INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

Approccio razionale dal territorio al PS

LA RESPIRAZIONE

CO2

O2

LA RESPIRAZIONE

1) Pervietà delle vie aeree

2) Ventilazione

3) Scambio Alveolare

4) Circolazione

5) Fase tissulo-cellulare

LE PRIORITA’ IN EMERGENZA (ALS)

1) Pervietà delle vie aeree

2) Ventilazione

3) Scambio Alveolare

4) Circolazione

5) Fase tissulo-cellulare

A

CB Interfaccia

FISIOPATOLOGIA

A B CAIRWAY BREATHING CIRCULATION

Qualsiasi noxa patogena che colpiscauna o più fasi della respirazione

può determinare IPOSSIA CELLULARE

ABC

IPOSSIE IPOSSIEMICHE

IPOSSIE ISCHEMICHE

IPOSSIE ANEMICHE

}IPOSSIE ISTOTOSSICHE

FISIOPATOLOGIA

A B CAIRWAY BREATHING CIRCULATION

L’IRA, intesa come IPOSSIA CELLULARE,è l’elemento unificatore di tutte le emergenze

FISIOPATOLOGIA

A B CAIRWAY BREATHING CIRCULATION

Dobbiamo garantire:OssigenazioneVentilazionePerfusione

ABC

OSSIGENARE

VENTILARE

PERFONDERE

ALSSono cose che sappiamo.Mettiamole in pratica!

DETTO QUESTO...

...PRONTI?

EGAPaO2<60mmHG

PaCO2>45-50mmHG

Non si può fare diagnosi di IRA senza EGA

CLINICASul territorio parleremo di dispnea

PUMPFAILURE

Paziente con dispnea

LUNGFAILURE

Dove siamo?

LUNGFAILURE

Polmoni(organo di

scambio gassoso)

Paziente con dispnea

LUNGFAILURE

IRATIPO 1

ipossiemia, ipo o normocapnia

Pompa Ventilatoria

SNCSNP

Gabbia ToracicaMuscoli Respiratori

PUMPFAILURE

Ventilazione polmonare

Pompa Ventilatoria

SNCSNP

Gabbia ToracicaMuscoli Respiratori

PUMPFAILURE

Ventilazione polmonare

Paziente con dispnea

PUMPFAILURE

IRATIPO 2

ipercapnia (quindi ipossiemia)

PUMPFAILURE

LUNGFAILURE

IRA tipo 1 o IRA tipo 2

PUMPFAILURE

LUNGFAILURE

Cosa devo fare?

IRA tipo 1 o IRA tipo 2

OSSIGENARE VENTILARE

PUMPFAILURE

LUNGFAILURE

IRA tipo 1 o IRA tipo 2

OSSIGENARE VENTILARE

IRA M

ISTA

PUMPFAILURE

Paziente con dispnea

LUNGFAILURE

LF può evolvere in PF, non il contrario!

IRA M

ISTA

IPOSSIEMIA IPERCAPNIA

Affaticamento dei muscoli respiratori

L’insufficienza polmonare necessita ossigenazione:se non trattata evolve in insufficienza ventilatoriache necessita ventilazione

IMPORTANTE

Intubiamo tutti subito, e buonanotte...

Primo: non nuocere

LE PATOLOGIE CHE DANNOLUNG O PUMP FAILURE

In Italiano: insufficienza respiratoria Polmonareo insufficienza respiratoria Ventilatoria

LUNGFAILURE

ipossiemia, ipo o normocapnia

EPA cardiogenoPolmonite

Crisi asmaticaEmbolia polmonare

Contusione polmonareALI/ARDS

IRpolmonare

ACUTA

Fibrosi polm. primitivaPneumoconiosiInterstiziopatie

Enfisema polm. primitivoIpertensione polm. primitiva

IRpolmonareCRONICA

Ipercapnia, Acidosi, Bicarbonati appena elevati

PUMPFAILURE

Depressione acuta SNC(oppiacei, sedativi/ipnotici, traumi cranici, patologie vascolari)

Depressione acuta SNP(traumi midollari, Sindrome di Guillame-Barrè)

Depressione acuta muscoli respiratori(crisi miastenica, avvelenamento da botulino)

IRventilatoria

ACUTA

PUMPFAILURE

Ipercapnia, pH normale, Bicarbonati elevati

BPCO(in fase ipercapnica stabile)

Malattie neuromuscolari degenerative(SLA, distrofie muscolari)

Malformazioni della gabbia toracica

IRventilatoriaCRONICA

PUMPFAILURE

Ipercapnia, pH basso, Bicarbonati elevati

BPCO(in fase ipercapnica stabile)

che va incontro ad unariacutizzazione flogistica

(tipicamente polmonite)

IRventilatoria

CRONICA RIACUTIZZATA

esempio tipico di IRA mista

PUMPFAILURE

Ipercapnia + pH normale (↑HCO3)= cronica

Ipercapnia + acidemia=

Insufficienza Ventilatoria Acuta

COME SONO I BICARBONATI?

Poco aumentati:IR ventilatoria

acuta

Molto aumentati:IR ventilatoria

cronicariacutizzata

EPA cardiogenoFocolaio broncopneumonico

Crisi asmaticaEmbolia polmonare

Contusione polmonareALI/ARDS

BPCO RIACUTIZZATA(in fase ipercapnica stabile)

che va incontro ad unariacutizzazione flogistica

(Focolaio broncopneumonico)

Depressione acutadella pompa ventilatoria(SNC, SNP, muscolatura)

PUMPFAILURE

LUNGFAILURE IR

A MIS

TAIPOSSIEMIA IPERCAPNIA

EPA cardiogenoFocolaio broncopneumonico

Crisi asmaticaEmbolia polmonare

Contusione polmonareALI/ARDS

LUNGFAILURE

OSSIGENAREE TRATTARE LE CAUSE,

PER EVITAREL’EVOLUZIONE INPUMP FAILURE

BPCO RIACUTIZZATA(in fase ipercapnica stabile)

che va incontro ad unariacutizzazione flogistica

Depressione acutadella pompa ventilatoria(SNC, SNP, muscolatura)

PUMPFAILUREIR

A MIS

TAVENTILAREE TRATTARE LE CAUSE,

PER EVITAREIL DECESSO

Con clinica ed EGA siamo in grado di capire:

1) se il paziente va ossigenato o ventilato

2) In caso di PUMP Failure, se siamo di frontead una BPCO riacutizzata o ad una insufficienzaventilatoria acuta “pura”

3) la risposta alle manovre rianimatorie

siamo un bel pezzo avanti...

+

sul territorio, però...

ci manca lo strumento cardine (EGA)

il pulsiossimetro non è affidabile, oltre a non indicare la CO2

Movimento

Vasocostrizione cutanea

Smalto

Carbossiemoglobina

RCP

QUALI SONO LE MIE PRIORITA’

A B COSSIGENARE VENTILARE PERFONDERE

Di ipossia si muore in breve tempo,dell’eventuale ipercapnia

ce ne occupiamo in seconda battuta

O.VE.MO.FLU

118

Occhialini e maschera solo in mancanza di meglio

OSSIGENARE

I presidi corretti

Maschera di Venturi CPAP di Boussignac

OSSIGENARE

Sul territorio non ho EGAper valutare la risposta

alla ossigenazione

Cosa posso usare?

OSSIGENARE

1) PAZIENTE SVEGLIO, ESEGUE 3 ORDINI COMPLESSI2) PAZIENTE SVEGLIO, ESEGUE SOLO ORDINI SEMPLICI

3) PAZIENTE SOPOROSO, RISVEGLIABILE AL COMANDO SEMPLICE4) PAZIENTE SOPOROSO, ESEGUE ORDINI SEMPLICI SOLO DOPO

COMANDI VIGOROSI

5) PAZIENTE COMATOSO SENZA ALTERAZIONE DEL TRONCO-ENCEFALO6) PAZIENTE COMATOSO CON ALTERAZIONE DEL TRONCO-ENCEFALO

SCALA DI KELLY

Ossigeno con sistemi ad alto flusso

Trattamento farmacologico specifico

Innalzamento della scala di Kelly

PUMPFAILURE

LUNGFAILURE IR

A MIS

TAIPOSSIEMIA IPERCAPNIA

Il paziente deve essere ventilato

Pillole di teoria

L=F*lIl lavoro

lavoro = forza * spostamento

L=P*VIl lavoro respiratorio

ad ogni singolo atto respiratorio

NB: Pressione = Forza

ConduttanzaElastanza

L’atto inspiratorio deve vincere

In condizioni normaliè la quota dominante

ConduttanzaElastanza

Nell’IRA entrambe tendono ad aumentare

Ma, a seconda della patologia, una delle 2 prevarrà

EPAc BPCO riacutizzata

L=PxV vale ogni volta che la richiesta aumenta

MA E’ LA RESA DEL SISTEMA CHE CONTA!

L=PxV vale ogni volta che la richiesta aumenta

MA E’ LA RESA DEL SISTEMA CHE CONTA!

Basse pressioni per mobilizzare volumi

grandi

L=PxV vale ogni volta che la richiesta aumenta

MA E’ LA RESA DEL SISTEMA CHE CONTA!

Elevate pressioni per mobilizzare volumi

piccoli

IRA: aumento del lavoro respiratorioa bassa resa

PUMPFAILURE

LUNGFAILURE

Paziente con dispnea

Come incide la patologia sul lavoro respiratorio?

PUMPFAILURE

LUNGFAILURE

Paziente con dispnea

Modificando la CFR

CFR⇓ CFR⇑

La Capacità Funzionale Residuaè il volume d’aria presente

nelle vie aereealla fine di un’espirazione

normale

Rappresenta il volume d’ariaal quale il sistema

è in equilibrio

Ovvero la tendenza del polmonea collassare è pari alla

tendenza della gabbia toracicaad espandersi

V

PP0

CFR

V0

P0 : ΔP(differenza tra P atmosferica e P intra-toracica)=0

V

PPi

CFR

V0

Pi : ΔP=7 cm H20

Vt=500 ml

La pressione atmosferica è pari a 10 metri di H20,ovvero 1.000 cm.

Basta un ΔP di 7 cm di H2O per mobilizzare un Vt di 500 ml.

Perché non avvertiamo il lavoro respiratorio

0,007%

CFR e curva P-V

Il sistema toraco-polmonare

P

V0

P0

Vt=500 ml

Vt=500 ml

Vt=500 ml

Oltre un determinato range grandi ΔP a parità di ΔV

LUNGFAILURE

PUMPFAILURE

Capa

cità

Vita

le

Volume Residuo

Aria residua nel sistema dopo espirazione massimale

Volume Residuo

I volumi che contano

Volume al quale le vie intra-polmonari si chiudono

Volume Residuo

Volume di chiusura

I volumi che contano

Riserva Espiratoria

Volume Residuo

Volume di chiusura

Massima espirazione dopo espirazione normale

I volumi che contano

Riserva Espiratoria

Volume Residuo

Volume di chiusuraCFR

CFR = Riserva Espiratoria + Volume Residuo

I volumi che contano

Riserva Espiratoria

Volume Residuo

Volume di chiusuraCFR

Volume correnteVt

Vt è seduto su CFR

I volumi che contano

Riserva Espiratoria

Volume Residuo

Volume di chiusuraCFR

Volume correnteVt

Riserva Inspiratoria

CFR + Vt + RI = Capacità Vitale

I volumi che contano

I volumi che contano

Volume di chiusuraCFR

Vt

I 3 Volumi che contano nell’emergenza

I volumi che contano

Volume di chiusuraCFR

Vt

I 3 Volumi che contano nell’emergenza

NIMV

CFR

Soggetto sano, fine espirazione corrente

CFR

EPAc, fine espirazione corrente

EPAc, fase interstiziale

contributoall’ipercapnia

BRONCOSTENOSI

C

EPAc, fase alveolare

Scambio Alveolare

CB Interfaccia

contributoall’ipercapnia

BRONCOSTENOSI

EPAc, fase alveolare

Scambio AlveolareInterfaccia

cPAP

terapia medica

CFR

BPCO, fine espirazione corrente

AIRTRAPPING

CFR

Ostruzione nei due sensi di marcia

Lavoro espiratorio

Lavoro inspiratorio

CFRAIR

TRAPPING

Non potendoridurre il Volume,

Aumentiamola pressione