G. MONTINIOrientiamoci nelle infezioni delle vie urinarie

IVU: EPIDEMIOLOGIA

RUOLO CIRCONCISIONE

RISCHIO CRESCENTE

Reni e vie urinarie sono sterili

L’ingresso dei batteri può portare a diverse condizioni:

– Batteriuria

– Cistite

– IVU febbrile con attivazione della risposta infiammatoria

Un adeguato flusso urinario e un uroepitelio intatto prevengono l’insorgenza di IVU.

E. coli ha P fimbriae che facilitano invasione uroepitelio

IVU: FISIOPATOLOGIA

Montini G. et al 2011

UTI: DIAGNOSI

METODI RACCOLTA URINE

A TAPPING THE

SUPRAPUBIC AEREA

B STIMULATION

OF THE LOWER BACK

C MIDSTREAM

URINE

Higher success rate of urine collection:78 % vs 33 % (p<0.001)

Shorter median time for sample collection:60 s vs 300 s (p<0.0001)

Altuntas et al. Eur J Pediatr. 2015

127 term newborns randomly assigned to the experimental or the control group.

AIM: to evaluate bladder stimulation in collecting a midstream urine sample.

Evaluation of bladder stimulation for clean-catch urine sample in 142 infants.The success rate decreased with

age from 88.9% (newborn) to 28.6% (>1 y) (p = 0.0001) weight from 85.7% (<4kg) to 28.6% (>10kg) (p = 0.0004).

The success rate was 60.8% for infants without discomfort (p<0.0001).

Atran et al. 2016

1129 pediatricians

DIAGNOSI IVUTAKE HOME MESSAGES

In caso di sospetta IVU eseguire esame urine

Se esame urine positivo per nitriti e/o leucociti eseguire urinocoltura

Effettuare urinocoltura preferenzialmente conclean-catch o mitto intermedio

TERAPIA

Primary and Secondary outcomesin the 502 randomised children

Montini, G. et al. BMJ 2007;335:386

Italian Society of Pediatric Nephrology

1129 pediatricians

• Antibiotici a spettro ristretto!!!!!Non sprecare antibiotici a largo spettro.

• Nitrofurantoina

• Trimetropim

• Fosfomicina

• Cotrimoxazolo (alta resistenza in Italia!!!!!)

IVU NON FEBBRILI = CISTITI

TERAPIA IVUTAKE HOME MESSAGES

Prediligere la via orale (amoxiclav o cefalosporina)

Terapia EV se condizioni generali compromesse, segni di sepsi o vomito

PIELONEFRITI = antibiotico ad ampio spettro per 7-14 giorni

CISTITI sempre terapia orale e per massimo 5 giorniAntibiotico a spettro ristretto

BAMBINOPICCOLO< 3 anni

BAMBINOGRANDE> 3 anni

GESTIONE DEL BAMBINO DOPO IVU

≠

COSA FARE NEL BAMBINO PICCOLO ?

Si esegue imaging per identificare:

• malformazioni ostruttive,

• reflusso vescico-ureterale,

• danno renale.

Tuttavia manca ancora un consenso su tipo dimalformazioni, grado di reflusso, e entità di dannorenale che è importante individuare

IMAGING DOPO PRIMA IVU FEBBRILE

Guidelines Ultrasound VCUG DMSA

NICE (2007) YESAtypical UTI;< 6 months

NOunless > 6 months of age with positive US or atypical UTI

YES> 6/12 m from UTI

AAP (2011) YES NO Unless abnormal US

NO

Italian (2012) YES NOUnless abnormal USor risk factors

YES>6/12 m from UTI if abnormal US or VUR

Australian (2014) YES if no 2°or 3° trimester US ;< 3 months;Atypical UTI

NO Unless abnormal US

NO

Canadian (2014) YES NO Unless abnormal US

NO

LINEE GUIDA PER IMAGING DOPO PRIMA IVU FEBBRILE

Prima IVU febbrile

ECOGRAFIA

Anormale

e/o

Fattori di rischio:

• Anomalie eco pre-natale

• Insufficienza renale cronica• Anormale svuotamento vescicale• Infezioni da batteri NON E.coli

Ulteriori indagini di imaging (cistografia, scintigrafia renale)

Normale No fattori di rischio

Seconda IVU febbrile UTI

NON necessarioUlteriore IMAGING

ISPN

1129 pediatricians

IMAGING DOPO IVU < 3 ANNITAKE HOME MESSAGES

Se IVU sotto i 3 annieffettuare ECO-RENALE sempre

Cistografia e Scintigrafia individuano anomalie anatomichereflusso vescico-ureterale e danno renaleEseguirle SOLO se US patologica o fattori di rischio

COSA FARE NEL BAMBINO GRANDE

> 3 ANNI?

RICERCAREDISFUNZIONE VESCICALE

E/O STIPSI

Acta Pediatrica 2015

Iperattività muscolo detrusore Iperattività sfintere esterno

Vescica piccola! Vescica grande!

INCOMPLETO RIEMPIMENTO INCOMPLETO SVUOTAMENTO

PATOGENESI

Iperattività muscolo detrusore Iperattività sfintere esterno

INCOMPLETO RIEMPIMENTO INCOMPLETO SVUOTAMENTO

Urgenza+

Incontinenza da urgenza

Sforzo per mingere+

Incontinenza da iper-riempimento

PATOGENESI

1. Frequenza : 4≤ normale ≥8 2. Incontinenza: perdita durante il giorno3. Urgenza: improvvisa necessità di mingere4. Esitazione: difficoltoso inizio della minzione5. Sforzo: impegno del torchio addominale6. Mitto debole7. Mitto intermittente8. Ritardo nell’iniziare la minzione9. Gocciolamento dopo la minzione10. Stipsi

ANAMNESI MINZIONALE:10 domande da fare sempre

Nei bambini> 5 anni

AUMENTO PRESSIONE ENDOVESCICALE

STASI URINARIA

ALTERATA PRODUZIONE DI MUCO e fattori “protettivi”

IVURICORRENTI

ISCHEMIA DELLA MUCOSA

Facilitato ingresso germi

RELAZIONE TRA IVU E DISFUNZIONE VESCICALE :

IL RUOLO DELLA AUMENTATA PRESSIONE VESCICALE

RESIDUO PM

AH AH!

BIOHAZARD

RELAZIONE TRA IVU E DISFUNZIONE VESCICALE :

RUOLO DELLO SVUOTAMENTO VESCICALE INCOMPLETO

OSTRUZIONE URINARIA FUNZIONALE

FECES

FECAL ACCUMULATION IN CHILDRENOBSTRUCTIVE CONSEQUENCES

• Compresses urethra and bladder neck

• Induces pelvic floor dysynergia tightens during emptying

• Produces abnormal, hesitant, interrupted or incomplete voiding

• Obstruction creates bladder instability

• Causes infrequent voiding and residual urine by confusing bladder

sensations

FECAL ACCUMULATION IN CHILDRENURINARY CONSEQUENCES

‐ Infrequent voiding residual urine

‐ Bladder instability VUR

‐ Fecal retention enteric bacteria

‐ Soiling perineal colonization

UTI !!!

1973 NEUMANN et alCHILDREN WITH UTI AND FECAL RETENTION

• CONSTIPATION CUREDUTI RECURRED IN 20%

• CONSTIPATION UNCUREDUTI RECURRED IN 88%

DYSFUNCTIONAL ELIMINATION OBSERVATIONS

1993 DOHIL et al BLADDER EMPTYING

66% OF CONSTIPATED CHILDREN LARGE RESIDUAL URINE VOLUMES

AFTER TREATMENT DECREASES TO 21%

DYSFUNCTIONAL ELIMINATION OBSERVATIONS

GESTIONE DOPO IVU >3 ANNITAKE HOME MESSAGES

Ricercare presenza diSTIPSIDISFUNZIONE VESCICALE

CORREGGERE stipsi e/o disfunzione vescicale per RIDURRE ilrischio di RECIDIVE

6.7%

5.7%

8%

27.5%

42.8%

n = 516

J De Bessa, J Urol 2015

RESULTS RIVUR Trial: primary endpoint

The treatment proved statistically significant, but of doubtful clinical value: requiring 16 or 22 patient years of antibiotics to prevent 1 UTI or 1 febrile UTI, respectively

Hoberman, NEJM 2014

Hewitt I et al, Submitted

Guidelines Antibiotic prophylaxis Others interventions

NICE

Not for routine use

Treat dysfunctional elimination syndromes and constipation

Drink an adequate amount of fluid Do not delay voiding

AAP

Not for routine use Not considered

ISPN

For reflux III-V Recurrent febrile UTI*

Not considered

* ≥3 febrile UTIs within 12 months

PROFILASSI ANTIBIOTICA PER IVU: LINEE GUIDA

1129 pediatricians

THE PREDICT TRIAL

Antibiotic Prophylaxis and REnal Damage In Congenital abnormalities of the kidney and urinary Tract

14EUROPEAN COUNTRIES

PREDICT TRIAL: PAESI COINVOLTI

SEX N° %

FEMALE 34 22.1

MALE 120 77.9

AGE at registration Mean Median

(months) 2.4 2

RENAL DAMAGE N° %

NO 60 39

ONE KIDNEY 77 50

BOTH KIDNEYS 17 11

61% with RENAL DAMAGE

VUR GRADE N° %

III 39 25.3

IV 61 39.6

V 54 35.1

RANDOMIZED PATIENTS: 154BASELINE CHARACTERISTICS

PROFILASSI DOPO IVUTAKE HOME MESSAGES

Obiettivo: prevenire recidive IVU e conseguente danno renaleEFFICACIA CONTROVERSA

NON si esegue routinariamente in tutti i bambini

PROFILASSI raccomandata solo nei RVU di alto grado (III-IV-V)…per ora

Febrile Urinary Tract Infections

Vesico- ureteric reflux

Renal hypo-dysplasia

Post infectious scarring

Current Understanding of Febrile Urinary Tract Infections and Renal Scarring.

Montini G et al. N Engl J Med 2011;365:239-250