Occlusione intestinale e coprostasi

nel paziente adulto

Azienda Ospedaliero-Universitaria CareggiDAI Emergenza Accettazione Accoglienza S.O.D. Pronto Soccorso Medico/Chirurgico – Osservazione Breve

Giuseppe PEPE

Generalità

Il transito del contenuto intestinale può subire un arresto nel suo progredire cefalo-caudale →

OCCLUSIONE INTESTINALE O ILEO

Funzionale (paralisi muscolatura intestinale con inefficace attività propulsiva): →

ileo paralitico o adinamicoCAUSE

Fisica (ostacolo fisico): → ileo meccanico

L’occlusione meccanica può essere COMPLETA o PARZIALE (quest’ultima con decorso clinico caratterizzato da episodi subacuti o ricorrenti = subocclusione intestinale)

Fonte: H. Markogiannaki et al. World J Gastroenterol 2007 January 21; 13(3): 432-437

Eziologia

Fisiopatologia

Clinica

• Alvo chiuso a feci e gas (nella occlusione completa chiusura a feci e

gas - nella subocclusione possibile passaggio di gas)

• Vomito: - precoce, costante, di tipo biliare nella occlusione alta (piloro, duodeno, digiuno)

- tardivo, maleodorante, fecaloide, nella occlusione bassa)

• Dolore: - intermittente, diffuso, in regione epigastrica, nella occlusione alta

- crampiforme, di tipo colico, in ipogastrio e fossa iliaca sx nella

occlusione bassa)

• Distensione: - poco significativa nelle occlusioni alte - dominante nelle forme ostruttive del colon distale e

con rischio di necrosi e perforazione.

• Deplezione idro-elettrolitica: - significativa nelle occlusioni distali

Trabocchetti

Alvo chiuso a feci e gas: • può ingannare l’eliminazione di gas e feci, risultato dello svuotamento della parte di intestino a valle dell’ostruzione;• feci diarroiche nella subocclusione o occlusione non completa;• “segno del falso amico” : emissione di piccole quantità di feci ritenendo sia solo gas.

Vomito: nell'ileo adinamico il vomito è meno frequentemente presente, spesso assente.

Febbre: spesso solo secondaria alla patologia infiammatoria scatenante (diverticolite, cancro.ascesso, mal. Infiammatorie granulomatose)

Leucocitosi: è presente solo in un terzo dei pazienti e quando supera 18.000/mm3 indica sofferenza vascolare dell’ansa ostruita.

“Insidie sub-occlusive “ nei portatori di stomia

Causa di ripetuti ricoveri in Pronto Soccorso (!)

Cause possibili:1. ripresa della malattia di base

2. diverticolite stenosante

3. colite ischemica

4. volvolo

5. mesenterite (in una persona ileostomizzata)

6. malconfezionamento della stomia.

7. un’ernia parastomale

8. sindrome aderenziale

Quali interventi di prevenzione: consigliare controllo trimestrale stomia, pratica dell’irrigazione (periodico svuotamento del colon residuo).

“Obiettività”: questa sconosciuta?

H. J. PATERSON, C.B.E., M.D., M.CH.

THE BRITISH MEDICAL JOURNAL

Sept, 17, 1932

Esame obiettivo – addome

Ispezione: distensione, presenza di eventuali cicatrici od ernie;il solo disegno dell’ansa distesa (segno di Von Wahl)palpazione: abitualmente si può apprezzare la consistenza teso-elastica dell'intestino disteso e talvolta ilsegno " del guazzo";

ascoltazione: si può apprezzare una peristalsi vivace, con toni acuti, di timbro metallico, intervallato da periodi di silenzio sempre più lunghi fino al silenzio totale;

percussione: timpanismo.

+ Esplorazione rettale (!)

“Scoprire e toccare i malati”

ER - esplorazione rettale = palpazione digitale endocavitaria)

•40% neoplasie del grosso intestino solo localizzate in questo distretto esplorabile;• valutazione tono sfinteriale e presenza di emorroidi/sangue

• valutazione contenuto ampolla e organi circostanti

Quali sintomi e segni guida ?

Fonte: H. Markogiannaki et al. World J Gastroenterol 2007 January 21; 13(3): 432-437

Febbre: 0%

Alvo chiuso a gas (90%)

Alvo chiuso a feci (81%)

Vomito (79%)

Dolore addominale colico (74%)

Distensione addominale 65%

Leucocitosi 36%

Diagnostica laboratorio

• Leucocitosi (10.000-18.000) • Ipok e ipoNa, • Amilasemia, • LDH• Disturbi acido/base (?)• Lattacidemia

SI ALTERANO IN FASE TARDIVA AD ANSA ISCHEMICA

Diagnostica strumentale

Rx addome in bianco:

Ostruzione del tenue:Anse distese > 2.5 cm, con livelli, scarsa aria nel colon

Ostruzione del colon:Anse distese > 5 cm (rischio di perforazione se > 9 cm)

Lyon C et al. Am Fam Physician 2006

Radiogramma diretto addome: “il mito mito dei livelli idro-

aerei”Una valutazione su 300 soggetti normali ha dimostrato l’abituale presenza di almeno un livello idro-aereo

In media si è documentata la presenza di 4 livelli idroa-aere per persona (con range fino a 20)

Il rilievo di più di due livelli e di anse dilatate può essere indicativo della presenza di occlusione intestinale

Purcell T. Abdominal pain. Emergency Medicine Secrets 2003

Volvolo del sigmaVolvolo del sigma

pneumoperitoneopneumoperitoneo

pneumoperitoneopneumoperitoneo

AJR:168, May 1997

Sensibilità 50%

Sensibilità 99%Specificità 96%Accuratezza 95%

Ecografia e intestinoA causa dell'ombra acustica provocata dal meteorismo intestinale, l'esame ecografico è a volte di difficile esecuzione nello studio dell'intestino.

Nonostante ciò, utilizzando un trasduttore lineare da 5 o 7.5 MHz, l'eco-

grafia può essere di notevole utilità nella diagnosi di appendicite, di ileo, di

malattia infiammatoria intestinale e di neoplasie intestinali e per poter

valutare la peristalsi intestinale.

Innovazione strumentale:

ecografia intestinale

Innovazione strumentale:

ecografia intestinale

Criteri ecografici di valutazione

1. calibro delle anse ileali: maggiore o minore di 35mm;

2. pliche delle anse ileali: assenti o presenti;

3. spessore della parete ileale: maggiore o minore di 2mm;

4. assenza o presenza di lesione produttiva colon-ileale

5. contenuto ileale: echi grossolani in sospensione o transonico;

6. sede della distensione ileale, ubiquitaria o settoriale.

7. ernie di parete: presenti o assenti;

8. valutazione eziologica: possibile o non possibile

9. liquido libero in cavità: presente o assente.

Innovazione strumentale: ecografia intestinale

Ecografia

Valutazione RX ileo: il diametro massimo dell’ansa intestinale meteorica (AB)

Valutazione ECO addome: il colon dilatato da materiale fecale ipercogeno (FE) con ombra acustica posterior, indice del grado di disidratazione del fecaloma

Caso clinico N.14:

Maschio, felino, castrato, anni 11, blocco intestinale

CENTRO RADIOLOGIA VETERINARIA

Ecografia “bed-side”: un nuovo approccio ?

PROSTATA ipoecogena con

lobo medio proiettato in

vescica.

FECALOMA caratterizzato da immagine iperecogena con ombra

acustica posteriore).

Innovazione strumentale: RISONANZA MAGNETICA DINAMICA DEL PAVIMENTO

PELVICO o

DEFECO-RM

La stipsi

Stipsi Cronica Idiopatica

Cause principali:• Dieta incongrua (dimagrante, anoressici, diabetici,

celiaci)

• Sedentarietà (ridotta attività motoria del colon)

• Gravidanza (dislocazione del colon da parte dell’utero)

• Sindrome del colon irritabile

PatogenesiLa quantità di materiale presente nel lume intestinale è insufficiente a stimolare la normale attività motoria

Medical Scoring System ?

STIPSI – COLON IRRITABILE

Stipsi Cronica Idiopatica

Studio funzionale• Tempo di transito oro-anale• Manometria ano-rettale• Defecografia• Elettromiografia• Manometria del colon

Valutazione diagnostica• Anamnesi e profilo psicologico• Ispezione ed esplorazione retto-anale• Clisma a doppio contrasto• Colonscopia• Indagini bioumorali

ED: another world

VOL 60, NO 4/APR 2004 Contemporary Surgery ©2004

Diagnostic & Surgical DILEMMAS

When is Fecal Impaction a Surgical Emergency?

Standard treatment typically involves manual disimpaction, and cautious use of enemas, suppositories, and laxatives.

If these measures fail, surgery is warranted, particularly in the deteriorating patient.

• If the diagnosis of intractable fecal impaction is questionable......... “PIE “: A New Option

In a series of patients with massive fecal impaction, PIE treatment was successful in each case, although repeated treatment was often necessary.14 No morbidity a rose from the treatment, and, by the midpoint of the study, no patient required hospitalization or surgery for impaction.

Insertion of a speculum into the rectum with a silicone inflation cuff. The device gently pulsates body-temperature water into the rectum and colon as the self-contained apparatus drains the effluent stool.

PIE - Pulsed Irrigation Evacuation “ a new device “

Cosa offre la casa ?

• Guanti (tanti !)

• Digitoclasia del fecaloma

• Sonda rettale + sondino nasogastrico

• Microfleet

• Rettoclisi ipertonica (500 cc mannitolo)

• Enteroclisma (sacca preparata 2L H2O tiepida)

Metodo della casa?

Clistere con Catetere Foley

1. Ricordiamoci della eventuale terapia PALLIATIVA ENDOSCOPICA

1. Ricordiamoci di CONSULTARE L’ENDOSCOPISTA (!)

Evidence: Endoscopically placed expandable metal stents can be used to relieve the LBO, thus allowing for a primary colorectal anastomosis. Palliative colorectal stents are an option in patients who are poor surgical candidates or have advanced cancer.

Right colonic obstructions are treated with a right colectomy and a primary anastomosis between the ileum and the transverse colon. Patients with high-risk features for surgery (advanced age, complete obstruction, or severe comorbidities) may benefit from stent placement until patient can be optimized for a surgical procedure.

Occlusione nel cancro inoperabile

PROBLEMATICHE TIPICHE DEL

PS

Comparison of stenting with emergency surgery as palliative treatment for obstructing primary left-sided colorectal cancer

Incurable obstructing primary colorectal cancer distal to the splenic flexure

treated with emergency surgery (n = 31) or placement of a metallic stent (n = 30)

The two groups were similar in terms of age, sex distribution and presence of co-morbidity. Insertion of metallic stents was successful in 29 of 30 patients.

Hospital death occurred in four and eight patients in the study and control groups respectively (P = 0·335). Fewer patients with placement of a stent required intensive care (1 versus 11; P = 0·001) and the median hospital stay was shorter in patients with stenting (4 versus 8 days; P = 0·008). A stoma was subsequently created in four patients with stenting, whereas 15 patients who had emergency operation required a stoma (P = 0·005).

The difference in median survival between the two groups was not statistically significant (107 versus 119 days; P = 0·088).

Law W.L.1; Choi H.K.1; Chu K.W.1 British Journal of Surgery, Volume 90, Number 11, November 2003 , pp. 1429-1433(5)

PROBLEMATICHE TIPICHE DEL

PS Pseudo-ostruzione acuta

(Sindrome di Ogilvie) Massiva ed acuta dilatazione del ceco e del colon in assenzadi ostruzione organica.

Rimedi ?

• trattamento medico con neostigmina

• colonoscopia decompressiva (efficace nel 80% dei pazienti).

• Intervento chirurgico gravato da elevata mortalità e riservata ai casi

refrattari e/o complicati da perforazione

Emergenza medica, che può portare a perforazione e peritonite. La mortalità può raggiungere il 30% (15 -50%), elevata per il fatto che questa condizione colpisce malati gravi, compromessi, allettati, ospedalizzati

Lassativi

Fibre vegetali o altre sostanze indigeribili (tipicamente la metilcellulosa) che si gonfiano con acqua nell'intestino e forniscono un volume di massa che fa da stimolo meccanico per la peristalsi. È importante bere a sufficienza, altrimenti si ottiene l'effetto contrario.

Le sostanze più usate a questo scopo sono semi di lino pestati, fibre di psillium e ispagula, due piante della famiglia delle plantaginaceae, e Guar.lo stesso meccanismo (sodio picosolfato, bisacodil).

Lassativi di massa (bulk)

Psyllium gel ® OS

Lassativo di contatto (stimulant)

Sono principi attivi irritanti che stimolano in modo abnorme la peristalsi intestinale costringendo il tubo digerente a vuotarsi rapidamente per allontanare le sostanze nocive.

Fanno parte di questa famiglia quasi tutti i purganti tradizionali: l'olio di ricino, i preparati erboristici a base di aloe, cascara e senna.

AGIOLAX ® OS GRAN. 100 G

X-PREP® (Estratto concentrato di senna corrispondente a sennosidi g 0,150) sciroppo

Lassativi osmotici (osmotic)Esistono sostanze che non vengono assorbite, richiamano acqua all'interno dell'intestino per osmosi. Possono essere utilizzati carboidrati complessi che non vengono assorbiti, come il lattulosio o il mannitolo; sostanze saline, come l'idrossido di magnesio, e il macrogol.

MOVICOL ® OS 20 BUSTE 13,8 G (macrogol + sodio bicarbonato + sodio cloruro + potassio cloruro ...

LAEVOLAC ® 180 ml sciroppo

PHOSPHOLAX ® (SODIO FOSFATO MONOBASICO/SODIO FOSFATO BIBASICO) os 2bust 20ml

Lassativi emolienti

Sono olii non digeribili che "lubrificano" il contenuto intestinale, facilitando e favorendone il transito. Il lassativo oleoso più noto è la paraffina liquida, o olio di vasellina.

È un olio che, dal momento che non viene digerito ed assorbito, non comporta un apporto nutritivo, ma interferisce con l'assorbimento delle sostanze liposolubili (vit.D, vit. E, vit. A, acidi grassi essenziali) per cui ne è controindicato l'uso continuativo.Un'altra sostanza emolliente utilizzata soprattutto per ammorbidire le feci "impaccate" dalla stipsi è la glicerina, meglio detta glicerolo, che si utilizza in forma di supposte.

Quale lassativo ?

Stepped treatment of older adults on laxatives.

The STOOL trialMay, 2008

OCCLUSIONE E COPROSTASI: take-home messages

• La diagnosi è fondata sull’anamnesi ed obiettività clinica.

• Ricercare obiettivamente la presenza di cicatrici chirurgiche

(aderenze) ed esplorare le porte erniarie.

• Completare l’esame con ER ed event. posizionare SNG/sonda rettale

(decompressione).

• Se non si trova una evidente ostruzione mai sospendere il work-up.

• Ricorda le eventuali terapie palliative/decompressive di fronte ad un

caso di refrattarietà.

•Si muore per occlusione? Un ritardo può essere fatale.

Fecal impaction and “bed-management”

Posizionare tubi (sng, sonda rettale) e dita in tutti gli orefizi per poter ottenerne rapidamente la dimissione ??

Fecal impaction and “bed-management”

Fonte: H. Markogiannaki et al. World J Gastroenterol 2007

FIRST-AID: DIAGNOSI CODIFICATA CHIUSURA

basta premere e cliccare “fec + F2”

“ FECI ANOMALE“

TO BE CONTINU

ED…..

Thanks for your attention

FECALOMA