Istituto Toscano Tumorimodello organizzativo

Prof. Gianni AmunniDirettore Operativo ITT

Paziente Oncologico: le Problematiche Emergenti a Domicilio13 dicembre 2008

Le domande del malato (e della sua famiglia)

• Sono nel posto giusto ?

• È stato sentito il parere di tutti gli specialisti ?

• La cura è quella più adatta al mio caso ?

• Ci sono terapie più nuove ?

• C’è qualcosa di utile che viene dalla ricerca o dalle sperimentazioni ?

Le criticità della oncologia

• Dis equità negli accessi

• Integrazione di competenze non strutturata

• Incertezze su tempestività e appropriatezza

• Dis continuità di cura

• Innovazione fuori dai percorsi assistenziali garantiti

• Sostenibilità economica

Gli obiettivi strategici

• Agire sul benessere di tutta la popolazione (prevenzione primaria)

• Anticipare la diagnosi (prevenzione secondaria)• Curare al meglio tutti (omogeneità e qualità)• Adottare terapie efficaci nelle strutture adeguate

(appropriatezza clinica e organizzativa)• Supportare i bisogni di tutte le fasi della malattia (presa

in carico)• Consentire la disponibilità della eccellenza

(condivisione e sostenibilità nella innovazione)

• Accesso tardivo e inappropriato• Cura incompleta

desuetanon protetta

• Insufficiente ergonomia del sistema

Dalle criticità ai rischi

Progetto di diagnosi e cura inadeguato

Istituto Tumori Toscanoun target più impegnativo

ITT

Empoli

Viareggio

Prestazioni efficaci a chiaccede alla struttura

Prestazioni omogenee ed efficaciper l’intera popolazione

I.T.T. I punti di forza

• Un unico sistema di governo

• Valorizzazione della rete

• Accessi diffusi e percorsi condivisi

• Competenze distribuite tra ASL-Area Vasta-ITT

Sostenibilità e coerenza

Intercettare ecreare sinergie

Garanzie diappropriatezza

Equilibriodomanda – offertainfrastrutture

Istituto Toscano Tumori

obiettivi

OmogeneitàAppropiatezzaQualità diffusaContinuità di cura

Procedure di sistemaValorizzazione risorseFunzioni di servizioProgrammazione sanitaria

strumenti

Prevenzione primaria: progetto ITT 2008-2009

• VADS• Oesophagous• Stomach• Colorectal• Liver• Pancreas• Lung• Breast• Cervix uteri• Corpus uteri• Bladder• Leukemia• All

PAF individual risk PAF joint risks

alcohol 33%, smoking 71% 80%

alcohol 41%, smoking 71%, low fruit 12% 85%

smoking 25%, low fruit 12% 34%

over/obesity 14%, inactivity 14%, low fruit (1%) 15%

smoking 29%, alcohol, 32%, cont. injections 3% 52%

smoking 33% 30%

smoking 86%, low fruit 8%, urban pollution 3% 87%

alcohol 9%, overweight 13%, phys. inactivity 9% 27%

smoking 11%, unsafe sex 100% 100%

overweight and obesity 43% 43%

smoking 41% 41%

smoking 17% 17 %

smoking 29%, alcohol 4%, low fruit 3%

overweight/obesity 3%, physical inactivity 2% 37 %

Danaei et al Lancet, 2005Danaei et al Lancet, 2005

Estensione dei programmi Screening mammografico

Anni 2005/2006

Dati preliminari 2007

84,02%

Prevenzione secondaria: obbiettivi e risultati

Andamento della adesione del programma di screening mammografico

Periodo 1999-2006 Dati preliminar

i 200768,27%

Prevenzione secondaria: obbiettivi e risultati

Berry et al: N Engl J Med October 27, 2005

1975

Mortalità in funzione di screening mammografico e terapia adiuvante

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 5 6

anni

Tas

so m

ort

alit

à x

100.

000 Serie1

Serie2

Serie3

Serie4

1975 1980 1985 1990 20001995

NO

SCREEN

Adjuv

Scr+adj

Il 46% (28-65) del beneficio èattribuibile allo screening e il

54% alla terapia adiuvante

70% donne > 40 anni ha effettuato una Mammog, negli ultimi 2 anni

USA 2000:

Istituto Toscano Tumoriil modello degli accessi diffusi

1 32 4 n..

Risposta di base

Risposte complesse

InnovazioneAlta specialità

Accessi diffusinel territorio

Percorsi assistenzialicondivisi

Risposte appropriate e di qualità

Accoglienza - CORD

• È l’accesso al percorso assistenziale• Garantisce :

– la visita multidisciplinare– Il completamento diagnostico– Il programma terapeutico

• Importanza di – Rapporto con diagnostica e clinica– Disponibilità di linee guida – Collaborazione dei professionisti

• È la squadra per la cura e la diagnosi (competenze diverse)• Garantisce :

– Il percorso appropriato– La integrazione delle competenze– La continuità di cura– La discussione dei casi complessi

• Importanza di – Riconoscimento da parte di tutti i settori– Collegamenti intra e interaziendali– Coordinamento di area vasta

Gruppo oncologico multidisciplinareDelib 115 del 2006

linee guida (2005) e controllo adesione (2008)

Raccomandazioni Cliniche per K xy

indicatori

Scelte omogenee

Definizione deltipo e sede di cura

Percorsoassistenziale

+

Criticitànuove prospettive

condivisione

Gruppi perpatologia Trials clinici

Indicatori essenziali per il carcinoma della mammella

1. Proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo identificati dal programma di screening nella popolazione target , sul totale dei casi incidenti stimati

2.proporzione di nuovi casi con diagnosi preoperatoria, sul totale degli interventi, per presidio erogatore

3. proporzione di nuovi casi operati con chirurgia conservativa sul totale dei casi con diametro della lesione inferiore ai 2 cm

4. proporzione di nuovi casi con dissezione del cavo ascellare in pazienti operati con diagnosi di carcinoma in situ.

5. proporzione di nuovi casi di pazienti con carcinoma invasivo che eseguono il linfonodo sentinella, sul totale delle operate, per presidio erogatore

6. proporzione di nuovi casi di pazienti con carcinoma invasivo sottoposti a linfoadenectomia con asportazione di almeno 10 linfonodi, sul totale delle operate residenti nell’ASL

7. Proporzione di nuovi casi residenti nella ASL che ricevono un intervento chirurgico ricostruttivo sul totale delle operate con mastectomia , per soggetto erogatore.

8.proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo residenti nella ASL che ricevono una chemioterapia adiuvante, per stadio, riferito al numero di casi con intervento.

9. Proporzione di soggetti con chemioterapia adiuvante entro un mese dall’intervento chirurgico, sul totale dei soggetti che ricevono chemioterapia adiuvante entro i tre mesi , per presidio erogatore.

10. proporzione di nuovi casi che ricevono radioterapia, sul totale delle operate, per tipo di intervento

11.proporzione di nuovi casi residenti nella ASL che ricevono una ormonoterapia , riferito al numero di casi con intervento chirurgico , per stadio

12. proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo con valutazione dell’oncogene c-erbB2, sul totale dei casi di carcinoma invasivo

INDICATORE 8Proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo che ricevono chemioterapia

adiuvante per classe di rischio

RTRT 2004 mammella

RaccomandazionePazienti a basso rischio: pT<2 cm, pN0, G1, RO positivi

Pazienti a rischio intermedio-alto: pT>2 cm e/o pN1-3 e/o G2-3

Rischio

basso

Rischio alto

Totale

Rischio n.d.

RO negativi

RO positivi

RO mancant

i

A.V Centro

%chemio 8.1 63.0 42.7 59.4 44.0 -

N. operate

62 81 279 96 641 123

A.V. Nord Ovest

%chemio 0.0 73.9 45.3 51.2 42.9 -

N. operate

10 23 106 209 541 193

A,V.Sud Est*

%chemio 0.0 66.7 45.7 61.3 42.2 -

N. operate

13 12 105 31 211 50

Totale*

%chemio 5.9 65.5 43.9 54.5 43.3 -

N. operate

85 116 490 336 1393 366** Dati non calcolati perché denominatore inferiore a dieci* Esclusi i residenti nelle asl 8 (Arezzo)

50-74 anni

INDICATORI MAMMELLA 0-74 ANNIMedia

Regionale 2004

Media Regionale

2006

1 % casi identificati allo screening 35 n.d.

2 % con diagnosi preoperatoria 89 90 ~

3 % con chirurgia conservativa 86 97

4 % in situ senza dissezione ascellare 87 83 ~

5 % linfonodo sentinella 35 60

6 % con >10 linfonodi esaminati 88 94 ~

7% chirurgia ricostruttiva dopo mastectomia

27 42 ~

8% chemioterapia adiuvante(linf positivi 50-74)

77 89

8% chemioterapia adiuvante(linf negativi 50-74)

26 78

9% operate con chemioterapia entro 1 mese

34 19

10% radioterapia dopo chirurgia conservativa

77 84 ~

11 % ormonoterapia in linf positivi n.d. 67 n.d.

11 % ormonoterapia in linf negativi n.d. 71 n.d.

12 % c-erbB2 64 95

Indicatori per tumore alla mammella per fase del percorso diagnostico-terapeutico

Breast Unit (del. 927 del 10-12-2007)

• Definite per soglie di attività (almeno una per Area Vasta)

• Integrazione “fisica” di tutte le competenze dedicate

• Attività di ricerca e innovazione

• Riferimento per la complessità

Oncologia nei piccoli ospedali16 nuove sezioni di oncologia (delib. 448 del 2007)

Riduzione stressda sposta-mento

Casisticadispersa

Struttura Aziendale unitaria

Definizione competenze

Linee guida condivise

Monitoraggio performance

Centralizzazione confezionamento

Poli Oncologici di Area Vasta Delib. 196 del 2008

• Strutture di alta specializzazione (AOU)

• Integrazione assistenza - ricerca - didattica

• Modello Cancer Comprehensive Center

• Massa critica per patologie rare, complessità clinica, innovazione tecnologica

Dal C.C. Center al C.C. Network

Liste di attesa RadioterapiaDelib. 813 del 2007

listedi attesa

piano programmainvestimenti RT

Centro di “monitoraggioe riequilibrio”

Interventi di Area Vastaper emergenze

Carichi assistenziali AASSLL

Guasti, manutenzione

epidemiologia

risorse

Innovazione tecnologica

Centro Coordinamento Sperimentazioni Cliniche

La partecipazione ad un trial clinicoè un’opportunità per il paziente

equitàvalidità

sicurezzatrasparenza

C C S C

Trials di sistema

Rapporto autorevolecon l’industria

Supporto allerealtà periferiche

• Core Research Laboratory (Firenze) e laboratori satelliti (Siena – Pisa) (Decr 7421 del 2005)

– Invasività tumorale e metastasi– Trasduzione dei segnali nei tumori– Meccanismi di riparo del DNA– Mutazioni somatiche e rischio oncologico– Effetto delle radiazioni e dei farmaci a livello genomico– Trasferimento genico e terapia

• Bando regionale per la ricerca (delib 505 del 2007)– 1.300000 euro ; 88 domande ; 25 progetti selezionati

• Rassegna annuale attività dei ricercatori

ricerca

I pericoli (?) del sistema a rete

• meno controllo ?

• meno qualità ?

• meno eccellenza ?

• maggiore viscosità ?

Allargando la base degli erogatori …

“Le Reti Oncologiche”

G. Amunni (Coordinatore), P. Bruzzi, F. Cognetti, S. Crispino,

G. Mantovani, P.G. Casali, V. Sidoti, P. Tagliaferri, M. Tonato

AIOM – CIPOMO – COMU – IRCCSGruppo di lavoro progetto Mai.S.O.N (Main Stream Oncologica Nazionale)

Referenti: L. Fioretto, C. Iacono, V. Zagonel

Firenze, 13-14 aprile 2007

Docum

ento finale

Le Reti Oncologiche

• …. il concetto di rete oncologica esprime un sistema di relazione tra strutture del SSR con l’obiettivo di produrre sinergie finalizzate al miglioramento della qualità delle attività oncologiche

• La rete assistenziale territoriale rappresenta il sistema di garanzia per la popolazione in termini di qualità e di appropriatezza ….

…. Benché sul piano organizzativo e delle scelte politiche regionali si ha una diversa enfatizzazione del suo valore operativo (da “la rete come Istituto “ della Toscana, alle “relazioni tra Istituto e presidi”, a l’integrazione interaziendale in altre regioni) la rete territoriale dei servizi è un salto qualitativo quasi obbligatorio ( al di là degli aspetti giuridici) in quanto ….

Le Reti Oncologiche

Quanto a me, piace volgere l’attenzioneall’arte medica nel suo insieme.In effetti tutte quelle operazioni che fanno bene o sono corrette,ognuna di queste occorre farlebene e correttamente, e quelle

che comportano rapidità, rapidamente ….

Ippocrate, sul regime delle malattie