IPERTROFIA EPATICA COMPENSATORIA INDOTTA ATTRAVERSO TECNICHE DI

OCCLUSIONE VASCOLARE NELLA PREVENZIONE DELLA “SMALL FOR

SIZE SYNDROME”Francesca RattiFrancesca Ratti, Federica Cipriani, Eleonora , Federica Cipriani, Eleonora

Guzzetti, Luca Aldrighetti, Renato Finazzi, Marco Guzzetti, Luca Aldrighetti, Renato Finazzi, Marco Catena, Mvunde Mukenge, Michele Paganelli, Catena, Mvunde Mukenge, Michele Paganelli,

Gianfranco FerlaGianfranco Ferla Dipartimento di Chirurgia – Liver Unit

Istituto Scientifico San Raffaele, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano

Introduzione

L'estensione di una resezione epatica è limitata dalla riserva funzionale della quota di parenchima epatico rimanente.

Una ridotta riserva funzionale è responsabile dell'insorgenza di complicanze temibili, la “small for size syndrome” prima di tutto.

Introduzione

L'introduzione di tecniche di occlusione vascolare (embolizzazione portale -PVE- e legatura della vena porta -PVL) al fine di indurre l'ipertrofia compensatoria del parenchima rimanente (FRL) ha ridotto l'incidenza di complicanze postoperatorie.

Major hepatic resection for hepatocellular carcinoma with or without portal vein embolization: Perioperative outcome and survival, Palavecino et al., Surgery, Volume 145, Number 4

Introduzione

• PVE e PVL bloccano PVE e PVL bloccano il flusso portale il flusso portale diretto al diretto al parenchima epatico parenchima epatico ipsilaterale alla ipsilaterale alla lesione, lesione, direzionandolo direzionandolo invece verso il invece verso il FRLFRL. . Surg Oncol Clin N Am 11 (2002) 955–

968

Introduzione

“...preoperative right portal occlusion induces significant hypertrophy of the FRL, showed that right PVL is as efficient than right PVE for inducing preoperative hypertrophy. PVL did not result in more preoperative difficulties during the second-step hepatectomy or more postoperative morbidity...” ”

J Gastrointest Surg (2008) 12:297J Gastrointest Surg (2008) 12:297––303303

Nessuna Nessuna differenzadifferenza

Periodo: gennaio 2006- dicembre 2008 47 pazienti, affetti da lesioni epatiche primitive o

metastatiche, 35 sottoposti ad embolizzazione portale (PVE) e 12 sottoposti a legatura della vena porta (PVL) durante il primo tempo laparotomico di una “two-stage hepatectomy”.

I due gruppi sono stati confrontati in termini di caratteristiche demografiche, patologie concomitanti, estensione della resezione epatica ed utilizzo di CT. L'outcome è stato valutato in termini di efficacia della procedura (numero di pazienti candidabili alla resezione), complicanze associate a PVE/PVL, degenza, morbilità e mortalità postoperatoria.

Materiali e Metodi

RisultatiCaratteristiche clinico - Caratteristiche clinico - patologichepatologiche

PATOLOGIE ASSOCIATE * TECNICA DI OCCLUSIONE VASCOLARECros s ta bula tion

Count

6 6

8 3 11

8 4 12

11 4 15

2 1 3

35 12 47

card iopatia ischemica

aritmia

d iabete

CT sistemica

altro

PATO LO GIEASSO CIATE

Tota l

PVE PVL

TECNICA DIO CCLUSIO NEVASCO LARE

Tota l

EPATOPATIA * TECNICA DI OCCLUSIONE VASCOLARECros s ta bula tion

Count

25 10 35

5 1 6

5 1 6

35 12 47

assente

cirrosi epatica

epatopatia

EPATO PATIA

Tota l

PVE PVL

TECNICA DIO CCLUSIO NEVASCO LARE

Tota l

CHEM IOTERAPIA NEOADIUVANTE * TECNICA DI OCCLUSIONEVASCOLARE Cros s ta bula tion

Count

19 7 26

12 3 15

31 10 41

no

si

CHEMIO TERAPIANEOADIUVANTE

Tota l

PVE PVL

TECNICA DIO CCLUSIO NEVASCO LARE

Tota l

•Popolazione omogenea in termini di patologie preesistenti e di precedentechemioterapia.

Pregressa CT

Epatopatia

Patologie associate

Risultati

IndicazioniIndicazioni

DIAGNOSI * TECNICA DI OCCLUSIONE VASCOLARE Cros s ta bula tion

Count

17 9 26

12 3 15

6 6

35 12 47

metastasi da k co lon-retto

epatocarcinoma

colangiocarcinoma

DIAGNOSI

Tota l

PVE PVL

TECNICA DIOCCLUSIONEVASCOLARE

Tota l

TIPO DI INTERVENTO * TECNICA DI OCCLUSIONE VASCOLARECros s ta bula tion

Count

19 5 24

9 2 11

1 1

29 7 36

epatectomia destra

epatectomia destraa llargata

epatectomiasin istra a llargata

TIPO DIINTERVENTO

Tota l

PVE PVL

TECNICA DIO CCLUSIO NEVASCO LARE

Tota l

• Patologie primitive epatiche o metastatiche

• Interventi di resezione epatica maggiore o estesa

Diagnosi

Tipo di intervento

RisultatiEfficaciaEfficacia

Cros s ta b

Count

2 1 3

15 8 23

17 9 26

1 1

11 3 14

12 3 15

1 1

5 5

6 6

no

si

IPERTRO FIACO MPENSATO RIA

Tota l

no

si

IPERTRO FIACO MPENSATO RIA

Tota l

no

si

IPERTRO FIACO MPENSATO RIA

Tota l

DIAG NO SImetastasi da k co lon-re tto

epatocarcinoma

colangiocarcinoma

PVE PVL

TECNICA DIO CCLUSIO NEVASCO LARE

Tota l

• Efficacia nell'indurre ipertrofia compensatoria

• La progressione di malattia è la principale causa di mancato intervento resettivo

Cros s ta b

Count

2 1 3

3 3 6

1 1 2

6 5 11

mancata ipertro fia

progressione d i malattia

a ltro

CAUSA NO NINTERVENTO

Tota l

PVE PVL

TECNICA DIO CCLUSIONEVASCO LARE

Tota l

Ipertrofia compensatoria

Cause di mancato intervento

RisultatiOutcome intervento – complicanze Outcome intervento – complicanze chirurgichechirurgiche

Cros s ta b

Count

21 5 26

8 2 10

29 7 36

no

si

CO MPLICANZECHIRURG ICHE (SI/NO )

Tota l

PVE PVL

TECNICA DIO CCLUSIO NEVASCO LARE

Tota l

INSUFFICIENZA EP ATICA TRANSITORIA P OS TOPERATORIA * TECNICA DI OCCLUS IONE V ASCOLARE * DIAGNOSICros s ta bula tion

Count

13 2 15

1 1

1 1

13 4 17

7 3 10

2 2

2 2

11 3 14

2 2

3 3

5 5

no

si

modesta insufficienza

INSUFFICIENZAEPATICA TRANSITO RIAPO STO PERATO RIA

Tota l

no

si

modesta insufficienza

INSUFFICIENZAEPATICA TRANSITO RIAPO STO PERATO RIA

Tota l

no

si

INSUFFICIENZAEPATICA TRANSITO RIAPO STO PERATO RIA

Tota l

DIAG NO SImetastasi da k co lon-re tto

epatocarcinoma

colang iocarcinoma

PVE PVL

TECNICA DIO CCLUSIO NEVASCO LARE

Tota l

Insufficienza epatica post-operatoria

• Basso rate di complicanze chirurgiche

Risultati

Pazienti omogeneamente distibuiti nei due gruppi Nessuna complicanza correlata alle procedure Differenza non significativa nel numero di pazienti

candidabili ad intervento dopo PVE o PVL L'impossibilità di portare a termine l'intervento è

dovuta principalmente a progressione di malattia Mortalità nulla in entrambi i gruppi Morbilità sovrapponibile nei due gruppi

PVE vs PVL

Conclusioni

PVE e PVL sono metodiche efficaci e sicure per indurre l'ipertrofia compensatoria del parenchima epatico rimanente in previsione di una resezione maggiore o estesa.Durante il primo tempo di una “two-stage hepatectomy”, la legatura della vena porta può essere realizzata in modo efficace e sicuro.