepito le Direttive Europee in materia di radioprotezione. Attività (A): (dN) di disintegrazioni dei nuclidi entro una sostanza radioattiva che avvengono nell’unità di tempo, dt; l'unità di misura è il Becquerel.

Becquerel (Bq): unità di misura dell'attività nel sistema SI; l'unità utilizzata anteriormente era il curie.

1 Bq = 1 disintegrazione / secondo = 1 s-1

Si ricorda che tra Curie (Ci) e Becquerel (Bq) esiste la seguente relazione:

1 Ci = 3,7 1010 Bq

Ci = 37000 Bq

Contaminazione (radioattiva): contaminazione di una matrice, di una superficie, di un ambiente di vita o di lavoro o di un individuo, prodotta da sostanze radioattive. Nel caso particolare del corpo umano, la contaminazione radioattiva include tanto la contaminazione esterna quanto la contaminazione interna, per qualsiasi via essa si sia prodotta.Decontaminazione: rimozione di materiale radioattivo dalle superfici o dalla matrice su cui si è depositato.Direttore di struttura: Direttore di Dipartimento, Istituto, Centro o Servizio universitario; egli è incaricato di attuare e verificare l’applicazione delle norme e procedure vigenti sulla sicurezza all’interno della propria struttura. Nel testo denominato Direttore.Dirigente: vedi Direttore di struttura.Dose assorbita (D): quantità di energia ceduta dalle radiazioni ionizzanti alla unità di massa del materiale (corpo, aria, ecc.). L'unità di misura è il Gray, Gy.

Equivalente di dose (H): grandezza usata in radioprotezione per esprimere la dose assorbita mediamente in un tessuto biologico, attraverso il prodotto fra la dose assorbita, D, e il fattore di "pericolosità" (fattore di qualità) della radiazione incidente:

H=D·Q

per le radiazioni X, Г e , Q=1; per le radiazioni , Q=20.

L'unità di misura della dose equivalente è il Sievert, Sv. Equivalente di dose efficace: l’equivalente di dose efficace, da utilizzare nel caso di esposizione non omogenea, è definito come

dove:HT è l’equivalente di dose medio all’organo o tessuto T;WT è il fattore di ponderazione dell’equivalente di dose all’organo o tessuto T.

Questi due parametri sono relativi ad un tessuto T per una energia nota della radiazione X o Г.

I valori dei fattori di ponderazione sono i seguenti:

gonadi 0,25mammelle 0,15midollo osseo rosso 0,12polmone 0,12

tiroide 0,03ossa (superfici ossee) 0,03rimanenti organi e tessuti 0,30

Per determinare il contributo dei rimanenti organi o tessuti, si valuta l’equivalente di dose medio per i 5 organi o tessuti più esposti dei rimanenti organi o tessuti (eccettuati il cristallino, la pelle, gli avambracci, le mani, i piedi e le caviglie) utilizzando per ognuno un fattore di ponderazione 0,06. Si trascura in questo caso l’esposizione di tutti gli altri organi. Emivita o tempo di dimezzamento dei radionuclidi : vi sono tre tipi di emivite caratteristiche di ogni radionuclide:

emivita fisica (T1/2): tempo richiesto da una sostanza radioattiva per perdere il 50% della sua attività per decadimento radioattivo;

emivita biologica (Tb): intervallo di tempo in cui l’attività del radionuclide incorporato considerato si riduce alla metà in un certo compartimento per effetto dei processi di rinnovo e ricambio. Approssimativamente è la stessa per gli isotopi stabili che per quelli radioattivi di un determinato elemento;

emivita effettiva (Teff): tempo richiesto da un nuclide radioattivo presente nell'organismo per ridursi del 50%, attraverso l'azione combinata del decadimento radioattivo e della normale escrezione corporea. E' definita nel seguente modo:

Esperto Qualificato: persona che possiede le cognizioni e l’addestramento necessari sia per effettuare misurazioni, esami, verifiche o valutazioni di carattere fisico, tecnico o radiotossicologico, sia per assicurare il corretto funzionamento dei dispositivi di protezione, per fornire tutte le altre indicazioni e formulare provvedimenti atti a garantire la sorveglianza fisica della protezione dei lavoratori e della popolazione.Esposizione (X): densità di ionizzazione in aria, dovuta ai raggi X o Г; l'unità di misura attuale è il Coulomb per chilogrammo, C/kg, mentre quella anteriore era il Roentgen, R:

1R=2,5·10-4C·Kg-1

Gray (Gy): unità di misura della dose assorbita nel sistema SI; l'unità precedentemente impiegata era il Rad.

1 Gy = 1 joule / kg

Tra Rad e Gray esiste la seguente relazione:

1 Gy = 100 Rad.1 Rad = 0,01 Gy = 10-2 Gy

Incorporazione (o assunzione):contaminazione interna, a seguito della quale sostanze radioattive partecipano al metabolismo dell'organismo o a processi organici.Esposizione o Irradiazione: qualsiasi esposizione di persone a radiazioni ionizzanti. Si distinguono:

l’esposizione esterna: esposizione prodotta da sorgenti situate all’esterno dell’organismo; l’esposizione interna: esposizione prodotta da sorgenti introdotte nell’organismo; l’esposizione totale: combinazione dell'esposizione esterna e dell’esposizione interna.

Esposizione Globale: esposizione, considerata omogenea, del corpo intero. Esposizione Parziale: esposizione che colpisce soprattutto una parte dell’organismo o uno o più organi o tessuti, oppure esposizione del corpo intero considerata non omogenea. Lavoratori:operatori che, per motivi professionali o di apprendimento (studenti), sono esposti ad un rischio derivante dalle radiazioni ionizzanti, superiore a quello della popolazione in generale. Ai fini della radioprotezione, in conseguenza del potenziale rischio cui sono soggetti, i lavoratori, inseriti in appositi elenchi, sono classificati, dall’Esperto Qualificato, in due gruppi principali: lavoratori non esposti e lavoratori esposti; questi ultimi, a loro volta, sono suddivisi in due categorie: A e B. In relazione alla entità del rischio cui è esposto, l’operatore deve utilizzare uno o più dosimetri individuali e sottoporsi a sorveglianza medica. Per tale motivo, chi non è inserito negli elenchi, non può essere esposto al rischio radiogeno. Ciascun operatore ha ricevuto una adeguata informazione e formazione circa i rischi derivanti dalla esposizione a radiazioni ionizzanti e le procedure da adottare ai fini della sicurezza sul luogo di lavoro. Egli è autorizzato dal Direttore, di concerto con il Preposto e con il Responsabile.Limiti di dose: limiti fissati per le dosi riguardanti l’esposizione dei lavoratori esposti, degli apprendisti, degli studenti e delle persone del pubblico, per le attività alle quali si applicano le disposizioni del D.Lgs 230/95. I limiti di dose si applicano alla somma delle dosi ricevute per esposizione esterna nel periodo considerato e delle dosi impegnate derivanti dall’introduzione di radionuclidi nello stesso periodo. Medico Autorizzato: medico responsabile della sorveglianza medica dei lavoratori esposti cat. A e B, la cui qualifica e specializzazione sono riconosciute secondo le procedure e le modalità stabilite nel D.Lgs 230/95.Medico Competente: medico in possesso della specializzazione in medicina del lavoro o equipollente (art. 2,1° D.Lgs 626/94) ed incaricato dall’Università della sorveglianza sanitaria del personale esposto a rischi specifici classificato lavoratore esposto di categoria B.Nuclide: specie atomica definita dal numero atomico (Z), che individua le proprietà chimiche, dal numero di massa (A) e dallo stato energetico del nucleo, che definisce le proprietà radiogene:

Operatore: vedi lavoratore.Preposto: soggetto incaricato dal Direttore della struttura di sovrintendere alle attività che comportano l’uso di sorgenti di radiazioni ionizzanti.Radioattività: fenomeno di disintegrazione spontanea di un nuclide, con emissione di una particella corpuscolare o di un fotone, o di entrambi e che comporti la formazione di un nuovo nuclide. I decadimenti radioattivi sono descritti da leggi esponenziali della forma:

A(t)=A(t=0)e^(-t/ T1/2)dove A(t) ed A(t=0) sono rispettivamente le attività al tempo t e al tempo t=0(inizio della misura), e è la base dei logaritmi naturali (e=2.718…)e T1/2 rappresenta il tempo di dimezzamento (tempo necessario a che l'attività iniziale si riduca al 50%); ciò significa che l’attività di un radionuclide si riduce esponenzialmente con il tempo. Va tenuto presente però, che trascorsi 2, 3, 4, 10 T1/2, l'attività si riduce al 25%, 12,5%, 6,3% e 0,1% rispettivamente e che essa si annulla, A(t)=0, solo dopo un tempo teoricamente infinito, cioè t almeno pari a 10 volte T1/2. Questo comportamento riveste molta importanza per la eliminazione definitiva dei rifiuti radioattivi.

Radiotossicità: tossicità dovuta alle radiazioni ionizzanti emesse da un radionuclide introdotto e dai suoi prodotti di decadimento; la radiotossicità dipende non soltanto dalle caratteristiche radioattive di tale radionuclide, ma anche dal suo stato chimico e fisico, nonché dal metabolismo di detto elemento nell’organismo o nell’organo. I radionuclidi sono suddivisi dalla legislazione italiana in 4 gruppi di radiotossicità.Rifiuti radioattivi: qualsiasi materia radioattiva, ancorché contenuta in apparecchiature o dispositivi in genere, di cui non è previsto il riutilizzo.Sievert (Sv): unità di misura dell'equivalente di dose nel sistema SI. L'unità di misura anteriore era il rem.

1 Sv = 1 Coulomb/Kg

Sorgente di radiazione: apparecchio generatore di radiazioni ionizzanti (macchina radiogena) o materia radioattiva, ancorché contenuta in apparecchiature o dispositivi in genere, dei quali, ai fini della radioprotezione, non si può trascurare l’attività, o la concentrazione di radionuclidi, o l’emissione di radiazioni.

sorgente sigillata: sorgente formata da materie radioattive solidamente incorporate in materie solide e di fatto inattive, o sigillate in un involucro inattivo che presenti una resistenza sufficiente per evitare, in condizioni normali di impiego, dispersione di materie radioattive superiore ai valori stabiliti dalle norme di buona tecnica applicabili; esempio: sorgente radioattiva contenuta in taluni contatori per la loro costante calibrazione.

sorgente non sigillata: qualsiasi sorgente che non corrisponde alle caratteristiche o ai requisiti della sorgente sigillata; esempio: kit di 32P manipolato dai ricercatori universitari.

Spessore emivalente (SEV o HVL: Half Value Layer): spessore di un determinato materiale che, impiegato come schermo, riduce l'intensità della radiazione del 50%. Si ricorda che la legge che governa l'assorbimento è di tipo esponenziale; 2, 3, 5, 10 SEV pertanto, riducono l'irradiazione al 25%, 12,5%, 3,1% e 0,1%, rispettivamente. Il SEV di ogni materiale è funzione del tipo e dell'energia della radiazione incidente.Zona Classificata: ambiente di lavoro sottoposto a regolamentazione per motivi di protezione contro le radiazioni ionizzanti. Le zone classificate possono essere Zone Controllate o Zone Sorvegliate. E’ Zona Controllata un ambiente di lavoro, sottoposto a regolamentazione per motivi di protezione dalle radiazioni ionizzanti, in cui si verifichino le condizioni stabilite con decreto dei Ministri del Lavoro e della Previdenza Sociale e della Sanità(ora Welfare), ed in cui l’accesso è segnalato e regolamentato. E’ Zona Sorvegliata un ambiente di lavoro in cui può essere superato in un anno solare uno dei pertinenti limiti fissati per le persone del pubblico e che non è Zona Controllata .---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nel ingraziare i colleghi autori di questa opera per aver inserito questo contributo ,ringrazio chi avrà avuto la cortese pazienza di leggerlo.La documentazione scientifica di riferimento per redigere questo contributo è costituito dalle seguenti riviste:Fisica in MedicinaMedical PhysicsHealth Physics Physica Medica I miei recapiti: Dipartimento Integrato dei Servizi Diagnostici e per Immagine Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Modena e Reggio Emilia Largo del pozzo,n.71,41100 Modena

Email:tolmino.corazzari@unimore.it;Tel :059-4224281;Fax :059-4222435