Insufficienza mitralica: storia naturale e diagnostica strumentale Dr Marcello Manfrin.

Insufficienza mitralica: storia naturale e diagnostica strumentale

Insufficienza mitralica: storia naturale e diagnostica strumentale

Dr Marcello Manfrin

CLASSE I• valutazione basale di dimensioni e funzione dei ventricoli, della dimensioni dell’atrio sx, della PAPS e della gravità dell’IM (C)• individuazione del meccanismo di rigurgito (B)• follow up annuale o semestrale della FE e della dimensione telesistolica del V sx in pz asintomatici con IM moderata severa (C)• controllo della funzione del V sx e dell’apparato mitralico dopo una modificazione di segni e sintomi (C)

CLASSE II• l’eco-doppler da sforzo è utile nei pz con IM grave per valutare la tolleranza allo sforzo e gli effetti dello sforzo su PAPs e gravità dell’IM (C)

CLASSE III• l’ETT non è indicato per il follow up routinario di pz asintomatici con IM lieve e normali dimensioni e funzione sistolica del V sx (C)

CLASSE I• valutazione basale di dimensioni e funzione dei ventricoli, della dimensioni dell’atrio sx, della PAPS e della gravità dell’IM (C)• individuazione del meccanismo di rigurgito (B)• follow up annuale o semestrale della FE e della dimensione telesistolica del V sx in pz asintomatici con IM moderata severa (C)• controllo della funzione del V sx e dell’apparato mitralico dopo una modificazione di segni e sintomi (C)

CLASSE II• l’eco-doppler da sforzo è utile nei pz con IM grave per valutare la tolleranza allo sforzo e gli effetti dello sforzo su PAPs e gravità dell’IM (C)

CLASSE III• l’ETT non è indicato per il follow up routinario di pz asintomatici con IM lieve e normali dimensioni e funzione sistolica del V sx (C)

Diagnostica strumentale Indicazioni all’ETT

Diagnostica strumentale Indicazioni all’ETT

Rigurgito mitralico: parametri qualitativiRigurgito mitralico: parametri qualitativi

indicatore Lieve Moderato severo

grado angio 1+ 2+ 3-4+

area del Jet al CD

Piccolo centrale (meno di 4 cm 2

o meno del 20% dell’area Asx)

valori intermedi fra severo e lieve

Vena contracta > 7 mm con jet centrale ampio (> 40% dell’area a Sx

Ampiezza della vena contracta

< 3 mm 3-6,9 mm > 7 mm

Parametri unicamente eco-dopplerParametri unicamente eco-dopplerLieve Moderato severo

Lembi mitralici o apparato di supporto

Normali o anormali

Normali o anormali Anormali, flail, rottura di muscolo papillare

DP dell’afflusso mitralico

Onda a dominante

variabile Onda E dominante (>1,2 m/s)

Densità del Jet del DC

Incompleto o debole

denso denso

Contorno del jet Parabolico Di solito parabolico Triangolare a picco precoce

Flusso venoso polmonare

Dominanza sistolica

Attenuazione sistolica

Reverse del flusso sistolico

Area del jet al CD < 4,0 cm2 o 20% a sx

variabile >10 cm2 o 40% dell’a sx

Vena contratta < 0,3 0,3-0,7 >0,7

indicatore Lieve Moderato severo

Volume di rigurgito < 30 ml/b 30-59 ml/b > 60 ml/b

Frazione di rigurgito

< 30% 30-49 % >50%

Area dell’ostio di rigurgito

< 0,2 cm 2 0,2 cm 2 - 0,39 cm 2 > 0,4 cm 2

Criteri

addizionali

Dimensione A. sx aumentata

Dimensione V sx aumentata

Rigurgito mitralico: parametri quantitativiRigurgito mitralico: parametri quantitativi

Indicazioni all’ETE Indicazioni all’ETE

• Risultati non conclusivi o difficoltà tecniche

• Identificazione del meccanismo dell’IM e pianificazione della chirurgia

• Vena contracta e PISA sono più semplici e accurati

• Possibilità di interrogare tutte le vene polmonari

• Risultati non conclusivi o difficoltà tecniche

• Identificazione del meccanismo dell’IM e pianificazione della chirurgia

• Vena contracta e PISA sono più semplici e accurati

• Possibilità di interrogare tutte le vene polmonari

STORIA NATURALESTORIA NATURALE

Essenziale nella definizione Essenziale nella definizione

della della

strategia terapeuticastrategia terapeutica

Storia Storia naturalenaturale TerapiaTerapia

BIASED ASCERTAINMENT AND THE NATURAL HISTORY OF BIASED ASCERTAINMENT AND THE NATURAL HISTORY OF DISEASESDISEASES Motulsky AG: N Engl J Med, 1978Motulsky AG: N Engl J Med, 1978

833 pz; età media 50±21 aa833 pz; età media 50±21 aa833 pz; età media 50±21 aa833 pz; età media 50±21 aa

PVMPVM %%PosteriorePosteriore 247247 3434AnterioreAnteriore 197197 2727BilemboBilembo 389389 3939

PVMPVM %%PosteriorePosteriore 247247 3434AnterioreAnteriore 197197 2727BilemboBilembo 389389 3939

Lembi ispessitiLembi ispessiti 458458 5555Lembi ispessitiLembi ispessiti 458458 5555

Insufficienza mitralicaInsufficienza mitralica

assente o lieveassente o lieve 702702 8484moderatamoderata 131131 1616

Insufficienza mitralicaInsufficienza mitralica

assente o lieveassente o lieve 702702 8484moderatamoderata 131131 1616

prolasso valvolare mitralicoprolasso valvolare mitralico

Avierinos JF et al.: Circulation 2002; 106: 1355-1361Avierinos JF et al.: Circulation 2002; 106: 1355-1361

Storia naturale del PVM asintomaticoStoria naturale del PVM asintomaticonella comunitànella comunità

• Mortalità globale stimata a 10 aa Mortalità globale stimata a 10 aa

• Mortalità CV stimata a 10 aa Mortalità CV stimata a 10 aa

• Morbidità cardiovascolareMorbidità cardiovascolare

• Eventi correlati al PVMEventi correlati al PVM

• Chirurgia valvolareChirurgia valvolare


(follow-up medio : 5.4 aa)(follow-up medio : 5.4 aa)

19 %19 %

9 %9 %

30 %30 %

20 %20 %

7.8%7.8%

833 pazienti833 pazienti

Fattori di rischio primari Fattori di rischio primari

Fattori di rischio secondari risk factorsFattori di rischio secondari risk factors

• IM IM moderata moderata• FE < 50 %FE < 50 %

• IM lieveIM lieve• Flail di un lemboFlail di un lembo• Diametro A sx > 40 mmDiametro A sx > 40 mm• Fibrillazione atriale Fibrillazione atriale • Età Età 50 aa 50 aa


• 16 %16 %• 3.7 %3.7 %

Storia naturale del PVM asintomaticoStoria naturale del PVM asintomaticonella comunitànella comunità

MORBIDITA’MORBIDITA’ CARDIOVASCOLARE CARDIOVASCOLARE

Anni dopo la diagnosiAnni dopo la diagnosi

mo

rbili

tà C

V (

%)

mo

rbili

tà C

V (

%)


DETERMINANTI DEL RISCHIODETERMINANTI DEL RISCHIO

mortalità CV (% / y)mortalità CV (% / y)

morbilità CV (% / y)morbilità CV (% / y)

eventi correlati (% / y)eventi correlati (% / y)

Gr. 1Gr. 1430 (52 %)430 (52 %)

Gr. 2Gr. 2250 (30 %)250 (30 %)

Gr. 3Gr. 3153 (18 %)153 (18 %)

00

0.50.5

0.2 0.2

1.21.2

6.2 6.2 **

1.7 1.7 * *

3.4 3.4 **

18.5 18.5 **

15 15 *** P < 0.01* P < 0.01


Progressione del rigurgito mitralicoProgressione del rigurgito mitralico

Enriquez-Sarano M et al.: J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1137-1144Enriquez-Sarano M et al.: J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1137-1144

Progressione del VR di più di 8 ml: 51 %Progressione del VR di più di 8 ml: 51 %

Regressione del VR di più di 8 ml: 11 %Regressione del VR di più di 8 ml: 11 %

Incremento del VR: 7.4 ml / aaIncremento del VR: 7.4 ml / aa

Incremento della frazione di rigurgito: 2.9 %/aaIncremento della frazione di rigurgito: 2.9 %/aa

Incremento dell’orifizio effettivo di rigurgito: 5.9 Incremento dell’orifizio effettivo di rigurgito: 5.9

mmmm22/aa/aa

Progressione del rigurgito mitralicoProgressione del rigurgito mitralico

Predittori indipendenti di progressionePredittori indipendenti di progressione

• progressione della lesione, particolarmente un progressione della lesione, particolarmente un nuovo flail di un lembo nuovo flail di un lembo

• progressione del diametro anulareprogressione del diametro anulare

RegressioneRegressione • associata con la riduzione della pressione associata con la riduzione della pressione arteriosa arteriosa

Non è stato identificato alcun effetto significativo della terapiaNon è stato identificato alcun effetto significativo della terapia

Enriquez-Sarano M et al.: J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1137-1144Enriquez-Sarano M et al.: J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1137-1144

REGRESSIONEREGRESSIONE

Fujito K Long term site related differences in the Fujito K Long term site related differences in the progression and regression of the idiopathic mitral progression and regression of the idiopathic mitral valve prolapse sindrome Cardiology 1999; 91:161valve prolapse sindrome Cardiology 1999; 91:161

Nel giovane con PVM del LAM si puòNel giovane con PVM del LAM si può assistere a una regressione del prolasso e assistere a una regressione del prolasso e del rigurgito mitralico in quei casi in cui ildel rigurgito mitralico in quei casi in cui il

PVM può correlarsi a un diametro PVM può correlarsi a un diametro antero-posteriore ridottoantero-posteriore ridotto

Kim S et al.: Am Heart J 1996; 132: 348-55Kim S et al.: Am Heart J 1996; 132: 348-55

COMPLICANZE DEL COMPLICANZE DEL PVM PVM CORRELATE ALL’IM CORRELATE ALL’IM

229 pz229 pz• Morte cardiacaMorte cardiaca

• Scompenso cardiacoScompenso cardiaco

• Chirurgia mitralicaChirurgia mitralica

• Endocardite infettivaEndocardite infettiva

• Embolia cerebraleEmbolia cerebrale

• Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale

Kligfield P et al.: Am Heart J 1987; 113: 1298-307Kligfield P et al.: Am Heart J 1987; 113: 1298-307

MORTE IMPROVVISAMORTE IMPROVVISA

Non IM significativaNon IM significativa

Incidenza: 1.9 / 10000 / anno Incidenza: 1.9 / 10000 / anno

se IM significativase IM significativa x 50-100 x 50-100

Ruolo dell’insufficienza mitralicaRuolo dell’insufficienza mitralicaRuolo dell’insufficienza mitralicaRuolo dell’insufficienza mitralica

ENDOCARDITE INFETTIVAENDOCARDITE INFETTIVANo IM No IM Rischio annuale: 1 / 21950Rischio annuale: 1 / 21950

Se IM Se IM Rischio annuale: 1/1920Rischio annuale: 1/1920

MacMahon SW et al.: Am Heart J, 1987MacMahon SW et al.: Am Heart J, 1987

INSUFFICIENZA MITRALICAINSUFFICIENZA MITRALICA

STORIA NATURALESTORIA NATURALE• Sintomi Sintomi • Funzione ventricolare sinistraFunzione ventricolare sinistra• Età Età • Entità del rigurgito Entità del rigurgito • Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale• Dilatazione ventricolare sinistraDilatazione ventricolare sinistra• Dilatazione atriale sinistraDilatazione atriale sinistra

STORIA NATURALESTORIA NATURALE

Hochreiter C et al.: Circulation 1986; 73: 900-912Hochreiter C et al.: Circulation 1986; 73: 900-912

So

pra

vviv

enza

So

pra

vviv

enza

MesiMesi

Funzione ventricolare sinistraFunzione ventricolare sinistra

Medical Therapy:Mortality

6.3%/year

Ling LH et al.: N Engl J Med 1996; 335: 1417-1423Ling LH et al.: N Engl J Med 1996; 335: 1417-1423

229 pazienti229 pazientiEtà media: 66 anniEtà media: 66 anni

Degenerativa: 176Degenerativa: 176

Endocardite: 45Endocardite: 45

Traumatica: 5Traumatica: 5

Altro: 3Altro: 3

FLAIL MITRAL LEAFLETFLAIL MITRAL LEAFLET


P = 0.014P = 0.014P = 0.001P = 0.001

Classe 1-2Classe 1-2

Classe 3-4 Classe 3-4 (anche transitoria)(anche transitoria)

4.1 % / anno4.1 % / anno

34 % / anno34 % / anno

FLAIL MITRAL LEAFLETFLAIL MITRAL LEAFLET

FLAIL MITRAL LEAFLETFLAIL MITRAL LEAFLETNon identificabile alcun Non identificabile alcun

sottogruppo a rischio “molto sottogruppo a rischio “molto basso”basso”


FEVS > 60 %FEVS > 60 %

Sopravvivenza a 5 anni: 76 %Sopravvivenza a 5 anni: 76 %

STORIA NATURALE DEL RIGURGITOSTORIA NATURALE DEL RIGURGITO MITRALICO SEVERO MITRALICO SEVERO

ASINTOMATICOASINTOMATICO

UN PROBLEMA IRRISOLTOUN PROBLEMA IRRISOLTO

Insufficienza mitralica Insufficienza mitralica asintomaticaasintomatica

Enriquez-Sarano M et al.: N Engl J Med 2005; 352: 875-83Enriquez-Sarano M et al.: N Engl J Med 2005; 352: 875-83

Mortalità da Mortalità da cause cause

cardiachecardiache36 36 ± 9 % a 5 anni± 9 % a 5 anni

ERO > 40 mmERO > 40 mm22

ERO > 40 mmERO > 40 mm22

Nessun significato prognostico Nessun significato prognostico riguardo a:riguardo a:

• MortalitàMortalità

• Comparsa di sintomi e/o Comparsa di sintomi e/o DVSDVS

Krauss J et al.: Am Heart J 2006; 152: 1004. e 1-8Krauss J et al.: Am Heart J 2006; 152: 1004. e 1-8

Insufficienza mitralica Insufficienza mitralica asintomaticaasintomatica

Enriquez-Sarano M et al., 2005Enriquez-Sarano M et al., 2005 Rosenhek R et al., 2006Rosenhek R et al., 2006

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