LA COLLABORAZIONE:LA COLLABORAZIONE:DALL’INVIO ALLA CURADALL’INVIO ALLA CURA

Dr. A. SassoliDr. A. Sassoli

U.O.C. Neuropsichiatria U.O.C. Neuropsichiatria InfantileInfantile

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Il bambino e gli adulti:Il bambino e gli adulti:

-come si formano le relazioni umane.-come si formano le relazioni umane.

-Quale impatto hanno su di noi.-Quale impatto hanno su di noi.

-In che modo cambiano l’architettura ed il -In che modo cambiano l’architettura ed il funzionamento del nostro cervello.funzionamento del nostro cervello.

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LA COLLABORAZIONELA COLLABORAZIONE

Accettazione di un modello patogenetico Accettazione di un modello patogenetico multieziologico multieziologico

Approccio interrdisciplinare integratoApproccio interrdisciplinare integrato

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PROGETTUALITA’PROGETTUALITA’

L’eterogeneità delle L’eterogeneità delle condizioni che capitano condizioni che capitano all’osservazione all’osservazione comporta inevitabilmente comporta inevitabilmente una difficoltà nel una difficoltà nel sintetizzare questioni sintetizzare questioni organizzative organizzative metodologiche tipiche metodologiche tipiche dell’approccio dell’approccio progettuale agli interventiprogettuale agli interventi

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Sapere comunicareSapere comunicare

La capacità di La capacità di relazionarsi con gli relazionarsi con gli altri fa la differenza altri fa la differenza al di la’ del al di la’ del possesso di possesso di inequivocabili inequivocabili competenze.competenze.

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La fase dell’accoglienza e della La fase dell’accoglienza e della diagnosidiagnosi

Elaborare un progetto terapeutico richiede Elaborare un progetto terapeutico richiede una attenta riflessione preliminare sulle una attenta riflessione preliminare sulle origini attuali e storiche del disturbo e sulle origini attuali e storiche del disturbo e sulle mete che si vogliono perseguire attraverso mete che si vogliono perseguire attraverso l’intervento, altrettanto indispensabile l’intervento, altrettanto indispensabile quando si tratta di interventi in quando si tratta di interventi in successione o in parallelo tra lorosuccessione o in parallelo tra loro

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L’assessmentL’assessment

La valutazione dei disturbi psichiatrici La valutazione dei disturbi psichiatrici nell’infanzia e nell’adolescenzanell’infanzia e nell’adolescenza è un è un aspetto chiave della nostra pratica clinica aspetto chiave della nostra pratica clinica e della nostra riflessione teorica per le e della nostra riflessione teorica per le finalità:finalità:

1.1. nosografiche nosografiche

2.2. cliniche cliniche

3.3. terapeutiche-organizzative terapeutiche-organizzative

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Analisi di tutti i fattori biologici Analisi di tutti i fattori biologici potenzialmente significativipotenzialmente significativi

Analisi dei fattori ambientali per la reciproca Analisi dei fattori ambientali per la reciproca interferenza: l’origine (cause, patogenesi, interferenza: l’origine (cause, patogenesi, espressività) di un sintomo come espressività) di un sintomo come espressione biologica e/o ambientale ma espressione biologica e/o ambientale ma anche come espressività di interazioni anche come espressività di interazioni familiari con giochi relazionali patogeni del familiari con giochi relazionali patogeni del paziente e delle loro famigliepaziente e delle loro famiglie

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L’esistenza di L’esistenza di “fattori di rischio”“fattori di rischio” e e di di “fattori di “fattori di protezione”protezione” fra loro fra loro combinati e spesso combinati e spesso inestricabili che inestricabili che inibiscono o inibiscono o potenziano potenziano l’espressività clinical’espressività clinica

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Fattori di rischio ambientali Fattori di rischio ambientali

I fattori di rischio riguardano tutte le condizioni I fattori di rischio riguardano tutte le condizioni esistenziali del bambino e del suo ambiente che esistenziali del bambino e del suo ambiente che implicano un rischio di psicopatologia superiore a implicano un rischio di psicopatologia superiore a quello che si osserva nella popolazione generale quello che si osserva nella popolazione generale (Marcelli, 1999)(Marcelli, 1999)

Insieme di variabili, tra loro interagenti, di tipo Insieme di variabili, tra loro interagenti, di tipo biologico, temperamentale, familiare e sociale che biologico, temperamentale, familiare e sociale che possono verificarsi contemporaneamente possono verificarsi contemporaneamente rinforzarsi con effetti cumulativi essere rinforzarsi con effetti cumulativi essere esacerbate o mitigate dal sistema familiare esacerbate o mitigate dal sistema familiare (Rutter, 1987)(Rutter, 1987)

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Fattori protettivi indispensabili per uno Fattori protettivi indispensabili per uno sviluppo armonico e in situazioni avversesviluppo armonico e in situazioni avverse

Presenza di genitori competenti e protettivi ( Masten, 2001)Presenza di genitori competenti e protettivi ( Masten, 2001)Temperamento, coesione e supporto familiare (Weist et al., Temperamento, coesione e supporto familiare (Weist et al., 1998)1998)Buone capacità genitoriali a livello affettivo ed educativo Buone capacità genitoriali a livello affettivo ed educativo (Masten et al.,1988)(Masten et al.,1988)Presenza di relazioni profonde con le figure di riferimento, Presenza di relazioni profonde con le figure di riferimento, stabilità della famiglia (Garmezzy, Masten e Telegen, 1984; stabilità della famiglia (Garmezzy, Masten e Telegen, 1984; Masten et al., 1998)Masten et al., 1998)Supporto socialeSupporto sociale Elevato QI (Gamezy, Masten e Tellegen 1984; Tiet et Elevato QI (Gamezy, Masten e Tellegen 1984; Tiet et al.,1998)al.,1998)Capacità di problem solving (Rutter,1987; Masten e Reed, Capacità di problem solving (Rutter,1987; Masten e Reed, 2002)2002)Positiva percezione di sé (Masten e Reed, 2002)Positiva percezione di sé (Masten e Reed, 2002)

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Approccio neurobiologico allo studio delle Approccio neurobiologico allo studio delle relazioni interpersonalirelazioni interpersonali

Le relazioni interpersonali influenzano e Le relazioni interpersonali influenzano e modellano i programmi di maturazione modellano i programmi di maturazione geneticamente determinati del S.N.geneticamente determinati del S.N.

le esperienze influenzano profondamente lo le esperienze influenzano profondamente lo sviluppo delle capacità di integrazione, e in sviluppo delle capacità di integrazione, e in diverse forme di disfunzione mentale la diverse forme di disfunzione mentale la compromissione di tali processi può generare compromissione di tali processi può generare un senso di confusione o paralisi… un senso di confusione o paralisi…

I rapporti con gli altri possono avere effetti I rapporti con gli altri possono avere effetti positivi sulla resistenza psicologica e il positivi sulla resistenza psicologica e il benessere emotivobenessere emotivo

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IL SINTOMOIL SINTOMO

Valutare il ruolo nell’organizzazione Valutare il ruolo nell’organizzazione psicopatologica dell’individuo e nel psicopatologica dell’individuo e nel sistema delle interazioni del gruppo sistema delle interazioni del gruppo familiari è sicuramente un compito familiari è sicuramente un compito complesso, ma essenziale per una complesso, ma essenziale per una corretta valutazione diagnostica e per corretta valutazione diagnostica e per considerare le possibilità terapeutiche considerare le possibilità terapeutiche (Marcelli, 2001)(Marcelli, 2001)

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Classificazione diagnostica 0-3:Classificazione diagnostica 0-3: fattori di rischio connessi alla genitorialitàfattori di rischio connessi alla genitorialità

Asse II: i disturbi della relazione bambino-genitoriAsse II: i disturbi della relazione bambino-genitori

IpercoinvolgimentoIpercoinvolgimento

IpocoinvolgimentoIpocoinvolgimento

Relazione tesa-ansiosaRelazione tesa-ansiosa

Disturbo relazionale mistoDisturbo relazionale misto

Maltrattamento (verbale, fisico, abuso sessuale)Maltrattamento (verbale, fisico, abuso sessuale)

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Asse V ICD10 Asse V ICD10 (situazioni psicosociali anomale associate)(situazioni psicosociali anomale associate)

Nessuna alterazione o inadeguatezza significativa Nessuna alterazione o inadeguatezza significativa dell’ambiente psicosocialedell’ambiente psicosocialeRelazioni intrafamiliari anomaleRelazioni intrafamiliari anomaleDisturbo psichico, devianza o handicap nel gruppo di Disturbo psichico, devianza o handicap nel gruppo di sostegno primariosostegno primarioComunicazione intrafamiliare inadeguata o distortaComunicazione intrafamiliare inadeguata o distortaQualità anomale dell’allevamentoQualità anomale dell’allevamentoAmbiente circostante anomaloAmbiente circostante anomaloLifeLife eventsevents acuti acutiFattori sociali stressantiFattori sociali stressantiStress interpersonale cronico associato alla scuola o al Stress interpersonale cronico associato alla scuola o al lavorolavoroEventi situazioni stressanti derivanti da disturbo/disabilità Eventi situazioni stressanti derivanti da disturbo/disabilità propri del bambino propri del bambino

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L’integrazione tra le varie fasi e L’integrazione tra le varie fasi e elaborazione progettoelaborazione progetto

La continuità tra i processi valutativo-diagnostici La continuità tra i processi valutativo-diagnostici programmazione e verifiche è un perno cardine programmazione e verifiche è un perno cardine del percorso clinicodel percorso clinicoLe diverse fasi che precedono l’intervento Le diverse fasi che precedono l’intervento contribuiscono in maniera determinante a contribuiscono in maniera determinante a costruirne le basicostruirne le basiIl programma di intervento in età evolutiva deve Il programma di intervento in età evolutiva deve essere orientato non solo verso i sintomi essere orientato non solo verso i sintomi presentati dal soggetto, ma anche verso le presentati dal soggetto, ma anche verso le variabili ambientali che concorrono a mantenere variabili ambientali che concorrono a mantenere o a promuovere comportamenti maladattivi e o a promuovere comportamenti maladattivi e disfunzionalidisfunzionali

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Ogni intervento terapeutico è un Ogni intervento terapeutico è un progetto:progetto:

deve raggiungere un obiettivodeve raggiungere un obiettivoChe sia stato messo a punto una procedura per Che sia stato messo a punto una procedura per raggiungere quell’obiettivoraggiungere quell’obiettivoLe procedure di intervento sono sempre Le procedure di intervento sono sempre complesse ed eterogenee (farmacologiche, complesse ed eterogenee (farmacologiche, psicoterapiche, abilitative), è necessario psicoterapiche, abilitative), è necessario coinvolgere realtà e contesti diversi (genitori, coinvolgere realtà e contesti diversi (genitori, operatori scolastici ed altri interlocutori del operatori scolastici ed altri interlocutori del bambino)bambino)

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Il progetto terapeutico nella maggior parte Il progetto terapeutico nella maggior parte dei casi impegna per un lungo periodo di dei casi impegna per un lungo periodo di tempo e pertanto necessitano momenti di tempo e pertanto necessitano momenti di verifica continui e di aggiustamenti anche verifica continui e di aggiustamenti anche sulla base del variare delle situazioni sulla base del variare delle situazioni evolutive ed ambientali. Il percorso viene evolutive ed ambientali. Il percorso viene condiviso dall’equipe, come elemento di condiviso dall’equipe, come elemento di continuità non solo per il paziente ma continuità non solo per il paziente ma anche come forma di arricchimento-anche come forma di arricchimento-formazione per gli operatori che ne fanno formazione per gli operatori che ne fanno parteparte

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La realizzazione del progetto La realizzazione del progetto terapeuticoterapeutico

Si sviluppa attraverso la Si sviluppa attraverso la collaborazione tra i membri del collaborazione tra i membri del gruppo, definisce un’area di gruppo, definisce un’area di lavoro comune, una lavoro comune, una condivisione delle decisioni e condivisione delle decisioni e degli esiti del lavoro degli esiti del lavoro

2020

Il gruppo di lavoroIl gruppo di lavoro

Riconoscimento interdipendenza reciprocaRiconoscimento interdipendenza reciproca

Sviluppo di rappresentazioni mentali della Sviluppo di rappresentazioni mentali della rete di relazioni degli attori coinvoltirete di relazioni degli attori coinvolti

Percezione e rappresentazione mentale di Percezione e rappresentazione mentale di far parte di un soggetto unico, basato sulle far parte di un soggetto unico, basato sulle differenze, con ruoli distinti, che tende alla differenze, con ruoli distinti, che tende alla realizzazione di un obiettivorealizzazione di un obiettivo

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Il gruppo di lavoroIl gruppo di lavoroQualunque progetto terapeutico o educativo si Qualunque progetto terapeutico o educativo si basa sulla buona relazione che si instaura tra le basa sulla buona relazione che si instaura tra le persone che fanno parte di questo progettopersone che fanno parte di questo progettoLa maggior parte degli interventi posti in atto ed La maggior parte degli interventi posti in atto ed etichettati come interdisciplinari, sono in realtà etichettati come interdisciplinari, sono in realtà multidisciplinarimultidisciplinariL’integrazione interdisciplinare dei diversi interventi L’integrazione interdisciplinare dei diversi interventi che segue una sola logica e persegue un obiettivo che segue una sola logica e persegue un obiettivo condiviso da tutto il team di curanti rappresenta condiviso da tutto il team di curanti rappresenta una modalità di operare costosa, ma appare l’unica una modalità di operare costosa, ma appare l’unica modalità possibile di operare soprattutto su una modalità possibile di operare soprattutto su una mente in fase di formazione dove esperienze e mente in fase di formazione dove esperienze e funzioni interagisconofunzioni interagiscono

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CRITICITA’:CRITICITA’:Tendenza a settorializzare gli interventiTendenza a settorializzare gli interventi

Ricadute sull’unicità e continuità del Ricadute sull’unicità e continuità del progetto terapeuticoprogetto terapeutico

Trattamenti multidisciplinari offrono Trattamenti multidisciplinari offrono informazioni diverse a volte contrastanti informazioni diverse a volte contrastanti con costi a carico del paziente che deve con costi a carico del paziente che deve integrare informazioni diverse integrare informazioni diverse

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LA FAMIGLIALA FAMIGLIA

Diventa una componente attiva di un programma Diventa una componente attiva di un programma con obiettivi precisi da raggiungere attraverso un con obiettivi precisi da raggiungere attraverso un lavoro coerente di diverse figure professionalilavoro coerente di diverse figure professionaliSaper individuare la fase motivazionale della Saper individuare la fase motivazionale della famigliafamigliaLavorare attraverso il superamento di Lavorare attraverso il superamento di ambivalenze a difesa di meccanismi di resistenza ambivalenze a difesa di meccanismi di resistenza al cambiamento… come prerequisiti al cambiamento… come prerequisiti indispensabili all’emergere di bisogni ed esigenze indispensabili all’emergere di bisogni ed esigenze maggiormente distinti tra adulto e bambino. maggiormente distinti tra adulto e bambino. (bisogna avere chiaro quale sia l’obiettivo (bisogna avere chiaro quale sia l’obiettivo perseguito, se è il disagio dei genitori o del figlio)perseguito, se è il disagio dei genitori o del figlio)

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OSTACOLIOSTACOLI

Cristallizzazione del comportamento del Cristallizzazione del comportamento del paziente designato al fine di mantenere un paziente designato al fine di mantenere un equilibrio anche se patologicoequilibrio anche se patologico

Cambiamento vissuto come pericoloso e Cambiamento vissuto come pericoloso e pertanto da evitarepertanto da evitare

Impossibilità ad integrare nuove Impossibilità ad integrare nuove informazioni, di effettuare ristrutturazioni di informazioni, di effettuare ristrutturazioni di proporsi obiettiviproporsi obiettivi

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L’INVIOL’INVIO

Le circostanze dell’invio possono diventare Le circostanze dell’invio possono diventare complesse con difficoltà ad arrivare ad una complesse con difficoltà ad arrivare ad una richiesta di aiuto consapevole e motivatarichiesta di aiuto consapevole e motivata

Occorre lavorare sulla prospettiva di una Occorre lavorare sulla prospettiva di una maggiore consapevolezza della famiglia maggiore consapevolezza della famiglia come parte attiva di un processo di come parte attiva di un processo di cambiamento cambiamento

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L’INVIOL’INVIOChiarezza dell’invio: va costruito come processo di Chiarezza dell’invio: va costruito come processo di cura, non come interruzione di un intervento e cura, non come interruzione di un intervento e passaggiopassaggioCollegamento con i colleghi diventa indispensabile Collegamento con i colleghi diventa indispensabile per il superamento del distacco … per non iniziare per il superamento del distacco … per non iniziare daccapodaccapoConoscenza delle modalità operative dell’altro pur Conoscenza delle modalità operative dell’altro pur mantenendo ruoli distinti per non incorrere nel mantenendo ruoli distinti per non incorrere nel rischio di incarnare ed agire i meccanismi rischio di incarnare ed agire i meccanismi patologici interpersonali ed intrapsichici dei pazienti patologici interpersonali ed intrapsichici dei pazienti e delle loro famiglie (invischiamento, fusionalità, e delle loro famiglie (invischiamento, fusionalità, reciproco controllo)reciproco controllo)

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Il gruppo di lavoro, interdisciplinare ed Il gruppo di lavoro, interdisciplinare ed interistituzionale, dovrebbe costituire una interistituzionale, dovrebbe costituire una “mente allargata” che accolga e rielabori le “mente allargata” che accolga e rielabori le parti scisse e frammentate che i pazienti e parti scisse e frammentate che i pazienti e le loro famiglie proiettano nei servizi per le loro famiglie proiettano nei servizi per restituirle loro come pensieri pensabili e restituirle loro come pensieri pensabili e quindi con più fiducia affrontabiliquindi con più fiducia affrontabili

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Individuare le varie fasi del percorso Individuare le varie fasi del percorso terapeutico all’interno di un’unica filosofia terapeutico all’interno di un’unica filosofia difendendo la continuità dell’esperienza è difendendo la continuità dell’esperienza è

elemento di qualità della nostra elemento di qualità della nostra progettualità …progettualità …

IN CONCLUSIONEIN CONCLUSIONE

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… … l’attenzione alla sostanziale unità dello l’attenzione alla sostanziale unità dello sviluppo del bambino, nel quale tutte le sviluppo del bambino, nel quale tutte le esperienze e tutte le funzioni esperienze e tutte le funzioni interagiscono, diventa un modello interagiscono, diventa un modello obbligato per tutti gli interventi che obbligato per tutti gli interventi che richiedono una polivalenza terapeutica-richiedono una polivalenza terapeutica-educativa e sociale , ben integrati tra loro, educativa e sociale , ben integrati tra loro, evitando ogni tendenza alla evitando ogni tendenza alla frammentazione degli interventi.frammentazione degli interventi.

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GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L’ATTENZIONE