La crescita del pretermine:come valutarla

Gianluca Lista MD PhD

UO Neonatologia, Patologia Neonatale e Terapia Intensiva Neonatale –

Ospedale dei Bambini V. Buzzi –ASST-FBF-Sacco, Milano

Intra-uterine growth restriction (IUGR)

Incidenza in Italia del 4-8% 1) Early-onset IUGR (1-2%), < 32 wks’GA senza anomalie congenite 2) Late-onset IUGR (3-5%), > 32 wks’GA senza anomalie congenite ( Delphi consensus; Gardijn et al, UOG 2016)

Oltre a elevata mortalità e morbilità fetale, lo IUGR si associa a problematiche post-natali: ü prematurità e rischio di ipotermia, ipoglicemia, ittero,IVH, NEC, BPD, maggior suscettibilità ad infezioni

IUGR vs SGA

ü  I due termini sono correlati ma non sinonimi ü Frequentemente il feto IUGR non è un neonato SGA (< 10°p) ma ancora un peso adeguato all'EG (AGA) per le “curve” neonatali ü  Non tutti gli IUGR sono abbastanza piccoli per essere definiti SGA ü  Non tutti gli SGA sono piccoli per un processo che impedisce la crescita fetale, quindi non hanno criteri per essere definiti IUGR

Curve di crescita fetali non sovrapponibili a quelle neonatali

The incidence of IUGR is high (10-30%) in VLBW infants and postnatal weight gain often does not

match intrauterine growth rates

Extrauterine Growth Restriction (EUGR)

Remains a Serious Problem in

Prematurely Born Neonates

Ehrenkranz, R. A. et al. Pediatrics 1999;104:280-289

Average body weight versus postmenstrual age for all study infants with GA 24-29 weeks

What happens here

Can influence life here

24 26 28 30 32 34 36 38 40

50 -

45 -

40 -

35 -

30 -

-  4

-  3

-  2

-  1

-  0

Massa magra

Massa grassa

Peso

cor

pore

o (K

g)

Lung

hezz

a (c

m)

Età gestazionale (sett)

COMPOSIZIONE CORPOREA DEL FETO NEL TERZO TRIMESTRE DI GESTAZIONE

Micheli JL et al, 1993

Feto 22 sett: 99% massa magra 1% massa grassa 40 sett: 86% massa magra 14% massa grassa

3  steps  of  preterm  newborns  nutri0on  

Obiettivo della Nutrizione CRESCITA IDEALE

Secondo le raccomandazioni dell’AAP

tasso di crescita e rispetto della composizione corporea

sovrapponibile a quella di un feto di pari età gestazionale “while maintaining normal concentrations of blood and tissue nutrients”

Favorire lo sviluppo neurofunzionale

Neonato a termine Neonato 24 sg

Alimentazione del neonato SGA/IUGR

Il modo di alimentare il bambino e soprattutto la progressione negli aumenti dell'alimentazione enterale variano in base a: ü  Riscontro di SGA o storia di IUGR senza alterazioni dei flussi AREDF (flusso di fine diastole su arteria ombelicale assente o reverse): aumenti della dieta quotidiani dal primo giorno ü  Riscontro di SGA o storia di IUGR con alterazioni dei flussi AREDF prenatali: MEF (soprattutto per EG< 32 sett) per 1 settimana, poi incrementi quotidiani e graduali

Fondamentale la conoscenza della storia prenatale e dei dati flussimetrici

ü  1493 prematuri: 80% AGA, 20% SGA

ü  Seguiti nella crescita dalla nascita ai 6 mesi e distinti in: FTC (following the curve: entro 1 SD), CD (catch-down growth ≥ -1 SD) e CU (catch-up growth ≥ 1 SD)

ü  I 5 SGA-CD hanno presentato LOS (5/5), lesioni cerebrali (4/5), BDP (4/5) e a distanza paralisi cerebrale (1/5), moderata-severa difficoltà neurologica (3/4), iperattività-disattenzione (1/5)

ü  Gli AGA-CD e gli SGA-FTC hanno mostrato outcome neonatali peggiori

ü  Dai risultati emerge che gli AGA-CD mostrano a lungo termine outcome neurologici più sfavorevoli degli AGA-FTC

ü  Anche gli SGA-FTC vs AGA-FTC hanno aumentato rischio di ridotto outcome cognitivo moderato-severo (aOR 2.19)

0  

500  

1000  

1500  

2000  

2500  

3000  

3500  

4000  

4500  

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11   12   13   14   15   16   17   18   19   20  

Peso GV   EG   PESO   LUN   CC   ZP   ZL   ZCC  

23               -­‐5,99   -­‐10,76   -­‐13,89  

24               -­‐5,29   -­‐10,81   -­‐13,96  

25               -­‐4,91   -­‐10,85   -­‐13,98  

26               -­‐4,68   -­‐10,86   -­‐14,01  

1   27   1220   36   25   1,85   0,71   0,42  

8   28   1056   38   24,6   0,29   0,97   -­‐0,48  

15   29   1280   38,5   25,6   0,62   0,60   -­‐0,47  

22   30   1350   39   27,5   0,25   0,17   0,13  

29   31   1525   39   28   0,23   -­‐0,42   -­‐0,20  

36   32   1685   39,5   28,5   0,11   -­‐0,82   -­‐0,47  

43   33   1875   40   29   0,03   -­‐1,19   -­‐0,80  

50   34   1955   41,5   29,8                                                                                                                                                                                                                                                                                           -­‐0,40   -­‐1,17   -­‐0,88  

57   35   2145   43   30,5   -­‐0,54   -­‐1,11   -­‐0,98  

64   36   2425   43   32,5   -­‐0,47   -­‐1,69   -­‐0,07  

Monitoraggio crescita durante la degenza…. Z-score (quante deviazioni standard ogni valore di un

campione si discosta dalla media) per peso, lunghezza e circonferenza cranica

Monitoraggio crescita durante la degenza… e in corso del follow-up

% massa magra e % massa grassa

Il monitoraggio della crescita nel follow-up

Lancet 2105, 2016

• Costruire curve di crescita standard di neonati singoli nati tra le 26 e le 37 wks, senza malformazioni congenite o storia di IUGR

• 4607 gravide arruolate nello studio, provenienti da diversi continenti

• 224 nati pretermine; 201 (90%) arruolati e seguiti nel FU

«I dati del Intergrowth-21° hanno fornito curve di crescita standard per seguire il neonato pretermine sino a 64 settimane post-concezionali. Dopo devono essere usate le WHO Child Growth Standards curve. Le curve di crescita basate su riferimenti solo locali, non dovrebbero essere usati per misurare la crescita post-natale dei pretermine»

( Stephen Kennedy, Jens Venezia, novembre 2017)

PDF vs

STANDARD TERM FORMULA

PDF vs

STANDARD TERM FORMULA

Integrazioni per ridurre rischio anemia

Folati : 100 mcg/die e Vitamina B-12 : 0.1 mcg/die per 4 mesi, possono essere presi in considerazione per i VBLW infants per ridurre rischio anemia Ferro : 2-4 mg/Kg/die per alcuni mm ( anche 6-12 mesi)

Early Human Development 85 (2009); S27-S29

CONCLUSIONI (1)

•  Migliorare non solo la sopravvivenza, ma anche la qualità di vita dei gravi prematuri

•  Conoscere la storia prenatale (IUGR e pattern velocimetrici doppler): dialogo con ostetrici perinatologi

•  Attenzione al ritardo di crescita extrauterina (EUGR)

•  Seguire apposite velocità di crescita post-natale per modulare regime nutrizionali ( apposite curve –Intergrowth 21 sino 64 settimane poi WHO )

•  Controlli seriati e molteplici (es. z-score, BMI, plicometria, biochimica,etc)

CONCLUSIONI (2)

•  Condividere un «discharge nutrition plan» alla dimissione con famiglia e se possibile con pdf : scegliere il latte più adeguato per il «fenotipo» di pretermine

•  Controllo crescita ogni 2-4 settimane dopo dimissione sino a stabilizzazione

•  Adeguata crescita post-natale ( quanto-qualitativa) : favorisce un migliore outcome neuroevolutivo

•  Svezzamento quando bambino e famiglia….sono pronti ( non prima del 4-6°mm): necessari studi specifici

•  Necessità di alleanza ospedale e territorio